創傷事件具有突發、超乎尋常、無法預測、情緒
淹沒、毀滅性（shattering）及轉換性（transforming）
等特徵（Monahon, 1993）。創傷雖然超越人類的日
常經驗範圍，但並非是罕見陌生的現象。跨國報告一 致指出，多數人一生至少曾經歷一項以上的重大創
傷事件（Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes, & Nelson,
1995; Mizuta, et al., 2005; Norris et al., 2003; Vrana & Lauterbach, 1994）。一般而言，個體遭逢重大創傷事 件後經常產生明顯身心症狀，其中多數人的症狀在短 期內逐漸消褪，但少數人的症狀會趨於惡化且長期持 續，並造成生活失能，創傷後壓力疾患（posttraumatic stress disorder; PTSD）即指稱此類適應不良的狀態。 PTSD診斷雖然興起於八○年代初期，但關於 創 傷 身 心 失 調 的 記 載 與 論 述 自 十 九 世 紀 即 已 存 在 （Andreasen, 2004）。發軔於十九世紀末的精神分析 理論，藉由對歇斯底里症患者的考察探析，主張精神 官能症源自受壓抑的兒時創傷記憶，可視為對創傷心 理病理最早期的系統性論述。然而，由於概念不易驗
負向信念預測創傷後壓力症狀之三個月追蹤研究：
創傷記憶特性的中介角色
論文編號： 07015；初稿收件：2007 年 5 月 6 日；第一次修正：2007 年 9 月 20 日；第二次修正：2007 年 11 月 17 日； 第三次修正：2008 年 2 月 5 日；正式接受：2008 年 3 月 15 日 通訊作者：陳淑惠 106 台北市羅斯福路四段1號 國立台灣大學心理系暨研究所（E-mail: [email protected]）蘇逸人
陳淑惠
國立台灣大學心理學系暨研究所 致謝本研究蒙國科會研究計畫（NSC 94-2625-Z-002-018）之經費支持；部分資料曾於2007年The 10th European Conference on Traumatic Stress (ECOTS)發表；投稿期間匿名審查委員與主編的細心指正與寶貴建議，在此一併致謝。
本研究旨在透過前瞻性研究探討負向信念對PTSD症狀嚴重度之預測效果，並檢驗創傷記憶特性之 中介效果。作者依據當前主要的PTSD認知理論提出研究架構，結合負向信念、創傷記憶特性及PTSD進 行探討。樣本為61位經歷DSM-IV PTSD準則A事件的大學生，於時間點一（T1）填寫創傷後壓力診斷量 表、創傷後認知量表、SCL-90-R之憂鬱分量表，三個月後（T2）再填寫上述量表與創傷記憶問卷。結果 顯示：(1) 控制性別、年齡、PTSDT1與憂鬱症狀T1後，負向自我T1與負向世界信念T1可預測PTSD症狀嚴 重度T2；(2) 負向自我T1與負向世界信念T1可預測再經歷症狀嚴重度T2，負向自我信念T1預測效果較佳； 負向世界信念T1可預測迴避/麻木症狀嚴重度T2，然僅達邊緣顯著水準；(3) 創傷記憶特性中僅記憶威脅 程度T2可預測PTSD症狀嚴重度T2；(4) 因徑分析顯示，負向信念T1可直接與間接透過記憶威脅T2中介影響 PTSD症狀嚴重度T2。本研究發現負向信念與創傷記憶威脅對PTSD症狀之維持有顯著貢獻，此與晚近主 要認知理論對PTSD何以持續之觀點相符。 關鍵詞：創傷後壓力症候群、創傷記憶、創傷後認知、追踪研究
證與欠缺實徵資料之故，導致此理論的影響力漸趨 式微。爾後，沿用古典與工具制約原理的行為主義 取向，在解釋創傷症狀之生成與維持上亦有重要貢 獻，但是行為取向忽略認知內在因素，無法全盤解 釋人類經歷創傷後的重要現象如解離或意義轉變。 時至今日，奠基於心理動力與訊息處理觀點的認知 典範，因能適當彌補先前理論限制，已躍居當代探 討創傷心理病理的主流取向。晚近的一項整合分析 （meta-analysis）指出，創傷當時的認知歷程如知覺 生命威脅、解離狀態等可顯著預測PTSD之發生，且其 貢獻效果高於創傷前變項（如以往精神疾病史），此
佐證認知取向的影響性（Ozer, Best, Lipsey, & Weiss,
2003）。 整合分析的結果反映晚近對創傷性壓力疾患病 理的主要觀點。現存的主要理論多採取認知取向， 假定個人對創傷與後續反應的認知內涵、思考及解 釋方式，在創傷後的心理健康或疾病上扮演關鍵角 色，且會影響PTSD的發生與維持（Brewin, Dalgleish,
& Joseph, 1996; Dalgleish, 2004; Ehlers & Clark, 2000; Foa & Rothbaum, 1998; Horowitz, 1986; Janoff-Bulman, 1992）。各認知理論的主要差異在於解釋創傷病理的
認知表徵形式，其中，認知基模（schema）是最早且
最常被部分主要理論挪用來解釋PTSD發生的認知表徵
（例如，Foa & Rothbaum, 1998; Horowitz, 1986;
Janoff-Bulman, 1992）。採取基模觀點的理論大致主張，創傷 是透過衝擊個體既有的自我與他人基模，引起創傷性 壓力症狀。然而基模受到明顯不相容的訊息衝擊後， 如何進而引致PTSD症狀之發生及維持，且衝擊後的產 物如何呈顯為PTSD症狀，這些理論未予以充分說明。 Dalgleish（2004）指出這類採用單一表徵的基模 理論，無法充分解釋創傷後的複雜身心現象，因而主 張納入雙重或多重的認知表徵，以擴展PTSD理論的解 釋效力。不同理論亦顯示，記憶形式是另一常用於解 釋PTSD核心症狀的表徵，如Foa、Steketee及Rothbaum （1989）提出的「恐懼網絡」（fear network），或 Brewin等人（1996）提出的「雙重記憶表徵」。由於 PTSD的核心症狀常涉及創傷事件的異常記憶表現，如 創傷影像復返或無法記得重要部分，故理論上採用記 憶表徵應更能貼切解釋症狀表現。基於此，在探討既 有基模受到創傷衝擊而引發PTSD時，納入記憶表徵與 探討其作為中介的可能性，應有助於瞭解上述歷程。 再者，國內現有的創傷與PTSD相關研究仍以921地震 災區的民眾為主，且較少採取認知心理病理的觀點。 因此，探討認知信念、解釋及創傷記憶在PTSD上的角 色，可兼具理論發展與臨床應用的意義。基於此，本研 究將探討負向信念對PTSD症狀嚴重度的預測效果，並 同時引入創傷記憶特性，檢視其作為中介變項之可能 性。以下，將逐步回顧創傷後壓力疾患、負向信念與創 傷記憶特性的相關文獻，並探討創傷記憶特性作為中介 變項的理論意涵，最後提出本研究之研究架構。 （一）創傷後壓力疾患（PTSD） 根據精神疾病診斷與統計手冊第四版（
DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994）的界定，
創傷後壓力疾患（PTSD）包含三類主要症狀群： 1.再經歷（reexperiencing）症狀群：創傷相關的回 憶、夢魘侵入復返，或感到創傷重演（準則B）； 2.迴避/麻木（avoidance/numbing）症狀群：逃避與 創傷相關的人、事、物及談話，情緒表達侷限，對 事物及未來失去興趣與希望（準則C）；3.過度警醒 （hyperarousal）症狀群：對外界過度警覺，明顯焦 躁不安且專注困難（準則D）。欲符合PTSD的診斷 條件，需先確認個體曾經歷、目睹、或面臨符合準 則A定義的創傷事件：(1) 事件必須對個體構成死亡 威脅、嚴重身體傷害，或違反身體完整性（physical integrity）；(2) 經歷創傷當時或稍後出現害怕、驚 恐、或無助感。其次，個體需經歷至少一項準則B的 再經歷症狀，至少三項準則C的迴避/麻木症狀，以及 至少兩項準則D的過度警醒症狀。最後，上述症狀必 須持續至少一個月，且導致明顯主觀困擾或功能損 害。 在PTSD的盛行率方面，Kessler等人（1995）對 美國居民的大型流行病學調查指出一般人的PTSD終 生盛行率（lifetime prevalence）為7.8%，男性與女性 分別是5%與10%。進一步針對曾經歷創傷者的分析指 出，罹患終生PTSD者的男女性分別為8%與20%。相 較於歐美國家，現階段台灣仍欠缺類似的本土大規模 調查，也僅有少數針對特定樣本的調查，例如九二一 災區民眾在地震半年後的PTSD目前盛行率（current prevalence）為7.9%（Chou et al., 2005），而一般大 學生的PTSD目前盛行率為3.4%（蘇逸人、陳淑惠， 2006）。 （二）負向信念 基模為個體知覺與解釋外在訊息的核心假設或信 念（Dalgleish, 2004），藉由評估個體的信念或假設， 可適當反映潛在基模的內涵。Foa與Rothbaum（1998, p.79）指出，重大創傷通常造成個人既有基模的變動 或促發既有的負向基模，引致個體知覺外界充滿危 險，且無法因應創傷後的威脅與壓力，進而提高慢性
