吸菸青少年戒菸行為階段之相關因素研究：以新竹市吸菸高中職學生為例

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(1)國立台灣師範大學健康促進與衛生教育系博士論文. 指導教授：葉國樑. 博士. 吸菸青少年戒菸行為階段之相關因素研究-以新竹市吸菸高中職學生為例. 研究生：姚克武撰中華民國一百年十二月二十日. i.

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(3) 國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系博士論文吸菸青少年戒菸行為階段之相關因素研究：以新竹市吸菸高中職學生為例學生：姚克武. 指導教授：葉國樑教授. 摘. 要. 目的：本研究主要是探討吸菸青少年之戒菸行為改變階段與其相關因素。研究樣本：選取新竹市十二所高中職學校，以學校提供之吸菸學生為研究對象，有效樣本為 385 人。研究工具：本研究以生活習慣調查問卷為主要的研究工具。問卷部份係依據研究目的、研究架構、國內外文獻並實際引用李景美「高中職學生吸菸與戒菸意見調查」問卷而成。結果：戒菸行為改變階段與背景因素及戒菸相關因素有顯著相關；研究對象如為男性、每日吸菸量 1-10 支、尼古丁依賴程度愈低，拒菸態度愈正向、吸菸危險知覺愈高，使用戒菸技巧數目愈多、戒菸自我效能較高、兄弟姐妹愈少吸菸、父母親愈不同意吸菸、朋友對吸菸愈不同意、公立高中學生及學校對禁菸態度較嚴格者，愈傾向考慮戒菸或已在戒菸。在戒菸行為改變階段方面，考慮戒菸者(沉思期與準備期)最多、其次為從未考慮戒菸(沉思前期)、已在戒菸的者最少(行動期及維持期)。建議：建議未來教育及衛生相關主管單位在規劃戒菸計畫或課程時，應著眼於拒菸態度、吸菸危險知覺、戒菸技巧及戒菸自我效能，建立輔導機制，以有效改變吸菸青少年之戒菸行為。. 關鍵字：青少年、戒菸、吸菸危險知覺、自我效能. iv.

(4) The Study on the Stage of Smoking Cessation and Related Factors among Smoking Students in Senior High and Vocational High Schools in Hsinchu City. A Doctoral Dissertation By Ke-Wu Yao. Abstract The purpose of this study was to explore the stage of smoking cessation and related factors among senior high and vocational high students. The subjects were smoking students from twelve purposively selected schools in Hsinchu City. The total number of valid subjects was 385.the major research instrument was the structural questionnaire based on the research objects、references and incorporated with the questionnaire developed by the Lee Chin-Mea.The major findings were presented as follows: Regarding the stage of smoking cessation, 37.1% of the smoking students had never considered quitting smoking(precontemplation stage), 37,9% had considered quitting(contemplation and preparation stages), while 17.7% had quits(action and maintenance stages). The stage of smoking cessation among the students was significantly related to background factors and influential factors in smoking cessation.The smoking students who considered quitting smoking or had quitted were more likely to be male, daily smoking consuming 1-10 cigarettes, have low nicotine dependence, have positive anti-smokoing attitude, have perception of risk in smoking, using more cessation skills, have higher self-efficacy for quitting, v.

(5) have few smoking brothers and sisters, have parents and friends disagree with smoking, have public senior high school and schools with severe attitude in anti-smoking. Based on the research findings, it is suggested that the development of cessation teaching materials should focus on anti-smoking attitude, risk perception of smoking, smoking skills, and self-efficacy for quit. In addition, the guidance mechanism to assist adolescents to quit smoking should be well developed. Key words: Adolescent, Smoking Cessation, Risk Perception in Smoking, Self-Efficacy.. vi.

(6) 謝. 誌. 確定通過論文口試的那一刻，我的內心有無比的喜悅和欣慰，更慶幸自己十二年來無悔地辛勤努力，在歷經無數的考驗、試煉、挫折與失敗後，個人追求博士學位的志業於斯竟成！此時告訴自己是該表達內心深刻的謝意了。首先我誠摯地感謝指導教授葉國樑博士，從我報考師大博士班到論文口試的每一個階段，葉老師對我親切備至、鼓勵有加；對於我的學習及研究方向更是適時地指點迷津，付出了真誠的指導；給予我這個老學生、老學長極大的包容，讓我有勇氣奮勇前進。此種恩情，不敢或忘，一輩子感謝！陳教授政友博士，不論是上課或做研究都非常嚴謹細密、實事求是，對本論文的架構及研究方法提出許多建設性的意見；我的論文研究能順利進行，陳老師居功厥偉，特此獻上無的謝忱！感謝黃教授松元博士如父兄般待我，將我的論文字斟句酌逐頁改稿，時時注意到最細微處，連標點符號都包含其中，此種嚴謹務實的精神將是我一生所要學習的榜樣，學生永誌不忘！邱院長弘毅博士及陳所長錫琦博士都對我做了相當多的指導，衷心感謝！特別要感謝前主任姜逸群博士及劉主任潔心博士的鼎力協助與指導。一路走來，若沒有兩位主任的大力相挺，克武不知是否會如期順利完成博士學位？我要把遲來的榮耀獻給在天上的慈父母，雖然二老在世時口裡並沒有要求我要完成博士學位，但是他們的心裡一定衷心期盼我能達成此一願望！我會親自到雙親靈前上香稟報，相信他們在天國定會含笑與我同. vii.

(7) 享這份得來不易的榮耀與喜悅。還要感謝我的內人梁家禧博士，多年來她不斷地鼓勵我、支持我，並且以她自己努力的經驗讓我有最好的借鏡，我們同甘共苦走過漫長的艱辛歲月，終於撥雲見日，相信她一定是第一個跟我道賀的人，我珍惜這段與她共同奮鬥的時光，衷心感謝她！為人父甚且已為人祖父的我，更想以此舉為子女及孫輩立下良好的榜樣，希望他們永遠效法我的赤子之心及上進精神，淬勵奮發、堅此百忍，開創每個人的光明前程！「書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟」，回首前塵，百感交集，雖屆耳順之年，仍勤奮苦讀，愈挫愈勇，不墜青雲之志，歷經十二年的努力總算皇天不負苦心人讓我辛苦有成！未來我仍將秉持「活到老，學到老」的精神，做到終身學習，勿怠勿忽！最後要感謝系上師長、學長、助教及同學們的深情對待，克武銘感於心!午夜夢迴，母校師大的鐘聲依稀在耳邊迴盪，我將永遠懷念這一段既艱辛又甜蜜的日子，時時刻刻以身為師大人為無上的光榮！. viii.

(8) 目. 錄. 書名頁.............................................................................................................i 論文口試委員審定書.....................................................................................ii 授權書.............................................................................................................iii 中文摘要.........................................................................................................iv 英文摘要.........................................................................................................v 謝誌...............................................................................................................vii 目錄................................................................................................................ix 圖表目錄..................................................................................................….xii 第一章緒論.................................................................................................1 第一節研究動機.................................................................................1 第二節研究目的.................................................................................3 第三節研究問題.................................................................................3 第四節研究假設.................................................................................4 第五節名詞界定.................................................................................4 第六節研究限制...........................................................................…..7 第二章文獻探討.........................................................................................9 第一節青少年吸菸情形與戒菸經驗.................................................9 第二節青少年戒菸行為....................................................................11 第三節戒菸行為改變階段之相關因素探討....................................14. ix.

(9) 第四節跨理論模式之探討與運用……………………..…………..19 第三章研究方法........................................................................................27 第一節研究架構................................................................................27 第二節. 研究對象................................................................................29. 第三節. 研究工具................................................................................30. 第四節. 研究步驟................................................................................36. 第五節. 資料處理與分析....................................................................37. 第四章研究結果與討論............................................................................38 第一節. 研究對象各變項的描述性分析………………………........38. 第二節. 研究對象背景因素、戒菸相關因素與戒菸行為改變階段之關係………………………………………………....57. 第三節. 探討預測研究對象戒菸行為改變階段之因素....................63. 第四節. 討論........................................................................................69. 第五章結論與建議………………………………………………………75 第一節結論…………………………………………………………..75 第二節建議…………………………………………………………..76 文獻探討……………………………………………………………………78 附錄……………………………………………………………….………...99 附錄一：新竹市高中職學生生活習慣調查問卷................................99 附錄二：研究工具使用同意書...........................................................115 附錄三：問卷效度考驗專家名單…...................................................116. x.

