腦中風患者重返職場之就業歷程

全文

(1)國立臺灣師範大學復健諮商研究所碩士論文. 腦中風患者重返職場之就業歷程 The Adjustment Process of Returning to Work in Persons with Stroke Experiences. 指導教授：張千惠博士研究生：吳沛然撰. 中華民國一Ο七. 年. 一. 月.

(2) 致謝歲月匆匆四年的研究生生涯終於在今天告一段落，心中異常的平靜，陪伴著我的是強烈寒流的襲擊加上綿綿細雨，走過這四年的歲月其中經歷求學的快樂、艱苦、辛酸、無助、痛苦的不同心情轉折變化，終於將我日以繼夜期待的論文完成，我想這段日子會是我往後人生一段很難以忘懷的回憶。從進入研究所的第一天起懷抱著求學夢的我，對這一切都感到無限好奇，一路過關斬將支撐到現在，每次遇到任何困難瓶頸時，身邊的朋友總是給予我非常重要的支持與鼓勵，尤其是在我失落無助超想放棄快要支撐不下去的時刻，你們總願意認真的推我一把，讓我有繼續努力下去的動力。感謝研究所裡所遇到的所有朋友們，無論是給予協助的學長姊，或是曾經鼓勵我的同學，我都感激你們在我生命裡給予的幫助或是刺激。謝謝我最好的朋友姵君、盈甄、妤娟、紫晴、子涵、昭伶、宏君、逸倫，一直當我最佳的心靈夥伴，謝謝俊蔚默默支持了我許多事，謝謝陪伴著我在圖書館寫作歲月的孟賢君，沒有你們每一個人的精神支持我難以走到最後這一刻。此外非常感激我的指導教授千惠老師，總是在百忙之中抽空與我討論論文方向，一步一腳印的讓我持續邁進，以及口試教授英奇老師與福榮老師的寶貴意見，讓我可以把論文寫作的更加完善，也因為老師們的鼓勵協助，讓我在論文的口試和修改的路上不會感到害怕。最後想對我的三位研究參與者說，你們是我生命中的超級大貴人，如果沒有你們的人生經歷故事，以及慷慨熱情的道出自己的過去，就沒有這本論文的誕生，謝謝你們用自己的生命故事，讓腦中風患者有另一個人生參考的機會，我想這也是本論文誕生的主要意義。吳沛然謹致 2018.2.4 i.

(3) 中文摘要本研究旨在探討腦中風患者重返職場之就業歷程。研究者邀請三位已患有腦中風且目前持續工作一年以上者，進行本研究的參與。三位研究參與者的年齡介於四十二歲至四十七歲，其中兩位為男性，一位為女性。此研究採質性研究的方式進行深入訪談，邀請研究參與者述說其腦中風重返職場的生命經驗，並透過敘事的方式歸納呈現整體的研究結果。根據研究結果顯示，腦中風患者從經歷腦中風到重返職場的就業歷程共可分為五個階段，其中包含腦中風前的就業經歷、腦中風醫療期、復健期、尋職期、重返職場等五個階段歷程。腦中風患者重返職場所面臨的挑戰，可歸納共同幾點為轉換原本職業或工作內容、職場人際關係的改變、障礙和體能的限制影響工作表現、心理因素影響對工作的想法，此外個人事件的挑戰為家人反對重返職場就業。在面對挑戰的因應方式為調整職務或重新尋職培養專業技能、反思與同事相處溝通的方式、調整就醫時間並善用保健食品維持健康、找到適合自己的方式展現出工作能力、保持開闊的心胸轉變對工作的想法等為其因應的方式，而個人事件的因應方式是做出具體行動與家人溝通獲得認同。腦中風患者重返職場的獲益為接觸外在刺激及人際互動使復原速度加快、心境跟著轉變充滿正向動力、獲得收入減輕生活經濟負擔、找到人生目標生活不再無聊、思緒變得有條理有助邏輯思考的能力都是研究發現的獲益。基於研究結果，針對腦中風患者、公私立部門、職業重建服務、職場雇主及同事、腦中風患者家人等給予不同的建議方向，並對研究限制及未來研究的建議提出其他的看法，期待本研究對腦中風患者重返職場的就業能有所幫助，鼓勵腦中風患者積極參與社會生活就業。關鍵詞：腦中風患者、重返職場、就業歷程 ii.

(4) Abstract This study is to explore stroke patients reentering the job market. Three people who had been suffering from stroke and had worked more than one year were invited by the researcher to participate in the study. The age of three study participants ranged from 42 to 47. They are two males and one female. Qualitative research within-depth interviews with participants was used in this study. Participants were invited to describe their life experiences of returning to work after strokes. The general result was summarized by narrative method. The result of the study shows there are five stages for stroke patients from stroke to return to work, which are prior stroke employment experience, medical treatment period, rehabilitation period, job searching period, and backing to the workplace. The challenges that stroke patients facing can be commonly concluded as changes of the original job or job content, changes of interpersonal relationships in the workplace, barriers and physical limitations affecting performance, and psychological factors affecting the thinking of work. Moreover, the opposite opinion to returning to work from the family is the personal challenge. The response to face the challenges is adjusting their jobs or finding other jobs with developing professional skills, rethinking ways to communicate with colleagues, adjusting the time for medical consultation and making good use of dietary supplement to maintain health, finding a suitable way to show their working ability, and being open minded and changing mindset of changing jobs. The solution for the personal event is to make concrete actions to gain identity from family members by communication. The benefits for stroke patients reentering the job market are to gain quicker iii.

(5) recovery speed, to change the mood with positive thinking, to gain income and to start learning how to manage money, and to find the goal of life so that life is no longer boring, and to think more logical. Those all benefits are found by this research. Based on the findings, different directions are suggested for stroke patients, the public and private sectors, occupational rehabilitation services, employers and colleagues in the workplace, and family members of stroke patients. In addition, the alternative opinions on research limitations and future research recommendations are proposed. It is expected that this study can be a help for stroke patients to return to work, encouraging them to participate in social life and be employed actively. Key words: stroke patients, reentering the job market, employment process. iv.

(6) 目錄目錄......................................................................................................... v 表次......................................................................................................viii 圖次........................................................................................................ ix 第一章. 緒論 ........................................................................................... 1. 第一節研究背景與動機 .................................................................. 1 第二節研究目的及問題 .................................................................. 3 第三節名詞解釋 ............................................................................... 4 第二章文獻回顧 ...................................................................................... 6 第一節腦中風之概述、類型及後遺症 ......................................... 6 第二節腦中風患者的復健 ............................................................ 12 第三節腦中風患者的生涯發展與就業歷程 ............................... 16 第四節腦中風患者重返職場的重要性及相關因素 ................... 25 第三章研究方法 .................................................................................... 30 第一節研究取向 ............................................................................. 30 第二節研究參與者 ......................................................................... 31 第三節研究工具 ............................................................................. 34 第四節研究程序 ............................................................................. 36 v.

(7) 第五節資料蒐集管理與分析 ........................................................ 37 第六節研究的信實度..................................................................... 40 第七節研究倫理 ............................................................................. 41 第四章研究結果 .................................................................................... 43 第一節阿均的就業歷程-積極改變樂觀面對 ............................. 43 第二節阿德的就業歷程-展現能力獲得機會 ............................. 58 第三節阿花的就業歷程-活出自我的生命價值 ......................... 74 第五章結果分析與討論 ........................................................................ 88 第一節腦中風患者從經歷腦中風到重返職場的就業歷程 ........ 88 第二節腦中風患者重返職場面臨的挑戰及面對挑戰的因應方式 ............................................................................................................ 102 第三節腦中風患者重返職場的獲益 ............................................ 114 第六章結論與建議 .............................................................................. 118 第一節結論 ..................................................................................... 118 第二節建議 ..................................................................................... 125 第三節研究限制與對未來研究的建議........................................ 129 第四節研究者的省思 ..................................................................... 131 參考文獻................................................................................................. 132 附錄......................................................................................................... 146 vi.

(8) 附錄一、訪談大綱 ........................................................................... 146 附錄二、研究參與同意書 .............................................................. 148 附錄三、研究檢核函 ....................................................................... 149 附錄四、Nvivo10 綜合討論分析節點........................................... 150. vii.

(9) 表次表 2-1 Hershenson 個人與工作情境互動模式 ......................19 表 3-1 研究參與者基本資料....................................................33 表 3-2 研究參與者之訪談次數與時數 ...................................37 表 3-3 研究參者者的研究檢核率............................................37 表 3-4 編碼方式 ........................................................................39 表 5-1 研究參與者於重返職場就業時面臨的挑戰 .............108 表 5-2 研究參與者於重返職場就業時面對挑戰的因應方式 ........................................................................................... 113. viii.

(10) 圖次圖 2-1 明尼蘇達工作適應預測模式.........................................20 圖 4-1 阿均的就業歷程暨重要事件圖 ...................................43 圖 4-2 阿德的就業歷程暨重要事件圖 ...................................58 圖 4-3 阿花的就業歷程暨重要事件圖 ...................................74. ix.

