台灣兒童動作評估測驗之信效度分析與常模建立; Analysis of Reliability and Validity and Development of the Norm of the Taiwan Movement Assessment Test for Children

全文

(1)中國醫藥大學醫學研究所碩士學位論文. 台灣兒童動作評估測驗之信效度分析與常模建立 Analysis of Reliability and Validity and Development of the Norm of the Taiwan Movement Assessment Test for Children. 指導教授：吳昇光教. 授. 研究生：李曜全. 中華民國九十五年六月.

(2) 中文摘要【背景與目的】相較於其他明顯動作協調能力缺失之族群，發展協調障礙兒童之盛行率明顯高出甚多。然而過去我國關於發展協調障礙兒童之研究一直缺乏一個完整的評估系統及本土化的評估工具，以致評量兒童動作協調能力之結果仍缺乏一致性。有鑑於此，本篇研究旨在建立具備我國常模之兒童動作協調能力本土化工具，並且探討此測驗工具之信效度。【方法】本研究隨機取樣篩檢我國 1365 名年齡分布於 9-12 足歲之學童，用於評估的國外工具為 Movement ABC 動作測驗，至於我國部份之測驗工具則擬建立台灣動作評估測驗，並將使用 Movement ABC 動作測驗所檢測之結果與本研究所欲建立之台灣動作協調能力測驗進行一連串之信度與效度分析，以取得最重要的評量測驗項目當成我國未來台灣動作評估測驗之檢測項目與建立此測驗工具之我國常模。【結果】根據 Movement ABC 台灣常模所定義，國內 9-12 歲國小學童發展協調障礙之盛行率為 6.3%，進一步與台灣動作評估測驗進行同時效度之比較，本測驗工具對於發展協調障礙兒童之鑑別力為 82.7%且敏感度與專一度分別為 0.384 與 0.976。台灣動作協調能力測驗內部一致性高達 0.727-0.747，整體測驗再測信度則介於 0.404-0.888 之間。根據因素分析之結果，本測驗工具可歸納為四個主要面向，分別為球類操控、視覺動作整合、精細動作、與平衡控制。台灣動作評估測驗除了內聚效度較不理想之外，所探討之信度與效度均在可接受之範圍內。【結論】本研究建構之台灣動作協調能力測驗具有客觀的信度與效度分析以及本土常模對照，未來將可廣泛應用於評量我國學童之動作協調能力，以及發展協調障礙兒童之診斷，經由確認兒童之動作協調問題並予以介入訓練，將可使兒童在協調能力上有所進步。. 關鍵詞: 發展協調障礙、動作評估工具、信效度、常模、兒童. I.

(3) Abstract 【Background & Purpose】 The prevalence of children with development coordination disorder (DCD) is much higher than other. disabled. group. with. obvious. motor. coordination. impairments. However, there was no consensus on the causal factors or on the management programs of children with DCD, because there did not have a systemic evaluation instruments and the local norms in Taiwan. Therefore, the aims of this study were to develop the Taiwan Movement Assessment (TMA) test, a systemic evaluation instrument with the validity, reliability and the Taiwan norms for identifying DCD children through analyzing their motor coordination performances. 【 Methods 】. The. Movement ABC test and the TMA test were used to evaluate 1365 children whom aged were from 9 to 12. In order to establish the main testing items for the TMA test, the results of the Movement ABC test and the TMA test were compared to establish a series of reliability and validity. The local norms of the TMA test were also set up in this study.【Results】According to the Taiwan norm of the Movement ABC test, the prevalence of DCD aged 9 to 12 was 6.3% in Taiwan. This result was also compared with the TMA test to establish the concurrent validity that discrimination ability was 82.7% and that sensitivity and specificity were 0.75 and 0.623,. respectively.. In. addition,. the. Cronbach’s. alpha. coefficients of the TMA test were 0.727-0.747 indicating a strong internal consistency, and the ICC values of test-retest reliability was 0.404-0.888. Through the use of factor analysis, the result revealed that the TMA test could be divided into four dimensions: Ball Control domain, Visual Motor Integration domain, Fine Motor domain,. and Balance Control domain.. II. Except the poor.

(4) convergence validity, the other reliability and validity of the TMA test were considered as acceptable levels. 【Conclusion】 The TMA test has objective reliability, validity and the Taiwan norm. It may be widely applied to asses the motor coordination of the children in Taiwan and to diagnose children with DCD. Thus, DCD children can be intervened or treated appropriately. Consequently, DCD children would be trained to improve their motor coordination ability. Keyword: developmental coordination disorder, movement assessment, validity, reliability, Taiwan norm, children. III.

(5) 致謝「山窮水盡疑無路，柳暗花明又一村」這句話無疑是這本論文的最佳寫照。憶當初，我的指導教授，吳昇光老師，毅然決然地決定轉換跑道之後，我ㄧ度灰心地以為我的論文就要難產了。所幸，在吳老師與大家的努力與協助下，「它」總算順利地呱呱墜地。這一路走來，我最要感謝的人莫過於吳昇光老師，他不僅是我在研究路途上的重要啟蒙，也是我生活上最好的朋友。儘管我的研究生涯只是短短的兩年，然而在他的提攜之下，確實讓我獲益良多，也成長茁壯許多。在此謹致上我最深的謝意。其次感謝口試委員：陳相榮老師、吳鴻文老師、蔣立琦老師與蔡佳良老師，提供本論文寶貴的意見，並給予高度的評價，以及李采娟老師在論文統計分析與撰寫架構上之指導。建立測驗工具與常模的過程十分辛苦，我想只有曾經參與其中的人才能了解箇中滋味，而這絕非單憑我一個人的力量所能夠完成的艱鉅任務。感謝我的學長姐：威穎、小蕙與雅怡，我的學弟妹：怡菁、安侖、怡璇、思嚴與薇宇，感謝你們勞苦勞心為了我的研究而捨棄你們寶貴的時間。其他曾經協助過我的夥伴們，礙於篇幅未能一一致謝，但在我心中，我從沒忘記你們為了我付出的一切，我由衷地感激你們。最後，我要向我的家人與舅舅致上最深最深的敬意，您們給予我在生活與精神上的支持，是讓我能在這條路上無後顧之憂，全心全意衝刺最大的動力，沒有你們就沒有今天的我。謝謝! 結束了短暫的研究生涯，我知道，這一切都還沒結束。對我而言，一切才正要開始!. IV.

(6) 目錄中文摘要 ................................................................... I. 英文摘要 ................................................................... II. 致謝. ................................................................... IV. 目錄. ................................................................... V. 表目錄. ................................................................... IX. 圖目錄. ................................................................... XI. 第壹章. 緒論. 第一節. 研究背景與動機 .................................................... 1. 第二節. 研究目的 ............................................................... 4. 第三節. 研究問題 ............................................................... 5. 第四節. 研究假設 ............................................................... 5. 第五節. 研究範圍與限制 .................................................... 5. 1-5-1. 研究範圍 ............................................................... 5. 1-5-2. 研究限制 ............................................................... 6. 重要名詞釋意 ........................................................ 7. 第六節. 第貳章. 文獻探討. 第一節. 發展協調障礙之定義 ............................................. 9. 第二節. 淺談發展條障礙兒童 ............................................. 13. 2-2-1. 健康狀況 ............................................................... 14. 2-2-2. 身體功能構造 ........................................................ 17. 2-2-2-1. 知覺過程 ............................................................... 19. V.

(7) 2-2-2-2. 動作控制 ............................................................... 22. 2-2-3. 活動參與 ............................................................... 23. 2-2-3-1. 學齡前兒童 ........................................................... 24. 2-2-3-2. 學齡兒童 ............................................................... 25. 2-2-3-3. 青少年與青年 ........................................................ 26. 2-2-4. 情境因素 ............................................................... 28. 第三節. 發展協調障礙兒童動作評估工具之簡介 .......................................................................... 30. 2-3-1. 動作評估工具建立之考量 ...................................... 30. 2-3-2. Movement Assessment Battery for Children （Movement ABC）.............................................. 2-3-3. Bruininks-Oseretsky. Test. of. Motor. Proficiency（BOTMP）....................................... 2-3-4. Test. of. Gross. Motor. 34. 38. Development. （TGMD-2） ........................................................ 42. 2-3-5. The Ball Catching Test ..................................... 46. 2-3-6. 小結 ............................................................... 48. 第四節. Movement ABC 測驗適用性之探討 ...................... 49. 第五節. 本章總結 ............................................................... 52. 第叁章. 研究方法與步驟. 第一節. 研究架構 ............................................................... 53. 第二節. 研究對象 ............................................................... 54. 第三節. 研究流程 ............................................................... 57. 第四節. 研究工具 ............................................................... 58. 第五節. 資料分析與統計方法 ............................................. 88. VI.