PTSD發生的風險。Foa與Rothbaum主張創傷前既有基 模可區分為對自我的表徵與對世界的表徵，這兩類表 徵在創傷後壓力反應的發生上扮演要角。其假定有兩
類功能不良的認知（dysfunctional cognitions）中介創
傷事件與後續PTSD之發生，即「世界是全然危險的」
（The world is entirely dangerous）與「我完全沒有能
力」（I am totally incompetent）；此種區分呼應了 Janoff-Bulman（1992）強調存在不同類型的創傷前假 設（pretrauma assumptions）。這兩組基模或認知被視 為必然會相互作用，例如倘若創傷倖存者知覺世界全 然危險，則可能感到無法保護自我而衍生出無能感， 而認為自己無能的信念則會強化知覺世界具有危險的
觀點（Foa & Rothbaum, 1998, p.83）。
後續研究證實PTSD患者對自我、他人及世界的
負向信念，明顯高於非PTSD的創傷個體（Beck et al.,
2004; Foa, Ehlers, Clark, Tolin, & Orsillo, 1999; Startup, Makgekgenene, & Webster, 2007）。與自我和世界相
關的負向信念可預測後續PTSD的嚴重度（Dunmore,
Clark, & Ehlers, 2001）；對於創傷事件與後遺症的
災難性評估亦可預測PTSD的發生與維持（Bryant &
Guthrie, 2005; Halligan, Michael, Clark, & Ehlers, 2003;
Laposa & Alden, 2003; O,Donnell, Elliott, Wolfgang, &
Creamer, 2007）。除了上述信念，自我責備信念亦被 視為促使PTSD發生的不良認知之一。Koss、Figueredo 及Prince（2002）發現在強暴受害者中，自責信念為 創傷演進至PTSD的關鍵中介變項，Foa等人（1999） 的研究也發現PTSD患者的自責信念高於非PTSD個 體。然而，亦有不少針對意外受傷或異質性創傷樣本 的研究並未得到類似結果（例如，Beck et al., 2004;
O,Donnell et al., 2007; Startup et al., 2007）。上述的結
果差異很可能與樣本特性有關，因為性創傷受害者的 自責想法通常較強，但意外受傷的個體則較少自責。 綜上所述，在PTSD的發生或維持上，負向自我與負向 世界信念具有一致且強的預測效果，但自我責備的預 測效果不穩定。 為何負向信念可預測PTSD的發生與維持？創傷 又如何造成基模的變動且進而引發PTSD？從基模理 論的觀點，當個人經歷創傷後，由於創傷的無法預測 與控制性，以及違反安全、信任及正義等的根本預期
之特性（Litz, Miller, Ruef, & McTeague, 2002）明顯與
既有基模無法相容，因而易促使既有的基模趨於負面 與功能不良（Horowitz, 1986）。Horowitz主張在上述 歷程中，尚未處理整合的創傷訊息會活躍在意識層面 之中，呈現為創傷後常見的侵入症狀。一旦創傷者本 身的自我與世界基模內涵趨於負向，亦即持有負向的 自我與世界信念，便會影響對外界與自我相關訊息的 處理。Dalgleish（2004）認為訊息處理歷程傾向於讓 基模維持穩固不易變動，如此可使個體較容易提取或 記得與基模一致的訊息，抑或對新進入的訊息採取與 基模一致的解釋方式。依此觀點，當個體因創傷而產 生負向自我信念後，可能會傾向提取自我無法適當因 應創傷的知識，或是將創傷壓力症狀解讀成自己將失 去控制或發瘋。Ehlers與Clark（2000）認為上述情形 將導致創傷個體產生負面情緒與採用不良因應策略， 進而維持PTSD症狀。具體而言，以Shiperd與Beck （1999）針對強暴倖存者的研究為例，便發現當受害 者出現：「除非努力控制侵入思考，否則便會發瘋」 的想法時，便會努力刻意壓抑創傷相關的想法，然而 此反倒造成侵入症狀變糟的矛盾結果。 根據上述討論，本研究預測在本地參與者中可 獲得與國外相似的結果，亦即，負向自我信念與負向 世界信念可預測PTSD症狀嚴重度；自責信念的預測 情況可能因樣本特性而異，但因仍有部分研究支持 其預測效力，故假定其可預測PTSD症狀嚴重度。此 外，本研究將進一步探討不同層面的負向信念對不同 PTSD症狀群的預測性，就回顧目前文獻所知，類似 的探討在現有研究中仍屬闕如。而依據Shiperd與Beck （1999）的發現，本研究推測負向自我信念可預測再 經歷症狀群。另外，由於自認無能因應創傷者，可能 會採取如努力迴避創傷相關刺激的因應策略，以避免 引起PTSD症狀，故推測負向自我信念也可預測迴避 /麻木症狀群。在負向世界信念方面，由於此信念內涵 涉及知覺外界或他人具有威脅或危險性，如此易於高 估再度遭逢創傷事件的可能性且容易迴避知覺威脅的 環境，故推測負向世界信念可預測迴避/麻木症狀群。 再者，因知覺外界危險時易使個體處於焦慮警覺的狀 態，故推測負向世界信念也可預測過度警醒症狀群。 在自我責備信念方面，由於現有相關論述欠缺而無法 形成適當假設，故對其預測各個症狀群的效果暫持探 索立場。 （三）創傷記憶特性 創傷事件的突發、超乎尋常、無法預測、情緒 淹沒等特性（Monahon, 1993）明顯不同於一般壓力 事件，因而造成創傷事件與一般壓力事件的記憶特性 存在差異。個體經歷創傷時經常伴隨強烈情緒，但 情緒對記憶的影響究竟是正或負，研究間的結論並 不一致（Brewin, 2003）。許多研究發現強烈情緒促 使個體注意力範圍窄化，干擾整體的心智與記憶運 作，因而導致記憶變糟。反之，其他研究則發現情 緒有助於形成鮮明與持續的記憶，例如鎂光燈記憶
（flashbulb memory）。Brown與Kulik（1977）主張形 成鎂光燈記憶的因素包括驚訝、情緒強度及個人重要 性（consequentiality）。Brewin（2003）回顧指出兩者 實際上並不衝突，強烈情緒雖導致個體在事件當時的 注意力範圍變窄，且收錄的周邊細節訊息較少，然而 一旦經過收錄後的訊息便可適當儲存與提取。值得注 意的是，前述研究對象以健康成人為主，且多數人陳 述的壓力事件並不符合DSM-IV準則A界定的創傷，因 而無法反映PTSD創傷記憶的真實面貌。職是之故，有 必要以經歷準則A之受創者及PTSD患者為對象，進行 創傷記憶特性的探討。 創傷壓力領域中的主要理論假說之一，即是個體 的PTSD症狀與其創傷記憶內涵有關連。例如，Ehlers 與Clark（2000）的PTSD認知模型（Cognitive Model of PTSD）指出當個體處理創傷的方式導致嚴重的當 下威脅感時，便會造成PTSD的維持，而威脅感之浮 現，部分源自創傷自傳記憶的缺損。Foa等人（1989） 主張創傷事件會在個體的長期記憶中形成一組連結網 絡，稱為恐懼網絡。此包含害怕對象的刺激訊息、對 害怕物體的反應訊息，與連結這些刺激與反應的要 素。這類創傷記憶仍屬於日常一般的記憶，只是具 有特定的結構。但是，Brewin等人（1996）的雙重表
徵理論（Dual Representation Theory; DRT）則進一步
主張PTSD患者的創傷記憶之表徵方式在本質上與一
般記憶相左，可分為兩類記憶系統：語文觸接記憶
（verbally accessible memories; VAM）與情境觸接記憶
（situationally accessible memories; SAM）。上述理論