(11) 第一章. 緒論. 本章將依序介紹研究背景與動機、研究目的及問題與名詞解釋，並詳細的分節加以說明。. 第一節. 研究背景與動機. 在台灣的腦血管疾病患者，於 105 年死亡率為每十萬人口之死亡人數為 50.4 人，每 47 分 03 秒就有一人因腦血管疾病而死亡，占全國十大死因的第四名（衛生福利部，2016）。就發生率而言，根據各國研究顯示， 55 歲以上的中風發生率平均每千人約 4.2~6.5 人。依據台灣地區中風發生率的研究指出，36 歲以上人口的中風盛行率約千分之 16.42，若以台灣地區 36 歲以上人口數接近一千萬，每年的中風新發生數約為三萬人，其中包含 67%腦梗塞、14%腦出血、4%蜘蛛膜下腔出血及未被辨識的腦中風類型（邱弘毅，2008；葉伯壽，2017）。美國心臟協會指出，2010 年全球平均有 1,690 萬人第一次腦中風，有 520 萬人首次腦中風是小於 65 歲。而 2013 年在美國平均每 40 秒就有一人腦中風，每 4 分鐘會有人死於腦中風（Mozaffarian et al., 2016），由此可知腦中風的危害隨時影響著多數人的生命。根據研究顯示，隨著年齡逐漸的增加，腦中風的發生率也隨之提高，且在 45~65 歲開始罹患腦中風的危險性大幅增加（廖建彰、李采娟、林瑞雄、宋鴻樟，2006）。董正珮（2015）針對腦中風患者年齡進行調查，也發現腦中風患者年齡層多以集中在 41~64 歲者最多，且這類年齡層患者多以中高齡為主，並擔任家庭主要經濟者。在腦中風後主要會造成死亡及失能，而台灣每年約有一萬七千人會因為腦中風而導致日常生活失能，是成人殘障的主要原因之一（邱弘毅， 2008）。目前全世界約有 5,000 千萬人腦中風後繼續生存下來，其中三分之一約 1,700 萬人因腦中風而變成身心障礙者（陳昌明，2011）。腦中風 1.

(12) 發生後的典型特徵會造成吞嚥困難、構音障礙、半側偏盲、肢體無力、步態不穩、感覺喪失及忽略等症狀（Worp & Gijn, 2007）。也因為腦部損傷的部位、範圍、嚴重程度不一，所造成的殘障程度亦有所不同（李金英，2015）。其中以肢體無力最多（72.3%），其次順序為頭暈目眩（佔 23.1%）、語言障礙（佔 20.2%）、嘴角歪斜（佔 17.4%）、意識不清（佔 14.9%）、感覺異常、噁心嘔吐（佔 6.5%）、頭痛、吞嚥障礙、視覺障礙及抽蓄等（蔡怡秀、孫明輝、陳秋美、郭憲文、洪麗珍，2003）。有關腦中風患者因中風所造成的各種障礙情況，根據研究顯示中風後六個月內若能積極復健是恢復功能最快的，這表示雖然中風會造成失能，也可能遺留程度不等的失能狀態，但最終透過心理調適及復健的過程，能逐漸回到以往的日常生活之中。蔡惠如（2014）研究也指出，中風後的因應之道，除了積極復健外，也包含努力不成為家人負擔，雖中風後影響其生理、心理、家庭及社會層面，但期許能趕快恢復自主能力是主要目標。除了身體上的障礙程度外，也間接會影響到心理層面。有研究發現在心理層面上，腦中風患者比較關心的是生產力、情緒困擾、負向情緒、休閒功能、社會及家庭的角色等（Hsieh, et al., 2010）。且強調身體及心理復原是分不開的，復原是能夠恢復能力去執行特定的事（Gallagher, 2010）。Moore（1990）表示自我效能就是使其從自我評估促發信念相信自己有能力做到，就是對自己能力的一種信念。對自我能力的肯定，也需要社會支持的協助。關於腦中風患者的社會支持研究中提到，腦中風患者在遭受中風後要經歷一段漫長的復健過程，如果有足夠的社會支持其心理健康問題會較少（Li, Wang & Lin, 2003）。由於近年來醫療環境的進步，使得腦中風的死亡率逐漸下降，相對的因腦中風而造成殘障的問題則越來越被重視，這關係著腦中風患者復原後，是否能再重返職場就業及回到原本的生活型態。腦中風患者不論是身體或心理恢復至某個程度時，為了不想拖累家人，會嘗試面對或改變患有腦中風後的生活，因此當恢復到一定程度時，最終會選擇重返職 2.

(13) 場繼續就業，所以復原後進入職場的情況，將會是腦中風患者及其家人所會關注的議題。研究者本身曾擔任身障就業服務員，期間接觸過不少腦中風患者在恢復身體狀況後，有重返職場就業的需求，但仍因本身的障礙嚴重情況不同，而影響是否能再度重返職場就業的可能。因腦中風造成重度障礙的患者，會因為障礙嚴重而無法重返職場就業，或是本身有就業意願但因障礙情況導致就業困難。因此激起研究者想瞭解腦中風患者重返職場的就業歷程，讓研究者想透過腦中風患者的角度及立場，試著瞭解他們的就業挑戰及就業困難，並且探討腦中風患者如何面對因腦中風後所帶來的身體障礙，在這樣的重大變化之下，如何又再度重返職場就業，找回原本的生活，並能適應腦中風後所帶來的重大改變。根據目前國內對腦中風的相關研究，多數以腦中風的醫療照護、腦中風患者復健治療過程、腦中風患者生活品質、腦中風家庭照顧者調適歷程等為主要研究方向，較少以質性研究法來探討腦中風患者的就業議題。因此期望將本研究結果能激勵腦中風患者盡早適應身體及心理上的改變，並保有正向積極的生活態度早日重返職場就業，也期盼鼓勵腦中風患者的家人及相關領域人員，可以瞭解除了醫療照護外，腦中風患者還有重返職場就業的可能性。. 第二節. 研究目的及問題. 壹、研究目的：透過閱讀相關文獻的過程中可知，大部分的腦中風研究都聚焦在腦中風患者的治療和復健，因此研究者想深入探討的是腦中風患者在經歷腦中風時到腦中風後進入職場就業的整個過程，所以本研究的研究目的如下：一、瞭解腦中風患者重返職場之就業歷程，以激勵腦中風患者使其 3.

(14) 積極重返職場就業。二、瞭解腦中風患者重返職場時面臨的挑戰和因應方式，讓腦中風患者得以作為重返職場的參考。三、瞭解腦中風患者重返職場後的獲益，並鼓勵腦中風患者及早重返職場以促進身心調適與生活品質的提昇。. 貳、研究問題研究者根據前述所提的研究目的，試圖瞭解腦中風患者重返職場就業的相關歷程，故提出以下問題進行探討：一、探討腦中風患者從經歷腦中風到重返職場的就業歷程為何? 二、探討腦中風患者重返職場面臨的挑戰及面對挑戰的因應方式為何？三、探討腦中風患者重返職場的獲益為何?. 第三節. 名詞解釋. 壹、腦中風患者腦中風（stroke）指的是因為腦血管阻塞或血管破裂出血等，使得供給血液及營養的腦部組織受損，造成腦細胞受損壞死，甚至危及生命的狀況（壢新醫院中風醫療中心，2012）。且會伴隨感覺及運動神經等問題產生，引發不同程度身體器官或思考能力暫時性或永久性功能喪失，如肢體癱瘓及語言障礙等後遺症者（顏文榮，2011）。本研究所稱的腦中風患者是根據國際分類法（ICD-10）進行定義，其編碼為 I 60（非外傷性蜘蛛網膜下腔出血）、I61（非創傷性腦出血）、 I62（其他和未明示側性之非外傷性顱內出血）、I63（腦梗塞）、I64（未伴有腦梗塞之其他腦前動脈阻塞及狹窄）、I65（未伴有腦梗塞之其他腦前動脈阻塞及狹窄）、I66（未伴有腦梗塞之其他大腦動脈阻塞及狹窄）、 I67（其他腦血管疾病）、I68（歸類於他處疾病的腦血管疾病）及 I69（腦 4.