(10) 圖表目錄圖 3-1-1. 研究架構圖…….……………………………………………….28. 表 3-3-1. 問卷預試信度分析……………….…………………………….31. 表 4-1-1. 研究對象背景因素變項之分佈......... ........................................40. 表 4-1-2. 研究對象戒菸相關因素各量表之得分......................................43. 表 4-1-3. 研究對象對菸害知識量表答題之分佈......................................43. 表 4-1-4. 研究對象拒菸態度之分佈..........................................................46. 表 4-1-5. 研究對象吸菸危險知覺之分佈..................................................49. 表 4-1-6. 研究對象戒菸技巧之分佈..........................................................50. 表 4-1-7. 研究對象戒菸自我效能之分佈..................................................52. 表 4-1-8. 研究對象家人吸菸人數之分佈..................................................54. 表 4-1-9. 研究對象朋友吸菸人數之分佈..................................................55. 表 4-1-10 研究對象朋友對吸菸態度之分佈..............................................55 表 4-1-11 研究對象就讀學校之分佈..........................................................56 表 4-1-12 研究對象就讀年級之分佈..........................................................56 表 4-1-13 研究對象自覺學校對禁菸態度之分佈......................................56 表 4-1-14 研究對象戒菸行為改變階段之分佈..........................................57 表 4-2-1. 研究對象背景因素與戒菸行為改變階段之分佈......................58. 表 4-2-2. 研究對象個人因素與戒菸行為改變階段之分佈......................62. 表 4-2-3. 研究對象家庭、同儕、學校因素與戒菸行為改變階段之分佈.........................................................................62. 表 4-3-1. 迴歸分析中各自變項之共線性分析..........................................66. 表 4-3-2. 研究對象自變項與戒菸行為改變階段之多項式邏輯斯迴歸分析.....................................................................................67. xi.

(11) 第一章緒. 論. 本研究主要目的在探討影響高中職學生戒菸行為改變階段之相關因素。本章共分為六節，包括研究動機、研究目的、研究問題、研究假設、名詞界定及研究限制。. 第一節研究動機吸菸是造成疾病與死亡的危險因素，菸品被世界公認為對公共衛生最主要的威脅，除了引發各種癌症、心血管疾病、慢性阻塞性肺氣腫、慢性支氣管炎等疾病外，還可能造成早產、死胎及新生兒體重不足等問題(Frieden & Bloomberg. 2007)。據研究指出僅在歐洲因吸菸造成一年約二百萬早產兒死亡(Ezzati & Lopez, 2003)；又依據世界衛生組織公布之調查數據顯示，如果菸害問題未能及時改善，預估於 2030 年時，全球會有超過八百萬人將死於菸害，這八百萬人中有 80%，是分佈於開發中國家（WHO, 2008），吸菸危害健康之烈由此可見。美國疾病管制局統計數據顯示在美國每五個成人中有一人因菸害而死亡，表示每年有四十萬名美國人死於菸害；在過去四十年，菸害造成美國一千二百萬人死亡(CDC, 2009)。Chen, et al(2002)之研究推估，如果台灣地區未能即時發展有效之菸害防制策略，未來因菸害而死亡的人數將成長三倍；也就是說，至 2030 年時，台灣地區每年將有 63,288 名男性與 3,770 名女性死於菸害。可見菸害確屬當前公共衛生最重要的議題。青少年吸菸對公共衛生仍然是一個重要的挑戰。美國青少年的吸菸盛行率從 1960 年已經在逐步增加，到 1996－1997 年時達到最高峰，然後緩步下降。儘管有下降，但青少年的吸菸率仍然相當的高。以 2002 年 1.

(12) 來說，17.7%高一的學生及 26.7%高三學生就承認過去的一個月曾吸過菸；16.9%的高三學生每天吸菸，更值得警惕的是 9.1%高三學生每天要吸半包菸，尼古丁依賴已經在這些青少年身上發展開來，到十八歲時，這些青少年都會像成人一樣持續吸菸下去，可見美國青少年吸菸問題的嚴重性（Lindsey. et al., 2004）。. 國內青少年吸菸的盛行率隨年齡增加而上升（郭柏秀，2001）。高中生的吸菸率隨年級上升而增加（陳怡如，2001）。高職學生的吸菸率為高中生之兩倍（陳秀娟，2001）；私立學校之吸菸率高於公立學校（陳怡如， 2001），高職及私立高中的吸菸率普遍較高，值得我們注意及重視。由以上青少年吸菸盛行率的居高不下，顯示了預防青少年吸菸的重要性，因此，大家將引發青少年產生吸菸行為的相關因素列為健康議題中的中心要旨，許多研究重點都集中於探討引起吸菸行為的相關因素，以便建構預防青少年吸菸的計畫（Carvajal & Granillo, 2006），反而較少關注青少年戒菸行為之研究，如何有效防制青少年戒菸的介入理論也付之闕如（Buttross & Kastner, 2003）。在美國許多青少年都表達想要戒菸的意願，但都覺得很困難；研究指出幾乎 50%有吸菸經驗的高中生想要戒菸，但他們之中近 40%的人卻沒有辦法真正成功戒菸（Tracy et al., 2002）。由此很明顯的看出青少年戒菸是非常必要的，有鑑於此，研究者擬以高中及高職學生為對象，探討吸菸青少年的戒菸行為。由於青少年吸菸受到多重因素的影響，研究者選擇採用跨理論模式，從個人、家庭、同儕及學校等不同因素找出與青少年戒菸行為改變階段有關的因素，期盼本研究結果能對吸菸青少年戒菸行為有較全面之了解，以提供相關單位或人員在制定或規劃青少年預防吸菸及戒菸計畫之參考。. 2.

(13) 第二節研究目的本研究之研究目的如下：一、了解研究對象之戒菸行為改變階段分佈情形。二、了解研究對象之背景因素、戒菸相關因素(個人因素、家庭因素、同儕因素與學校因素)分佈情形。三、分析研究對象之背景因素、戒菸相關因素(個人因素、家庭因素、同儕因素、學校因素)與戒菸行為改變階段的關係。四、分析研究對象之背景因素與戒菸相關因素(個人因素、家庭因素、同儕因素、學校因素)對戒菸行為改變階段之預測。. 第三節研究問題本研究所探討之問題如下：一、研究對象之戒菸行為改變階段的分佈為何？二、研究對象之背景因素、戒菸相關因素(個人因素、家庭因素、同儕因素與學校因素)的分佈為何？三、研究對象的背景因素與戒菸行為改變階段的關係為何？四、研究對象的個人因素與戒菸行為改變階段的關係為何？五、研究對象的家庭因素與戒菸行為改變階段的關係為何？六、研究對象的同儕因素與戒菸行為改變階段的關係為何？七、研究對象的學校因素與戒菸行為改變階段的關係為何？八、研究對象之背景因素、戒菸相關因素(個人因素、家庭因素、同儕因素與學校因素)是否能有效預測其戒菸行為改變階段？. 3.

(14) 第四節研究假設本研究驗證之假設如下：一、研究對象之背景因素與戒菸行為改變階段有顯著相關。二、研究對象之個人因素與戒菸行為改變階段有顯著相關。三、研究對象之家庭因素與戒菸行為改變階段有顯著相關。四、研究對象之同儕因素與戒菸行為改變階段有顯著相關。五、研究對象之學校因素與戒菸行為改變階段有顯著相關。六、研究對象之背景因素與戒菸相關因素可以有效預測戒菸行為改變階段。. 第五節名詞界定一、戒菸相關因素戒菸相關因素包括個人因素(菸害知識、拒菸態度、吸菸危險知覺、戒菸技巧及戒菸自我效能)、家庭因素(家人吸菸人數、家人吸菸態度)、同儕因素(朋友吸菸人數、朋友吸菸態度)、學校因素(年級、學校類別、自覺學校對禁菸態度)。。 (一)個人因素 1.菸害知識：研究者引用李景美之「菸害知識量表」，包括「吸菸對健康之影響」、「菸害防制法」及「戒菸知識」等。就曾經吸菸和目前吸菸的青少年來說，菸害知識仍然不足(柯珊如，2002)；而吸菸學生在菸害知識方面，以「戒菸知識」部份較缺乏(張明惠，2004)。 2.拒菸態度：研究者引用李景美之「拒菸態度量表」測量研究對象拒菸態度。拒菸態度愈正向，愈不容易吸菸(賴鐘璇，2008)；改變吸菸態度對 4.

(15) 於吸菸行為有抑制效果(葉美玲、陳興夏、張惠芬，2002)。 3.吸菸危險知覺：研究者引用李景美之「吸菸危險知覺量表」測量研究對象吸菸危險知覺；青少年會因吸菸所造成健康、金錢及外表的影響而採取戒菸的行動，女生較會因外表和形象而戒菸，男生會戒菸主要在吸菸會影響他們在運動上的表現(Turner & Mermelstein, 2004)。 4.戒菸技巧：研究者引用李景美之”過去一週使用過的戒菸技巧項目”；過去一週曾使用這種技巧給 1 分，未使用給 0 分；各題得分加總後，分數越高，表示使用的戒菸技巧越多(李景美，2007)。 5.戒菸自我效能：研究者引用李景美之「戒菸自我效能量表」測量研究對象戒菸自我效能，有研究指出自我效能與吸菸行為間有高度相關，同時也是預測戒菸行為的重要因素(Lawrance & Rubinson, 1986)；另有研究指出青少年的戒菸自我效能與戒菸行為改變階段有顯著相關，戒菸自我效能在準備期顯著高於沉思前期及沉思期 (Woodruff, Lee, & Conway, 2006)。 (二)家庭因素 1.家人吸菸人數：研究對象的父母親吸菸情況，包括從來沒有吸菸、以前有吸但過去六個月已經戒了、偶爾吸菸、經常吸菸、每天吸菸及不知道。有研究發現青少年觀察到父母親吸菸，因而讓自己更有機會繼續吸菸；缺乏父母適當的鼓勵或支持，青少年可能會降低戒菸的意圖，很難戒除吸菸的行為(Collins & Ellickson, 2004；Macy, Seo, Chassin, Presson, & Sherman, 2007)。 2.家人吸菸態度：研究對象的父母親對吸菸的態度，包括非常不同意、不同意、同意、非常同意及沒有討論過所以不知道。研究發現在態度方面，家人如果愈不同意青少年吸菸，青少年愈傾向於去戒菸(Phyllis,. 5.