(8) 第肆章. 研究結果動作協調能力 ........................................................ 91. 4-1-1. 受試者基本資料 .................................................... 91. 4-1-2. Movement ABC 測驗之結果及發展協調障礙兒童. 第一節. 盛行率 ................................................................... 92. Movement ABC 測驗台灣常模之切點分數 ........... 93. 台灣動作評估測驗之信度與效度分析 .................... 94. 4-2-1. 建構效度【因素分析】 ............................................. 96. 4-2-2. 建構效度【年齡與性別差異】 .................................. 99. 4-2-3. 信度分析【內部一致性】 ........................................ 105. 4-2-4. 信度分析【再測信度】 ............................................ 107. 4-2-5. 內聚效度【項目與面向總分相關】 .......................... 108. 4-2-6. 建構效度【鑑別效度-項目分析】 ............................ 110. 4-2-7. 建構效度【因素相關】 ............................................ 111. 4-1-3 第二節. 第三節. 台灣動作評估測驗之常模建立 .............................. 114. 4-3-1. 切點分數之尋找 .................................................... 4-3-2. 效標效度【同時效度】 ............................................ 117. 第四節. 第伍章. 114. 本章總結 .............................................................. 119. 討論. 第一節. 發展協調障礙盛行率之探討 .................................. 120. 第二節. 台灣動作評估測驗建立過程 .................................. 124. 第三節. 台灣動作評估測驗信度與效度 .............................. 129. 5-3-1. 常模區分之定義 .................................................... 129. 5-3-2. 台灣動作評估測驗之項目穩定度 .......................... 131. 5-3-3. 台灣動作評估測驗之整體信效度 .......................... 133 VII.

(9) 5-3-4 第四節. 第陸章. 小結 ............................................................... 138. 發展協調障礙兒童之診斷 ..................................... 138. 結論與建議. 第一節. 結論 ...................................................................... 142. 第二節. 建議與未來研究之方向 ......................................... 143. 6-2-1. 建議 ...................................................................... 143. 6-2-2. 未來研究之方向 .................................................... 144. 參考文獻 .............................................................................. 146 附錄附錄一. 9-10 歲 MOVEMENT ABC 測驗量表 .................... 159. 附錄二. 11-12 歲 MOVEMENT ABC 測驗量表 .................. 163. 附錄三. Taiwanese Movement Assessment Test 測驗量表 ......................................................................... 168. 附錄四. 家長同意書 ........................................................... VIII. 171.

(10) 表目錄表 2-1. 各年齡 Movement ABC 測驗之項目 ..................... 37. 表 2-2. 初篩量表之分類 .................................................... 37. 表 2-3. McCarron. Assessment. of. Neuromuscular. Dveleopemt（縮寫 MAND） ................................ 表 2-4. 37. The Körperkoordinations Test für Kinder （縮寫 KTK） ................................................................ 38. 表 2-5. BOTMP 測驗項目 ................................................. 41. 表 2-6. TGMD-2 移位能力測驗項目 .................................. 44. 表 2-7. TGMD-2 物體控制測驗項目 .................................. 45. 表 2-8. Short Ball Catching Test 測驗項目 ..................... 46. 表 2-9. Long Ball Cathcing Test 測驗項目 ..................... 47. 表 3-1. 各年齡層受試者人數 ............................................. 55. 表 3-2. 再測信度分析之各年齡層受試者人數 .................... 56. 表 3-3. 初步擬定之台灣動作評估測驗 ............................... 75. 表 3-4. 預先測試受試者年齡與性別分佈 ........................... 76. 表 3-5. z 分數轉換能力分數之依據 .................................... 77. 表 4-1. 受試者基本資料 .................................................... 91. 表 4-2. Movement ABC 測驗之障礙分數 ......................... 92. 表 4-3. 發展協調障礙兒童盛行率 ...................................... 93. 表 4-4. Movement ABC 測驗原始常模與台灣常模障礙分數之比較 ............................................................... 表 4-5. 台灣常模定義之發展協調障礙兒童人數及盛行率 .......................................................................... 94 94. 表 4-6. 台灣動作評估測驗之 KMO 與 Bartlett’s 檢定 ...... 97. 表 4-7. 總變異量解釋表 .................................................... 98. IX.

(11) 表 4-8. 台灣動作評估測驗之轉軸後因素矩陣 .................... 表 4-9. 台灣動作評估測驗之年齡與性別交叉效應 ............ 100. 表 4-10. 台灣動作評估測驗各項測驗項目之年齡與性別組. 99. 間效應 .................................................................. 101 表 4-11. 內部一致性檢定 .................................................... 表 4-12. 男生常模之測驗項目相關 ..................................... 106. 表 4-13. 女生常模之測驗項目相關 ..................................... 107. 表 4-14. 各測驗項目於各年齡層之再測信度 ....................... 表 4-15. 項目與面向總分相關 ............................................ 110. 表 4-16. 男女生常模之項目分析 ......................................... 表 4-17. 男生常模-Movement ABC 測驗與台灣動作評估測. 106. 109. 112. 驗各面向之因素相關 ............................................ 113 表 4-18. 女生常模-Movement ABC 測驗與台灣動作評估測驗各面向之因素相關 ............................................ 113. 表 4-19. 各個常模能力分數分佈偏態與峰態之情形 ............ 116. 表 4-20. 能力分數對照百分等級一覽表 .............................. 116. 表 4-21. 百分等級代表之意義 ............................................ 117. 表 4-22. 台灣動作評估測驗評估結果之落點分佈 ................ 118. 表 4-23. 診斷發展協調障礙兒童之同時效度 ....................... 118. 表 4-24. 診斷疑似發展協調障礙兒童之同時效度 ................ 119. 表 5-1. 本研究與 Lin 等人（2005）發表之 Movement ABC 測驗台灣常模障礙分數之比較 .............................. 123. 表 5-2. 各年齡層低再測信度之測驗項目 .......................... 132. 表 5-3. 台灣動作評估測驗因素分析結果比較表 ................ X. 134.

(12) 圖目錄圖 2-1. ICF 模型 ............................................................... 13. 圖 2-2. 發展協調障礙共病現象示意圖 ............................... 17. 圖 2-3. 訊息處理模式 ........................................................ 18. 圖 2-4. BOTMP 之架構 ..................................................... 41. 圖 3-1. 研究架構流程圖 .................................................... 53. 圖 3-2. 徵召流程示意圖 .................................................... 56. 圖 3-3. 研究流程示意圖 .................................................... 57. 圖 3-4. 移動珠子測驗.......................................................... 59. 圖 3-5. 轉螺絲測驗............................................................. 60. 圖 3-6. 描花邊測驗............................................................. 61. 圖 3-7. 雙手接球測驗.......................................................... 62. 圖 3-8. 丟沙包測驗............................................................. 63. 圖 3-9. 單平衡板平衡測驗 ................................................. 64. 圖 3-10. 單腳跳格子測驗...................................................... 65. 圖 3-11. 持球走路測驗 ........................................................ 66. 圖 3-12. 翻轉木栓測驗 ........................................................ 67. 圖 3-13. 剪紙大象測驗 ........................................................ 68. 圖 3-14. 描花邊測驗 ........................................................... 69. 圖 3-15. 單手丟接球測驗 .................................................... 70. 圖 3-16. 丟擲牆上目標物測驗 ............................................. 71. 圖 3-17. 雙平衡板平衡測驗 ................................................. 72. 圖 3-18. 邊跳躍邊拍手測驗 ................................................. 73. 圖 3-19. 腳跟接腳尖倒退走測驗 ......................................... 74. 圖 3-20. Finger-Nose-Finger 測驗 ..................................... 78. 圖 3-21. 插洞板測驗 ........................................................... 79. 圖 3-22. 公雞花邊測驗 ........................................................ 80. 圖 3-23. 轉出螺絲測驗 ........................................................ 81. XI.

(13) 圖 3-24. 丟沙包測驗 ........................................................... 82. 圖 3-25. 慣用手上手丟球測驗 ............................................. 83. 圖 3-26. 非慣用手下手丟球測驗 ......................................... 83. 圖 3-27. 單腳平衡測驗 ........................................................ 84. 圖 3-28. 跳格子測驗 ........................................................... 85. 圖 3-29. 跑步踢球測驗 ........................................................ 86. 圖 3-30. 盤球 8 字跑測驗 ..................................................... 87. 圖 4-1. 統計程序示意圖 .................................................... 95. 圖 4-2. 陡坡圖 ................................................................... 97. 圖 4-3. 不同年齡層兒童 finger-nose-finger 之表現 ........ 102. 圖 4-4. 不同年齡層兒童插洞板之表現 .............................. 102. 圖 4-5. 不同年齡層兒童公雞花邊之表現 .......................... 102. 圖 4-6. 不同年齡層兒童轉出螺絲之表現 .......................... 103. 圖 4-7. 不同年齡層兒童丟沙包之表現 .............................. 103. 圖 4-8. 不同年齡層兒童單手丟接球之表現 ....................... 圖 4-9. 不同年齡層兒童單腳平衡之表現 .......................... 104. 圖 4-10. 不同年齡層兒童跳格子之表現 .............................. 104. 圖 4-11. 不同年齡層兒童跑步踢球之表現 .......................... 104. 圖 4-12. 不同年齡層兒童盤球 8 字跑之表現 ....................... 105. 圖 4-13. 男生常模之能力總分分佈 ..................................... 115. 圖 4-14. 女生常模之能力總分分佈 ..................................... 115. 圖 4-15. 台灣動作評估測驗診斷發展協調障礙兒童之鑑別. 103. 力 ......................................................................... 117 圖 4-16. 台灣動作評估測驗診斷疑似發展協調障礙兒童之鑑別力 .................................................................. 117. XII.