(15) 血管疾病後遺症）等患者為此研究的對象依據，且經過復健治療後日常生活自我照顧能力已能再回到職場就業者。. 貳、重返職場重返職場所指的是個人面臨意外、傷病、遺傳、職災等事件而成為身心障礙者之個人，因障礙關係而中斷其職業發展甚至失業，於復健後重回就業場域，包括進入就業競爭市場、支持性就業及庇護性就業等，且重返職場之形式包含相同工作相同雇主、相同工作相同雇主但調整工作及職務再設計、相同雇主不同工作、不同工作不同雇主、不同工作再訓練與相同或不同雇主（林淑鈴，2012），或自行選擇創業擔任雇主。本研究對於重返職場的定義為腦中風患者重返職場時，受雇於原職場、進入新的工作場所或自行創業者。. 參、就業歷程就業歷程係指在取得工作前之求職探索階段、剛進入職場工作之適應階段以及穩定就業之階段，而穩定就業應為在同一工作場所中持續一年以上工作，並當下仍在該工作職場上工作者（林志昌，2015）。此外就業歷程也代表「獲得工作」指的是包含工作找尋、投遞履歷、通過面試、得到工作等，「做好工作」表示工作者與工作環境適合並達到平衡滿足的結果（王心柔，2013），「保有工作」為全職或彈性工時以及有薪之工作，並持續三個月以上穩定工作就業，並根據此定義進行探討腦中風患者在職場上的就業歷程。. 5.

(16) 第二章文獻回顧本研究主題為腦中風患者重返職場之就業歷程，將綜合相關文獻內容進行瞭解與探討，本章共分為四個小節，第一節腦中風之概述、類型及後遺症，第二節腦中風患者的復健，第三節腦中風患者的生涯發展與就業歷程，第四節腦中風患者重返職場的重要性及相關因素。. 第一節. 腦中風之概述、類型及後遺症. 壹、腦中風之概述腦的血液供應是很重要的，一旦大腦血液循環停止約十秒鐘，腦部缺乏氧氣及養分，人就會陷入昏迷。不管是任何原因使得腦部任一區域，供給的血管突然發生意外、障礙或病變，導致腦部血液循環中斷氧氣供應不足，臨床上統稱為腦中風（洪章仁、賴金鑫、王顏和，2012）。腦中風（stroke）為突發性腦血管阻塞或破裂出血，又稱為腦血管意外（Cerebral Vascular Accident, CVA），因此會引起腦部局部缺氧或缺血，造成腦組織的損傷，會出現身體單側麻痺（即半身不遂或偏癱），或身體兩側麻痺。腦中風患者的感覺、動作、意識、語言、認知等功能都會有不同程度上的缺損，這些改變會造成個人暫時性或永久性的功能障礙（蔡惠如，2014）。腦中風大致可分為腦梗塞、腦出血及蜘蛛膜下腔出血，腦梗塞因血管動脈硬化窄而產生阻塞，或心臟及其他部位血管內凝塊，流至腦血管狹窄處，造成血管阻塞而引起。腦出血是腦內血管壁因病變而破裂，或動脈瘤、動靜脈畸形等破裂而引起。蜘蛛膜下腔出血為腦表面的血管出血，積血在蜘蛛膜下腔裡，以動脈瘤或動靜脈畸形出血為多（黃淑芬、張成源，1988）。 6.

(17) 貮、腦中風之類型及後遺症一、腦中風的類型關於腦中風的類型主要可分為缺血型中風和出血型中風，且缺血型中風佔中風比例的 85%，出血型中風佔中風比例的 15%，因此以下針對缺血型中風及出血型中風進行介紹：（一）缺血型中風（ischemic stroke）主要是因為腦部或頸部的血管阻塞，使得仰賴該血管供應區的下游腦部細胞缺乏血液供給，造成腦細胞缺氧壞死，再進而造成身體功能的障礙（梁寧寧，2010 ; Hugh Markus, 2016）。最容易引起一側肢體無力，比較常見的狀況包括：說話不清楚（slurred speech）、吃飯喝水容易嗆到（easily choking）、臉歪嘴斜（facial asymmetry）、流口水（saliva drooling）、步態不穩（unsteady gait）、失語症（aphasia）等，也會出現頭痛、頭暈及記憶力變差等現象（賴資賢、翁文章，2006）。（二）出血型中風（cerebral hemorrhage）主要為腦血管發生破裂並有出血現象，血塊壓迫腦組織，進而造成腦部組織的壞死。出血位置可分為腦血管出血（intracerebral hemorrhage, ICH）以及蜘蛛膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）（侯孟真， 2015）。出血原因大部分是沒有控制好的高血壓所引起，控制血壓為最主要的預防方法，血液可能蔓延進入硬腦膜下或蜘蛛網膜下，造成其他腦部二次傷害（Dipiro, Talbert, Yee, Wells, & Posey, 2008）。若出血未控制，會造成顱內壓上升及腦水腫更嚴重，顱內壓升高是腦出血病人死亡的主要因素，所以出血型中風比缺血型中風有更高的死亡率（張鳳仙， 2012）。出血型患者往往會有頭痛、噁心嘔吐、血壓偏高、意識障礙及少數的癲癇發作等現象，並於出血後會導致側半身無力、運動失調及感覺喪失等症狀。因此不論是患有缺血型中風或是出血型中風都會造成長期身體上的障礙與不適的情況。 7.

(18) 二、腦中風的後遺症由於腦中風對患者所造成的問題是多元且異質性大，不同的患者會表現出不同的症狀及嚴重性，是因為大腦中不同的區塊所支配的功能也不同。因不同的區域中風會使得該腦區所掌管的功能受損，進而表現出不同的損傷程度，另外腦缺血或腦出血的範圍大小，也會造成腦中風病患有不同損傷程度，腦細胞受損範圍越大，損傷越嚴重，病患受影響的功能則越多種（侯孟真，2015）。以下介紹為國內外學者針對腦中風患者常見的後遺症情形進行說明（陳適卿，2016；黃林煌，2011；崔毅， 2011；岡安裕之，2011）：（一）生理層面 1. 認知障礙：包括對人、時、地的定向感，以及判斷力、注意力、記憶能力、計算、書寫能力、建構能力等，或對空間關係的感覺障礙和平衡感覺障礙。 2. 半身不遂：指單側上下肢體癱瘓，不能隨意運動，簡稱偏癱。無論是缺血型中風或出血性型中風，只要病變侵犯了大腦的運動中樞及傳出神經系統均可導致偏癱，其表現形式有遲緩性和痙孿性兩種。 3. 單側麻痺：為最普遍的障礙，身體的右半邊或是左半邊的手腳與臉部殘留麻痺症狀，無法自由活動，或口眼歪斜是由於顱神經麻痺所致。 4. 半側忽略：在右腦大腦皮質區的腦中風患者，可能會出現忽略左側空間或左半邊身體的症狀，患者會忽略來自左側的感官刺激，感受不到左側身體的本體感覺，無法維持左右平衡。 5. 運動障礙：運動障礙是腦中風主要表現的形式，通常會分兩種，一種為自主肌力喪失，因為患者的腦部無法良好地控制 8.

(19) 肌肉，導致該用力的時候沒辦法適當的使力，所以喪失運動功能，又稱癱瘓；肌肉不自主地出力，該放鬆的時候無法放鬆，而導致僵硬，發生的原因是腦部喪失對周邊的神經元的控制能力，例如：患者的手不由自主的緊握拳頭，而難以張開手抓握物品，又稱痙攣，此兩種情形常會出現在同一患者身上。 6. 感覺障礙：若有感覺缺損或異常的問題，會影響功能進展。因為無法感覺到肢體的位置、肌肉的力量、腳踩在地上或手拿著物品的觸感，而導致動作、行走有困難，因而影響日常生活與工作。 7. 語言及溝通障礙：語言障礙也是腦中風的後遺症之一，其中包括「構音困難」及「失語症」，構音困難與手腳的麻痺相同，因為嘴唇與舌頭、聲帶等肌肉麻痺而導致無法順利發聲與發音的障礙。失語症則是大腦語言中樞出現障礙或語言的區域受損，就會出現無法理解他人語言，或是無法表達內心想法的狀況。失語症主要的症狀是喪失交談、閱讀、耳聞、理解、手勢、書寫、計算等能力的一部分，或是有些患者大腦語言區雖然沒有損傷，但有認知功能障礙時，也可能會有無法理解的情形，必須和真正的失語症做區分。失語症可分為三種型態，理解型的患者無法理解旁人言語雖可流利說話，但可能與旁人的談話文不對題。表達型的患者可以理解旁人言語，但無法流利表達。全面型的患者無法理解旁人言語，也無法表達，因此有這類的後遺症者往往在使用語言溝通時也較為辛苦困難。 8. 吞嚥障礙：腦中風後常會有吞嚥困難的問題，主要因為口腔階段神經肌肉的活動困難，咀嚼協調能力失衡，以及吞嚥反 9.