(16) 2001)。 (三)同儕因素 1.朋友吸菸人數：研究對象的朋友吸菸情況，包括從來沒有吸菸、以前有吸但過去六個月已經戒了、偶爾吸菸、經常吸菸、每天吸菸。青少年愈少朋友吸菸，則較傾向採取戒菸行為(Phyllis,Joan, &David,2001)。 2.朋友吸菸態度：研究對象的朋友對吸菸的態度，包括非常不同意、不同意、同意、非常同意及沒有討論過所以不知道。朋友對戒菸的態度，可有效預測青少年的戒菸行為(Turner & Mermelestein, 2004) (四)學校因素 1.年級：研究對象自填屬於高中職一年級、二年級或三年級；在年級方面，高中生中年級愈高，吸菸年齡愈開始得早的規律吸菸者，比年級較小、吸菸年齡愈開始得晚的規律吸菸者戒菸的機會較小，也就是高年級吸菸者比低年級吸菸者不容易戒菸(Burt & Peterson,1998)。 2.學校類別：研究對象自填屬於國立高中、市立高中、私立高中、公立高職及私立高職；高中生的吸菸率隨年級上升而增加（陳怡如，2001）。高職學生的吸菸率為高中生之兩倍（陳秀娟，2001）；私立學校之吸菸率高於公立學校（陳怡如，2001），高職及私立高中的吸菸率普遍較高。 3.自覺學校對禁菸態度：研究對象自填學校對禁菸態度是非常嚴格、嚴格、不嚴格及非常不嚴格；學校的禁菸政策必須嚴格執行才能有效阻止青少年吸菸。在學校的禁菸政策執行時有群體效應；只有當學生感覺大部份人都服從規定時，他本身才會認真戒菸(Lovato et al, 2007)。二、戒菸行為改變階段：本研究所指之行為改變階段是以跨理論模式為基礎，包括沉思前期、沉思期、準備期、行動期及維持期等 (DiClemente,Fairhurst, & Velasquez, 1991)。為研究分析的需要，將行. 6.

(17) 為改變階段分為三類，分別為從未考慮戒菸(沉思前期)、考慮戒菸(沉思期、準備期)及已在戒菸(行動期及維持期)。. 第六節研究限制本研究主要限制如下：一、吸菸行為可能低估吸菸是一個敏感的話題，自菸害防制法及施行細則公佈後，校園吸菸行為有明文加以禁止，高中職之教官或輔導組對查察學生吸菸都會加強辦理，因此雖然讓學生採取匿名的自填問卷方式，但學生仍然對問卷是否會將吸菸情形曝光而擔心招到校方處罰，所以即使有吸菸者可能會掩蓋其吸菸的事實不予填答或隨意填答，從而對其填答內容的正確性無從檢驗，因此，造成對吸菸行為可能低估。二、自填式問卷的回憶偏差自填式問卷有其方便性，但其缺點是會產生迴憶偏差（Recall bias）；學生在填寫問卷時因為不能很準確的回憶或陳述過去所發生的事情，就會產生回憶偏差，影響問卷的正確性。三、外推上的限制由於本研究之樣本係選取新竹市十所高中及二所高職，因此在吸菸盛行率的代表性上，需要注意母群的範圍。此樣本僅代表新竹市高中職學生，因此在吸菸盛行率的比較上，不宜外推至其它地區。四、學校無法充分配合本研究的研究對象是新竹市高中及高職學生，所以能否同時獲得這些眾多公、私立高中及高職校長的同意，讓全校有吸菸學生配合填答問卷，來進行資料的搜集，是預期困難所在。解決方法可分為兩方面進行， 7.

(18) 首先拜會各校校長、學務主任及負責生活管理的教官，詳細說明本研究的目的、研究方法、研究步驟、配合的事項及配合的時間，請校長或相關主管表示意見並提出改進措施，取得共識後做成決議；其次為以市政府發函所轄高中及高職，正式請其協助辦理吸菸學生問卷填答及其它必要研究事宜。. 8.

(19) 第二章文獻探討. 本章共分為四節，包括青少年吸菸情形與戒菸經驗、青少年戒菸行為、戒菸行為改變階段及跨理論模式之應用等相關因素探討。. 第一節青少年吸菸情形與戒菸經驗一、青少年吸菸情形菸品燃燒時會產生超過 4 千種以上複雜的化學物質（Dube & Green, 1982），以直接或間接方式影響人類心臟血管系統功能，造成生理、病理、血流及代謝的改變，這些急性和慢性的變化促成動脈硬化、動脈栓塞、心律不整及其它病變，進而造心臟血管系統疾病。研究（Chen & Liaw, 1998）指出，台灣地區 12 個鄉鎮 40 歲以上共 4,000 人，由 1982 年至 1994 年，比較吸菸者與非吸菸者因各種疾病死亡人數，並計算相對危險性的研究指出，各種死因和吸菸之間有顯著的劑量效應關係；開始吸菸年齡在 20 歲以前者，除了食道癌外，各種死因的相對危險性都顯著較高；與呼吸道有關的死因，包括肺癌和慢性阻塞性肺病，都可以發現開始吸菸年齡愈小，危險性愈高；以慢性阻塞性肺病為例，開始吸菸年齡小於 20 歲者，其危險性為非吸菸者之 2.2 倍，而開始吸菸年齡大於 24 歲者僅為 1.3 倍，由此可見，青少年吸菸對肺部健康有長遠的影響。一般認為吸菸成癮的要件為菸吸得多、每天吸，長時間持續吸，但對青少年來說，一旦學會吸菸，達到成癮的時間很短，而容易養成吸菸的習慣（DiFranza et al., 2002），一旦養成成癮的習慣，對青少年的健康. 9.

(20) 是一大傷害。美國高中生吸菸率為 20%，其中男生吸菸率為 21.3%；女生為 18.7%(CDC, 2008)。中國大陸青少年吸菸盛行率有明顯增加，15－19 歲的青少年中，有 9 百萬人吸菸；其中男生吸菸率為 18%，女生為 0.28% （Jerry L, et al., 2005）。每天有將近 8 萬的青少年成為新的吸菸者。如果以目前的趨勢延續下去，估計在中國會有 1 億人不到三十歲就會死於因吸菸而產生的相關疾病（Zhang & Cai, 2003）。國內青少年吸菸問題早已受到學界的重視，尤其是高職及高中學生的吸菸問題及兩者差異也逐漸增加。根據行政院衛生署國民健康局於 2007 年對台灣地區高中職學生進行吸菸行為的調查，曾經吸菸的高中職學生吸菸率為 41.2%；其中男生的吸菸率為 47.5%，女生為 33.4%；曾經吸菸的高中職學生，有 30.5%表示第一次吸菸年齡在 14-15 歲；每日吸菸量以 2-5 支居多，整體的吸菸率為 14.8%(行政院衛生署國民健康局， 2009)。游育苓（1999）對台北縣某公立高職進行調查，發現有吸菸的高職生每日吸菸量以 1-10 支的人數最多(48.4%)；尼古丁依賴程度為低度依賴 (0-3 分)(72.7%)。李杰炫(2000)研究台中縣、市專科學校吸菸學生的吸菸量以 6-10 支(29.9%)；李淑卿(2003)指出，高職學生每日吸菸量為 6-10 支者的人數較多(41.4%)，尼古丁依賴程度得分為 3.2 分；張明惠(2004) 對高職吸菸學生研究發現，高職學生第一次吸菸年齡以 13-14 歲居多；有 4.4%每日吸菸量為 2-5 支。劉美媛(2005)研究高職學生吸菸行為發現，第一次吸菸年齡以 14 歲居多(24.6%)。二、青少年的戒菸經驗尼古丁依賴眾所周知是戒菸重要指標，因為有尼古丁依賴的產生，. 10.