均主張創傷記憶在PTSD發展上佔有關鍵地位，但在創 傷記憶本身的貢獻、記憶表徵形式及創傷記憶與一般 自傳記憶的關連性上之看法並不一致。然而，這些理 論均承認PTSD患者的創傷記憶與一般記憶不同，通常 以感官知覺為主（如視覺、聽覺、與氣味成分）、易 受創傷相關刺激活化，且部分內容無法經由語文途徑 提取。 臨床觀察與研究證實，PTSD患者的創傷記憶性
質與一般壓力事件之記憶相異（van der Kolk & Fisler,
1995），並且與非PTSD個體的創傷記憶亦不全然相同
（Reynolds & Brewin, 1998）。Ehlers與Clark（2000）
主張，造成當前威脅感的創傷記憶主要以感官知覺與 情緒型態呈現，並且容易受創傷相關線索影響而自動 引發。PTSD患者對創傷侵入記憶的描述，最常出現 視覺層面的內容，例如，97% 童年性侵害倖存者的 侵入記憶包含視覺影像（Ehlers et al., 2002）。這類 感官為主的創傷記憶，通常未順利整合至個體既有的 自傳知識，缺乏時間、因果與邏輯上的關連，因此會 造成感覺再經歷與記憶解構（disorganization）的情
況（Ehlers & Clark, 2000）。再經歷是PTSD另一項顯
著的記憶特徵，指稱個體感覺自己彷彿重新回到先前 的創傷場景，感覺事件重新上演。此現象反映主觀時 間感上的扭曲，因為在一般自傳記憶的回憶中能夠 認知到事情發生在過去，但再經歷的情況則是認知
創傷似乎在目前發生（Brewin & Holmes, 2003; Ehlers
& Clark, 2000）。此外，創傷記憶伴隨的感官知覺與 情緒，與無法清楚認知創傷發生在過去之特性，會 導致個體當下出現嚴重的威脅感，感覺有糟糕的事 情即將發生，這反映了一種預期性焦慮（anticipatory anxiety）的存在。據此，回憶創傷時經歷到的威脅感 亦可視為創傷記憶的一項主要特徵。最後，記憶解構 亦為創傷記憶的一項重要特徵，部分研究發現此可預
測PTSD症狀發生（Halligan et al., 2003; Murray, Ehlers,
& Mayou, 2002），然而O, Kearney與Perrott（2006）
分析指出各研究對記憶解構的界定與測量相左，且現 有測量存在不少缺陷，因此目前難以結論記憶解構與 PTSD間確實有關聯。 綜上所論，PTSD患者的創傷記憶特性包含：(1) 感官知覺為主且伴隨明顯情緒；(2) 再經歷現象；(3) 回憶創傷時的威脅感；與 (4) 解構現象。探討創傷記 憶特性及其與PTSD的關聯時，應嘗試將此複雜性納入 考量。在對PTSD發生及維持的預測上，先前研究多 半探討創傷記憶解構的影響，相對上較為忽略其他特 性，然而誠如先前所述，至今仍無法明證記憶解構與 PTSD的關聯。基於此，本研究主要針對感官知覺、再 經歷及回憶創傷時的威脅感三者，探討其對PTSD症狀 的預測效力。本研究推測記憶感官知覺強度、記憶再 經歷程度、及記憶威脅感均可預測PTSD症狀。另外， 也進一步探索上述創傷記憶特性對各個PTSD症狀群的 預測性。值得注意的是，根據先前的討論指出這幾項 特徵並非獨立無關，實際上很可能伴隨發生，因此推 測三者間應存在顯著關聯性。 （四） 負向信念、創傷記憶及PTSD：創傷記憶 之中介角色 根據先前回顧得知，聚焦於基模的創傷理論及相 關研究指出負向信念或災難性評估在PTSD上的重要 性，聚焦於記憶表徵的理論及研究則彰顯了創傷記憶 缺損與PTSD的關聯。截至目前，僅有少數研究同時 探討兩者對PTSD的影響（例如，Halligan et al., 2003;
Meiser-Stedman, Dalgleish, Smith, Yule, & Glucksman, 2007），但這些研究並未具體說明創傷記憶缺損與負
向信念或評估之間的關聯，也未探討這兩者對PTSD
這兩者屬於不同的認知表徵。基模反映心智表徵知識 的方式，可將知識組織於不同的抽象程度，且相對恆 定不易變動（Dalgleish, 2004），因而可視為居於基底 的心理表徵。記憶表徵—特別是關於個人自傳記憶的 部分，富含個人相關的知識訊息，相對上較易變動不 定，而可視為較非基底性的心理表徵。再者，由於創 傷症狀常涉及創傷事件的異常記憶表現，因而記憶表 徵在病理歷程上可能更為接近創傷症狀，此顯示創傷 記憶在負向信念至PTSD的影響上可能具有中介地位。 Ehlers與Clark（2000）的認知模型主張，對創傷 的災難性評估與自傳記憶缺損是影響PTSD維持的因 子。此模型認為PTSD患者對創傷的災難性評估會造 成回憶創傷的偏誤，使其選擇提取與評估內容一致的 訊息。再者，負向基模或信念的存在會導致個人在 回想創傷時較易提取與保留和負向基模一致的訊息 （Dalgleish, 2004），此也意謂較易忽視與負向基模不 一致的正向訊息。例如：某位患者認為創傷（意外事 件）顯示沒有人關心自己，則會回憶起在醫院時護士 的冷淡態度，而較不會想起意外後有某些人曾試圖協
助他（Ehlers & Clark, 2000）。因此可推論，當個體
在創傷後產生知覺自己無能及世界是危險的信念時， 可能導致創傷個體出現過度提取、注意或收錄與這類 功能不良基模相符的訊息，或干擾對正向訊息的提取 或注意之現象；這些部分會進而影響創傷記憶特性之 持續，提高PTSD症狀維持的風險。 具體而論，當創傷個體抱持「我沒有能力因應 創傷」的信念（反映負向自我基模）時，可能會消極 因應創傷事件與其後遺症，像是逃避會喚起創傷記憶 的情境或抗拒處理侵入症狀，而此將減低創傷記憶 被活化與整合至既有自傳記憶的可能性。因此，創傷 記憶的強烈感官、再經歷及當下威脅等特徵便會繼續 維持，無法逐漸消弭。再者，創傷個體可能常企圖主 動回想創傷以獲得對創傷的掌控；但是當創傷訊息活 躍於意識中時，個體可能因無法忍受而選擇防衛性地 迴避，如此，則阻止了繼續暴露於創傷記憶以促進其 整合至既有自傳記憶的可能性。實際上「持續暴露於 創傷記憶」的作法，正是在PTSD治療上成效卓著的
延長暴露治療（prolonged exposure therapy, PE; Foa &
Rothbaum, 1998）的必要步驟。此外，當創傷個體抱 持「世界是全然危險的」的信念（反映負向的世界基 模），可能選擇注意外界的傷害性或威脅性訊息、錯 認他人對自己不友善或有敵意，或減少對友善安全訊 息的注意。這種情況將造成在Foa等人（1989）提出 的「恐懼記憶網絡」中的威脅訊息，受到持續強化或 是無法被其他不一致的訊息抵銷，而使得創傷個體在 回憶或想起創傷的過程中，仍舊容易感到害怕與知覺 威脅。 綜上所論，當創傷個體持有負向信念或基模時， 會導致創傷記憶特性（包括記憶感官知覺強度、記憶 再經歷程度及記憶威脅感）持續。而先前文獻亦顯 示，負向信念與創傷記憶特性均會影響PTSD症狀的 發生與維持。據此，本研究推測在創傷後負向信念對 PTSD的影響中，創傷記憶特性可能具有中介的角色， 亦即創傷後負向信念透過影響創傷記憶特性持續，進 而影響PTSD症狀維持。 （五）研究架構與研究問題 綜合以上關於PTSD的界定，以及創傷後負向信 念、創傷記憶特性之文獻探討與討論，本研究採用創 傷的認知典範，探討負向信念、創傷記憶特性及PTSD 症狀之間的關聯。PTSD反映一組創傷後異常症狀之慢 性化表現，包含再經歷症狀群、迴避/麻木症狀群及過 度警醒症狀群，將作為研究的主要依變項。本研究所 聚焦的影響PTSD之變項則包含負向信念與創傷記憶特 性。在負向信念方面，先前論述顯示創傷前既有基模 包含自我基模與世界的相關基模，因而在受創傷影響 衝擊後，衍生出兩類負向/功能不良的信念：負向自我 信念與負向世界信念。然而，因為自責信念亦被論述 能夠預測PTSD，故也將其納入一併探討。在創傷記憶 特性方面，先前回顧顯示感官知覺、再經歷及回憶創 傷時的威脅感均為創傷記憶之主要特性，故後續將一 併探討分析。依據上述討論，負向信念及創傷記憶特 性具有自變項或預測變項之地位。然而，先前文獻探 討亦得知這兩者在PTSD的影響上可能有先後序位。 創傷記憶特性作為一種認知表徵，在病理上較為接近 PTSD症狀，因而在本研究中將其視為中介變項，而負 向信念將透過創傷記憶特性的中介影響或互動，導致 PTSD的維持。 由 於 本 研 究 探 討 的 議 題 ， 無 論 是 負 向 信 念 對 PTSD的預測效果，及創傷後記憶的中介地位，均涉 及先後因果關係的判定，這些議題較不易由橫斷性研 究得出清楚結論，因此，本研究採用前瞻性追蹤的研 究方法，期能較明確的回應此項議題。依照前述自變 項、中介變項及依變項形成的關係，本研究的研究架 構如圖1所示。根據先前討論及此研究架構，本研究擬 定的研究假設如下： 1. 負向自我信念、負向世界信念及自我責備信念可預 測後續PTSD症狀嚴重度； 2. 負向自我信念可預測後續再經歷症狀群及迴避/麻木 症狀群；負向世界信念可預測後續迴避/麻木症狀群 及過度警醒症狀群；