(20) 射異常，會有以下狀況表現，例如：嘴唇無法緊閉、吞嚥當下發生嗆咳、吞嚥結束後發生嗆咳等情形發生。 9. 疼痛：腦中風後最常見的疼痛是「偏癱肩膀疼痛」，這些疼痛有可能是關節骨骼肌肉問題引起，也可能是自律神經異常反射所引起，例如：肩關節半脫位、關節沾黏、夾擠症候群、複雜性區域疼痛症候群，還有因腦中風後動作控制力不佳而引起的退化性關節炎，或是因感覺異常引起的中樞型疼痛。 10. 攣縮：因關節長期處於沒有活動的狀態下，軟組織纖維會失去彈性而僵硬，若患者有痙攣，一定要做適當的處置，才能避免攣縮發生。 11. 失能：因神經功能缺損，使得動作障礙，喪失原有的生活與工作能力，例如：缺損就是本來可以做得到的動作，現在無法完成，或失能是因為身體缺損使得平時可完成的事情，現在沒有辦法做。 12. 半盲：是指右眼或左眼任何一方的一半看不見東西，所謂看不見東西，並不是右眼或左眼完全看不見，是由於視野的缺陷所造成的現象，因此容易忽略置於左方或右方的物品。（二）心理層面腦中風不但會造成身體功能上的損傷，更擴及心理層面的痛苦及創傷，患者容易產生心理方面的問題，也容易有悲傷的反應，例如：自我感受沮喪及無望感的重大壓力是併發憂鬱的主因（吳佩雯，2013），另外也可能因為喪失了工作及身分地位，連帶著影響心理、認知、情緒及社交活動等，更因腦部病變的關係，所以也導致腦中風患者產生情緒方面的障礙，最常見的心理層面問題則是憂鬱。因此以下針對心理層面加以說明（陳適卿，2016；崔毅，2011；岡安裕之，2011）： 1. 情緒障礙：腦中風患者因腦部受損，影響肢體動作功能的表現， 10.

(21) 患者常出現情緒低落。一般腦中風患者的情緒障礙為適應性障礙，因為疾病引起自身與家庭生活上的劇烈變化，導致不習慣而引起身心不適，例如：憂鬱、焦慮等情緒。 2. 憂鬱症：為主要情緒反應，會有食慾下降、失眠、想哭等情況產生。也會出現焦慮感擔心自己身體不會恢復、沒有進步。有些是因為腦部受到損傷的緣故，但也有因為後遺症的關係，對身體無法隨心所欲活動的情況感到不知所措等多重原因所引起。根據 Caeiro, Ferro, Santos, & Figeira（2006）研究發現腦中風患者在住院後四天內，46%有憂鬱傾向，9%有中度至重度憂鬱。此外憂鬱症狀在腦中風後的急性期是常見的心理問題，且經過 12 個月後憂鬱症和死亡率有持續性的相關，研究結果顯示腦中風患者若早期患有憂鬱症會有持續性的憂鬱情況，甚至有影響死亡的風險（ Kouwenhoven, Kirkevold, Engedal, & Kim, 2011）。高瓊芳、江慧玲、史麗珠與劉祥仁（2008）的研究顯示，雖然腦中風患者經過一段時間的休養後，其肢體功能皆能慢慢恢復正常，但在心理及社會層面卻無法恢復到以往的狀態，會覺得自己已經是生病的人，也常常鬱鬱寡歡、不願意參與任何社交活動。另有李金和、王俊毅與林怡儒（2012）研究結果表示，當中風患者在無預警的情況下罹患腦中風，造成肢體活動、認知功能障礙，伴隨罹病後生活型態的改變，往往使其心境無法適當調適，由此可知心理及社會層面的影響反而比生理層面的影響更大。但相對的也有研究結果指出如果心理狀態較為積極正向則有助於整體功能的恢復，根據臨床研究在腦中風 3 個月期間增加積極的情緒與功能狀態的恢復可能有顯著的關係（Lambiase, Kubzansky, & Thurston, 2015 ; Seale, Berges, Ottenbacher, & Ostir, 2010），這說明積極的態度增加或減少會影響腦中風患者心理身體恢復的狀態。綜上所述，腦中風因為傷及腦部的各種部位，不只身體造成不同嚴重程度的損傷，更因身體狀 11.

(22) 態影響至心理。因此腦中風是一種全面性的身心障礙，不只有身體功能的損害，也導致心理層面的無法恢復，對於腦中風患者而言，無疑是人生中所面臨的重大挑戰與改變。. 第二節. 腦中風患者的復健. 壹、復健的定義復健的定義就是患者因殘障所留下來的能力，透過復健的過程發揮他們的能力到最高極限，讓患者無論在生理上、心理上、社會上或職業上都能獨立自主。復健的目的在於預防畸形的肌肉萎縮、產生畸形可以馬上治療、重新訓練患者能夠走路及上下樓梯、如果患者臉部麻痺或是語言障礙可以給予治療、讓患者在日常生活能獨立自主不需要依靠別人、讓患者能夠適應社會環境等。因此如果復健做的好，有 90%以上的患者可以走路，手功能恢復 40%，有 35%的患者可以不依賴他人（黃淑芬、張成源，1988）。此外腦中風的過程中常引起多種不同的心理反應，包含悲傷、焦慮、憂鬱、絕望、挫折及困惑，因此需要心理治療的介入給予腦中風患者心理社會支持，而家庭及同儕的支持有利促進腦中風患者回歸家庭的適應與調整（王昱菱、陳嘉玲，2013），所以如果中風後可以盡早開始復健治療，就能夠加速恢復的速度及時間。根據研究約有 30%的腦中風患者會在 3 個月內死亡，有 10%的腦中風患者在一年內死亡，另外有 57%的腦中風患者在存活下來後 3 個月內可以獨立自我照顧（Woo, Yuen, Kay, & Nicholls, 1992）。因此大約有 3% 的人在腦中風後能完全康復或只造成輕度殘障，生活尚可自理，有 30% 的腦中風患者造成中度殘障，生活部分需仰賴他人照顧，有 30%的腦中風患者終身殘障，長期都需要別人照顧（陳昌明，2011）。在美國則每年估計有 15 萬人因為腦中風而死亡，有 26%的人存活下 12.

(23) 來，另外有 15~30%的人造成永久性的身體障礙（Gorelick, 2009）。若 100 個腦中風患者有 70 個存活，而能回到工作岡位者僅 15 人，有二分之一以上的腦中風患者有後遺症（黃淑芬、張成源，1988）。對於腦中風患者而言，後遺症所留下來的身體功能損傷是影響日常活動能否獨立的關鍵，患者要恢復每天日常活動的獨立性就必須持續復健。因此要提升腦中風患者日常活動的執行信心，身體功能的恢復是很重要的因素（蕭淑貞、金繼春、劉芹芳，2007）。. 貮、腦中風患者的復健歷程根據世界衛生組織的定義，復健的內容分為三個層次，最低層次為「機能的恢復」，其次為「活動的執行」，最高目標為「生活角色的參與」。對於腦中風患者而言，恢復的黃金時期則是中風後的前三個月，也是恢復最快的時候，大約 80%的動作功能恢復是在前三個月當中發生的，因此大約有七至八成接受復健的腦中風患者出院時可以恢復行走的能力（鄭建興，2006）。缺血性腦中風患者 3~5 天即可以開始做復健治療，出血性患者則需稍長時間，約 7~10 天左右（張峻斌、周立群，1996）。關於腦中風的復健大致可分成急性期的復健照護、恢復期（亞急性期）的復健訓練及慢性期的維持性運動，依患病時間及復健目標而有所不同，以下為復健治療情形概述（蔡美德，2014；岡安裕之，2011）：一、. 急性期：發病後到一至兩週的時間，急性期主要目標在於照顧並維持患者的生命跡象，並及早開始復健，以病床的復健訓練活動為主。. 二、. 恢復期又稱亞急性期：約三至六個月，復健目標在促進神經修復或重新整合、訓練日常生活功能，增加患者的獨立也學習使用輔具彌補身體喪失的功能。. 13.

(24) 三、. 慢性期：約中風後數月至餘年，大多數病人已出院，有的重返職場，復健目標將患者的功能發揮到最大，並增進生活品質，以促進生活品質及回歸日常生活為主。. 英國腦中風協會（2011）將腦中風的復健描述為是克服或學習中風所造成損害的一種過程，復健是恢復正常生活和獨立生活的最佳實現方式，腦中風患者可以透過重新學習技能和能力，去適應一些限制和找回社會情感的支持。在日本的研究指出腦中風患者在急性期後積極在病房復健，對於整體康復有實際恢復的成效（Mutai, Furukawa, Araki, Misawa & Hanihara, 2012）。國內有張育儒、胡國琦、姜義彬、莊曜嘉與郭芷霖（2014）研究復健治療強度與中風後三個月後發生殘障關係之分析，表示住院期間接受復健治療的量愈大，發生功能殘障的風險愈小，增加復健治療量可以降低中風三個月後功能殘障的風險。且有研究指出設計適當的復健計畫，來加強訓練腦中風患者自我照顧的能力，對於腦中風患者的整體恢復有很大的幫助（李金和、王俊毅、林怡儒，2012）。復健與腦中風患者的生活品質也有絕大部分的關聯性，根據研究盡早規劃復健將有助於減少腦中風的身體功能損傷，並且提升患者的生活品質（Mayo, et al., 2015）。. 參、腦中風患者的復健方式一、復健治療的種類腦中風患者的復健必須依照後遺症的情況來調整進行，即使是同樣的症狀，復健結果還是會隨著展開的時間和患者本身的意願如何而出現極大的差距（岡安裕之，2011）。復健的效果會與障礙的嚴重程度、生活環境和患者意願等原因緊密相關，而復健治療的種類可分為以下方式（陳適卿，2016；岡安裕之，2011）： 1. 物理治療：可分為被動關節運動（包含肩關節、肘關節、脘指關節、髖關節、膝關節、裸關節）、協助下的半主動關節運動、主 14.