(21) 對戒菸產生不利的影響（West et al., 2001）。有研究指出，即使是偶爾或不規律吸菸的人都會經歷到尼古丁依賴的症狀（Difranza et al., 2002a）。吸菸的青少年陳述其在想戒菸或減少吸菸時會有戒斷症狀或很渴望吸菸的感覺；如果青少年已經有很嚴重的尼古丁依賴症狀，那麼未來即使戒菸成功但復發的機會卻很高（Bagot et al., 2007）。戒菸要能成功端看吸菸者是否以準備好戒菸或有動機想要戒菸(West, 2004)；West（2004）指出，戒菸成功與否在於個人準備要戒菸與依賴尼古丁的程度之間的關係而定。因此我們可以說個人準備要戒菸與依賴尼古丁的程度是戒菸的重要先趨因子（Kleinjan et al., 2008）。根據行政院衛生署國民健康局於 2007 年對台灣地區高中職學生進行吸菸行為的調查，曾經吸菸的高中職學生有 63.8%想過要戒菸，曾經嘗試過戒菸的比率高達 66.6%；游育苓（1999）對台北縣某公立高職調查發現有吸菸的高職生有超過一半以上曾經戒菸(65.6%)；李杰炫(2000)研究台中縣、市專科學校吸菸學生的戒菸次數平均為 2.85 次；張明惠(2004)對高職吸菸學生研究發現大多數吸菸學生都曾戒菸(76.2%)；劉美媛(2005) 研究高職學生吸菸行為發現，有 58.0%的學生有意願戒菸，有吸菸經驗的學生曾經戒菸的比率高達 71.9%，戒菸次數為 5 次或以上者居多。. 第二節青少年戒菸行為美國 2010 健康人群（Healthy People 2010）將戒菸列入其首要目標，為的是要達到“青少年的戒菸率能達到 84%，吸菸率能降低 50%”的標的（USDHHS, 2000）；但近年來美國青少年吸菸率在 2001 年時，高三學生有 19.0%是每天吸菸者，有 10.3% 的學生每天至少要吸半包菸，儘管青少年吸菸的盛行率在過去幾年有下降，但要達到（Healthy People 2010） 11.

(22) 所揭示的將青少年吸菸率降低一半的目標，還有很長的路要走（Bobin, 2003）。很不幸的是這些青少年會延續吸菸的習慣一直到成人（CDC， 2009）。越早吸菸，越不容易戒菸，對健康的危害就越大，因此青少年戒菸的重要性大為提高。由下面許多數據可了解青少年戒菸所面臨的困難度和複雜度，環境及心理的因素都必須克服，否則也是徒勞無功。有許多規律吸菸的青少年有 55%至 65%已經嚐試要戒菸（Ary & Biglan. 1988; Hansen 1983; Mills, Ewy & Dizon 1978., Sussman, Dent, Mestel-Rauch et al 1998）；加拿大一項研究指出，有 45%的青少年想快點戒菸（Johnston Bachman & O’malley 1996），這些青少年都表達了想要戒菸的企圖，但是真正要做到卻沒有那麼容易。舉例來說，130 個每週都吸菸的青少年，其中有 49%的人想要在六個月內戒菸，但真正在 30 天內採取戒菸行動的只有 18%（Pallonen, Rossi, Smith et al, 1993），可見其困難度了。由澳洲及紐西蘭的經驗來看青少年戒菸率，在成人方面，一年之內 10%每天吸菸者戒菸可以持續至少一個月，至於青少年的戒菸率只為成人的一半（Stanton, Lowe & Gillespie, 1996）。也有研究指出 18 歲的青少年戒菸能持續一個月以上的只有 5%（Stanton Lowe & Gillespie, 1996）。總而言之，就所有青少年吸菸者而言，在過去一年內有的已經下定決心要戒菸，也有一半以上的吸菸者曾經反覆的想要戒菸，但效果都不好，戒菸成功的機會卻很低，表示要克服的困難很多，因此也突顯了青少年戒菸的重要性。本研究所指吸菸學生戒菸行為，係採用跨理論模式 (Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992)中之行為改變階段來測量，能預測及解釋戒菸行為的改變(Girma, Assefa, & Deribew, 2010; kim,Kim, & Kim, 2009)。跨理論模式包含五個戒菸階段，分別為沉思前期(precontemplation)、沉思期 12.

(23) (contemplation) 、準備期 (preparation) 、行動期 (action) 和維持期 (maintenance)(Prochaska et al., 1992)。以戒菸來說，各階段定義如下：一、沉思前期(pre-contemplation)：未來六個月內，並無採取戒菸的打算。二、沉思期(contemplation)：打算在未來六個月內，採取戒菸的行動。三、準備期(preparation)：未來一個月內，開始採取戒菸的行動。四、行動期(action)：已開始戒菸，還未超過六個月。五、維持期(maintenance)：已戒菸超過六個月。 DiClemente, Fairhurst, & Velasquze( 1991)對青少年戒菸行為改變階段研究指出，有 11.3%的人處於沉思前期；54.2%的人處於沉思期；34.5% 的人處於準備期。 Lynn, Susan, Martine,& Douglas(2003)從美國三個不同的研究吸菸青少年戒菸行為改變階段的分佈情形發現，以目前有吸菸學生戒菸行為來看，第一個研究中有 49.6%的人處於沉思前期；25.6%的人處於沉思期； 24.8%的人處於準備期(N=117)；第二個研究中有 52.2%的人處於沉思前期；27.5%的人處於沉思期；20.3%的人處於準備期(N=69)；第三個研究中有 43.7%的人處於沉思前期；38.0%的人處於沉思期；18.3%的人處於準備期(N=208)；以過去有吸菸學生戒菸行為來看，第一個研究中有 40.8% 的人處於沉思前期；21.1%的人處於沉思期；20.4%的人處於準備期，維持期有 17.6% (N=142)；第二個研究中有 46.2%的人處於沉思前期；24.4% 的人處於沉思期；17.9%的人處於準備期；維持期有 11.5% (N=78)；第三個研究中有 35.7%的人處於沉思前期；31.0%的人處於沉思期；14.9%的人處於準備期；行動期有 8.2%，維持期有 10.2%(N=255)。 Lynn, Susan, Martine,& Douglas(2003)還發現戒菸行為在每個階段顯示很強的效應；平均而言，曾經有吸菸青少年已經有 2.2 次想要戒菸，在. 13.

(24) 沉思前期想要戒菸的次數從 1.6 提升到行動期的 3.4。 Ahn, Yeun, Kwon, Chung, & Ryu(2005)針對 484 名吸菸者進行預測戒菸行為因素的研究發現，42.1%的人處於沉思前期；24.1%的人處於沉思期；9.7%的人處於準備期；行動期有 6.2%，維持期有 17.9%。 Woodruff, Lee, & Conway(2006)以跨理論模式探討不同族群青少年吸菸、戒菸歷史與戒菸意願之相關性研究顯示，28.0%的人處於沉思前期； 43.0%的人處於沉思期；29.0%的人處於準備期。李淑卿(2003)針對北縣高職學生進行戒菸教育介入成效分析，發現學生在戒菸行為改變階段分佈上，32.9%的人處於沉思前期；62.0%的人處於沉思期；5.0%的人處於準備期。方美蘭(2005)探討高職學生戒菸教育介入的結果顯示，42 位吸菸學生當中，28.6%的人處於沉思前期；33.3%的人處於沉思期；14.3%的人處於準備期；行動期有 19.0%，維持期有 4.8%。. 第三節戒菸行為改變階段之相關因素探討一、背景因素影響男女戒菸的因素有所不同，以青少女而言，父母親教育程度較高，父母婚姻狀況為雙親的家庭，較傾向於戒菸，青少男則沒有顯著差異(phyllis, Joan, & David, 2001)。Waldron & Lee(1990)研究指出高三學生，其父母親教育程度愈低者，較少嘗試戒菸。也有研究持相反意見，認為性別在戒菸行為上沒有顯著差異(Woodruff, Lee, & Conway, 2006;Zhu. Jichao, Suzanne, Won, & Ann,1999)。學業表現經研究發現也是決定是否戒菸的重要因素(Hu, Lin, & Keeler, 1998)。有研究(Rutger, Ronald, Hein, &Maria, 1998)指出，青少年吸菸量與戒菸行為改變改變階段有關，青少年在沉思前期的吸菸量顯著高於行動期 14.