(14) 第壹章緒論第一節. 研究背景與動機. 「兒童是國家未來的主人翁」，不管是正常或是天生就有缺陷的小朋友，生來都應該受到平等的待遇，接受相同的社會資源。隨著時代的進步，台灣逐漸邁入已開發國家之際，兒童的福利制度越趨完善，也越來越受到重視。然而，不為人知的是，在台灣有一群為數不少的小朋友總是被眾人所遺忘，總是得不到眾人關愛的眼神，甚至被誤解，被冠上莫須有的標籤，然而這類族群在其他先進國家（如美國與加拿大）早已享有健保給付的制度，並有相關醫療機構及學術單位為他們的問題進行相關之評估、診斷與介入。這群小朋友正是所謂的「發展協調障礙（全名 Developmental Coordination Disorder，縮寫 DCD）」（APA, 1992）。我們並無法從小朋友的外觀獲得其是否就是發展協調障礙兒童的任何資訊，因為他們看起來就跟一般動作協調能力正常的小朋友一模一樣（林冠宏、吳昇光，民 91）。然而，一旦他們嘗試執行某些需要動作協調技巧的活動或是任務的時候，他們的缺陷便會一覽無疑地逐一顯露出來，例如：在日常生活過程當中，我們常常可以看到一些小朋友總是無法自己把鞋帶繫好；穿衣服扣鈕釦的時候總要花上好長一段時間；另外，當其他小朋友快樂地享受騎腳踏車的樂趣時，他只能眼睜睜地在一旁觀看羨慕，因為不管他怎麼努力就是學不會這些複雜的活動。在課堂上，其他小朋友書寫的文字總是一筆一畫非常地工整，可是他寫出來的字總是歪七扭八；體育課打躲避球的時候，跑動的過程總是一直跌倒，遇到來球攻擊時總是反應不過來。具有上述這些特徵的小朋友，他們很有可能就是發展協調障礙兒童。然而由於國內各界對於「發展協調障礙」的認知有限，這類兒童可能反過來被貼上「笨手笨腳」、「動作笨拙」或「懶惰」等負面的標籤，這樣錯誤的認知對家長或是兒童的心. 1.

(15) 理而言，反而造成更大的傷害與負擔。事實上，國際間已經統一使用較具正面意義的「發展協調障礙」一詞來稱呼這類兒童。簡單來說，發展協調障礙兒童就是：凡執行技巧性動作上有所缺失，但並未有任何醫學疾病或低智商的兒童稱之；而這類兒童缺乏處理應付每天生活所需要的動作能力（Missiuna & Polatajko, 1995）。根據美國精神醫學會（全名 American Psychiatric Association，縮寫 APA）的調查，發展協調障礙兒童的盛行率大約佔學齡兒童族群的 6%，亞洲地區的盛行率約為 4.7%-17%（Wright, Sugden, Ng, & Tan, 1994; Wright & Sugden, 1996a; Miyahara, et al., 1998）。吳昇光與蔡輔仁（民 90）曾調查台灣地區 7-10 歲族群的發展協調障礙兒童盛行率，發現整體盛行率高達 12%，而在 9-10 歲年齡層甚至突破 20%。也就是說，台灣有近十分之ㄧ，甚至更高比例的學齡兒童可能被診斷為發展協調障礙兒童。然而，這些兒童卻因為國內教育界以及醫學界對於發展協調障礙的認知不足，而無法接受任何的介入治療來改善他們的動作協調能力，增進他們的生活品質。更令人遺憾的是，造成發展協調障礙的病因至今仍然未有任何明確的定論。因此，我們尚無法透過任何神經學的檢查來確立發展協調障礙兒童，因而錯失了「及早發現、及早治療」的先機。現今的社會受制於空間與時間的限制，兒童參與活動的機會受到越來越多的侷限，而缺乏活動機會的結果，就是讓小朋友的動作協調能力越來越低落。小朋友學不會騎腳踏車或是某些運動項目，這些可能都是粗動作能力出現障礙的證據，而精細動作能力不佳則可能反映在很多不同的層面上，例如：日常生活活動層面可能包括使用筷子，或是穿衣服與鞋子；而在學校生活層面則可能影響到手寫技巧的表現，或是美勞課使用剪刀等工具相關的活動（Rodger & Mandich, 2005）。. 2.

(16) 因此，藉由了解發展協調障礙兒童之特質，我們便能夠使用一些包含視覺動作任務、粗動作技巧與精細動作技巧的活動來評估發展協調障礙兒童，而 Movement ABC 測驗（全名 Movement Assessment Battery for Children）與 BOTMP（全名 Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency）便是國際間最常使用的測驗工具。Movement ABC 測驗與 BOTMP 的目的均為用來評估動作協調能力，且兩者均是具有常模對照之標準評估工具。Movement ABC 測驗主要測量兒童的手部靈巧度、球類技巧與平衡能力（Henderson & Sugden, 1992）；而 BOTMP 則包含較多的測量面向，包括了跑步速度及敏捷度、平衡能力、雙側協調能力、肌力、反應速度、視覺動作控制、上肢速度及靈活度、以及上肢協調能力（Bruininks, 1978）。儘管 BOTMP 包含了兒童動作能力表現的各個面向，看似比較完整，然而事實並不然。BOTMP 建立於 1978 年為一套年代久遠的測驗工具，而其最為人所詬病之處乃是其常模標準於工具建立之後便一直沿用至今，期間並未隨著時代的變遷而有所修正，因此其常模標準是否仍適用於現今社會則受到了嚴厲的批判。而這也是本研究棄 BOTMP，而採 Movement ABC 測驗為黃金標準的原因之ㄧ。 Movement ABC 測驗是否最為適合用於診斷發展協調障礙兒童的評估工具呢?許多亞洲地區進行研究的結果發現，事實好像並非如此， Movement ABC 測驗的適用性受到了極大的考驗。由於東西方文化的差異，可能導致兒童在日常生活的習慣以及活動的參與有很大的不同，而這些差異點造成了東方兒童與西方兒童在執行 Movement ABC 測驗項目時出現了很不一樣的表現，同時，這些研究也都建議 Movement ABC 測驗的常模必須進行一些修正，甚至是建立屬於自己國家的常模標準（Miyahara et. al., 1998; Chow, Henderson, & Barnett, 2001; 林冠宏、吳昇光，民 91）。因此，本研究亦將回顧過去文獻報導之發. 3.

(17) 展協調障礙兒童盛行率，根據統計原則建議 Movement ABC 測驗台灣常模之切點分數，並以 Movement ABC 測驗台灣常模為黃金標準量表，比較台灣動作評估測驗與其之效度能力。除了考量 Movement ABC 測驗在亞洲地區的適用性受到質疑外，美國精神科醫學會 1994 年發行的精神疾病診斷與統計第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV, 縮寫 DSM IV）對於發展協調障礙的定義亦曾提及：發展協調障礙兒童的動作協調能力表現必須低於同年齡兒童所預期的程度。本研究認為：所謂「同年齡兒童」之定義應該是指在相同文化環境下成長的兒童；因此，建立台灣地區適合用來評估發展協調障礙之動作評估工具，並且具有台灣地區對照常模之必要性，已不言而喻。此外，過去文獻曾經分別發現 7-10 歲以及 7-11 歲兒童之間，發展協調障礙盛行率似乎有隨著年齡增加而上升之趨勢（Miyahara et. al., 1998; 吳昇光、蔡輔仁，民 90），而國內之研究亦發現 9-10 歲兒童的發展協調障礙盛行率高出 7-8 歲甚多（吳昇光、蔡輔仁，民 90），根據這些證據顯示：在越高年齡層兒童族群中，動作協調能力出現障礙的比例似乎有增加的現象，因而本研究將建立之常模族群鎖定在 9-12 歲。. 第二節. 研究目的. 有鑒於國內尚未建立評估兒童動作協調能力之標準工具，且缺乏可對照之常模用以診斷發展協調障礙兒童，因此本研究主要目的旨在：一、發展兼具信度與效度之動作協調能力評估工具-台灣動作評估測驗（全名 Taiwan Movement Assessment Test，縮寫 TMA test）。二、建立台灣地區 9-12 歲之常模，期望能以此工具有效地評估兒童之動作協調能力與鑑別發展協調障礙兒童。. 4.