(25) 動關節運動、抬臀運動、翻身側躺訓練、坐立訓練、站立訓練、行走與階梯訓練（訓練下肢的肌力及耐力）等，以上復健運動都是為了要恢復身體機能的訓練，以回歸工作生活為目標。 2. 職能治療：可分為認知知覺訓練（包含注意力、記憶力及定向能力）、運動訓練（包含日常生活飲食起居方面）、感覺訓練則是讓患者透過身體感覺冷熱或材質的大小，或者當訓練無法突破時可使用輔具來協助患者生活。 3. 語言治療：語言能力恢復的黃金期是腦中風後的前六個月，大約一年後語言能力則較難再有恢復進步的空間，藉由增加語言聽覺理解、口語表達、文字閱讀、書寫等方式來進行復健訓練。 4. 心理治療：在心理復健方面患者會經歷震驚期、否認期、抑鬱期及適應期等階段，透過重建正向能量、疼痛調適、職業替代方式及家人朋友的鼓勵，讓患者得以逐漸回復到以往的生活軌道。 5. 西醫治療：以支持性療法、血栓溶解療法、外科手術治療等，並搭配口服藥物穩定控制，以減少再次腦中風的可能。 6. 中醫治療：透過疏通經絡調和與氣血的作用，刺激活化神經系統及改善腦部循環，促進癱瘓肢體盡快恢復作用。有多項研究指出在腦中風的半年至一年期間，如果積極進行復健治療可以促使患者早日回歸家庭生活，而醫院的護理人員及家庭照顧者也是幫助腦中風患者復健成功的關鍵因素。此外藉由全方位的復健照護，才可以讓腦中風患者逐漸恢復認知、語言、溝通和學習能力，並透過適當的治療訓練後可以讓腦中風患者擁有自我照顧的能力，於復健計畫中逐步回歸社區並更進一步的適應中風後的生活。. 15.

(26) 二、腦中風患者的持續復健與預防方式為了預防再度腦中風的可能性必須先從生活習慣、飲食及運動習慣等方式來進行改善，這也是持續復健的一種方式，因此針對腦中風後的預防方式進行說明如下（陳適卿，2016；張成國；1988）： 1. 改變生活型態：避免再度抽菸、喝酒等行為，戒菸可降低腦中風的風險一至兩成，作息正常應避免熬夜及過勞。 2. 適當的飲食控制：避免攝取過多能量，少食油炸或油煎的食物，多吃蔬菜水果及富含纖維的食物。 3. 養成運動的習慣：適當的運動可以促進血液循環，加速新陳代謝，增加血管彈性，避免肥胖。 4. 避免勞累注意天氣：盡量避免過度勞累，因勞累會造成正常血液循環力量減弱導致中風，另外氣溫異常也會引發腦中風的疾病。 5. 規律用藥：定時定期服用藥物，不可擅自減藥或停藥。葉伯壽（2017）研究指出腦中風的最佳治療預防，應嚴格控制危險因子如：高血壓、糖尿病、高血脂症等疾病，飲食習慣的自我管理，以及適當運動，是防治腦中風的不二法門。有研究顯示除了高血壓、糖尿病、高血脂會引發腦中風外，心臟病、抽菸及酗酒等不良嗜好，亦是導致腦中風的相關原因，因此瞭解腦中風的危險因子，並加以控制從根源阻止腦中風發生，則是最佳的預防方式（陳怡龍，2012）。. 第三節. 腦中風患者的生涯發展與就業歷程. 壹、生涯發展理論生涯是生活裡各種事件的演進方向與歷程，統合個人一生中各種職 16.

(27) 業和生活角色，由此表現個人獨特的自我發展型式（Super,1976）。生涯是一個人一生中所從事的工作，以及其擔任的職務角色，但同時也涉及其他非工作與非職業的活動（林幸台，1987）。而「生涯」一詞涵蓋三個重點為（一）生涯的發展是一生當中連續不斷的過程；（二）生涯包括個人家庭、學校和社會與工作有關活動的經驗；（三）這種經驗塑造獨特的生活方式（金樹人，1987）。因此生涯是一個連續動態的過程，縱貫人一生的發展除了和工作職業相關也涵蓋人生其他層面（張衍， 2013）。生涯選擇與決定是不斷演進的歷程，個人所追尋的生涯，不僅反映個人當前對自己及工作世界的建構，亦反映其對未來成就與自我發展的預期（吳芝儀，2000）。以生涯發展為取向的生涯發展理論，是以人生各個不同發展階段的特徵與發展任務來描述生涯發展的情形（林幸台， 2007）。以下透過 Super 生涯發展理論、Hershenson 工作適應論及明尼蘇達工作適應論作為腦中風患者生涯發展與工作適應的說明如下：一、 Super 生涯發展理論在生涯發展理論中 Super 的理論是最為廣泛被接受與應用，Super 於 1984 年及 1990 年以生涯彩虹理論與生涯職業發展基本主張說明生涯發展理論的相關論點。Super（1984）提出人生是由三個層面構成整體的發展，以時間（time）、廣域或範圍（breadth or scope）、深度（depth）來說明生涯發展的需求。以生涯彩虹圖及生涯發展階段與發展任務可知， Super 提出的五個發展階段，有其主要的任務，象徵著個人一生中的發展歷程和角色，分為成長期（出生至 14 歲）、探索期（15 至 22 歲）、建立期（25 歲至 44 歲）、維持期（45 歲至 64 歲）、和衰退期（65 歲以上）等五個主要的階段，代表著生涯不同時期的不同發展方向和任務。其中以職業生涯發展的階段最為重要，對照 Super 的生涯發展階段，腦中風患者最容易患病的時期，是在建立期至維持期的階段，建立期為 17.

(28) 25 歲到 44 歲，多數人進入工作生涯，選擇職業穩定，經由工作經驗或訓練中得到足夠的工作能力，開始建立人生目標及基礎。之後進入維持期為 45 歲到 64 歲，在工作上有一定地位，藉由在職訓練保持技能，改善工作職位及努力保持地位，並面對新進人員的挑戰（劉明揚、顏士程、鄭孟忠、陳世穎、林俊成，2014）。透過 Super 的生涯發展理論可知，人一生中的生活階段形成一個大週期，而每個階段又劃分出另一個小循環，小循環則打破發展任務階段需要依照一定順序的概念，強調階段間若環境或個人發生變化，則可以形成一個或多個階段的小循環，這概念對中途致殘的身心障礙者是相當適用（吳佩霖，2010）。對於腦中風患者而言，因為突然的腦中風造成生活上的改變，便是 Super 生涯發展理論中小循環的產生，腦中風患者在經歷患病的同時，也逐漸開始影響著生涯階段過程的改變，這代表腦中風疾病的產生，對於患者必定會造成生涯發展上不同程度的影響。二、 Hershenson 工作適應論 Hershenson 從復健諮商的角度，採用特質論的觀點，提出工作適應論（theory of work adjustment）的兩個主軸個人與環境。此理論以少數身心障礙者為主體所發展的職涯理論，工作適應論認為「個體」和「環境」互動的動態發展過程，依著個人特質之工作人格包含自我概念與動機，工作能力包含工作習慣、體能、工作相關能力及工作情境中的人際技巧，工作目標則主要受同儕或參照團體的影響（邱永祥，2001；林幸台， 2007），以此三個發展順序，分別與環境相對應詳表 2-1：. 18.

(29) 表 2-1 Hershenson 個人與工作情境互動模式個人次系統. 工作情境要件. 工作適應向度. 人格（P）. 工作人格. 預期能力. 工作角色行為. 能力（C）. 工作能力. 能力要求. 工作表現. 目標（G）. 工作目標. 報酬與機會. 工作滿意. 資料來源：修改自林幸台（2007）。身心障礙者生涯輔導與轉銜服務（頁 45）。台北：心理。 Hershenson（1996）認為工作適應是以上三項個人特質與環境互動之後的一種平衡狀況，當個體的工作人格、工作能力配合，只要其中某一因素改變，便會促成其他因素隨之改變。工作適應層面亦可分三個向度為工作表現、工作角色行為及工作滿意，工作表現與工作能力及工作人格有關，工作角色行為即是工作人格反應，也與工作能力中的工作習慣有關，工作滿意則涉及工作目標及工作人格（林幸台，2007）。因此由 Hershenson 工作適應論瞭解身心障礙首先會影響工作能力的發展，同時也對工作人格與工作目標造成衝擊。對於中途致障礙者的工作適應，則與工作能力受到的影響程度、特定的工作任務，以及職務再設計的可能性有密切關係，且障礙者需要加強工作能力或以新工作能力替代、重建其工作人格、重塑其工作目標，此外工作情境也可能需要重組或在設計（Hershenson,1981；Hershenson & Szymanski,1992）。三、明尼蘇達工作適應論明尼蘇達工作適應論（Minnesota theory of work adjustment,簡稱 MTWA）認為選擇職業或生涯發展固然重要，但就業後的適應問題更值得注意，尤其對障礙者而言，在工作上能否持續穩定，對其生活、信心與未來發展都是重要的議題（林幸台，2007）。Dawis & Lofquist（1969） 19.