3. 創傷記憶特性中，感官強度、再經歷程度與記憶威 脅程度可預測同時PTSD症狀嚴重度； 4. 負向信念會透過創傷記憶特性之中介，影響後續 PTSD症狀嚴重度； 5. 此外，本研究亦探討自我責備信念，與不同創傷記 憶特性對PTSD各症狀群之預測表現。
研究方法
（一）研究參與者 研究樣本為61位曾經歷PTSD準則A事件的大學 生，來自某所公立大學修習普通心理學課程者。其中 男性25位（41%），女性36位（59%），年齡從18歲 分佈至23歲（M = 19.79, SD = 1.27）。曾經歷或目睹 的創傷類型與人數如下：嚴重意外（16人）、天然災 害（22人）、身體侵害（8人）、性侵害（2人）、罹 患威脅生命疾病（5人）、其他創傷（8人）。在創傷 發生距今時期方面：少於3個月者5人（8.2 %），3至6 個月5人（8.2 %），6個月至3年11人（18.0 %），3至 5年15人（24.6 %），超過5年24人（39.3 %），未報 告者1人。 （二）研究程序 本研究起初先進行大團體篩檢施測，此時共有 394位普通心理學修課學生參與。本階段中，所有參 與者先填寫研究同意書與聯絡方式，再完成創傷後壓 力診斷量表、創傷後認知量表、症狀檢核量表90題修 訂版之憂鬱分量表與其他同系研究者的問卷（註一）， 總共填答40至50分鐘。作者於回收問卷後進行初步分 析，選取曾經歷DSM-IV準則A事件且同意後續聯絡者 共154位。兩個半月後，再透過電子郵件與電話聯絡邀 請其參與後續研究。在考量聯絡資料可得性、受訪者 意願及時間配合性後，最後計有61名受試參與後續研 究。第二階段研究中，請61名參與者再次填寫創傷後 壓力診斷量表、創傷後認知量表、症狀檢核量表90題 修訂版之憂鬱分量表與創傷記憶問卷。另外，也邀請 參與者填寫正向信念量表、社會支持量表及早期創傷 事件問卷（未於本篇報告）。所有參與者均可因為參 與研究而獲取課程實驗點數。上述研究程序，均經由 國立臺灣大學心理學系學術與倫理委員會審核通過。 （三）研究工具 1.創傷後壓力診斷量表（Posttraumatic Diagnostic Scale; PDS）
PDS（Foa, Cashmen, Jaycox, & Perry, 1997）為49
題的自陳量表，依據DSM-IV PTSD診斷準則A至F編 製，適用於評估目前PTSD症狀嚴重度與推估PTSD診 斷。PDS包括四個部分：1.創傷事件調查共13題：此 處列舉12項創傷事件，請填答者勾選是否曾經歷或目 睹其中任一事件，勾選「其他創傷」者需扼要描述； 2.準則A事件評估共8題：請參與者由第一部份勾選的 事件中選取最令其困擾者，圈選此事件距今的時間， 另以6題評估此事件發生當時的客觀生命威脅程度與 主觀感受；3.PTSD症狀與持續時期共19題：PTSD症 狀包含再經歷症狀群5題（準則B）、迴避/麻木症狀 群7題（準則C）及過度警醒症候群5題（準則D），採 用李克式四點計分（0至3分) 評估近一個月的症狀發 生頻率。症狀總分由0分至51分，得分越高表示目前 PTSD症狀嚴重度越高。所有症狀均參照第二部分選取 的最困擾事件來填答。另外有2題調查症狀持續與出現 時間；4.功能領域困擾共9題：評估近一個月各功能領 域的水準。Foa等人（1997）研究指出PDS具有良好心 理計量特性。內部一致性高（Cronbach,s α = .92）， 圖1： 研究架構 負向信念 負向自我信念 負向世界信念 自我責備信念 創傷記憶 感官知覺 再經歷 記憶威脅 創傷後壓力症狀 再經歷症狀群 迴避/麻木症狀群 過度警醒症狀群
且針對PTSD診斷與PTSD嚴重度的再測信度分別為 .74與.83。PDS與DSM-IV結構式臨床會談（Structured Clinical Interview for DSM-IV）（First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1995）的診斷一致性高，敏感性為.89，特 異性為.75（Foa et al., 1997）。中文版PDS亦具適當心 理計量特性，內部一致性佳（Cronbach,s α = .91）， 三至四週再測信度為.83（蘇逸人、陳淑惠，2006）。 本研究中PDS的內部一致性係數Cronbach,s α = .86。 2.創傷後認知量表
（Posttraumatic Cognitions Inventory; PTCI）
PTCI （Foa et al., 1999）為33題的自陳量表，採
用李克式七點計分（1至7分），評估個體在創傷後的 負向或功能不良信念。PTCI包含負向自我認知（21 題）、負向世界認知（7題）及自我責備（5題）三項 分量表。因各分量表之間題數不等，為便於統計比 較，分量表的計分採用題項平均數表示。量表總分為 33題的得分加總，總分從33分至231分，得分越高代表 創傷後認知越趨負向。國外研究顯示三個分量表的內 部一致性佳（Cronbach,s α = .87、.88、.86）。PTCI的 總分與三個分量表的三週再測信度分別是.74、.75、 .89 、.89。PTCI的聚斂效度佳，與其他測量創傷認知 的工具有高相關。PTCI對PTSD診斷的敏感度為.78，
特異性為.93（Foa et al., 1999）。中文修訂版PTCI亦
具有適當信效度，PTCI總分與各項分量表的三至四
週再測信度分別為.81、.80、.80、.75（Su & Chen, in
press）。本研究中PTCI三項分量表的內部一致性係數
（Cronbach,s α）為 .95、.85、.80。
3.症狀檢核量表90題修訂版之憂鬱分量表
（Depressive Subscale of Symptom Checklist-90-Revised; SCL90R-DS） SCL90R-DS共包含13題，採用李克式5點計分（0 至4分）測量憂鬱症狀困擾程度，以所有題項之平均作 為量表得分。國外研究顯示具有適當的信度與聚斂效 度（Derogatis, 2000）。在華人樣本中，門診精神分裂 症患者的SCL90R-DS 之Cronbach,s α ＝ .92（蘇逸人、 吳英璋，2002）。 4.創傷記憶問卷
（Traumatic Memory Inventory; TMI）
TMI（van der Kolk & Fisler, 1995; van der Kolk, Hopper, & Osterman, 2001）為測量創傷事件記憶特徵
的工具。1995年的原始版本測量與詢問諸多創傷的複 雜內涵，爾後因考量減少應答者的心理負荷與研究方 便性，於2001年與2003年縮減改版。本研究使用2003 年版的創傷記憶問卷，在取得原作者授權後進行中 文版編譯（Hopper, 2005）（註二）。在TMI的實施程序 上，起初先請參與者盡量詳細書寫創傷事件，包含發 生時間、地點、相關人物、當時行為、身體感受等。 個人需依照發生時間順序描寫，避免猜測與寫下不確 定記得的部分，並參考問卷隨附的生理反應表填寫身 體感受。上述部分填寫完畢後，針對從回憶到書寫創 傷事件完畢的整個過程，對下列項目予以評分：（1） 記憶感官強度共5題，測量層面包括視覺、身體感受、 味道、聲音、情緒。採用李克式11點計分，由0分（完 全未出現）至10分（極度強烈），並勾選出現的情緒 內涵。此5題的Cronbach,s α = .83，加總可得到創傷記 憶感官強度總分；（2）記憶再經歷程共5題，原量表 僅測量是否出現不同感官之再經歷情形，但本研究改 用李克式5點計分測量出現的時間比例，由0分（完全 未出現）至4分（大部分或所有時間出現），並且僅 針對個體在第一部份中陳述有出現的感官記憶給予評 分。此5題的Cronbach,s α = .80，加總可得到創傷記憶 再經歷程度總分；（3）記憶威脅程度1題，詢問個體 被創傷記憶威脅的程度，採用李克式11點計分，由0分 （完全不覺得威脅）至10分（極度威脅）。
