文�中國醫藥大學醫學院 院長 沈戊忠
自
去年9月開始，大家可能已經發現醫 院內多了一批穿著新的醫師制服，名 牌上繡著「實習醫學生（五）」的年輕醫學 生，把護理站、病房走廊、會議室，乃至圖 書館的實證醫學（EBM）區域都擠滿了。這 是學校醫學系第二波教改推行第3年，醫學 系5年級110名及中醫系雙主修60名學生，提 早於5年級就到醫院實習，體驗在照顧病人 時，以病人為中心的臨床醫學，而不是像過 去，先在學校上了一大堆臨床課程，再到醫 院見習、實習。這就好像學習打籃球，過去 是先在課堂上講解運球、傳球、攔截及投籃 等等動作，然後到籃球場真槍實彈的打球。 現在一開始就直接去籃球場，邊打球邊學 習，這是學習打籃球或臨床醫學比較正確的 方法。 這樣的改變，是本校6年來經過兩次醫 學教育改革才達成的。在此向大家簡要介紹 美國哈咈大學醫學院、台大醫學院以及本校 的二次醫學教育改革。 上圖：學生用假人練習插氣管內管加強臨床訓練��注重人性關懷
中國醫大致力醫學教育改革
美國的醫學教育改革
醫學水準最高，醫學教育 做得最好的美國也做教改。美 國醫學院協會曾於西元1984年 提出培養21世紀醫師的教育理 念，主張： 1.減少教師的講授教學、增加 學生主動學習。 2.重視醫學生終身學習觀念的 建立。 3.強調整合性教育，加強臨床 技術的訓練。 4.重視社會關懷、人文素養、 人性化醫療。 全美醫學教育排名第一的 哈佛大學醫學院更率先在1984 年 進 行 醫 學 教 育 改 革 ， 推 動 「New Pathway Curriculum」 的 改 革 方 案 。 提 出 以 解 決 問 題為導向（problem-solving） 的課程，及以病例問題做討論 的學習（case-method approach to learning），並且讓學生及 早 接 觸 病 人 ， 在1、2年級推 出clinical introduction課程， 也 就 是 分 成 小 組 ， 每 週 去 醫 院1天，學習問病史、做身體 檢查、書寫病歷、測量血壓、 判 讀 檢 驗 數 據 、 練 習 打 針 、 放 胃 管 、 導 尿 管 等 臨 床 技 術 （clinical skills）。台灣的醫學教育改革
1990年代，當時的台大醫學院謝博生院長指出台 大本身，其實也是全台灣的醫學教育問題是： 1.教師以研究或診療為優先，在教學方面投入的時間 不足。 2.實施教學侷限於自己專門領域內的知識及技術。 3.教學內容是疾病導向及知識導向。 4.過度重視高科技醫療，忽視床邊診療。 謝院長認為，學生時代是接觸各領域醫學的唯 一機會，應該學習的是作為醫師必須具備的基本知識 和技術，而不是各專科領域的專門知識。因此，他主 張將「疾病導向的教育」改為「病人導向的教育」， 將「偏重高科技醫療的教育」改為「床邊醫療與高科 技醫療並重的教育」，強調「一般醫療」（primary care）所需的知識及技術。 台大醫學院率先進行醫學教育改革，於1992年 8月試辦新課程及小班教學，並於1994年8月全面實 施，將傳統課程改為基礎、臨床整合課程，臨床學 科以大講堂授課，加強啟發式小班教學，增加人文、 社會、倫理等學門的份量，強化學生的邏輯思考，臨 床技巧及主動學習，提升學生人文素養及社會關懷情 操。 台大醫學院也試辦醫學系二階段學程（每年12 名學生），實施一般醫學教育及PGY1、PGY2畢業後 醫療實務的訓練計畫。台大是全國最好的醫學院，如 此勇於自省及願意改革，對其他各醫學院影響很大。 1990年，教育部成立台灣醫學教育評鑑協會（Taiwan Medicial Eduation Accreditation Council, TMAC）發表 醫學教育白皮書，更令各醫學院非得做醫學教育改 革，否則無法適應TMAC的標準。本校的醫學育改革
第一波教改極受肯定
本校醫學系醫學教育改革始於民國90年 9月，主要內容包含： ◆1、2年級改為醫預科，加強通識及人文課 程。 ◆3年級及四上為基礎醫學，採以器官為基 本的整合課程，並穿插占20%分數的PBL （以問題為導向的學習）。 ◆4下及5年級為臨床課程，也以器官系統 做整合，並加入20%PBL及20% clinical skills，而且引入OSCE測驗臨床能力。 ◆6 年 級 為 全 年 度 實 習 醫 學 生 訓 練 計 畫 （clerkship），7年級為實習醫師訓練計畫 （internship）。 這項大幅度、前瞻性的教改，在學校 與附設醫院相關同仁全力合作之下，執行 良好，92年9月的TMAC評鑑獲得國內外評 鑑委員的肯定。並使得後來的95年10月的複 評，通過7年免評鑑的殊榮。 然而，TMAC也對這項教改內容提出 2項重要改進建議：（1）大堂上課仍太多 （2）應讓學生及早到醫院學習。第二波教改精益求精