(30) 認為每個人都會努力尋求個人與工作環境之間的符合性，當工作環境的增強系統符合個人需要，即能達到個人內在滿意；另一方面其工作能力可完成工作上的要求，即達成雇主的要求（外在滿意），則獲得留任、升遷的機會增加，否則可能導致調職或解雇（圖 2-1）。此理論的重要觀念為成功的工作適應可以視為個人工作人格與工作環境間能切合彼此需求的連續過程，也可視為結果（陳靜江，2001）。. 圖 2-1 明尼蘇達工作適應預測模式資料來源：林幸台（2007）。身心障礙者生涯輔導與轉銜服務（頁 37）。台北：心理。因此強調個體與工作環境的互動關係，必須達到一致性的和諧，個人的「能力」與「需求」和工作環境的「能力要求」與「增強物系統」可以當作預測個人在工作是否適應的指標（張泓，2013）。以下就工作人格、工作環境及工作適應三者的相互關係作為說明（林幸台、田秀蘭、張小鳳、張德聰，2010）： 1. 工作人格：由個人的能力及價值觀念來說明一個人的工作人格，能力與個人所具備的技巧有關，價值觀念的形成則與個人的心理 20.

(31) 需求有關。明尼蘇達工作適應理論對個人方面所強調的就是由個人價值、需求、能力及技巧所組成的「工作人格」。 2. 工作環境：所謂的「工作環境」是指工作情境中的各種刺激，若工作人格與工作環境之間的符合程度越高，則個人滿意度越高，同時也能在這個工作領域裡待得較久。 3. 工作適應：工作人格與工作環境之間的適配程度，與個人的工作適應情形有關。個人與工作之間是一個互動的關係，因此對自我做好調適，使自己具備完成工作任務的條件，即為個人工作適應的過程。 Hershenson 的工作適應論及明尼蘇達工作適應論是以特質論的觀點來加以說明工作適應的問題，且其中涵蓋工作人格、工作能力、工作目標、工作角色行為、工作滿意、工作環境及工作適應等面向，此理論認為整個環境和個人條件的契合是非常重要的，也將復健諮商系統生態模式的概念帶入，對腦中風患者而言，不只是討論生涯發展或就業歷程的改變，而是連同就業後的適應問題也應一併多面向思考，如此才能深入瞭解腦中風患者重返職場所會面臨的問題。. 貳、就業對腦中風患者的意義及影響「就業」代表一個人具有生產力，能靠自己的能力賺取薪資，是經濟上足以獨立的個體；就業與否往往成為社會評價一個人的重要考量（陳珮綺，2011）。就業成為現代人獲取生活資源、建立社會關係、獲得社會認可的主要方式（王國羽、林昭吟、張恆豪，2012）。就業不僅是獲得生活來源、保障個人及家庭生活的基本生存需要，也是融入社會、展現自我價值的途徑（何宜岡，2014）。簡宏生（2011）認為就業對於人的生命週期是很長的一個階段，所以工作本身不但可以賺取合理的薪資及減少家人的負擔，同時也可從中獲得成就感與自我價值，並可以減少 21.

(32) 對福利津貼的依賴，變得更獨立自主。此外就業也可增加經濟獨立與社會地位，並提升自信與自我價值感；就社會成本的立場而言，重返職場後可以降低政府的經濟補助，提升社會和經濟上的發展（Oppermann, 2004；Shames, Treger, Ring, & Giaquinto, 2007；Tsaosides et al., 2009）。有關唐先梅與陳怡伃（2006）對罕見疾病患者進行全國性調查，發現經濟壓力和學習成長最常是想要工作的原因，而認識朋友、社會參與、有學習成長、獨立自主等自我實現的部分也是患者想透過工作滿足的。透過張昭雅（2007）研究可知，投入就業市場的身障者期待自己免於成為家庭依賴者，對工作希望從中獲得安全感，在工作中實現興趣與追尋意義，以工作的表現挑戰身障者既定的印象，並期許自己能夠成為有用的人。林昭文（1996）研究發現身心障礙者工作動機以生活所需最多（59%），其次為證明工作能力（50%），顯示經濟取得是工作重要的因素，此外證明工作能力可能意謂著社會及心理層面的需求。王育瑜（1997）指出透過工作來獲取生存需求及證明自身能力，可做為提升生活與生命自主的手段與目標。根據研究顯示，有工作的個案比在社區規律地參與活動的精神障礙者，有較高的生活滿意度及安適感（Eklund, Hansson, & Ahlqvist, 2004）。有關研究就業與未就業慢性精神障礙者活動參與之現況可以發現，有就業者比未就業者願意去進行社交互動及應付壓力及危機，而未就業者則較少參與，且有工作的身份，在與人溝通、人際互動、一般任務及自給自足的參與程度較高（陳雅玲、吳亭芳、徐淑婷，2011）。由上述文獻可知，就業對於人的正面影響是深遠廣大的，從各種角度分析可以瞭解到就業所能觸及的範圍非常廣泛，舉凡社會參與、學習成長、獨立自主、自我實現、挑戰自我、獲得安全感、獲得經濟收入、免於成為家庭依賴者、提升生活品質及追尋生命意義等，都是可以從就業中獲得身心滿足，更加顯得就業對於腦中風患者的重要性，所以當患者逐漸恢復健康的同 22.

(33) 時，透過就業的方式使患者早日重拾生命的價值與自信。. 參、腦中風患者重返職場的就業歷程為了瞭解腦中風患者如何能夠順利重返職場就業，本研究引用張彧（2012）針對身心障礙者重返工作計畫的內容，說明腦中風患者可以透過醫療復健、職能或產業復健後，得以重返職場就業，以下為詳細說明：（一）傷病發生：立即送醫、社會復健。（二）醫療處置：緊急處裡、手術、藥物、社會復健，確認傷病原因與機轉及職業/普通傷病鑑定。（三）醫療復健：恢復生理、心理功能，獨立自我照顧，社會復健。（四）職能復健：恢復工作能力、返回原來工作、職務再設計及失能鑑定。（五）職業重建：無法返回原來工作，職業訓練、職業評估、就業服務、職務再設計及失能鑑定。從上述說明可知，醫療復健是藉由積極的治療方式使其能夠恢復到最大功能，改善身體及心理上狀況，在日常生活上盡可能獨立。職能復健或稱產業復健，可以協助進行工作能力評估、雇主協調、功能恢復計畫、職務再設計及心理諮商等。職業重建則是針對有永久性的身體或心理障礙，給予職業輔導評量、職業訓練、就業服務、就業安置、職業諮商、就業媒合等。社會復健以強調患者在社區生活中的適應及經濟上的獨立，包括心理社會適應、生活經濟保障及輔助器具協助等（張彧， 2012）。藉由各種不同的處遇方式，讓患者透過醫療、心理、社會、經濟、家庭、身體及就業等，以整合性的概念逐步邁向重返職場的目標。關於重返職場的方式，可以結合醫療復健、職能/產業復健、職業重建及社會復健的方式同時進行，也可能因為腦中風患者的情況不同而有所改變，不同的腦中風患者不一定會經歷到相同的重返職場過程，而是針對腦中風患者本身的狀況進行個別化的調整與設計。 23.