資料分析結果
為驗證本研究的假設，首先依據參與者在測量時 間點二（與時間基準點相隔三個月，以下用T2標示） PDS上的得分，將研究參與者依是否符合PTSD診斷準 則分為PTSD組與非PTSD組，以比較各主要變項之差 異。接著，再使用階層迴歸分析，分別進行創傷後負 向信念及創傷記憶特性對PTSD症狀嚴重度之預測，以 找出較具顯著預測性的負向認知與創傷記憶變項。此 外，本研究也進一步探討負向信念變項與創傷記憶變 項對各PTSD症候群的預測性。最後，納入先前迴歸分 析中具顯著預測效果的負向信念與創傷記憶變項，以 路徑分析檢測創傷記憶特性的中介效應。 （一）PTSD組與非PTSD組之比較 本研究依據PDST2結果進行分組。PTSD組共計 24位參與者，包含符合完整PTSD診斷者14人，部分 PTSD（partial PTSD）診斷者 10人，部分PTSD需至少 符合準則B、C、D中某兩類症狀群的條件。非PTSD 組共計37位參與者，包含扣除PTSD組後的其他樣本。 PTSD組（女性12人）平均年齡20.42±1.18歲，非PTSD 組（女性24人）平均年齡19.38±1.16歲。研究者使用一系列t檢定檢驗PTSD組與非PTSD組 在負向信念及記憶特性上的差異（表1）。在創傷後 負向信念方面，PTSD組在時間點一（以下用T1標示） 之負向認知總分、負向自我認知、負向世界認知及自 我責備分量表上之得分，均顯著高於非PTSD組。在時 間點二（以下用T2標示）的負向認知總分與各分量表 上，也呈現同樣的組間效果。在創傷記憶特性方面， PTSD組在記憶感官強度總分、再經歷程度總分及記憶 威脅程度上，均顯著高於非PTSD組。此外，進一步檢 視不同層面的感官記憶是否有組間差異，發現PTSD組 在身體記憶與味覺記憶強度上，顯著高於非PTSD組。 而在不同感官的記憶再經歷程度方面，PTSD組在身體 再經歷、味覺再經歷及情緒再經歷程度上，顯著高於 非PTSD組。 （二）創傷後負向信念之預測效果 首先檢視負向信念與PTSD症狀嚴重度的相關， 表2顯示PTCI總分T1（PTCI-TotalT1）、負向自我信 念T1（PTCI-SelfT1）、負向世界信念T1（PTCI-World T1）及自我責備T1（PTCI-BlameT1）均與PTSD症狀 T1（PDST1）達顯著正相關。時間點二的PTCI總分 表1 PTSD組與非PTSD組之比較 PTSD組 非PTSD組 (n = 24) (n = 37) M SD M SD t p PTSD症狀嚴重度 11.63 7.29 2.65 2.46 5.82 .001 創傷後負向認知T1 負向自我認知T1 2.19 1.10 1.62 0.73 2.46 .017 負向世界認知T1 3.58 1.33 2.51 1.17 3.34 .001 自我責備T1 2.64 1.45 1.93 1.19 2.16 .034 負向認知總分T1 84.33 35.42 61.14 25.89 2.95 .005 創傷後負向認知T2 負向自我認知T2 2.42 1.03 1.53 0.57 3.84 .001 負向世界認知T2 3.82 1.03 2.61 1.20 4.01 .000 自我責備T2 2.84 1.32 2.03 1.12 2.57 .013 負向認知總分T2 90.26 30.17 60.68 22.88 4.30 .000 創傷記憶特性T2 感官強度總分 24.92 11.18 18.22 10.37 2.38 .021 視覺強度 5.50 2.93 5.64 3.21 0.17 .866 身體強度 6.08 2.83 4.08 3.17 2.50 .015 味覺強度 2.29 2.84 0.34 0.76 3.29 .003 聽覺強度 5.21 2.89 3.42 3.06 2.27 .027 情緒強度 5.83 2.70 4.75 3.00 1.43 .159 再經歷程度總分 7.75 3.38 4.92 4.16 2.78 .007 視覺再經歷 1.83 1.17 1.56 1.32 0.84 .407 身體再經歷 2.00 1.02 0.89 1.01 4.16 .000 味覺再經歷 0.63 0.82 0.19 0.47 2.32 .027 聽覺再經歷 1.38 1.06 1.03 1.16 1.18 .244 情緒再經歷 1.92 1.10 1.25 1.30 2.07 .043 記憶威脅程度 4.38 2.58 2.28 2.42 3.20 .002
表 2 主 要 變 項 的 平 均 值 、 標 準 差 及 皮 爾 遜 相 關 矩 陣 主 要 變 項 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 . PD ST1 — 2 . PD ST2 .7 2* ** — 3 . SC L9 0R -D ST1 .4 2* ** .3 7* * — 4 . PT C I-To ta lT1 .5 8* ** .6 9* ** .3 6* * — 5 . PT C I-Se lfT1 .5 7* ** .6 6* ** .3 9* * .9 6* ** — 6 . PT C I-W or ldT1 .5 3* ** .6 4* ** .2 3 .8 2* ** .6 6* ** — 7 . PT C I-B la m eT1 .3 7* * .4 9* ** .2 6* .8 4* ** .7 5* ** .5 9* ** — 8 . PT C I-To ta lT2 .5 4* ** .7 7* ** .3 4* * .7 9* ** .7 3* ** .7 1* ** .6 9* ** — 9 . PT C I-Se lfT2 .5 6* ** .7 9* ** .3 9* * .8 0* ** .8 0* ** .5 9* ** .6 5* ** .9 5* ** — 10 . PT C I-W or ldT2 .4 2* * .6 5* ** .2 1 .5 9* ** .4 5* ** .7 1* ** .5 0* ** .8 5* ** .6 9* ** — 11 . PT C I-B la m ev .3 4* * .4 7* ** .3 0* .6 3* ** .5 2* ** .5 4* ** .7 8* ** .7 6* ** .6 1* ** .6 0* ** — 12 . TM I-記 憶 感 官 強 度T2 .2 6* .2 6* .1 9 .2 1 .2 0 .1 2 .2 3 .2 9* .3 6* * .2 1 .2 5 — 13 . TM I-記 憶 再 經 歷 程 度T2 .2 9* .3 9* * .1 3 .4 5* * .4 2* * .3 4* * .4 9* ** .4 3* * .4 4* ** .3 5* * .3 9* * .6 5* ** — 14 . TM I-記 憶 威 脅 程 度T2 .4 7* * .5 6* ** .0 2 .4 3* * .4 1* * .3 6* * .3 7* * .5 1* ** .5 7* ** .4 1* * .3 5* * .6 0* ** .5 7* ** — 平 均 值 6. 36 6. 18 0. 88 70 .2 6 1. 85 2. 93 2. 20 72 .0 2 1. 88 3. 08 2. 35 20 .7 6 6 .0 5 3 .1 2 標 準 差 6. 29 6. 60 0. 64 31 .8 4 0. 92 1. 32 1. 33 29 .4 8 0. 89 1. 28 1. 25 11 .1 6 4 .0 8 2 .6 8 註 ： PD S ： 創 傷 後 壓 力 診 斷 量 表 ； SC L9 0R -D S ： 症 狀 檢 核 量 表 90 題 之 憂 鬱 分 量 表 ； PT C I： 創 傷 後 認 知 量 表 ； PT C I-Se lf ： 負 向 自 我 認 知 分 量 表 ； PT C I-W or ld ： 負 向 世 界 認 知 分 量 表 ； PT C I-B la m e： 自 我 責 備 分 量 表 ； TM I： 創 傷 記 憶 問 卷 。 *p < .0 5. * * p < .0 1. * ** p < .0 01 .