(25) 和維持期。在一項影響高中學生戒菸行為改變階段因素的研究發現，尼古丁依賴程度與戒菸有關，亦即尼古丁依賴程度越低，越傾向於考慮戒菸或已在戒菸(Ham &Lee, 2007)。另一項研究指出，戒菸者尼古丁依賴程度顯著低於吸菸者，平均數為 1.7 及 2.9(Lorena, Linda, & Vaughn, 2001)。在探討青少年戒菸經驗與戒菸意願之研究中發現，戒菸次數(曾在過去一年戒菸超過一天或更長)，在準備期顯著高於沉思前期。二、個人因素吸菸對人體的危害對大多數人來說已是耳熟能詳，但大部份高中學生即使知道菸對身體健康的危害，但不相信疾病會發生在自己身上(黃淑貞，1997)。有研究指出如果透過網際網路，將戒菸課程應用於高職學生，發現如果增加吸菸學生菸害知識、導正拒菸態度，對吸菸行為有控制效果(張惠芬、葉美玲和陳興夏,2002)。就曾經吸菸和目前吸菸的青少年來說，菸害知識仍然不足(柯珊如，2002)。在吸菸及戒菸知識方面，根據研究指出，吸菸學生在菸害知識方面仍以「戒菸知識」較為缺乏(張明惠， 2004)。在拒菸態度方面，青少年會想吸菸一定有其複雜的因素，尤其與社會心理因素有極大的關聯，包括滿足好奇心、表現成熟感、反抗權威等情緒，青少年即會以菸、酒或成癮藥物，作為對社交或個人生活所產生之回應(李景美，2008)。拒菸態度愈正向，愈不容易吸菸(賴鐘璇，2008) 在吸菸危險知覺方面，青少年會因為吸菸所造成健康、金錢及外表的影響而採取戒菸。女生較會因為外表和形象而戒菸，男生戒菸的主要原因是強調希望戒菸能加強運動方面的表現(Turner & Mermelstein， 2004)。李淑卿(2003)的研究指出，學生健康知覺較高，了解吸菸的危害. 15.

(26) 後，家人及朋友支持鼓勵及在省錢的考量下，皆為影響戒菸是否成功的因素。在戒菸自我效能方面，Bandura(1977)認為行為會受效能預期及結果預期的影響，效能預期即自我效能，指一個人對自己能否成功執行某特定行為所具有的信心。有研究指出在戒菸方面，自我效能與吸菸行為間有高度相關，同時也是預測戒菸行為的重要因素(Lawrance & Rubinson, 1986)。Lawrance & Mcleroy( 1986)也發現自我效能與實際採取行為間有密切關係。Kim(2006)的研究指出，青少年拒菸自我效能在不同戒菸行為改變階段呈現顯著差異性；戒菸自我效能在沉思前期顯著低於其它改變階段。另有研究也發現，青少年戒菸自我效能與戒菸行為改變階段有顯著相關，處於準備期的戒菸自我效能顯著高於沉思前期及沉思期(Woodruff, Lee, &Coneay, 2006)。三、家庭因素 Bandura(1986)的社會學習理論指出個人的認知及行為源自於觀察別人所得；因此根據上述理論，有研究發現青少年觀察到父母親吸菸，因而讓自己更有機會繼續吸菸，沒有了父母適當的鼓勵或支持，青少年可能會減少戒菸的意圖，很難戒除吸菸的行為(Collins & Ellickson, 2004； Macy, Seo, Chassin, Presson, & Sherman, 2007)。余致力等(2004)調查發現，九成以上的青少年周圍有人吸菸，依序為親戚、父母親，校外朋友、同班同學等，此顯示家庭因素對青少年戒菸有重要的影響。 Bricker,et al(2009)研究指出，父母如果早一點戒菸對子女戒菸有長遠的影響。Phyllis,et al(2001)探討美國青少年戒菸因素的研究發現，雖然家人的吸菸情形與戒菸行為無顯著關係，但在態度方面，家人如果愈不同意青少年吸菸，青少年愈傾向於去戒菸。. 16.

(27) 由以上多數研究得知，住在同一家庭中成員的吸菸行為會影響家中青少年的吸菸行為，特別是父親影響兒子，母親影響女兒以及兄姐影響弟妹，此種現象可能是來自於孩子對家庭成員行為的模仿，也可能是家人對吸菸行為的包容所致。所以在探討家人行為對青少年吸菸行為的影響時，應考慮父母雙方及兄姐的影響。四、同儕因素從青少年積極尋求“自我認同”的特質來看，青少年之所以吸菸，是感覺吸菸會讓他們變的較成熟及有成就感、有自信及有社交的能力，有的是感覺吸菸會讓自己變的很“酷”及很“獨立自主”的樣子；從“好奇心” 的特質來看青少年的吸菸行為，他們對吸菸會覺得新奇、吸引並亟欲知道吸菸是怎麼一回事；青少年會對吸菸產生好奇心，源自於觀察到家庭成員包括父母、兄姐及其它親人經常在他們面前吸菸，青少年特別想知道到底他們在做什麼以及如何使父母親會去吸菸既然有榜樣可遵循，也成為影響青少年吸菸重要的因素（Denise et al., 2003）。青少年一方面想“展翅高飛”，積極尋求從父母身邊及其他威權體制爭取獨立自主，一方面又亟於尋求新的認同。Denise 的研究（2003）指出青少年開始吸菸，並不是因為他們很想吸菸，而是努力在建構及修正他們的形象，甚至於只是想挑戰父母親及法律規範；青少年常常會將個人形象（images）、魅力（glamour）、獨立（independence）、生活型態（life style）、同儕（peers）及大眾偶像（media）加入後，顯示出很有魅力的形象，是引導青少年吸菸的主要因素；透過電視及電影，青少年看到的是吸菸很“酷”、很有魅力、好像很會享受生活、很性感；青少年從媒體來模仿吸菸者的肢體語言，因為某些特別的姿勢或動作，讓青少年覺得是他們創造自己形象的學習榜樣，這是一種正確的方式，連帶也學會了. 17.

(28) 吸菸這種崇拜偶像吸菸的形象，是青少年時期所刻意追求的風尚，大家都趨之若騖，也就增加了青少年吸菸的可行性。許多研究發現人格特質與戒菸行為，特別是與青少年之戒菸行為有關；當青少年決定要吸菸時，他們僅著眼於滿足短暫的好處，如耍酷、叛逆、解悶，卻忽略了吸菸所帶來長期的危害，他們認為吸菸的風險可以被控制，他們有能力可以戒菸（Slovic, 2000），上述人格特質如果青少年情緒上不被憂傷及壓力所左右，在同儕、學校中具備高度應對進退的技巧，自然戒菸率會比較高（Backinger& Leischow., 2001）；另外研究指出青少年會想戒菸最常見的動機是關心到現在以及未來的健康問題。事實上當青少年真的很想戒菸時，就會想到吸菸所產生的負面的影響，如生病、所愛的人受痛苦或因而死亡，或是應男朋友或女朋友的要求而戒菸（Balch, 1998; Robinson, Vanger, Reidel et al, 2003; CDC, 2004）。五、學校因素在年級方面，Burt & Peterson（1998）指出，高中生中年級愈長，吸菸年齡愈開始的早的規律吸菸者，比年級較小、吸菸年齡愈開始的晚的規律吸菸者戒菸的機會較小，也就是高年級吸菸者比低年級的吸菸者不容易戒菸。有調查（Lovato et al, 2007）發現，學校的禁菸政策必須嚴格執行才能有效阻止青少年吸菸。在學校的禁菸政策執行時有群體效應；只有當學生感覺大部份人都服從規定時，他本身才會認真戒菸。研究（Vicki, Plano, Clark, et al., 2002）指出，不論吸菸者或非吸菸者當被問到學校執行戒菸政策的情況時，都會有的印象是“前後不一致”及 “太寬大”。儘管學校採取了一些措施，如罰學生不准回家或禁止學生參加活動等，以處分學生違反禁菸的規定，但是整體言之，學生幾乎沒有. 18.

(29) 感覺到學校的禁菸政策對他們個人有任何影響。學校處理的態度是好像很輕忽，除非問題臨到頭上了，才顯出很強硬的態度。另外因為不平均及寬嚴度不一的執行方式，不只讓學生們覺得不公平，而且導致發展出想像不到的觀念。譬如，學校執行禁菸政策前後不一致，老師不認真執行，更嚴重的是學校職員自己就吸菸，為禁菸做了最不好的示範，等於是學校在鼓勵吸菸，結果使得學生根本不把禁菸規定當做一回事來看(Poulsen et al, 2002)；當學校注重菸害問題時，動員教師和行政人員的力量，可以減少學生的吸菸率和吸菸量，但是時間一久，菸害防制課程常被其他課業壓力排擠，菸害課程萎縮，青少年吸菸又告復萌。綜合上述論點，在學校內各項禁菸規定，要持續執行；目標應該多元，至於那一種做法能有效達到目標，及評估目標的指標為何，都需要再構思以求突破之道。. 第四節跨理論模式之探討與應用一、跨理論模式 (一)理論本質及特色在過去，衛生教育的研究及介入，往往以簡單的二分法分類人們的健康行為(例如有無吸菸)，但行為的改變卻不是如此單純的全有或全無現象，Prochaska 及 DiClemente 兩人根據對吸菸者的戒菸過程中發現，這些人在不同的行為階段，對於「戒菸」也會有不同的處理方式，證明行為的改變確實必須經過一系列的過程，因此 Prochaska 及 DiClemente 於 1982 年發展出「跨理論模式」(Transtheoretical Model)。這個模式經比較、分析許多心理治療法及行為改變的介入理論後，以改變的不同階段來整合. 19.