(34) 有研究結果指出，重返職場和回歸社區是腦中風患者康復的關鍵證據，有 22％至 53％的腦中風患者已經成功地在患有中風的 6 至 12 個月期間恢復工作（Wang, Kapellusch, & Garg, 2014）。 Arwert, et al.,（2016）研究腦中風後重返職場 2~5 年的患者，其中 102 名腦中風患者當時年齡在 65 歲以下，有 57 名當時有工作，平均年齡為 47.7 歲。進行調查的 46 名患者中有 18 名重返職場，亦即有 39％的腦中風患者能夠恢復工作。腦中風後重返職場 2~5 年的患者大多結果測得較高的分數；重返職場的腦中風患者在憂鬱和焦慮方面比沒有工作者低，並且顯示有較高的生活品質和較高的日常活動水準；工作狀態和工作生產力方面，平均每週工作 29.6 小時，健康問題對工作的生產力，只有輕微的影響。將腦中風重返職場者與未重返職場者進行比較發現，重返職場者比沒有重返職場者俱有更好的生活品質（Ntsiea, Aswegen, Lord, & Olorunju, 2015）。謝清麟與李孟峰（1996）研究預測腦中風患者重返工作的重要因素結果顯示，54.3%的腦中風患者有重返職場工作，腦中風患者的肌力、雇用單位、語言障礙及住院天數為預測腦中風患者重返工作與否的最佳預測因子，且透過重返工作之機率公式可知，無肌力損傷的患者重返工作之比率為重度肌力損傷的 5.7 倍；受雇於公家單位之患者重返工作之比率為受雇於私人單位患者的 3.9 倍，無語言障礙的患者重返工作比率為有語言障礙患者的 2.6 倍，因此腦中風患者中，肌力正常、受聘於公家單位、住院天數短及無語言障礙者為重返工作比率較高。林淑鈴（2012）在中途肢體障礙者重返職場之研究指出，肢體障礙者重返職場的歷程是受到個人與家庭狀態、職場環境，社會大眾的眼光，以及障礙適應情形所影響。何宜岡（2014）在中途致障者就業需求研究，提到從障礙發生的那一刻直到重返職場前，個人對障礙的認知及適應，以及障礙者的身分與他人互動，均會影響障礙者就業的歷程。 24.

(35) 由上述各項文獻可知，中風住院的天數、身障狀態嚴重程度及受聘僱於公家或私人公司等，是影響腦中風患者能否及早重返職場的重要原因。此外與其他障礙別重返職場影響因素相比，則有類似相同的因素所在，所以深入探究腦中風患者重返職場的就業歷程會是急需迫切思考的重要議題。. 第四節. 腦中風患者重返職場的重要性及相關因素. 壹、腦中風患者重返職場的重要性腦中風患者發病後可能喪失工作能力，因此重返工作崗位對腦中風患者有一定的重要性，特別是對未退休年齡的腦中風患者而言，喪失工作可能引發心理及社會功能失常，最終導致與社會隔絕。若能及早預測腦中風患者其重返職場之機率，而給予適當之工作諮詢或職業復健，可提高腦中風患者重返職場的機率，並提升其生活品質（謝清麟、李孟峰， 1996）。腦中風對患者的影響深遠，除肢體障礙外，心理、生活品質、人際關係和工作都受到嚴重的影響。以就業的觀點來看，過去我們都會認為腦中風患者因為疾病所造成的殘障導致無法繼續工作，但其實必須視原本所從事工作的要求來判斷，腦中風患者目前所剩餘的能力及功能限制情形，才能知道他目前是否具有勝任此項工作的能力。若腦中風患者的障礙程度不影響從事工作的內容，其實就具備重返職場就業的潛能（黃淑芬、張成源，1988）。工作對於腦中風患者而言，是重要的活動且具有重要的意義，工作提供日常生活中不同的變化感受，所以鼓勵腦中風患者應積極重返職場（Vestling, Ramel, & Iwarsson, 2013）。. 貳、影響腦中風患者重返職場的相關因素對腦中風患者而言，因為疾病造成工作能力降低，必須經過一段時 25.

(36) 間的醫療與訓練才能恢復工作能力回到原來工作崗位，或是經過職務調整從事其他工作，或有可能因為情況嚴重而無法從事任何工作都是有可能發生的情況，復健最終目的是使其能夠重返職場就業，因此影響患者重回工作崗位的困難及問題格外顯得重要，以下是相關影響因素（張彧， 2012）：（一）身體功能問題：由於傷病造成身體功能上的改變，例如：關節活動度有限、肌力與耐力下降、負重能力降低、認知功能變差等，導致患者必須經歷復健，並需要適應身體功能上的損傷與限制。（二）工作能力問題：由於身體損傷、能力限制，讓患者擔心實際上不具備重返職場的能力，也不具備其他工作技能與知識等問題，導致需要重新職業訓練或因對自己信心不足，而延長重返職場的時間。（三）心理問題：包含產生憂鬱、焦慮、害怕、無助感等情緒無法適應，身體形象的改變使得患者產生負面的感覺，同時覺得自己能力下降或不承認自己工作能力下降及自信心低落等情緒發生。（四）經濟問題：家庭經濟支持的寬裕與否，會是導致患者能否提早回到職場就業的因素之一。（五）職場適應問題：有些患者在回到工作崗位後，可能因為病症的關係或因為太久沒有工作，導致出現工作場所適應不良的問題產生。（六）工作機會問題：有些患者無法回到原本工作崗位，必須更換職務或是到其他公司工作，或就業市場沒有適合的工作機會，也會影響回到工作職場的時間及機會。一、腦中風患者重返職場的助力有關腦中風患者重返職場的分析顯示，工作能力和工作要求之間有著重要的關聯性，例如：執行工作的效率或滿足工作要求的品質，會影響著重返職場的狀況。若腦中風患者接受自己的障礙狀態，不認為自己 26.

(37) 是其他人的負擔，以及不擔心未能在工作中充分表現，在重返職場時能有較大的幫助。在瑞典的一項調查指出，擁有強烈的意志力被認為是個人成功重返職場的重要特徵（Vestling, Ramel, & Iwarsson, 2013）。根據研究結果顯示，賺取收入是腦中風患者重返職場的強烈動機，同事的態度和工作時間安排被認為對重返職場的過程最有幫助（ Hartke, & Trierweiler, 2015）。另一方面，工作環境友善的程度及擁有強烈的家庭或朋友支持，會是成功重返職場的有利關鍵。（一）自我效能的助力 Bandura（1977）定義自我效能為「個人對執行特定行為能力或產生的結果的一種信念或期望」，自我效能會因為環境與個人內在因素而有所不同，所以會有不同的感受、思考與行為方式，三者之間存在相互作用的關聯性。自我效能被認為是個人因素與認知因素中最重要的一項因素，是影響行為表現的重要因子（吳佩雯，2013；林冠斐，2012；高美錦，2014）。自我效能可以決定個人面對困難時的反應，包含個人是否願意面對困難，以及解決困難的努力程度和面對困難的持久度，當個人面對困難情境時，在趨避行為選擇、努力投入多寡以及意志堅持的程度上，自我效能是最具決定性的一項，個人必須相信本身能力足以執行相關行為，可以成功的與環境互動，才有足夠動機及信心產生行為完成任務（吳佩雯，2013；Bandura, 1997）。有強烈自我效能的人會懷有信念，能以個人的努力與堅持，期待成功地接受挑戰。這些人在經歷失敗、困難之後仍可以很快地從自我低落的感覺中恢復，並將失敗歸因於努力不夠或缺乏知識。在復健及健康的情境脈絡中，身體損傷、創傷或疾病可被視為是一種失敗或困難，此外 27.

(38) 自我效能可被認為是面對困境時的保護因子，促使患者邁向復原（廖華芳，2012）。（二）社會支持的助力社會支持（social support）包含「社會」與「支持」兩個概念，「社會」是個人所處之社會環境，包括親密關係或值得信賴的人，如例：家人與知己。「支持」主要提供工具性和情感性的支援行動，例如：找工作（李金英，2015；單小琳，1990；歐羽珊，2014）。社會支持（social support）定義為可信任、可依靠的或可獲取的資源，讓人覺得是被關懷、重視、關愛的，可藉由個人需求的滿足，而直接提升個人身心健康及幸福感，並減輕壓力對個人所造成的負面影響（簡聖潔，2013；Sarason, Levine, Basham, & Sarason, 1983）。社會支持可以提供心靈上的安慰，不論是情緒、心理、訊息、物質或金錢的協助，都讓人有重新振作起來的力量，因此當腦中風患者面對突如其來的疾病和身體狀態的改變，如能透社會支持的方式重新找回繼續生活的力量，對於重返職場就業也會有相當程度的幫助。根據國外的研究顯示，社會支持可以增加個體的能力，減低生活壓力對個體的傷害，緩衝壓力避免個體受到壓力的影響，使個體在面對處理生活危機及壓力時，能有一個緩衝的出口（Norbeck & Tilden, 1988）。此外 House（1981）認為社會支持的對象可以是工作夥伴、工作上其他關係人、主管、同事、鄰居與朋友等。社會支持能減少焦慮及憂鬱，減輕工作困境及生活壓力，提升正向情緒，工作適應及人際關係等（周智男，2013）。葉英堃（1995）提出良好的社會支持網路可以穩定情緒、提高個人自信及社會參與，社會支持有助於個人保持身心健康，協助個人因應生活中的短期危機及變化。經由上述文獻可知，高度的社會支持可以讓患者更具有解決問題的能力，透過社會支持的互動可以盡早讓患者恢復以往的生活，社會支持 28.