（PTCI-TotalT2）及各分量表均與PTSD症狀T2 達顯著 正相關。此外，PTCI總分T1、負向自我信念T1、負向 世界信念T1及自我責備T1也與PTSD症狀T2（PDST2） 達顯著正相關。 接著，採用階層迴歸分析探討負向信念T1對PTSD 症狀T2的獨特預測效果（見表3）。第一步放入基本人 口變項，包括性別與年齡。第二步放入PDST1與憂鬱 症狀T1，控制後者是因為測量憂鬱的SCL90R-DST1與 PTCI總分T1、負向自我信念T1、自我責備T1達顯著正相 關。第三步放入負向自我認知T1、負向世界認知T1與 自我責備T1。檢視指出，負向自我信念T1與負向世界 信念T1可顯著預測PTSD症狀T2，但自我責備信念T1不 具預測力。比較β值指出，負向自我信念T1的預測效果 高於負向世界信念T1。 為進一步探討不同的負向信念建構對各個PTSD 症狀群的預測效力是否相異，本研究將PDST2測量的 PTSD症狀，依DSM-IV系統分為再經歷症狀T2（準則 B）、迴避/麻木症狀T2（準則C）及過度警醒症狀T2 （準則D），使用階層迴歸分析探討不同負向信念向 度對上述症狀群的預測效果（表3）。分析時，第一、 二步放入的變項與順序與先前大致相同，唯一的差異 在於第二步並非放入整體PTSD症狀，而是對應依變 項的時間點一變項，例如，當依變項為再經歷症狀T2 時，則在第二步中放入再經歷症狀T1。迴避/麻木及過 度警醒症狀群部分，也同樣比照分析。分析指出，當 依變項為再經歷症狀群T2時，負向自我認知與負向世 界認知具有顯著預測效果，而負向自我認知的β值最 高。當依變項為迴避/麻木症狀群T2時，負向世界認知 的預測效果達邊緣顯著水準（p = .055），且其β值最 高。最後，當依變項為過度警醒症狀群T2時，並無任 一負向認知向度有顯著預測效果。 （三）創傷記憶特性之預測效果 首先檢視創傷記憶特性與PTSD症狀嚴重度的相 關，表2顯示記憶感官強度T2、記憶再經歷程度T2、記 憶威脅程度T2與PTSD症狀T2呈顯著正相關。進一步針 對不同感官層面的分析指出（表4），記憶感官強度T2 方面僅味覺、情緒層面與PTSD症狀T2達顯著正相關， 而記憶再經歷程度T2部分，則為身體、味覺、及情緒 層面與PTSD症狀T2呈顯著正相關。 接著，採用階層迴歸分析檢測創傷記憶特性T2對 PTSD症狀T2的獨特預測效果（表5）。第一步放入基 本人口變項，包括性別與年齡。第二步放入PDST1與 憂鬱症狀T1。第三步則放入與PTSD症狀達顯著相關的 創傷記憶變項T2，包括記憶感官強度、記憶再經歷程 度、與記憶威脅程度。結果指出，記憶威脅程度T2可 明顯預測PTSD症狀T2。記憶感官強度雖然相對上亦達 顯著預測水準，但β值卻為負值，且顯著性接近臨界水 準（p < .04）。 為進一步瞭解不同創傷記憶建構對各個PTSD症 狀群的預測效力，亦採用階層迴歸分析予以探討（表 5）。分析時，第一步與第二步放入的變項及順序也 與先前相同，僅在第二步中以對應依變項的時間點一 變項取代整體PTSD症狀。當依變項為再經歷症狀群T2 時，僅記憶威脅程度有顯著預測效果。當依變項為迴 避/麻木症狀群T2時，並無任何創傷記憶特性有顯著預 測效果，但記憶感官強度與記憶威脅程度達邊緣顯著 水準。最後，當依變項為過度警醒症狀群T2時，記憶 再經歷程度有顯著預測效果，而記憶感官強度與記憶 威脅程度僅達邊緣顯著水準。 （四）創傷記憶特性之中介效應檢驗 為探討創傷記憶特性在負向信念對PTSD症狀的 影響上的中介地位，本研究先參考先前的迴歸分析結 果，選取適合納入後續分析的變項。如前所述，經過 階層迴歸分析顯示負向信念方面，僅負向自我信念T1 與負向世界信念T1可顯著預測後續PTSD症狀，自我 責備信念T1不具顯著預測性，因此在中介模式的分析 上，將以時間點一負向自我信念與負向世界信念作為 自變項。在創傷記憶特性方面，記憶威脅程度與記憶 感官強度可顯著預測同時PTSD症狀，然而記憶感官強 度的顯著性接近臨界水準，顯示其可能不夠穩定。因 此，在中介變項部分僅將記憶威脅納入代表創傷記憶 特性。事實上，根據表2的相關結果，記憶感官強度、 記憶再經歷程度及記憶威脅程度的相關達.57至.65，指 出這三者可能經常伴隨出現。而也可能因為這三者具 有高相關，導致迴歸分析中其他兩者的解釋變異量被 記憶威脅稀釋（表5）。據此，記憶威脅作為指涉創 傷記憶特性的中介變項，亦應具有一定代表性。在依 變項方面，因PTSD可視為一包含三類症狀群的整體現 象，故直接使用PTSD症狀總分作為依變項。最後，在 上述的自變項、中介變項及依變項之外，此處也納入 時間點一PTSD症狀作為自變項。因為以往研究明確發 現早期症狀是後續症狀的強力預測因子（O, Donnell et al., 2007），為確認負向信念有獨立於PTSDT1症狀的 額外貢獻量，故將PTSDT1症狀納入一併探討。 接 著 ， 本 研 究 使 用 以 統 計 套 裝 軟 體E Q S 6 . 1 （B e n t l e r & Wu, 2003）進行因徑分析（p a t h analysis），檢驗創傷記憶特性的中介效果。此處檢驗 的因徑模式中，依變項為PTSD症狀T2，自變項為負向
表 3 時 間 點 一 負 向 信 念T1 預 測 時 間 點 二T2 PT SD 與 各 症 狀 群 嚴 重 度 P TS D 症 狀T2 再 經 歷 症 狀T2 迴 避 /麻 木 症 狀T2 過 度 警 醒 症 狀T2 變 項 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 第 一 步 ： 基 本 人 口 變 項 性 別 1. 50 1. 70 .1 1 0. 60 0. 47 .1 6 0. 51 0. 87 .0 8 0. 38 0. 65 .0 7 年 齡 1. 58 0. 65 .3 0* .1 1* 0. 45 0. 18 .3 1* .1 3* 0. 62 0. 34 .2 4† .0 7 0. 51 0. 25 .2 6* .0 8† 第 二 步 ： 症 狀 變 項T1 性 別 1. 07 1. 24 .0 8 0. 58 0. 44 .1 5 0. 14 0. 59 .0 2 0. 37 0. 51 .0 7 年 齡 0. 66 0. 50 .1 3 0. 26 0. 18 .1 8 0. 25 0. 23 .0 9 0. 32 0. 20 .1 6 P TS D 症 狀T1 a 0. 68 0. 11 .6 5* ** 0. 36 0. 11 .4 1* * 0. 72 0. 10 .7 4* ** 0. 52 0. 10 .5 5* ** 憂 鬱 症 狀T1 0. 06 0. 08 .0 8 .4 3* ** 0. 02 0. 03 .0 9 .1 5* * 0. 00 0. 04 .0 0 .5 2* ** 0. 04 0. 03 .1 4 .3 8* ** 第 三 步 ： 負 向 信 念T1 性 別 1. 16 1. 06 .0 9 0. 52 0. 31 .1 4 0. 24 0. 57 .0 4 0. 30 0. 49 .0 6 年 齡 0. 99 0. 44 .1 9* 0. 36 0. 13 .2 5* * 0. 31 0. 23 .1 2 0. 33 0. 20 .1 7† P TS D 症 狀T1 a 0. 35 0. 11 .3 3* * 0. 23 0. 08 .2 6* * 0. 56 0. 11 .5 8* ** 0. 34 0. 12 .3 6* * 憂 鬱 症 狀T1 0. 01 0. 07 .0 1 -0 .0 5 0. 02 -.2 0* -0 .0 1 0. 04 -.0 2 0. 03 0. 03 .0 9 負 向 自 我 認 知T1 0. 14 0. 05 .4 1* * 0. 06 0. 01 .6 0* ** 0. 03 0. 03 .2 0 0. 04 0. 02 .2 8 負 向 世 界 認 知T1 0. 17 0. 08 .2 3* 0. 06 0. 02 .2 8* 0. 08 0. 04 .2 2† 0. 02 0. 04 .0 9 自 我 責 備T1 -0 .1 1 0. 13 -.1 1 .1 5* ** -0 .0 5 0. 04 -.1 8 .3 9* ** -0 .0 7 0. 07 -.1 3 .0 6* 0. 01 0. 06 .0 2 .0 9* 總 體 R 2 0. 70 0. 66 0. 65 0. 54 校 正 後 R 2 0. 66 0. 62 0. 60 0. 48 F 值 17 .1 1* ** 19 .8 3* ** 13 .8 7* ** 8. 86 ** * 自 由 度 7, 52 7, 52 7 ,5 2 7 ,5 2 註 ： a. 當 依 變 項 為 再 經 歷 症 狀T2 、 迴 避 /麻 木 症 狀T2 及 與 過 度 警 醒 症 狀T2 時 ， 在 第 二 步 中 分 別 放 入 再 經 歷 症 狀T1 、 迴 避 /麻 木 症 狀T1 、 及 過 度 警 醒 症 狀T1 。 † p < .1 0. * p < .0 5. * * p < .0 1. * ** p < .0 01 .