(30) 行為改變的方法及原則。雖然這個模式最初適用於戒菸行為的探討，但它很迅速的就被廣泛應用於酒精及物質的濫用、飲食失調及肥胖、高脂肪飲食、身體活動、AIDS 的預防、未計畫的懷孕等健康行為方面；並且隨著時間的增進，這個模式的相關研究及介入仍不斷的進行、擴大，並被證明是有效的(Prochaska & Velicer, 1997)。跨理論模式中包含了四個部分：改變之階段(The Stages of Change)、改變之過程(The Processes of Change)、衡量決定(Decisional Balance)及自我效能(Self-efficacy)；此模式解釋了人會在何時(when)發生行為改變、如何(how)改變行為，以及影響行為改變的因素為何(which factor)，對推行公共衛生提供了行為分析及介入策略之良好參考模式，以下便針對這四個部分及其實際應用加以說明。 1.改變之階段(The Stages of Change) 在改變之階段方面，共可分為五個階段，即沉思前期 (Precontemplation)、沉思期(Contemplation)、準備期(Preparation)、行動期 (Action)及維持期(Maintenance)(Prochaska & Velicer, 1997)。處於「沉思前期」的人，在未來六個月中並無採取行為改變之打算，他們可能是尚未意識到自己的行為是有問題的，也可能是之前曾嘗試改變過，但因失敗而使其覺得挫折；這兩種人都有避免想到或提到他們目前所表現的高危險行為之傾向。而過去的健康教育活動則未能針對此階段的需求來設計教學內容。處於「沉思期」的人開始意識到自己行為上的問題，並打算在未來六個月內採取行動，改變行為。這一類的人已經知覺到改變後的好處，但也明白會遭遇到一些困難與阻礙，這兩者之間的拉鋸會使對象停滯在這個階段，無法繼續前進。而過去的健康教育活動也並沒有針對此階段. 20.

(31) 所需來設計內容。如果對象已進入「準備期」，就表示他將於不久的未來（如一個月）開始採取行為的改變。這種人通常在過去一年中已經採取了一些零星的行動，並對所採取的行動已有計畫，例如參加一些相關課程或購買需要的書籍等。在「行動期」的對象已可產生一些規律的行為，對自己的生活型態已經有所改變，且這種改變還未超過六個月。但在跨理論模式中，對象所改變的行為必須符合科學及專業上判斷足以降低疾病的罹患率，所以並不是行為有改變就代表對象正處於行動期。以吸菸而言，減少吸菸量並非處於行動期，完全不吸菸才是處於行動期。至於達到「維持期」的人，則表示他已經維持改變後的新行為長達六個月以上，甚至五年，並且他也為了防止舊行為復發而做許多努力，但處於這個階段的人並沒有像處於行動期時運用這麼頻繁的行為改變方法，他們也比較有自信，不易再受到誘惑使舊行為復發（Prochaska & Velicer, 1997）。學者（Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992）曾將上述之改變方法與改變階段間的關係整合，並建議在適當的時候使用適當的方法，例如要幫助對象由沉思前期進入沉思期，應使用意識覺醒、情緒喚起及環境再評價；對於已處於行動期者，則應使用增強管理、助人之人際關係、情境替代及刺激控制等來促使其將行為維持下去。 2.跨理論模式在健康行為改變上的應用 (1)沉思前期(precontemplation stage)應增強改變的動機策略評估改變的準備程度(Assessing Readiness to Change)：個人在沉思前期並未準備改變，有一些方法可評估出其準備的程度，如讓對象有機會去行動或表達參與的欲望，如在公司推行禁菸計畫，讓有興趣的員工登記參加，此種登記參加的行動可視為準備改變的指標。. 21.

(32) 訊息的製作(Framing Messages)：強調行為改變後可能帶給對象的利益，如禁菸後可減少罹患肺癌、心血管疾病的機會等；或採用恐懼訴求(fear appeal)的訊息，造成威脅性，例如你繼續抽菸，則有可能會罹患肺癌或心血管疾病而致死。恐懼喚起的訊息應謹慎使用，通常對高自尊的人較為有效，否則反而會造成反效果。提供誘因(Offering Incentives)：當強調行為改變後可能帶給對象的利益不足以引起行為的動機時，可提供誘因(外在的酬賞)，即從事某行為則給予外在的酬賞。如在大家面前肯定其成就，給予金錢或代幣或彩券的酬賞等，這些酬賞可帶來更正向的態度。有效的使用誘因應注意下列情況：酬賞物是對象最感興趣的。酬賞物應使用在支持性的環境，如已有可資利用替代行為（Alternative Behaviors）。酬賞物的使用應有明確的目標，是為了讓對象參加禁菸教室或至少禁菸一個月或兩者都是。任何酬賞物對於對象而言應具意義，能合適使用。初次的酬賞物應立即給予，之後的酬賞物則應根據計畫的進度給予。酬賞物的大小應足以引起行為的動機，但初次的酬賞物價值過大，將引起對象對未來酬賞物有不切實際的期待。酬賞物的給予最好透過公眾的人際管道較為有效。酬賞物的給予用在新行為的習得比用在行為的維護要有效。酬賞物的給予應考慮到相關的行為及情境(如在工作場所的吸菸政策)，並且應是整體計畫的一部分而已。建構對象的參照力量(Building Up One's Referent Power)：重要他人常是影響對象最初採取行動的參照力量。Janis 認為一個援助者(改變元)有三個. 22.

(33) 重要的時期來建構動機力(motivating power)，在第一期中有三件事，援助者可用以提升動機力的獲得：鼓勵對象某種程度的自我告白，讓對象覺得你對他關心，但不能說太多，以免暴露出對象全部的弱點。不管他的告白是什麼，無條件的接納它，並給予正向的回饋，避免給予負向或中性的回饋，目的是讓對象覺得有人可以依賴，以維持或提升其自尊。使用對象的告白來幫助其認知的重建，例如對象者認為自己是個意志薄弱的人，似乎不能戒菸成功，此時可幫助其了解尼古丁的強烈成癮作用，把戒菸的失敗歸因於外在物而非對象者，以增強其自尊。 (2)沉思期(contemplation stage)的策略運用使用參照力量引起改變的動機，當援助者獲得引起動機的力量後，接著可使用這個力量引發對象改變。援助者可明確的指示出所推薦的行為(如我希望你能戒菸)，亦可指出這要求，也是對象所尊敬的個人或團體所希望的。接著要設法讓對象「承諾試著某種程度的改變」，當對象說：「我某月某開始戒菸」時，對象就會形成與該行為一致的自我形象(self-image)而增行為發生的可能性，這是許多成功的戒菸計畫的重要層面之一。 (3)行動期(action stage) 提升自我效能的信念：雖然自我效能的信念能引起改變意圖的動機，但一般而言，其最大的功效在採取行動的階段。根據 Bandura 有四種方法來提升自我效能：最有效的方法是幫助對象獲得成功的經驗。因此行為目標的設定應從小的漸進方式，由易而難來進行，譬如說：「先戒一天菸」比「從今天開始. 23.

(34) 不得吸菸」要有效得多。當對象個人無法親身經驗時，可採用示範的方法(modeling)以提升自我效能。這是一種代理學習，當示範者是個有能力、並且與對象者身分相同時(如青少年或同是糖尿病人)，最具提升自我效能的效果，可教導對象學習相關的技術與因應策略。當對象觀察示範者的行為，並跟著操作有實際經驗時，也是很有效果的。說服的方法。如果說服者是可信賴的，則可讓對象相信他們事實上是有能力的。Bandura 認為適度增強其信念，確實能增加成功的經驗；而增強不實際的信念反而會導致失敗，更會傷及說服者的信譽。改變人們的生理反應或如何解釋從身體來的信號，如禁菸時出現的禁症狀，可解釋為戰勝了壞習慣的正向信號。行為酬賞的契約(contracting for behavior/rewards)：當對象嘗試行為改變時，應助其繼續實行完整的行為計畫。一種有效的方法是立契約，寫下「何時應達成哪些行為？」、「成功達成行為時應可得到什麼樣的酬賞？」，最成功的契約是計畫的細節，目標是援助者與對象者協議後共同決定的。透過這個契約，援助者可監視、記錄及報告對象的行為，對行為的改變是極有效的。教導(teaching)：對於複雜的新行為，一定要教導有效的學習方法，不然對象是不易習得的。真正的好老師，不只是教導，同時要求對象監視自己進步情形，同時也負起監視的責任。提供選擇性的增強(providing selective reinforcement)：當對象進行行為改變時，不必像早期階段，對象所說、所做的都給予正向的回饋，應漸進使用選擇性的回饋。但重要的是援助者，自始至終都應是對象者可依賴的提升自尊的資源人物。. 24.