(39) 是腦中風患者心靈脆弱時強力的後盾，社會支持在腦中風患者適應重返職場就業中，也扮演著密不可分的角色，不但是正向的動力，更是讓腦中風患者可以持續支持下去的力量。二、腦中風患者重返職場的阻力腦中風後患有憂鬱症的情況是很常發生的情形，也被認為是阻礙重返職場的重要原因。憂鬱疾病和職業都是影響腦中風患者是否再重返職場決定的考量因素（Wang, Kapellusch, & Garg, 2014）。此外疲勞被認為是重返職場的阻礙之一，並且疲勞感與障礙有持續關係，工作壓力也被視為重返職場最大的障礙（Hartke, & Trierweiler, 2015）。根據研究證明腦中風的嚴重程度是影響重返職場的重要因素，且失業可能對心理健康也會產生負面影響。假使領有政府相關補助，且補助超過工作的收入，有可能會阻礙或延長腦中風患者重返職場工作的時間。綜合以上，本研究認為重返職場對腦中風患者而言，可以進一步改善其生活品質，且因為工作使腦中風患者有不同的生活意義和身體上的刺激變化，所以不論是身體功能、工作能力、心理問題、經濟問題、職場適應及工作機會等，皆有可能會影響其整體的就業歷程。此外幫助腦中風患者重返職場的助力，可分為自我效能及社會支持的助力，若自我效能較佳且具有社會支持的腦中風患，可知會因此獲得正向支持的來源。但是由於腦中風患者會較有憂鬱的情形，加上職業、疲勞感和患者本身的障礙，因而產生對於腦中風患者重返職場的阻礙關鍵，所以透過阻礙因素的瞭解，可以更加清楚腦中風患者在面對重返職場時，可能面臨的困境和挑戰，並根據本文獻驗證腦中風患者實際重返職場所經歷適應的真實過程。不論是支持的助力或是阻礙重返的阻力內外在因素，都是腦中風患者重返職場的重要資訊，讓本研究能夠以多方面向，深入瞭解腦中風患者在重返職場當中所面臨的所有就業歷程。 29.

(40) 第三章研究方法本章主要分為七個小節進行敘述：第一節研究取向、第二節研究參與者、第三節研究工具、第四節研究程序、第五節資料蒐集管理與分析、第六節研究的信實度、第七節研究倫理。. 第一節. 研究取向. 本研究主要以質性研究為取向，因質性研究是以被研究對象的立場與觀點出發，融入當事人研究情境中，充分了解被研究者主觀的感受、知覺與想法，進而理解這些研究現象或行為之外顯及蘊含的意義（潘淑滿， 2003 ）。質性研究的其中一種研究方法為敘事探究（ narrative inquiry），它可以獲得獨特且豐富的資料，有別於以實驗、觀察、問卷的研究方式（吳芝儀，2008）。敘事探究以故事取向探索人類，藉由與真實經驗的接觸，在回應與重構故事的歷程中，達成融會貫通的理解，得以認識生命的脈動（陳韋伶，2014）。研究者以敘事探究的「整體—內容」模式進行分析，以個人完整的生命故事呈現的內容為焦點（吳芝儀，2008）。敘事探究的方式，並非可以明確的劃分，而是研究者以融合的角度真實的將其詮釋，刻劃出研究參與者本身的獨特故事。因此為了能與受訪者有更深入的互動，研究者以深度訪談法，讓受訪者以親身經驗的方式回答，傾聽與理解受訪者的感受。由於受訪者對於問題本身的認知及個人生活經驗不同，所以在訪談時會使用半結構式訪談（semi-structured interview）來收集受訪者的想法。所謂的半結構式訪談指的是研究者在訪談進行前，會預先擬定訪談的大概方向，設計訪談大綱，作為訪談指引，但在後續訪談時，可視情況彈性調整訪談問題的內容與順序（紐文英 2014；潘淑滿，2003）。透過研究者於傾聽、回 30.

(41) 應的互動過程中，得以從腦中風患者的觀點深入瞭解其求職、工作經歷、社會支持對象，以及遭遇之工作挑戰和心理調適的因應。此外國內對於腦中風患者的主要研究以醫療照護、復健治療過程、生活品質及家庭照顧者調適歷程為主，但對重返職場就業的腦中風患者，只有少數重返工作議題的文獻進行探討，卻沒有進行較為深入的研究討論，因此研究者對於腦中風患者重返職場之就業歷程產生研究的好奇心。而國外的腦中風患者重返職場之相關研究，都以量化研究進行數據統計分析，較少用質化方式進行深入瞭解，從數據中無法仔細瞭解腦中風患者的就業歷程，例如：腦中風後如何重返職場就業、影響腦中風患者就業的工作挑戰為何、如何在腦中風損傷的狀態重返職場並做好心理調適等，因此以質性研究進行分析應能夠更深入了解腦中風患者的就業歷程。最後將所收集的資料進行整理分析，並提出具體的建議與改善方式，作為未來腦中風患者重返職場就業的參考根據。. 第二節. 研究參與者. 研究參與者是指參與研究的個體或群體，透過他們的參與，研究者得以回答研究問題（鈕文英，2014）。研究參與者是本研究的受訪對象為了蒐集深入而多元的資料，以詳盡的回答研究問題。本研究採立意取樣方式進行，立意取樣代表著選取能夠為研究問題提供豐富資訊的人、時間、地點及事物等，並透過循環持續的調整，選取到適合的人，所以本研究將以下列篩選標準，邀請三位腦中風患者進行研究。. 壹、研究參與者的篩選標準本研究著重腦中風患者重返職場的就業歷程，因此考量研究參與者的各種情況盡可能找尋適合的對象，以獲得豐富的相關資訊，所以研究參與者必須同時具備以下四項條件： 31.

(42) （一）經由專科醫師診斷為腦中風患者，並根據國際分類法（ICD-10）進行定義，其編碼為 I60（非外傷性蜘蛛網膜下腔出血）、I61（非創傷性腦出血）、I62（其他和未明示側性之非外傷性顱內出血）、 I63（腦梗塞）、I64（未伴有腦梗塞之其他腦前動脈阻塞及狹窄）、 I65（未伴有腦梗塞之其他腦前動脈阻塞及狹窄）、I66（未伴有腦梗塞之其他大腦動脈阻塞及狹窄）、I67（其他腦血管疾病）、 I68（歸類於他處疾病的腦血管疾病）及 I69（腦血管疾病後遺症）之腦中風患者。（二）腦中風達半年以上（此半年為確診至復健期間），腦中風後重返職場年紀為 35 歲以上至 65 歲以下，男女不拘，障礙情形不拘。（三）目前持續就業一年以上，不限受雇或自行創業，工作時間可全職或彈性工時為主，實際有獲得薪資者。（四）對於其認知、理解及表達上，可以陳述個人就業歷程及感受者。. 貳、研究參與者邀請過程本研究參與者透過下列各種管道進行邀請，詳細說明如下：（一）發送本研究訊息包括台北市及新北市各公私立職業重建相關單位及腦中風機構團體。（二）藉由醫院復健治療師或醫院社工師轉介。（三）透過復健諮商相關科系或電子郵件公告訊息的方式轉寄張貼本研究邀請訊息。依照本研究的篩選標準，邀請符合資格的個案，且研究者先進行聯繫，確認其符合資格及願意接受訪談等，並表明研究目的與內容，之後從中正式邀請三位個案，擔任本研究的研究參與者。在募集的過程中，經歷三個月的篩選及招募後，共招募到六位腦中風患者，有兩位透過醫療體系轉介，另四位則接受過職業重建服務，經聯絡後其中一位無法聯繫，而另兩位則是不符合選樣標準，最後確定符合資格且同意參與本研 32.

(43) 究者共有三位成為本次的研究對象。. 參、研究參與者基本資料本研究共邀請三位研究參與者，分別化名為阿均、阿德及阿花進行研究的參與，其基本資料分別詳列性別、年齡、腦中風年紀、學歷、婚姻狀況、是否為家庭經濟支持者、障礙情形、使用輔具情形、有無身障手冊、目前職業、目前工作時間等。另外本研究參與者阿花雖患有失語症，但仍可用口語溝通及互動的方式與研究者進行交談及對話，基本資料於下表 3-1 說明：表 3-1 研究參與者基本資料參與者化名. 阿均. 阿德. 阿花. 性別. 男. 男. 女. 年齡. 44 歲. 47 歲. 42 歲. 腦中風年紀. 42 歲. 45 歲. 18 歲. 學歷. 高職畢業. 高中畢業. 美國洛杉磯某高中. 婚姻. 已婚. 未婚. 未婚. 家庭經濟支持者. 是. 是. 否. 障礙情形. 右眼視力模糊右手會發抖沒有觸覺，走路平衡感差，講話快些會口齒不清。. 左側手腳肢體僵硬無法握拿物體、走路爾偶須持手杖輔助。. 患有失語症可以理解旁人言語，表達說話方式較慢。視野狹隘斜角看不到。. 狀況. 右側手腳肢體 33.