自我信念T2、負向世界信念T2與PTSD症狀T1，中介變 項為創傷記憶威脅程度T2。初步分析顯示，「負向世 界信念T1 → 創傷記憶威脅T2」的路徑係數未達顯著水 準（.15），故研究者取消此路徑，再重新進行因徑 分析（圖2）。由圖2可知，影響PTSD症狀T2的因素包 括：創傷記憶威脅T2、負向自我信念T1、負向世界信 念T1、及PTSD症狀T1。另外，負向自我信念T1亦有間 接透過創傷記憶威脅T2影響PTSD症狀T2之效果。上述 結果指出，創傷記憶特性未能完全中介負向自我信念 與負向世界信念至後續PTSD症狀的效果，顯示創傷記 憶特性之中介效果僅獲得部分支持。而在本模式中， 最能預測PTSD症狀T2的變項為PTSD症狀T1，此符合過 去研究發現。
綜合討論
本研究以經歷準則A創傷的大學生為樣本，探討 負向信念、創傷記憶特性對PTSD症狀的預測效力，以 及創傷記憶特性是否中介負向信念對後續PTSD的影 響。根據相關分析，負向自我信念T1、負向世界信念 T1及自我責備T1，都與PTSDT1及PTSDT2症狀達顯著相 關。在控制基本人口變項與症狀變項T1後，負向自我 信念T1與負向世界信念T1能顯著預測PTSD症狀T2，但 自我責備信念T1不具預測效力。在創傷記憶特性T2方 面，記憶感官強度、記憶再經歷程度及回憶創傷之威 脅程度與PTSD症狀T2達顯著相關。在控制基本人口變 項與症狀變項T1後，僅記憶威脅T2可顯著預測PTSD症 狀T2。此外，因徑分析顯示創傷記憶特性的中介效果 僅獲得部分支持，負向自我信念T1除了經由記憶威脅 表4 時間點二T2創傷記憶特性與同時創傷後壓力症狀嚴重度之皮爾遜相關 視覺強烈度 身體強烈度 味覺強烈度 聽覺強烈度 情緒強烈度 PTSD症狀T2 -.02 .24 .30* .19 .26* 視覺再經歷 身體再經歷 味覺再經歷 聽覺再經歷 情緒再經歷 PTSD症狀T2 .21 .44** .27* .14 .38** * p <.05. ** p < .01. 圖2：因徑分析結果 註：括弧內為初步分析未去除不顯著路徑時之數值，其餘路徑的數值在去除前後均無變動，故未重複列出。 創傷記憶威脅T2 負向自我信念T1 負向世界信念T1 PTSD症狀T1 .38* PTSD症狀T2 .22* .23* .22* .41* (.31*) .66* .26* .40* (.15)表 5 時 間 點 二 創 傷 記 憶 特 性T2 預 測 時 間 點 二T2 PT SD 與 各 症 狀 群 嚴 重 度 P TS D 症 狀T2 再 經 歷 症 狀T2 迴 避 /麻 木 症 狀T2 過 度 警 醒 症 狀T2 變 項 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 B SE B β △ R 2 第 一 步 ： 基 本 人 口 變 項 性 別 1. 41 1. 71 .1 0 0. 59 0. 48 .1 5 0. 47 0. 88 .0 7 0. 35 0. 66 .0 7 年 齡 1. 56 0. 66 .3 0* .1 1* 0. 45 0. 19 .3 1* .1 3* 0. 60 0. 34 .2 3† .0 6 0. 50 0. 25 .2 6* .0 8 第 二 步 ： 症 狀 變 項T1 性 別 1. 03 1. 25 .0 8 0. 58 0. 45 .1 5 0. 14 0. 60 .0 2 0. 37 0. 51 .0 7 年 齡 0. 65 0. 50 .1 3 0. 26 0. 19 .1 8 0. 24 0. 24 .0 9 0. 32 0. 20 .1 6 P TS D 症 狀T1 a 0. 68 0. 11 .6 5* ** 0. 36 0. 11 .4 0* * 0. 72 0. 10 .7 4* ** 0. 52 0. 11 .5 5* ** 憂 鬱 症 狀T1 0. 06 0. 08 .0 8 .4 3* ** 0. 02 0. 03 .0 9 .1 5* * 0. 00 0. 04 .0 0 .5 2* ** 0. 04 0. 03 .1 5 .3 9* ** 第 三 步 ： 創 傷 記 憶T2 性 別 1. 31 1. 17 .1 0 0. 54 0. 40 .1 4 0. 27 0. 59 .0 4 0. 49 0. 49 .1 0 年 齡 -0. 05 0. 50 -.0 1 -0. 01 0. 17 .0 0 0. 02 0. 25 .0 1 0. 04 0. 21 .0 2 P TS D 症 狀T1 a 0. 48 0. 11 .4 6* ** 0. 22 0. 10 .2 5* 0. 62 0. 11 .6 4* ** 0. 40 0. 11 .4 2* ** 憂 鬱 症 狀T1 0. 16 0. 08 .2 0† 0. 02 0. 02 .1 0 0. 04 0. 04 .0 9 0. 07 0. 03 .2 4* 記 憶 感 官 強 度T2 -0 .1 5 0. 07 -.2 5* -0 .0 3 0. 02 -.1 6 -0. 07 0. 04 -.2 3† -0 .0 6 0. 03 -.2 7† 記 憶 再 經 歷 程 度T2 0. 32 0. 20 .1 9 0. 09 0. 07 .1 9 0. 10 0. 10 .1 2 0. 18 0. 08 .3 0* 記 憶 威 脅 程 度T2 0. 91 0. 33 .3 7* * .1 0* * 0. 35 0. 10 -.5 0* ** .2 1* * 0. 29 0. 17 .2 4† .0 4 0. 24 0. 13 .2 5† .1 0* 總 體 R 2 0. 64 0. 48 0. 63 0. 58 校 正 後 R 2 0. 59 0. 41 0. 58 0. 50 F 值 12 .9 0* ** 6. 82 ** * 12 .3 8* ** 29 .2 4* ** 自 由 度 7, 51 7, 51 7 ,5 1 7 ,5 1 註 ： a. 當 依 變 項 為 再 經 歷 症 狀T2 、 迴 避 /麻 木 症 狀T2 及 與 過 度 警 醒 症 狀T2 時 ， 在 第 二 步 中 分 別 放 入 再 經 歷 症 狀T1 、 迴 避 /麻 木 症 狀T1 、 及 過 度 警 醒 症 狀T1 。 † p < .1 0. * p < .0 5. * * p < .0 1. * ** p < .0 01 .