(35) (4)維持期(strategies for maintaining change)的策略提供社會支持：對象者有無社會支持是影響行為改變成功與否的重要因素，除了少數自我導向的人之外，大多數的人需要一個以上的支持者，這些支持者可以是家人、朋友、同僚、專家等。根據一些學者的研究，如果社會支持是一種積極支持的話，效果較好。這種支持是盡量鼓勵對象者有獨立性，以促進自我的責任感來維持行為改變的成果；而不是一種放縱的支持，造成對象者要依賴支持者。減少接觸(fading out contact)：在行動階段時，援助者與對象者的接觸最多，但進入維持階段，雙方的接觸要減少。一些學者建議要維持某種形式的接觸，不管是實質的或象徵性的，如打打電話、寫信或其他形式的溝通。援助者應繼續幫助對象者有信心的持續下去，最好的方法是在行動階段時增強對象者的個人責任感，越能讓對象者把成功歸因於自己效果越好。預防再發(preventing relapse)：嚴格說來，預防再發在四個階段中都是必需的，而以在維持期最為重要。在前面各階段所敘述都是預防再發的方法。以高中學生戒菸行為階段為例，實證研究指出(Pallonen, 1998)，第一階段是吸菸期(recent acquisition)，表示吸菸不到六個月，佔研究樣本的 5,9%；第二階段是沉思前期(precontemplation)，表示未來六個月沒有戒菸想法，佔研究樣本的 35.4%；第三階段是沉思期(contemplation)，表示未來六個月已有戒菸想法，佔研究樣本的 30.7%；第四階段是準備期 (preparation)，表示未來一個月已有戒菸想法，佔研究樣本的 14.6%；第五階段是行動期(action)，表示有吸菸者在過去六個月已經在戒菸，佔研究樣本的 4.7%；第六階段是維持期，表示吸菸者戒菸已超過六個月，佔. 25.

(36) 研究樣本的 8.7%。由此研究顯示在任何時候，有 15-19%青少年吸菸者，在未來的時間很嚴肅的考慮要戒菸，因此依跨理論模式，為提供青少年戒菸介入計畫，設定了一個具體的目標。. 26.

(37) 第三章研究方法本章共分五節，包括研究架構、研究對象、研究工具、研究步驟及資料處理與分析。. 第一節研究架構依據文獻探討，本研究將影響青少年戒菸行為改變階段的因素分別從背景因素及戒菸相關因素等二方面來探討，並據以提出本研究的架構（圖 3-1-1）。本研究的自變項來自架構中的第一部份「背景因素」，包括性別、學業表現、開始吸菸年齡、每日吸菸量、尼古丁依賴程度、戒菸次數、父親教育程度、母親教育程度、父母婚姻狀況等變項。第二部份為「戒菸相關因素」，包括個人因素、家庭因素、同儕因素及學校因素。個人因素指菸害知識、拒菸態度、吸菸危險知覺、戒菸技巧及戒菸自我效能；家庭因素指家人吸菸人數、家人吸菸態度；同儕因素指朋友吸菸人數、朋友吸菸態度；學校因素指年級、學校類別及自覺學校對禁菸的態度。本研究的依變項是「戒菸行為改變階段」，包括三項：從未考慮戒菸(沉思前期)、考慮戒菸(沉思期和準備期)及已在戒菸(行動期和維持期)。. 27.

(38) 背景因素 •性別. •學業表現. •開始吸菸年齡 •每日吸菸量. •尼古丁依賴程. 度 •戒菸次數 •父親教育程度. •母親教育程度. •父母婚姻狀況. 戒菸相關因素. 戒菸行為改變階段. 個人因素. •從未考慮戒菸. •菸害知識. •拒菸態度. •吸菸危險知覺. •戒菸技巧. •考慮戒菸 •已在戒菸. •戒菸自我效能家庭因素 •家人吸菸人數 •家人吸菸態度同儕因素 •朋友吸菸人數 •朋友吸菸態度學校因素 •年級. •學校類別. •自覺學校對禁菸的態度. 圖 3-1-1 研究架構. 28.

(39) 第二節研究對象本研究以新竹市 100 學年度高中及高職吸菸學生為研究對象。為選取研究樣本，根據教育部 100 學年度各級學校縣市別學生資料（教育部， 2010-2011），本研究的母群體共分為公立高中、私立高中及公立高職。公立高中有 6 所包括科學工業園區實驗高中(班級數 20，學生數 678；新竹女中(班級數 54，學生數 2203)；新竹高中(班級數 57，學生數 2339)；成德高中(班級數 24，學生數 783；香山高中(班級數 19，學生數 687)；建功高中(班級數 19，學生數 763)；私立高中有 4 所包括光復高中(班級數 83，學生數 3619；曙光女中(班級數 9，學生數 409)；磐石高中(班級數 15，學生數 684)；世界高中(班級數 3，學生數 79)；公立高職有 2 所包括新竹高商(班級數 12，學生數 462；新竹高工(班級數 12，學生數 478)。以上六所公立高中、四所私立高中、二所公立高職學生數共計 13,184。依據公式計算(Krejcie & Morgan, 1970)，所需樣本數為在 370 至 375 間；本研究所有班級的吸菸學生共 385 名為本研究之研究對象，與公式符合。計算公式：X2NP(1-P)÷d2(N-1)＋X2P(1-P)/s S=required sample size X2=the table value of chi-square for 1 degree of freedom at the desired confidence level(3.841) N=the population size P=the population proportion(assumed to be .50 since this would provide the maximum sample size) d=the degree of accuracy expressed as a proportion(.50). 29.

(40) 第三節研究工具一、問卷初稿擬訂本研究以生活習慣調查問卷為主要研究工具。問卷部份係依據研究目的、研究架構、國內外文獻並實際引用李景美於民國九十六及九十七年接受行政院衛生署國民健康局委託研究計畫「青少年戒菸教育實施之先驅計畫」中，所發展出的「高中職學生吸菸與戒菸意見調查」問卷而成，原作者之研究工具使用同意書如附錄二。採用「新竹市高中職學生生活習慣調查問卷」係因為目前在學校中 “吸菸”是明令被禁止，所以吸菸成為較敏感的話題，如果以“吸菸或戒菸行為”做問卷名稱，會造成施測時的不便，因此以“生活習慣”為問卷名稱，可減少施測時的困難，提高資料的正確性。二、問卷效度處理設計完成之問卷初稿，除了信度需要檢驗外，還需要對效度做檢驗，也就是希望一個有效的測量能真正測量出所要測量的結果，代表了結果的正確性。本研究採內容效度（content validity）檢定；內容效度係指問卷內容和題目之適切性；其建立方法為邀請數位有關的專家，逐一檢查問卷題目，以檢定其內容是否能代表或涵蓋所欲測量主題的程度。本研究所涵蓋的範圍，依研究目的、研究架構及研究題目可分公共衛生、心理衛生、學校衛生、大眾傳播、法律等領域，因而邀請以上領域之專家學者 6 位來參與效度檢定(如附錄三)。如果各領域專家學者，對問卷某一題有不同的見解，有的認為內容適切，有的認為並不能真正測量出所要測的東西，因此除了內容效度外，還要進行建構效度(construct validity)檢定，繼續針對每一概念，進行驗證. 30.

(41) 性因素分析。理由是信度（α 係數）高並不能代表每一題皆為同一因素，且當每一題同屬同一因素時，信度也未必高。透過驗證性因素分析，以檢定是否具有足夠的效度。本研究係引用學術界公認穩定且廣泛被應用的可信概念與架構來發展問卷，經以上效度的檢定後，再將問卷進行修改，整個問卷將定稿為實際研究新竹市高中及高職學生之問卷。三、問卷信度處理設計完成之問卷初稿，為檢定每一題項對於其形成變數之一致性，必須進行外在信度的檢驗，作法為至新竹市選取一所高中及一所高職，每年級各選一班，對各該三班全體學生進行問卷填答，問卷收回後以 Cronbach’s α 的統計係數，來檢定各變數之各細項內部之一致性。預試問卷之信度分析如下：菸害知識量表庫李 20 折半信度的值為.845、拒菸態度量表的值為.867、危險知覺量表的值為.630、戒菸技巧量表的值為.936、戒菸自我效能量表的值為.949(表 3-3-1)。表 3-3-1 問卷預試信度分析量表名稱. 題數. 庫李 20 折半信度. Cronbach α. 菸害知識量表. 28. .845. 拒菸態度量表. 41. .867. 危險知覺量表. 5. .630. 戒菸技巧量表. 16. .936. 戒菸自我效能量表. 17. .949. 四、完成正式問卷正式問卷包含以下各變項：背景因素、戒菸相關因素及戒菸行為改 31.