(18) 第三節. 研究問題. 根據本論文之研究目的所擬定的研究問題如下： 1. 在效度方面，採用常用的統計方法驗證台灣動作評估測驗之整體建構效度、內聚效度與同時效度，以及驗證各個測驗項目之鑑別效度。 2. 在信度方面，採用內部一致性與再測信度驗證台灣動作評估測驗整體測驗以及各個測驗項目之信度。 3. 根據台灣動作評估測驗所收集之台灣地區動作協調能力資料建立之常模，以探討台灣動作評估測驗對於台灣地區發展協調障礙兒童之診斷力。. 第四節. 研究假設. 根據本論文之研究問題所擬定的研究假設如下： 1. 台灣動作評估測驗具有良好之整體建構效度、內聚效度與同時效度，以及測驗項目鑑別效度，且都在可接受之範圍。 2. 台灣動作評估測驗具有高度內部一致性（Cronbach’s α>0.7），且測驗項目具備高度之再測信度（ICC>0.75）。 3. 台灣動作評估測驗在 9-12 歲的男生與女生共八個常模中，均有客觀的常模對照標準且能經由常模對照正確地診斷出發展協調障礙兒童。. 第五節. 研究範圍與限制. 1-5-1 研究範圍考量本研究之研究目的，研究之對象範圍為台灣北、中、南、東四個區域共十五所國中小之 9-12 歲學童，所有參與測驗之學童皆接受 Movement ABC 測驗與台灣動作評估測驗。本研究執行時間由 93 年 9 月起至 95 年 3 月為止。 5.

(19) 1-5-2 研究限制一、本研究建立常模時，已在台灣北、中、南、東四個區域均有選取國小參與研究，且已考量區域代表性以及城鄉之間的差異性。但是，本研究並未將各個行政區域之兒童人口比例完全納入考量之中，因此本研究所建立之台灣動作評估測驗常模在應用上可能仍會受到些許的限制。二、台灣動作評估測驗再測信度研究之部分，本研究所收集之受試者均來自於同一所國小，此外各年齡涵蓋之人數偏少，且人數分佈亦不平均，此一結果可能導致再測信度產生較大之誤差。三、本研究使用於診斷發展協調障礙兒童之 Movement ABC 測驗係為國外發展之動作測驗工具，所建構之常模亦為國外兒童之標準。而 Movement ABC 測驗在亞洲地區之適用性亦仍受到質疑，因此透過 Movement ABC 測驗所診斷出發展協調障礙兒童與台灣同年齡兒童比較之後，是否仍為「真正」的發展協調障礙兒童，此限制是必須納入考量的。. 6.

(20) 第六節. 重要名詞釋義. 此節將就本論文經常出現之名詞做一概述：一、發展協調障礙兒童全名 Developmental Coordination Disorder，縮寫 DCD。本研究對於發展協調障礙兒童之定義主要採用智能疾病診斷與統計手冊（全名 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - Fourth Edition，縮寫 DSM-IV，）對於發展協調障礙之描述。DSM-IV 定義發展協調障礙兒童必須在需要動作協調能力的日常生活活動上，表現低於預期年齡與智力所應有的程度。且動作能力的缺損明顯影響日常生活活動與學業成績表現。然而其動作能力缺損並非起因於普遍的醫學疾病或是廣泛性發展疾病。此外，智力低於 70 的智能障礙兒童則不屬於發展協調障礙兒童的範疇中。而本文所定義之發展協調障礙兒童為 Movement ABC 測驗之障礙總分位於台灣常模百分等級 5 以下者。. 二、台灣動作評估測驗為本研究群吳昇光指導教授於 2004 年國科會計劃中所初步建構之動作協調能力評估工具，測驗項目包括了 finger-nose-finger、插洞板、公雞花邊、轉出螺絲、丟沙包、單手丟接球、單腳平衡、跳格子、跑步踢球和盤球 8 字跑。測驗項目決定過程主要透過文獻回顧、專家會議、預先測驗以及測驗經驗審視等步驟。因此，台灣動作評估測驗可說是已經具備良好的內容效度。而我們初步擬定之動作協調能力評估工具，內容包括了上肢與下肢協調能力測驗，總共有十項動作測驗。本研究期望檢視台灣動作評估測驗之信度與效度，並且建立 9-12 歲之常模標準，此外藉由此測驗工具之推廣，能夠及早篩檢並發現台灣發展協調障礙兒童，以實施進一步的介入訓練。. 7.

(21) 三、Movement ABC 測驗由 Henderson 與 Sugden（1992）蒐集美國 4-12 歲之常模所建構而成，Movement ABC 測驗可分為動作測驗和初篩量表兩部分，動作測驗分為手部靈巧度、球類技巧與平衡能力三大面向，總共有八個測驗項目；而初篩量表主要設計給學校老師或家長使用。Movement ABC 測驗為目前國際間常被使用於診斷發展協調障礙兒童之動作評估工具，根據 Movement ABC 測驗操作手冊的定義，Movement ABC 測驗障礙分數高於等於 13.5 分者，其動作協調能力坐落在同儕的最後 5 個百分位之後，定義為發展協調障礙兒童；而障礙分數介於 10-13 者則被認定為疑似發展協調障礙兒童。. 8.

(22) 第貳章文獻探討本研究主要目的在於發展一套適用於台灣兒童之完整且兼具信度與效度的動作評估工具，此外並建立台灣地區 9 至 12 歲學齡兒童的常模標準。期望此工具能成為台灣本土兒童動作表現的標準評估工具，並藉由本動作評估工具之施測，能夠篩檢出動作發展協調障礙之兒童。因此，本章節首先就「發展協調障礙兒童」一詞進行介紹，並以世界衛生組織（World Health Organization）於 2001 年發表的 ICF 為架構，探討可能造成發展協調障礙之病因以及臨床表現。最後回顧目前世界各國使用於篩檢或診斷發展協調障礙兒童之評估工具，以及針對評估工具之適用性進行討論。. 第一節. 發展協調障礙之定義. Cermak 與 Larkin 在其著作「Developmental Coordination Disorder」一書中，開宗明義道出：「發展協調障礙」是用來稱呼具有動作技巧困難的兒童，而這些動作能力的缺失並非起因於智力、感覺或動作神經缺損（Cermak & Larkin, 2002）。在介紹發展協調障礙定義之前，首先將闡述「發展協調障礙」一詞的由來。事實上，國際間對於這類動作能力有問題的小朋友並非一開始就使用「發展協調障礙」來稱呼他們。早在 1926 年 Lippitt 發現了這類「肌肉協調不佳（poor muscular coordination）」的兒童之後，陸陸續續便出現了各式各樣的描述名詞。 Orton 在 1937 年首先將「apraxia（失用症）」應用在兒童身上，使用「發展性或先天性失用症（developmental or congenital apraxia ）」來描述這類動作笨拙的小朋友。Gubbay（1975a）定義這些動作笨拙的兒童為：儘管智力正常且神經學檢查也無異樣，然而執行技巧性動作能力時卻是有障礙。. 9.

(23) 而其他學者可能稱這類兒童為「先天性笨拙（ congenital maladroitness）」、「肢體笨拙（physical awkwardness）」、「笨拙（clumsiness）」、或「笨拙兒童症候群（clumsy child syndrome）」（Cermak & Larkin, 2002）；但是，現今社會認為這些字眼是比較負面，帶有輕蔑的態度，因此國際上的學者普遍認為這些名詞是不適用且不被接受的（Miyahara & Möbs, 1995; Polatajko, Fox, & Missiuna, 1995a; Peters, Barnett, & Henderson, 2001）。於是比較合時宜的替代名詞相衍而生。伴隨著研究領域的不同，不同的專業習慣性的用法也有所差別。近年來，發展協調障礙兒童的相關研究已逐漸受到國際上各個專業領域的重視，包括了小兒醫學、神經醫學、物理治療、職能治療與教育界等（Miyahara & Möbs, 1995）。在神經醫學領域可能使用「發展性失用症與識別不能（developmental apraxia and agnosia）」（Walton, Ellis, & Court, 1962）、「發展性失用症與識別不能運動失調症（developmental apraxia and agnosic ataxia）」（Gubbay, 1975a）、「輕微大腦失能（minimal brain dysfunction）」（Clement, 1966 ）、「輕微腦性失能（ minimal cerebral dysfunction ）」（Wigglesworth, 1963）、或是「輕微腦性麻痺（minimal cerebral palsy）」（Kong, 1963）等名詞。而小兒科醫師、小兒神經科醫師、神經心理醫師、神經科醫師或職能治療師可能習慣使用「發展性運動協調障礙（developmental dyspraxia）」（Miyahara & Möbs,1995; Cermak & Larkin, 2002），此外「感覺統合失能（sensory integrative dysfunction）」也是職能治療界經常使用的名詞之ㄧ（Missiuna & Polatajko, 1995）。除此之外，國家文化的差異也是造成名詞使用不一致的原因之ㄧ。例如：瑞典的習慣用詞為「注意力與動作表現失調（ disorder of attention and motor performance, 縮寫 DAMP）」（Gillberg &. 10.