為因應TMAC醫學教育白皮書的精神及 教育部6年中長程醫學教育改革計畫，本校 決定做醫學教育二波改革。94年1月8日舉行 共識會議，決定二波教改的方向： ◆自醫學系46屆起，修改為3、4年級以基礎 醫學為主，加入20%臨床的整合課程，並 搭配占分數20%的PBL。 蔡長海董事長以醫學院教授身分參加教改會議，並強調董事會全力支持二波教改的決心◆5、6年級全部到附設醫院做clerkship，加 入醫療團隊，從照護病人中修習臨床課 程。 當時醫46屆的同學就開始加入新課程。 至於第2項5、6年級的臨床課程安排，預定 在94年9月10日二波教改第2次共識會議決 定。在第2次共識會議中，與會同仁激烈討 論之後，做了2項重要決議： 1.5、6年級的clerkship，將區分為5年級 junior clerkship，以內外婦兒四大科及神 經�精神科為主，共48週。6年級為senior clerkship，30週，包含急診、眼科、耳鼻 喉科、皮膚科、放射科、復健科、麻醉 科、家醫科及社區醫學，以及外科系的骨 科、泌尿科、整型外科。學生並可再選修 內外科及其他科，也將安排2個月到其他 醫院或國外醫院觀摩學習。 2.各科必須上重要的核心課程，這些課程由 各科自行安排，而不像有些醫學院是在特 定時間把學生全部集中在一起上大堂課。
執行績效通過TMAC嚴格檢驗
二波教改中最困難的是臨床課程除了 4下與臨床連結的基本課程之外，5、6年級 全部學生必須到附設醫院各科部，一邊照 顧病人，一邊修讀核心臨床課程，這對於忙 著執行醫療業務的附設醫院醫師，將是很大 的衝擊。幸好，蔡董事長非常重視此一新制 clerkship的執行，經常在各種會議中，要求 附設醫院林院長、教學部及醫學系務必妥善 規劃，而董事會將全力支持。 醫學系吳錫金系主任及醫院教學部蔡 崇豪主任，年輕有理念，規劃能力強，加 上來自美國亞特蘭大愛慕理大學（Emory University）的楊義明教授經常回來指導， 因此所有課程都能事先妥當安排。學校擔心 附設醫院空間及有些科師資比較不足，因此 取得台中榮總（支援內、婦、兒、神經科） 及靜和醫院、草屯療養院（支援精神科）的 協助，在96年9月新制clerkship開始推動時， 得以把空間的擁擠及忙亂程度減到最低。 在這段期間，我們隨時檢討改進，比如 自96年11月起，原安排在6年級的放射診斷 科提早到5年級，在婦產科的clerk有1/3學生 安排到放射科，不但有效地疏解了婦產科病 房的擁擠，也讓學生們提早學習各科部須用 到的醫學影像。這項課程修正後來證實非常 成功。 整個二波教改在96年11月份TMAC追蹤 訪視時受到嚴格的檢驗，3位很有經驗的醫 學教育學家對於本校醫學教育改革的努力 都相當肯定，認為本校是台灣11所醫學院校 中，少數認真執行clerkship的學校。醫學教育改革的推手－楊義明校友
本校的二波醫學教育改革能做到符合 美國的醫學教育主流，最偉大的推手就是 楊義明教授。楊教授目前是美國愛慕理大學 （Emory University）小兒血液科教授，本校 醫學系第8屆校友。他熱愛醫學教育，在他 過去服務的南阿拉巴馬大學（South Alabama University）及現在的愛慕理大學多次獲選 為最佳老師。他對母校乃至整個台灣的醫學教育非常關心，多次回台指導，也曾獲聘為TMAC的評鑑委員。楊教授每年固定回母校1至2 次，每次都很辛苦的辦理多場演講及工作坊，教導全院醫師，甚至年輕的住院醫師如何成立團 隊，如何對醫學生做有效的教學，以及如何設計課程。吳錫金主任這次做5、6年級clerkship分 組，楊教授更提供了重要而寶貴的觀念，以確保我們的教改沒有走錯方向。 台中附設醫院對醫學教育改革的貢獻 在第二波教改，臨床課程的教學及訓練完全移到附設醫院，符合楊義明教授講的「Hospital as a college，醫院即醫學院」的理念。而台中附設醫院上至董事長、林院長、諸位副院長，乃 至各科部主管、許多有教職的主治醫師，也都是醫學院專任的教師，加上林院長認真督促醫教 會與教學部，因此醫院的配合相當好，使得二波教改能夠成功執行，讓TMAC評鑑委員印象深 利。 供學生練習靜脈注射的假手臂 楊義明教授是本校醫學教育改革的重要推手 臨床學科老師凝聚教改共識 學生分成小組做PBL