(42) 變階段。一、高中職吸菸學生：一百學年度第一學期新竹市十所高中及二所高職目前或曾經有吸菸的學生。 (一)背景因素背景因素包括性別、學業表現、開始吸菸年齡、每日吸菸量、尼古丁依賴程度、戒菸次數、父親教育程度、母親教育程度及父母婚姻狀況等變項。 1. 性別：分為男性或女性。 2. 學業表現：指在班級中學業成就表現，分為優、佳、普通、差及極差。 3. 開始吸菸年齡：開始吸第一支菸的年齡選項分為七類：7 歲或 7 歲以前、8-9 歲、10-11 歲、12-13 歲、14-15 歲、16-17 歲及 18 歲以上。 4. 每日吸菸量：選項分為七類，包括「1-5 支」、「6-10 支」、「11-15 支」、「16-20 支」、「21-25 支」、「26-30 支」及「31 支以上」。 5. 尼古丁依賴程度：共六題，分別為： (1)「一天最多吸幾支菸」：選項分為七類，包括「1-5 支」、「6-10 支」、「11-15 支」、「16-20 支」、「21-25 支」、「26-30 支」及「31 支以上」；、「6-10 支」、「11-15 支」合併後給 1 分；「16-20 支」、「21-25 「1-5 支」支」、「26-30 支」合併後給 2 分；「31 支以上」給 3 分。 (2)「起床後多久吸第一支菸」：選項分為四類，包括「5 分鐘內」、「6-30 分鐘內」、「31-60 分鐘內」及「60 分鐘(含)以上」，計分方式依序給予 3 至 0 分。 (3)「覺得一天當中，那一支菸最想要吸」：選項分為「早上第一支」及「其它」，計分方式各給予 1 及 0 分。 (4) 「在禁菸場所，是否難以忍受吸菸的感覺」：選項分為「是」及「否」，. 32.

(43) 計分方式各給予 1 及 0 分。 (5) 「整天臥病在床時是否仍吸菸」：選項分為「是」及「否」，計分方式各給予 1 及 0 分。 (6) 「起床後數小時內是一天中吸最多菸的時候」：選項分為「是」及「否」，計分方式各給予 1 及 0 分。六題總分介於 0 至 10 分，得分越高，表示研究對象之尼古丁依賴程度越高。 6.戒菸次數：題目為「你曾經戒菸幾次？」(戒菸是指至少持續 30 天以上沒吸菸)，選項分為六類，包括「我不曾戒菸」、「1 次」、「2 次」、「3 次」、「4 次」、「5 次(含)以上」。 7.父親教育程度：分為小學及以下、國中、高中、高職、專科、大學(四技及二技)及研究所以上。 8.母親教育程度：分為小學及以下、國中、高中、高職、專科、大學(四技及二技)及研究所以上。 9.父母婚姻狀況：分為父母共同生活、父母分居、離婚、父親過世、母親過世及其他。二、戒菸相關因素戒菸相關因素包括個人因素(菸害知識、拒菸態度、吸菸危險知覺、戒菸技巧及戒菸自我效能)、家庭因素(家人吸菸人數、家人吸菸態度)、同儕因素(朋友吸菸人數、朋友吸菸態度)、學校因素(年級、學校類別、自覺學校對禁菸態度)。 (一)個人因素 1.菸害知識菸害知識量表共 28 題，包括「吸菸對健康的影響」12 題、「菸害防制法」4 題和「戒菸知識」12 題；選項分為三類：正確、不正確及不知. 33.

(44) 道。答對 1 題給 1 分，答錯或不知道給 0 分，總分為 0 分至 28 分。得分越高，表示研究對象在「菸害知識」的認知程度越佳。 2.拒菸態度拒菸態度量表共 41 題，其中正向題 29 題，負向題 12 題；計分方式採 Likert 四分量表，分別為「非常不同意」、「不同意」、「同意」、「非常同意」。正向題依序給予 1 至 4 分，反向題予以反向計分。各題得分加總平均後，得分範圍介於 1 至 4 分。得分越高，表示研究對象的拒菸態度越正向，對戒菸持贊同的態度。 3.吸菸危險知覺吸菸危險知覺量表共 5 題，計分方式採 Likert 四分量表，分別為「沒有危害」、「稍有危害」、「中度危害」、「重度危害」。依序給予 1 至 4 分， 4. 戒菸技巧各題得分加總平均後，得分範圍介於 1 至 4 分。得分越高，表示研究對象對吸菸造成的危險知覺越高。戒菸技巧量表共 16 題，包括營造戒菸環境 6 題及菸癮來時的戒菸技巧 10 題。選項分為兩類；「有用過」、「沒用過」。有用過給 1 分，沒用過給 0 分，各題得分加總後，總分介於 0 至 16 分。得分越高，表示研究對象使用戒菸技巧項目越多。 5.戒菸自我效能戒菸自我效能量表共 17 題，評估在十七種可能吸菸的情境下，研究對象有信心繼續戒菸的程度。可能吸菸的情境包括「被朋友取笑」、「好友吸菸同歡」、「遭遇挫折心情苦悶」、「壓力太大」、「感到無聊或寂寞」、「雜誌或海報有菸品廣告」、「偶像在劇中吸菸」、「運動偶像在競賽中吸菸」、「戒菸使體重增加」、「朋友遞菸」、「家人或親戚遞菸」、「工作場所有人遞菸」、「好友吸菸」、「別人吸菸」、「嘴巴出現乾燥症狀」、「出現頭. 34.

(45) 痛症狀」及「出現煩躁症狀」。每題得分為 1-4 分，1 分表示有把握繼續戒菸的信心程度為 0％，4 分為有把握繼續戒菸的信心程度為 100％。各題得分加總平均後，得分越高，表示研究對象有把握繼續戒菸的信心越高。 (二)家庭因素 1.家人吸菸人數家人吸菸人數共兩題，包括研究對象的父親及母親，分為從來沒有吸菸、以前有吸但過去六個月已經戒了、偶爾吸菸、經常吸菸、及每天吸菸。得分為 1 及 0 分，各題得分加總後，得分範圍介於 1 至 4 分，得分越高，表示研究對象家人吸菸的人數越多。 2.家人吸菸態度家人吸菸態度共兩題，包括研究對象的父親及母親，分為非常不同意、不同意、同意、非常同意，依序給予 1-4 分，各題得分加總平均後，得分範圍介於 1 至 4 分。得分越高，表示家人越不同意研究對象吸菸。 (三)同儕因素 1.朋友吸菸人數研究對象朋友吸菸人數共兩題，分為從來沒有吸菸、以前有吸但過去六個月已經戒了、偶爾吸菸、經常吸菸、及每天吸菸。得分為 1 及 0 分，各題得分加總後，得分範圍介於 1 至 4 分。得分越高，表示研究對象朋友吸菸的人數越多。 2.朋友吸菸態度指研究對象的朋友對研究對象的吸菸態度，分為非常不同意、不同意、同意、非常同意，依序給予 1-4 分，各題得分加總平均後，得分範圍介於 1 至 4 分。得分越高，表示朋友越不同意研究對象吸菸。. 35.

(46) (四)學校因素 1. 年級：研究對象自填屬於高中職一年級、二年級或三年級。 2. 學校類別：研究對象自填屬於國立高中、市立高中、私立高中、公立高職及私立高職。 3. 自覺學校對禁菸的態度：選項共四項，分別為非常不嚴格、不嚴格、嚴格、及非常嚴格。三、戒菸行為改變階段本研究所指之行為改變階段是以跨理論模式為基礎，包括沉思前期、沉思期、準備期、行動期及維持期等。為研究分析的需要，將行為改變階段分為三類，分別為從未考慮戒菸(沉思前期)、考慮戒菸(沉思期、準備期)及已在戒菸(行動期及維持期)。. 第四節研究步驟本研究的研究期程為 2011 年 4 月至 2011 年 9 月；為獲得客觀且可信的資料，本研究徵召並訓練新竹市公共衛生護士共十二名，協助問卷調查工作。在正式收集資料之前，先展開訪員的訓練活動。訓練的主要內容包括介紹本研究的目的及方法、講解問卷的設計及內容、說明執行步驟與技巧、演練施測的情境、模擬可能遭遇狀況及處置方法等。訓練活動結束後，訪員根據各校安排好的日程，前往各校收集資料。為取得樣本學校的同意和支持，研究者親自前往各校拜會校長及相關人員。在書面資料輔助下，說明本研究的重要性及其貢獻，期能說服校方願意在行政上和研究過程中提供必要的協助。為降低對課業造成的干擾，安排在開學後的二週內，由訪員到校利用時間進行問卷調查，每校安排一位訪員負責調查、解說；調查的步驟 36.

(47) 為訪員依約定的時間至各校，由各校教官先集合各吸菸學生至指定教室，由訪員先對學生說明研究目的及方法、講解問卷的設計及內容以及可能遭遇的狀況及處置方法等，然後在一節課的時間內完成填答，並回收問卷。. 第五節資料處理與分析一、資料整理、鍵入及偵測整理問卷時，先將填答不完全者剔除，並開始建立標準化譯碼簿。經整理完畢後進行鍵入工作，鍵入後即進行掃瞄工作，經掃瞄後做資料除錯，產生已除錯之資料，製作分校表格，問卷仍予保留，以待日後查考。二、描述性統計應用 SPSS 17.0 軟體的統計分析，先以平均值、標準差、百分率等描述性統計，對研究樣本的背景因素、戒菸相關因素及戒菸行為改變階段進行描述。三、推論性統計本研究應用 SPSS 17.0 軟體，以卡方檢定及多項式邏輯斯迴歸（Multiple logistic regression）探討戒菸行為改變階段分別與背景因素、個人因素、家庭因素、同儕因素與學校因素各變項之間的關係。. 37.