(24) Gillberg, 1989; Gillberg, Gillberg, & Groth, 1989; Gillberg, 1992），義大利為「運動協調障礙」（Zoia, 1999），澳洲與加拿大分別使用「輕微神經失能（minimal neurological dysfunction）」與「肢體笨拙」（Henderson & Henderson, 2002），美國與荷蘭則通常使用「發展協調障礙」（APA, 1994; Geuze, Jongmans, Schoemaker, & Smits-Engleman, 2001）。而在英國，「運動協調障礙」與「發展協調障礙」都有人使用（Peters et al., 2001），不過國家衛生相關單位頒布的法令則建議採用世界衛生組織國際疾病分類系統（International Classification of Diseases-10，縮寫 ICD-10）（WHO, 1992）中使用的「特定動作功能發展失調（specific developmental disorder of motor function, 縮寫 SDD-MF）」（Henderson & Henderson, 2002）。根據 ICD-10 的定義，SDD-MF 主要的特徵為運動協調發展有嚴重地障礙，而無法完全以一般智能遲滯或任何特定先天或後天的神經系統疾病（除了其中可能包括協調異常的神經系統疾病）來解釋；而動作笨拙常併有某種程度的視覺空間認知功能表現障礙（胡海國、林信男，民 85）。回顧過去探討名詞術語之文獻，在尚未統一說法之前，對於這類兒童的稱呼仍以「笨拙」佔大多數，其次則為「發展協調障礙」，而使用如「發展性感覺動作失能（developmental sensori-motor dysfunction）」、「發展性運動調障礙」、「輕微腦失能」、「輕微腦損傷」、或是「肢體笨拙」等名詞者也是大有人在（Geuze et al., 2001）。由於習慣性用法不一致，更導致各專業之間溝通上的窒礙難行（Miyahara & Möbs, 1995; Cermak & Larkin, 2002; Henderson & Henderson, 2002）。有鑒於名詞使用的紊亂，國際上研究這類兒童的跨專家學者於 1994 年加拿大安大略省的倫敦市舉行了國際研討會。會中協議採用 DSM IV（APA, 1994）所使用的「發展協調障礙」來統稱. 11.

(25) 這些動作協調能力出現問題的小朋友。美國精神科醫學會出刊的 DSM IV 明定「發展協調障礙」必須符合四個基本原則（Henderson & Henderson, 1992; 徐永玟、成戎珠、游子瑩、施陳美津，民 93）： A. 在需要動作協調能力的日常生活活動上，表現低於預期實足年齡與智力所應有的程度。且在達成動作基石上有明顯遲緩、容易掉東掉西、動作笨拙、體育活動有較差的表現或是較差的手寫技巧。 B. 上述動作能力的缺損明顯影響日常生活活動與學業成績表現。 C. 動作能力缺損並非起因於普遍的醫學疾病（例如：腦性麻痺、半邊癱瘓或肌肉失養症），且不符合廣泛性發展疾病（ pervasive developmental disorder）的準則。 D. 若有智能障礙，則智力必須高於 70，且智能障礙者本身的動作困難必須超越原本智力所預期的動作能力。而此四準則目前也被國際上專家學者所採用，且成為用來定義發展協調障礙兒童的標準。簡言之，發展協調障礙就是：凡執行技巧性動作上有所缺失，但並未有任何醫學疾病或低智商的兒童稱之；而這類兒童缺乏處理應付每天生活所需要的動作能力（Missiuna & Polatajko, 1995; 林冠宏 & 吳昇光，民 91）。. 12.

(26) 第二節. 淺談發展協調障礙兒童. 世界衛生組織（World Health Organization）於 2001 年發表 ICF （全名 International Classification of Functioning, Disability, and Health），此分類旨在對於描述健康與健康相關議題時，能夠提供一個具有一致性與標準化的架構。ICF 有別於傳統 ICIDH （全名 International Classification of Impairment, Disability, and Handicaps）的線性描述架構，強調每個與健康相關的面向之間均相互影響（圖 2-1）。ICF 架構中，健康狀況（Health Condition）主要在描述與疾病或診斷相關的病因、發病率、盛行率等。影響健康狀況包含兩個主要的部份，功能與障礙（ Function and Disability ）以及情境因素（ Contextual Factors）。在功能障礙面向又可分別細分為身體功能構造（Body Functions and Structures ）與活動參與（ Activities and Participation），而情境因素則可細分為環境因素（Environment Factors）與個人因素（Personal Factors），其定義將在以下內容陳述。有鑒於 ICF 模式已被國際上廣泛應用於疾病之描述，因此本小節將依照 ICF 的架構進行文獻回顧，並將發展協調障礙兒童做一整體的描述。. 圖 2-1、ICF 模型（World Health Organization, 2001） 13.

(27) 2-2-1 健康狀況（Health condition）在發展協調障礙定義未明確之前，發展協調障礙兒童的盛行率約佔學齡兒童 10%至 19%（Henderson et al., 1992; Symth, 1992）。當 1994 年明確定義發展協調障礙兒童之後，有關盛行率的研究陸續指出，發展協調障礙兒童盛行約佔學齡兒童的 5%-8%（Barnhart, Jo Davenport, Epps, & Nordquist, 2003）。在亞洲地區，發展協調障礙兒童亦受到越來越多人的重視，而根據文獻的報告，亞洲地區發展協調障礙兒童的盛行率約略為 4.7%-17%（Wright et al., 1994; Wright & Sugden, 1996a; Miyahara et al., 1998）。林冠宏與吳昇光（民 91）曾針對台灣地區 597 名 7 至 8 歲的學齡兒童進行動作發展協調能力之檢測，發現發展協調障礙兒童盛行率約為 3.5%，相較於國外有較低的盛行率。然而另一個研究中卻發現，在 1188 位 7 至 10 歲台灣學童中，發展協調障礙兒童的盛行率高達 12%，而且在 9 至 10 歲的年齡層，盛行率更是突破 20%（吳昇光、蔡輔仁，民 90）。換句話說，每 10 位國小中低年級的小朋友當中，就有一位是發展協調障礙兒童。在台灣發展協調障礙兒童的比例竟是如此高，這也使得我們不得不正視台灣國小學童動作協調能力不足的事實。相較於腦性麻痺或唐氏症等發展性疾病，發展協協障礙的盛行率確實高出許多（林冠宏、吳昇光，民 91）。而且不同於這些有明確病因的發展疾病，發展協調障礙事實上並未存在特定的致病因子或是單一的病理位置。因此，關於發展協調障礙病因的討論一直是受爭議且充滿變異的（Cermak & Larkin, 2002）。早期學者認為，發展協調障礙可能與輕微腦損傷（minimal brain damage）有關（Walton et al., 1962）。Gubbay（1975a）首先提出發展協調障礙可能與出生時傷害、輕微腦損傷與大腦不成熟（cerebral immaturity）有關，同時他也發現，在 39 名發展協調障礙兒童中，有. 14.

(28) 高達 51%比例會出現產程不正常（perinatal abnormality）的情形（Gubbay, 1978）。此外與正常兒童相比較，發展協調障礙兒童在出生之際也有較高的比例出現產程併發症，出生體重也明顯較低，而懷孕週數（gestational age）更是明顯少於正常兒童（Johnston, Short, & Crawford, 1987）。而在一些世代研究中也有類似的結果，發展協調障礙兒童在出生之際似乎就存在著較多的不利因素，例如：Hoare（1991）針對一些常見的出生危險因素，將 80 位發展協調障礙兒童和同額人數的控制組進行比較，發現發展協調障礙出生時危險因子的發生率確實高於控制組，包含了早產、懷孕併發症（pregnancy complication）、臀位生產、剖腹生產或黃疸（jaundice）等新生兒常見的問題。除此之外，Levene 等人（1992）利用動作缺失測驗（全名 Test of Motor Impairment，縮寫 TOMI）評估兒童的動作能力，發現低出生體重兒在 5 歲時的動作能力確實比同儕來的差；且若低出生體重伴隨著不正常的超音波掃描結果，則嚴重程度越高者其長大之後動作能力將有越嚴重的問題。在芬蘭的一個長期追蹤研究中，受試者超過 1000 位存在出生危險因子，如低出生體重、出現呼吸問題、出生後 5 分鐘時 Apgar 分數低於 6 分或高膽紅素血症（hyperlibirubinemia）的兒童，這些危險因子組的兒童分別在 5 歲與 9 歲時與控制組進行動作能力之比較，結果發現危險因子組在兩個階段的表現明顯都不如控制組（Michelsson & Lindahl, 1993）。Flegel 與 Kolobe 於 2002 年也發表一篇類似的文獻，分別利用 TIMP（Test of Infant Motor Performance）與 POPRAS （Problem-Oriented Perinatal Risk Assessment System）評估 35 名孩童在出生時的功能性動作能力與危險機率，並在孩童 5 歲左右以 BOTMP（Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency）診斷動作能力，結果發現 POPRAS 與 BOTMP 之間存在相當高的關聯，顯示. 15.

(29) 若小孩出生時有較高危險因子時，可能導致長大後動作能力上的缺陷。由以上文獻可知，一位新生兒是否會發展成為發展協調障礙兒童，似乎在其出生的階段就已經存在一些徵兆，而且其對動作協調能力的影響將伴隨著兒童的成長而持續存在。那麼，到底這些學者宣稱的輕微腦損傷或是大腦不成熟是怎樣的傷害，或是怎樣的不成熟呢？ Jongmans、Henderson、de Vries、與 Dubowitz（1993）針對早產兒腦室周圍白質擴大（periventricular white matter）的現象進行超音波檢查，並長期追蹤到小朋友 6 歲的時候。在和正常兒童比較之後，研究者發現這些出現大腦腦室周圍白質擴大的早產兒確實會有動作發展遲緩的情況。利用大腦斷層掃描檢查 51 名 8 到 12 歲發展協調障礙小朋友，結果發現有將近 39%的兒童有腦部不正常，包括了腦室擴張（ventricular dilation）、皮質萎縮（cortical atrophy）與去髓鞘化（dymyalination）等腦部異常（Knuchey et al., 1983）。發展協調障礙是不是由上述的病因或是腦部傷害造成呢？現今仍有許多討論的空間，且仍待學者後續的研究與討論。除了病因未明之外，發展協調障礙是否為一獨立的疾病也是有待討論。為什麼這麼說呢? 國際上已經有許多文獻提出發展協調障礙「共病現象（comorbidity）」之討論，並且提出注意力不足過動症（attention deficit/hyperactivity disorder, 縮寫 ADHD）、學習障礙（learning disability，縮寫 LD）、與特定語言缺失（specific language impairment, 縮寫 SLI）均是和發展協調障礙經常合併出現的問題（ Visser, 2003; Jongmans, Smits-Engelsman, & Schoemaker, 2003）。其中，ADHD 和發展協調障礙的共病率甚至接近 50%（Landgren, Petterson, Kjellman, & Gillberg, 1996; Kadesjö & Gillberg, 1998）。而瑞典學者 Kadesjö （1998）也曾追蹤調查 ADHD 的共病率，其中發現 ADHD 和 DCD 的共病率為 47%。此外，Kaplan、Wilson、Dewey、與 Crawford（1998）. 16.

(30) 調查約 200 名因為注意力問題或出現學習困難而轉介治療的兒童，其發現有 115 位兒童在 DCD、ADHD 與閱讀障礙（dyslexia）此三種發展性疾病中至少都符合一種以上的條件。而在 81 位符合 DCD 診斷條件的兒童中，竟然具有高達 68%的比例出現共病現象（圖 2-2）。經由病因和共病現象的探討可知發展協調障礙可說是相當複雜的問題。因此，有關發展協調障礙確切病因與共病現象的釐清仍是待後來學者繼續努力的方向。. 圖 2-2、發展協調障礙共病現象示意圖（Kaplan et al., 1998）. 2-2-2 身體功能構造（Body functions and structures）身體功能指的是身體系統的生理與心理功能，包括了人體基本的感覺；而身體構造主要指的是身體的解剖部位，如器官或肢體（WHO, 2001）。發展協調障礙兒童在完成動作任務的執行過程可能需要整合運動覺、視覺、知覺或是平衡能力的運用。那麼發展協調障礙兒童到底會遭遇哪些問題呢？過去關於發展協調障礙兒童基本身體功能構造的研究甚多，以下將帶領大家回顧以往文獻，讓大家對發展協調障礙兒童在身體功能結構上的缺失（impairment），有進一步地了解。中樞神經系統是否能夠有效率而快速處理外來感覺輸入是與流暢且準確的動作息息相關（Jeannerod, 1997），而視覺、前庭覺與運動 17.

(31) 覺系統（kinesthetic system）均是和動作控制（movement control）相關的主要感覺系統（Piek & Dyck, 2004）。發展協調障礙兒童可能在整合前庭覺、知覺與觸覺訊息的過程出現問題（Ayres, 1975）。除此之外，訊息處理過程也是發展協調障礙兒童經常發生問題的一環。訊息處理模型（圖 2-3）在學術界已被廣泛應用與討論，此模型旨在描述個體接受訊息刺激之後，經過知覺判斷、反應選擇以及反應輸出，直至動作執行的過程。在訊息處理過程之中，無論哪一個階段受到干擾都將導致動作協調問題出現困難（Wilson & McKenzie, 1998）。訊息處理過程可分為兩大部分：知覺與動作控制。知覺指的是感覺訊息被表達、整合、以及解釋而意義化的過程（Sage, 1984），包含了視知覺（visual perception）、運動知覺（kinesthetic perception）、以及跨模組知覺（cross-modal perception）（Wilson & McKenzie, 1998）；動作控制則續接在知覺過程之後，選擇以及制定適合的動作反應（Sanders, 1980; Stelmach, 1982）。事實上，發展協調障礙兒童已被證實訊息處理過程出現障礙。Wilson 與 McKenzie 於 1998 年以 meta- analysis 方式分析近 50 篇從 1963 年至 1996 年關於發展協調障礙兒童訊息處理過程之文獻，結果發現發展協調障礙兒童在訊息處理過程的表現均不如動作協調能力正常的小朋友，特別是在於視覺空間處理（visual-spatial processing）、運動知覺（kinesthetic perception）、與跨模組整合（cross-modal integration）的過程。因此以下將透過訊息處理模型，將發展協調障礙兒童訊息處理過程所出現的障礙分為知覺過程以及動作控制兩部分進行文獻討論。. 18.

(32) 圖 2-3 、訊息處理模型【 Engineering psychology and human performance (Wickens,1992,p.17)】. 2-2-2-1 知覺過程假使個體的視覺系統出現問題，接踵而來地，可能導致知覺判斷出現異常，或是反應選擇發生錯誤。因此，在缺乏視覺資訊或是視知覺缺失的情況下，動作的執行或是物體定位將變得較不準確（Jeannerod, 1988; Schoemaker et al., 2001）。Hulme 等人（1982a, 1982b, 1983, 1984）在其視知覺的系列研究中發現，發展協調障礙兒童在某些視知覺任務，如形狀區辨、區域區辨、線條長度區辨、大小一致性、斜率區辨、或型態區辨，相較之下表現明顯較不擅長。Murray、Cermak、與 O’Brien （1990）採用 SIPT（全名 Sensory Integration and Praxia Test）測驗發展協調障礙兒童的視覺形成與視覺空間能力，也得到發展協調障礙兒童表現較差之結果。而 Schoemaker 等人（2001）則發現發展協調障礙兒童在 DTVP-2 （全名 Developmental Test of Visual Perception）大部分的次測驗項目中，表現幾乎明顯不如動作協調能力正常之兒童，特別是手眼協調、視覺模仿、與視覺動作速度的部份。. 19.

(33) 發展協調障礙兒童視覺記憶之能力也已被廣泛討論，Henderson、 Barnett 與 Henderson（1994）提出發展協障礙兒童的立即視覺記憶能力可能不足；而 Dwyer 與 McKenzie （1994）以及 Skorji 與 McKenzie （1997）則提出發展協調障礙兒童視覺記憶缺失的現象可能受到時間延遲（time delay）的影響，在立即記憶的表現，發展協調障礙兒童與控制組兒童的表現並無顯著差異。台灣也有學者從事視知覺相關研究，陳威穎（民 94 ）利用 TVPS-R （全名 Test of Visual-Perceptual Skills-Revised ）調查發展協調障礙兒童非動作視知覺能力（non-motor visual perception），結果發現發展協調障礙兒童的視知覺能力確實較差，且隨著動作協調能力越差，視知覺能力也有越差的現象。發展協調調障礙兒童整體的視知覺能力都顯得較差嗎?事實並不盡然。Van Waelvelde, De Weerdt, De Cock, & Smits-Engelsman （2004a）認為發展協調障礙與視知覺缺失之間不盡然完全相關，其發現發展協調障礙兒童視知覺表現的異質性相當大，並且推測動作協調能力的障礙和視知覺缺失之間的相關可能只存在於某些特定項目，如模仿等。不管發展協調障礙兒童視知覺表現是否只存在於特定項目，其視知覺能力的不足早已受到眾多證據支持，發展協調障礙兒童存在視知覺缺失已是不爭的事實。除了視知覺表現較差之外，Wilson 與 McKenzie（1998）也提出了發展協調障礙兒童在運動知覺任務的表現不如正常小朋友。為了評估運動知覺的表現，Laszlo 與 Bairstow（1985）發展了一套測驗工具： Kineaesthetic Sensitivity Test（KST）。KST 主要包含兩個主要部份：運動覺準確度和運動知覺記憶。Piek 與 Coleman-Carman（1995）利用 KST 測驗發展協調障礙兒童運動覺的精確能力，結果發現在主動運動的情況下，運動知覺的表現在發展協調障礙組與控制組之間確實有差異（Wilson & McKenzie, 1998）。除此之外，發展協調障礙兒童在. 20.

(34) KAT（全名 Kinaesthetic Acuity Test）的表現似乎也產生較多錯誤，也間接證實發展協調障礙與運動覺精確度之間的相關性（Piek & Dyck, 2004）。然而在一篇治療介入性質的文獻裡，其結果顯示，接受運動知覺訓練的兒童在動作表現上並無顯著的進步，此一結果似乎又推翻了發展協調障礙與運動知覺之間的關聯（Polatajko et al., 1995b）。運動知覺的評估實際上並不是那麼簡單，由於從感覺輸入到動作執行的過程，各個感覺系統均同時接收來自不同刺激的訊息輸入，因此要在無其他感覺輸入的情況下，單獨評量運動知覺的表現是相當困難的。此外，誠如之前所言，視覺訊息佔了感覺輸入的主要部分，相較之下，在動作執行過程對於運動覺的依賴反而不若視覺重要（Laszlo & Baker, 1972）。而這些原因也增加了運動知覺文獻探討的困難度。訊息處理過程中，不同的感覺系統相輔相成各自扮演自己的角色，然而一旦某些感覺系統被過度依賴，或是感覺系統之間的聯繫出了問題，都將造成動作執行的不精確或是不協調。對於發展協調障礙兒童而言，其主要的問題可能為視覺與運動覺整合能力不佳，而非某單一感覺系統的異常（ Cermak & Larkin, 2002 ）。感覺統合（ sensory integration）出現障礙的兒童可能引起動作協調能力不佳（Wilson & McKenzie, 1998）。Ayres（1975）提出說明，動作協調能力有問題的兒童在整合不同感覺系統所接收的訊息時，事實上是有障礙的；且由於感覺訊息整合能力不佳，可能續而導致動作計畫過程的困難。 Mon-Williams、Wann、與 Pascal（1999）調查發展協調障礙兒童的視覺本體覺統合能力，發現發展協調障礙兒童執行視覺本體覺任務時明顯出現較多錯誤，顯示其感覺統合能力與正常兒童比較確實有些異常。然而以往文獻對於跨模組知覺之探討並沒有嚴格控制接收訊息的感覺系統，因此這部份的討論是比較缺乏的（Wilson & McKenzie, 1998）。. 21.

(35) 2-2-2-2 動作控制好的動作控制能力意指在正確的時機與正確的情況下執行適當程度的活動（Coster & Haley, 1992）。其主要內涵包括了反應時間、動作執行、時機控制、與姿勢平衡控制等（Cermak & Larkin, 2002）。與正常兒童相似，在有效提示下，發展協調障礙兒童反應的時間確實比在無效提下的狀況下來的快（Wilson, Maruff, & MacKenzie, 1997; Wilson & Maruff, 1999）。然而根據 Henderson 等人於 1992 發表與動作控制相關之研究中發現：7 到 11 歲發展協調障礙兒童的群族在反應時間的表現明顯比動作協調能力正常兒童慢，且在起始雙手協調動作時所花的時間，亦明顯比單手協調動作來得長（Huh, Williams, & Burke, 1998）。而在同步預期時間（coincidence anticipation timing）掌控方面，所有的兒童對於移動目標物的掌握都顯得較為緩慢，然而發展協調障礙兒童在時機控制的錯誤率與反應起始時機的變異性都顯得較大（Henderson et al., 1992）。事實上，發展協調障礙兒童的動作控制不僅僅只存在於這些方面的問題，他們在動作執行的時間與品質似乎也不如動作能力正常之兒童。根據研究發現指出，發展協調障礙兒童在執行手部簡單動作時花費的時間約為正常兒童的兩倍多，其原因可能由於主動肌與拮抗肌之間的協同或交互應用出現了不協調的現象（Henderson et al., 1992; Huh et al., 1998）。而過去研究發現，發展協調障礙兒童主動肌與拮抗肌交互應用的不協調可能是起因於缺乏動作經驗，使得肌群之間的聯繫或是使用程序上產生問題，進而導致動作表現不協調的現象（Raynor, 2001）。姿勢控制也是發展協調障礙兒童經常出現問題的一環。Wann、 Mon-Williams 與 Rushton（1998）比較成年人、正常兒童、發展協調障礙兒童與托兒所兒童四個組別，結果顯示發展協調障礙兒童有較明顯的身體搖晃。在姿勢控制的過程，肌肉活動的不正常可能是導致身體搖. 22.

(36) 晃程度過大的原因。Williams 與 Castro（1997）分在睜眼、閉眼與仰頭的情境下，比較發展協調障礙與非發展協調障礙兒童在受到干擾時肌肉活動的情形。發展協調障礙兒童在三種情境下，肌肉活動程度均明顯較高。然而，發展協調障礙兒童並沒有隨著情境干擾變多而增加肌肉活動程度，顯示出他們在最簡單的情境下受到干擾時，可能已經盡了最大的力氣來維持平衡，以致於在情境干擾增多時，他們已經無法再增加多餘的肌肉活動以維持姿勢平衡。. 2-2-3 活動參與（Activities and participation）「activity」主要是指個人在日常生活中執行的任務或動作；若此任務或動作包含在生活情境或在與他人互動之情況下，則稱之「participation」層次；活動參與層次可能包含了基本任務的學習、溝通能力、自我照顧技巧、人與人之間的互動與社交生活等（WHO, 2001）。事實上，個人所執行的活動經常與日常生活及其他人之間息息相關，因此 WHO 也承認，「activity」與「participation」在論述過程是非常難以切割的。有鑒於此，本研究將歸納此兩面向一起進行討論。兒童動作能力已經被認為是正常發展過程中相當重要的一個環節，而且將影響兒童運動與休閒活動之參與、學校任務之執行以及自我照顧之技巧（Rodger & Mandich, 2005）。發展協調障礙兒童在日常生活所遭遇的困難可能發生在基本的知覺動作任務，更甚者影響功能性的技巧（Jongmans et al., 2003）。而不同的發展階段與年齡層，兒童執行的動作功能技巧時也會有不同的模式，隨著扮演角色不同發展協調障礙兒童所面臨的困難也將有所不同（Cermak & Larkin, 2002）。多數發展協調障礙兒童不僅難以完成某些簡單的任務，甚至確保動作執行與任務完成的品質都有困難（Coster & Haley, 1992）。假使兒童對於活動或遊戲的產生逃避或是畏縮感的話，將會進一步影響他們在社會. 23.

(37) 參與、技巧練習、體適能、甚至生活品質的表現。因此，以下將就不同發展階段，描述發展協調障礙兒童在不同時期在執行活動或參與團體時可能遭遇的障礙。. 2-2-3-1 學齡前兒童（The preschool child）學齡前階段動作協調能力不佳的兒童通常會表現在自我照顧的技巧，或是遊戲技巧的方面（Cermak & Larkin, 2002）。學齡前階段的兒童已經逐漸顯現出對於自我照顧的需求，因此藉由和正常發展的同儕比較日常生活上自我照顧技巧的表現，進而發現疑似發展協調障礙兒童將是重要的（Shepherd, Proctor, & Coley, 1996）。諸如穿有鈕釦的衣服、刷牙、梳頭髮、以及上廁所等，均是發展協調障礙兒童在此階段常出現的動作障礙。此外，有別於其他高年齡層兒童與同儕之間有較多的互動遊戲，學齡前兒童多數依然處在自己玩遊戲的階段。因此在遊戲的過程，此階段的發展協調障礙兒童經常在玩具操作上出現動作方面的問題，反而較少有同儕互動的社交問題。Puderbaugh 和 Fisher（1992）曾經針對動作笨拙兒童的遊戲技巧與遊戲品質進行探討，他們發現這些動作協調能力不佳的兒童在動作技巧（如：伸手拿積木、移動積木、與操弄積木）以及排序技巧方面（如：排列積木與組合積木），表現比正常發展兒童要來的差。事實上學齡前兒童發展初期階段，兒童通常在情緒成熟、動作里程碑、與功能性技巧的達成有較大的變異性，有鑑於此，學者認為在此階段動作評估將顯得比較困難且不具效率，他們建議在 4 到 5 歲前，甚至在入學前不應該給予兒童任何關於動作笨拙的診斷（Parham, 1986; Ishpanovich-Rodoikovih, 1993）。. 24.

(38) 2-2-3-2 學齡兒童（The school-aged child）】隨著年齡的增長，兒童在動作表現將在自我照顧、社交遊戲、以及學業成就等方面受到越來越多的考驗。學齡階段的兒童和同儕互動的機會逐漸增加，因此父母也有更多的機會能夠觀察到自己子弟與其他兒童在動作能力上的差異，因此學齡階段可以說是評估與診斷發展協調障礙兒童的重要時期。 Hoare（1994）指出了發展協調障礙兒童在自我照顧技巧上的問題，他們可能在整理桌子、協助準備飯菜、吃飯時咀嚼和說話的轉換、穿衣服、以及繫鞋帶等方面遭遇困難。May-Benson（1999）更發現發展協調障礙兒童在特定照顧技巧上的障礙，據其研究，在整體發展協調障礙兒童中，71%會出現繫鞋帶與使用器具的問題，67%在吃飯時總是弄得亂七八糟，而 46%難於穿好衣服或是把鈕釦扣好。在一些與發展協調障礙兒童父母訪談的質性研究中，家長也經常指出兒童在日常生活技巧上所遭遇的困難，例如：拉拉鍊、綁鞋帶、騎腳踏車、寫字、使用餐具、或堆積木等活動（Mandich, Polatajko, & Rodger, 2003; Rodger & Mandich, 2005）。執行這些活動所遭遇到的困難，可能進而影響兒童在團體活動參與的情形，例如：發展協調障礙兒童可能綁鞋帶或是穿衣服扣鈕釦花了過多的時間，以至於他們來不及在短暫的課間休息時間參與同班同學的活動。他們也可能因為協調能力不佳學不會騎單車，而無法在放學後和鄰居一起遊玩。除了基本的日常生活技巧，手寫技巧（handwriting）對於兒童而言是學校生活中不可或缺的一項基本能力。然而，多數發展協調障礙兒童在手寫技巧能力上可能出現障礙，以至於他們幾乎都無法完成老師所指派的家庭作業。過去的許多文獻也已經證實，發展協調障礙兒童在手寫技巧方面的表現確實較差（Gubbay, 1978,1979, 1985; Henderson & Hall, 1982; Hoare, 1994）。除了手寫能力之外，發展協調障礙兒童在學校生活中的一些例行動作任務，像. 25.

(39) 寫字、傳遞紙張或是進出教室，也會出現障礙；這類學校生活所需要之技巧的障礙將是發展協調障礙兒童的重要指標，因為它們將會進一步造成兒童在學校生活或活動參與方面的限制（Wright & Sugden, 1996a; Piek & Edwards, 1997）。此外，Cairney、Hay、Faught、Mandigo、與 Flouris（2005a）針對 44 位 9 到 14 歲的發展協調障礙兒童利用活動參與問卷（The Participation Questionnaire）調查他們在學校生活中參與活動的情況，結果發現不管是組織性活動（如球隊或體育課）亦或非組織活動（如遊戲或休閒活動），發展協調障礙兒童的參與程度明顯比非展協協調障礙兒童較不熱衷。. 2-2-3-3 青少年與青年（The adolescent and young adult）工作與社交技巧是發展協調障礙青少年與青年受到最大影響的部份。他們可能難於組織他們的工作，完成的速度也較慢，甚至無法獨立作業（Cermak & Larkin, 2002）。此外，Cantell、Symth、與 Ahonen （1994）發現發展協調障礙青少年幾乎沒有任何社交消遣或活動，而這可能起因於他們的動作協調能力不佳，使得難以學習新的動作技巧或是融入體育活動之中。 Cousins 與 Smyth（2003）針對 19 位 18 到 65 歲的成年人進行發展協調障礙的討論。參與研究的 19 位受試者均有「發展協調障礙」或是「失用症」的診斷，或者自認為有動作協調能力方面之障礙且與發展協調障礙之描述相符合。作者發現發展協調障礙組不管在非動作工作任務或是動作工作任務（例如：手部靈巧度、手寫技巧、動態平衡、身體搖晃、反應時間與動作時間等）的表現都明顯較差，且在某些特定項目動作的執行速度也較慢。此外，研究者也發現，發展協調障礙組的受試者在所有的工作任務之表現有很大的變異性，而此結果也呼應了發展協調障礙兒童為高異質性族群的現象。一些長期追蹤的研究也指出了此. 26.

(40) 階段發展協調障者所面臨的窘境，除了較差的基本動作協調能力與視覺動作整合能力之外，他們在學習上的成就也明顯不如常人，而且相較於動作協調能力正常者，他們對於休閒活動的參加與興趣的培養似乎也較不感興趣（Losse et. al., 1991; Cantell et al., 1994）。整體而言，發展協調障礙兒童不僅難以執行技巧性動作，且在參與組織性或是休閒性活動的程度也較為低落，甚至他們選擇參與的活動類型也較少（Cairney, et al., 2005a; Cairney, et al., 2005b; Watkinson et al., 2001）。過去文獻已經證實，發展協調障礙兒童確實可能因為動作協調能力較差或是自覺動作能力不足，產生逃避活動或對於活動產生畏縮的心態，進而使得他們不再願意嘗試任何的活動（Cairney et al., 2005a, 2005b; Hay, & Missiuna, 1998; Mandich et al., 2003）。由於在兒童階段，小朋友多半藉由參與日常生活活動來培養體適能的能力，因此活動參與對於兒童而言影響體適能甚鉅，過去學者亦提出一個假設性模型，指出動作能力不足、活動參與低落和體適能低落之間將構成一個惡性循環（Cermak & Larkin, 2002; Dennison, Straus, Mellits, & Charney, 1988; Faught, Hay, Cairney, & Flouris, 2005）。也就是說，發展協調障礙兒童可能因為本身的協調能力不佳，而不願意參與同儕之間的遊戲或是活動，久而久之因為活動參與不足使得自己的體適能能力下降。所以對於介入發展協調障礙兒童而言，思考如何破除此一惡性循環將是重要的議題，然而此議題並非本論文探討之重點。. 27.

(41) 2-2-4 情境因素（Contextual factors）情境因素包含了環境因素與個人因素。環境因素包含了家庭、工作環境、或學校的組織架構及社會福利制度等，而個人因素則涵蓋個人的性別、種族、年齡、體適能、習慣、以及社會背景等。此兩面向可能由外在或內在對個人的健康狀況產生正面或負面的影響（WHO, 2001）。由於社會大眾對於「發展協調障礙」普遍認知不足，因此發展協調障礙兒童不管是在學校或醫療體系都很難獲得足夠支持。Mandich 等人（Mandich et al., 2003; Rodger & Mandich, 2005）發現，當家長認為自己的小孩是發展協調障礙兒童之後，他們第一選擇通常是尋求學校老師的協助。然而，學校老師通常不認為這類小朋友的問題是重要的，因為他們看起來不像其他真正有問題的兒童那麼嚴重，同時智商並未受到影響；而且正因為發展協調障礙兒童「看起來」像是正常的孩子，學校老師總認為他們無法完成任務是因為他們懶惰或是不夠努力。當家長轉而求助醫療單位時，他們可能也將四處碰壁。因為在某些體制下，物理治療或職能治療並無法提供給發展協調障礙兒童任何的協助；此外，治療通常優先提供給動作問題更嚴重的族群，除非發展協調障礙兒童的動作能力缺陷非常嚴重或是伴隨其他明顯的發展障礙，否則他們通常是得不到幫助的（Miyahara et. al., 1998）。得不到協助也改善不了動作困難，在這樣的惡性循環之下將對發展協調障礙兒童本身產生莫大的影響。當他們總是無法完成活動或是任務，他們的挫折感將越來越嚴重且自尊心越來越低落，久而久之可能會覺得自己是「愚蠢的」（Mandich et al., 2003; Rodger & Mandich, 2005）。Schoemaker 與 Kalverboer（1994）曾經使用許多量表評估發展協調障礙兒童情境性與特質性焦躁，以及自我認知的活動能力與社交能力，並且藉由家長與老師的觀點評估兒童的行為。發展協調障礙兒童與控制組兒童相比較，他們明顯容易焦躁且自覺本身的動作能力較差；而在老師與家長的. 28.

(42) 眼中，這些小朋友的行為通常是較為內向。Cairnay 等人（2005b）使用. The. Children’s. Self-Perception. of. Adequacy. in. and. Predilection for Physical Activity（CSAPPA）評估發展協調障礙兒童對於參與活動的自信心與投入程度，藉此探討他們在自我效能（self-efficacy）的情形。結果證實發展協調障礙兒童對於體育活動的自我效能確實較低，顯示他們普遍不認為自己可以勝任這些體育活動或是有好的表現。心理層面的影響可能是長遠的，Losse 等人（1991）的追蹤研究顯示，小時候是發展協調障礙的兒童，當他們在青少年時期有將近 90.6%的人會出現情緒與行為問題。他們可能缺乏自信心、容易羞怯、沒有朋友、或是注意力不易專注等。. 29.

(43) 第三節. 發展協調障礙兒童動作評估工具之簡介. 為了改善發展協調障礙兒童在動作協調能力上的障礙，完整的評估與介入策略的擬定將為首要之選，而評估工具的選擇往往與介入的策略有極大的關聯，因此，選擇適當且具有良好信度與效度的評估工具為有效介入發展協調障礙兒童的必備過程。此外每種評估工具均有其定義發展協調障礙兒童的切割點，因而使用不同的切割點標準也將造成學者在探討發展協調障礙兒童盛行率上的困惑。所以，如何選擇恰當的評估工具篩選發展協調障礙兒童將是非常重要的議題。. 2-3-1 動作評估工具建立之考量評估工具發展的過程會根據動作任務分類的不同，甚至是研究者所信仰之動作發展理論的不同而有所差異。根據任務分類觀點，評估工具可區分為四大類：神經行為評估、粗動作與精細動作評估、移位能力與物體控制能力評估、以及動作環境連結評估（Cermak & Larkin, 2002）。神經行為評估旨在發現神經發展過程中人體所產生的異常現象，諸如協調能力不佳、異常步態、眼球震顫、反射異常、以及感覺異常等等(Nichols & Chen, 1981)；因此神經行為檢查通常必須觀察發展過程中動作或活動的執行，藉由和正常行為比對進而發現神經發展過程的異常。評估發展協調障礙兒童的眾多工具中，就屬粗動作與精細動作之評量最為廣泛應用，一般認為粗動作包含了需要使用大肌肉群的活動，如跑步、跳躍、與丟球等；而精細動作則需要使用到如手部等地方的細小肌肉，這些活動可能包含了轉螺絲、描線、與剪紙等項目。也由於粗動作與精細動作包含的動作項目眾多，一般的評估工具多半會將工具本身所採用的測驗項目進行「因素分析」，進一步將測驗項目分門別類，例如 Movement ABC 測驗區分為手部操作靈活度、球類技巧、與平衡能力三大類別(Henderson & Sugden , 1992)。移位能力與物體控. 30.