T2間接影響PTSD症狀T2的路徑，亦包含直接影響PTSD 症狀T2的路徑。而負向世界信念T1僅並未經由創傷記 憶中介，僅具有直接影響PTSD症狀T2的路徑。 （一）創傷後負向信念可有效預測PTSD 本研究發現，創傷後之負向自我與負向世界信 念可預測後續PTSD症狀。此驗證了Foa與Rothbaum （1998, p.79）的觀點，亦即自我與世界的不良認知 中介了創傷事件與後續PTSD症狀，且與以往研究結
果一致（Bryant & Guthrie, 2005; Dunmore et al., 2001;
O, Donnell et al., 2007）。另外，自我責備信念無法預
測後續PTSD症狀，亦和晚近多數結果相符（Beck et
al., 2004; O, Donnell et al., 2007; Startup et al., 2007），
但與針對性創傷倖存者的發現不一致（Koss et al., 2002），這可能與本研究為異質性樣本，而其中性創 傷倖存者比例甚低有關。先前文獻指出，基模的特性 為讓個體較易提取或記住與基模一致的訊息，或是對 新訊息的解釋方式傾向與基模一致。負向自我信念的 測量內涵，包括無法因應創傷、自我永遠改變、對創 傷與其後遺症之災難性評估等。因此當個體持有上述 信念時，可能較容易提取曾嘗試克服創傷症狀卻未奏 效、症狀持續干擾而不會好轉等訊息；抑或容易將某 些正常的身心反應，誤解為PTSD症狀再度發作的徵 兆。再者，若個體知覺自我無法因應創傷，則可能在 侵入症狀出現時採取消極逃避的因應方法，像是濫用 藥酒或與人群疏離，如此會導致過度警醒與迴避症狀 之維持。其三，上述信念也容易引發如憂鬱、焦慮等 負向情緒，進而干擾個體對創傷事件的認知與創傷症 狀的因應效能，此亦可能影響PTSD的發生與維持。 另一值得探討的議題是，不同的負向信念建構對 各個PTSD症狀群的預測效力是否相異？綜觀國外對 PTSD的認知變項之現有文獻，幾乎僅探討不同負向認 知因素對整體PTSD的影響，而鮮少考量對個別PTSD 症狀群的預測效力。推測此可能源自於負向信念之各 向度與整體PTSD症狀的相關相當靠近，特別是負向自 我認知與負向世界認知兩者（可由表1得知），加上 各PTSD症狀群之間通常相關甚高，因此當區分不同症 狀群進行檢視時，不必然可獲取意義充分的結果。此 外，創傷領域的先驅學者Horowitz（1986）主張，創 傷復癒的過程中會一再出現侵入與迴避現象交替復返 的現象，此創傷的變動性暗示在某一時間點可有效預 測單一症狀群的因素，可能會隨時間演進而喪失預測 效力，抑或轉變為可預測其它的症狀群。即便如此， 上述論證仍無法排除不同負向認知對個別PTSD症狀 群的實徵預測性，故仍值得進行探討。根據本研究結 果，不同負向認知向度的貢獻量確實相異，其中，負 向自我信念對再經歷症狀群的預測效果高於其它認知 向度，此符合先前假設；但其無法預測迴避/麻木症狀 群的結果並不支持先前假設。另外，負向世界信念對 迴避麻木症狀群的預測效力雖然略高於其它向度，顯 示抱持負向世界信念者可能有迴避知覺危險或威脅的 環境之傾向，但值僅達邊緣顯著水準，故此推論需予 保留。相對其他兩類負向認知，自我責備信念則無法 顯著預測任何症狀群。綜上所論，負向自我信念對再 經歷症狀群的預測力最佳，負向世界信念對迴避/麻木 症狀群的預測力略高於其他向度，因而部分支持負向 自我與負向世界認知對不同的PTSD症候群呈現相異的 預測型態。上述發現兼具理論重要性與臨床意涵，但 仍待後續透過其它創傷或臨床樣本驗證之。 本研究先前回顧指出，創傷事件是衝擊個體既有 基模進而引致PTSD。依據創傷的基模理論（Horowitz, 1986; Janoff-Bulman, 1992），PTSD患者原有基模 偏向正向安全的內涵，但因為創傷性質與基模內涵 的明顯差異，導致創傷訊息無法快速納入而需持續 進行處理，此同時也造成個人的苦惱與迴避行為。 此外，Horowitz（1986）曾指出基模具有完成傾向 （completion tendency），此傾向會造成原本壓抑的 創傷訊息浮現至意識，形成侵入症狀。基於此，若 個體在創傷後的基模越愈趨於負向與功能不良，很 可能與既有基模內容的差距越明顯，因而發生PTSD 侵入或迴避症狀的可能性越大。然而，整合分析指 出早期創傷與過去精神病史為成人發生PTSD的脆弱
因子（Brewin, Andrews, & Valentine, 2000; Ozer et al.,
2003），暗示不少PTSD患者可能在創傷前已具有負 向基模，依此觀點，PTSD源自原有基模與創傷性質 差異的解釋便無法全然成立。因此，Foa與Rothbaum （1998, p.79）主張對原先具有負向基模者，有可能是 新的創傷促發原有的自我極端無能與/或世界極端危險 的知識，遂而導致PTSD症狀之產生。本研究未測量 參與者創傷前既有的認知內涵，因此無法驗證上述假 說，然而上述討論並未推翻創傷後負向信念可有效預 測PTSD症狀的論點，但爾後探討負向信念與PTSD的 關連時可考量納入此項議題。 （二）創傷記憶特性與PTSD之關聯 本研究探討創傷記憶特性時使用的創傷記憶問 卷，涵蓋較廣泛的創傷記憶特性，是目前適於探討創 傷記憶複雜性的工具之一。本研究發現，整體的感官 強度及再經歷程度與PTSD症狀達顯著相關，但相關 值並不高。進一步區分不同感官層面與情緒的探討
指出，部分感官的強烈度及情緒再經歷程度與PTSD 症狀呈顯著相關，上述結果大致支持Ehlers與Clark （2000）主張引發當下威脅感的創傷記憶，主要以感 官知覺與情緒的形式呈現。然而出乎預期地，視覺層 面記憶的強度及再經歷程度與PTSD症狀並無顯著相 關，此與PTSD患者以視覺侵入症狀最為常見的現象 並不一致（Ehlers et al., 2002），推測此可能與本研究 所用的記憶測量，要求參與者採用主動回憶書寫的方 式有關。依據Brewin等人（1996）的雙重表徵理論， 主動回憶書寫的策略涉及語文提取路徑，因而可能較 容易活化語文觸接記憶（VAM）而非情境觸接記憶 （SAM）的內容。VAM類似一般的自傳記憶，反映 個人對創傷事件的意識經驗，且能刻意提取與編撰校 定。SAM的訊息則未整合至原先的自傳記憶，須經由 暴露於創傷相關情境始可激發。因PTSD的侵入症狀常 經由暴露於內外在的創傷相關線索引發（類似SAM的 提取途徑），而侵入症狀又常呈現視覺形式，因而主 動回憶書寫的方式可能會減少視覺再經歷情形出現。 綜上所論，未來在探討創傷記憶的影響時，宜 考量指導參與者提取記憶與測量記憶的方式之潛在影 響，像是採用口語描述創傷經驗或用創傷喚起刺激引 發創傷記憶，都是可行的方式之一。此外，本研究依 據PDS的得分將參與者分為PTSD組與非PTSD組，檢 驗兩組在創傷記憶特性上的差異。結果顯示，除了視 覺記憶強烈度之外，PTSD組在多數特性上均顯著高於 非PTSD組。而部分向度雖未達顯著差異，但表面數值 仍然較高。此結果亦大致符合Ehler與Clark（2000）的 主張，但因為本研究的PTSD組包含符合完整PTSD診 斷者與部份PTSD診斷者，且整體PTSD症狀的平均值 低於臨床PTSD患者，此可能導致差異程度不夠顯著。 後續若以臨床PTSD患者為對象，可能得到更顯著的差 異。 階層迴歸分析指出，僅有記憶威脅程度可顯著預 測整體PTSD症狀，此初步符合Ehlers與Clark（2000） 之主張，亦即PTSD的持續源自個體對創傷事件與後 遺症的處理形式造成當前的嚴重威脅感。另外，Foa 與Rothbaum（1998）主張創傷記憶的特徵包含許多 「刺激－危險」的連結，以說明創傷倖存者為何常普 遍知覺外界是危險的。當創傷個體回憶創傷事件時， 可能會活化記憶網絡中刺激—危險的連結，進而引發 害怕與威脅感。個體回憶創傷時的威脅感強度，可能 反映出「刺激－危險」連結的數目多寡或觸發速度的 快慢。具體而言，當刺激—危險的連結數目越多或觸 發速度越快時，個人將經歷到越強的威脅感。而當個 體的記憶網絡包含大量的「刺激—危險」連結或是觸 發速度較快時，將容易造成對外界知覺危險而出現迴 避行為，並且，也容易受創傷線索觸發而產生侵入症 狀。據此，可說明創傷記憶威脅為何對PTSD症狀的預 測效果如此顯著。 除了上述解釋外，記憶威脅之所以能顯著預測 PTSD，可能是因記憶威脅某種程度上反映創傷訊息 尚未被適當整合至個人的自傳知識或基模，而創傷 事件的連貫整合被視為是從創傷中康復的必要條件
（Brewin, et al., 1996; Cason, Resick, & Weaver, 2002;
Janoff-Bulman, 1992）。先前提及創傷訊息與原有 基模的不相容，會造成個人的痛苦且引發侵入症狀 （Horowitz, 1986），假使創傷訊息順利整合至自傳知 識或基模，則意謂個體可能不會再因回想起創傷而感 到痛苦威脅。反之，若創傷未適當整合至個體既有的 自傳知識時，便會引發不適感。綜上所論，回憶創傷 的威脅程度可反映創傷訊息尚未適當整合的程度，尚 未整合的訊息則會以侵入症狀的形式呈現，此亦為創 傷記憶威脅與PTSD症狀的關連提供另一有力論證。 另 外 ， 本 研 究 也 探 討 不 同 創 傷 記 憶 建 構 與 各 PTSD症狀群之間的關連。當依變項為整體PTSD症狀 時，僅記憶威脅程度可予以顯著預測。但在以三項性 質殊異的創傷症狀群做為依變項時，原本未能預測整 體PTSD症狀的記憶感官強度與經歷程度，均可對某 一或二類症狀群具有邊緣至顯著水準的預測效果。然 而，記憶威脅程度並無法在三類創傷症狀群上均得到 顯著的預測結果。整體結果顯示，在再經歷症狀群方 面，僅記憶威脅可顯著預測之；在迴避/麻木症狀群方 面，從表面數值顯示記憶感官程度與記憶威脅的預測 效力略佳；而在過度警醒症狀群方面，僅記憶再經歷 程度可對其顯著預測。此似乎意謂不同的創傷記憶特 性在各PTSD症狀群的成因或發展之涉入程度相異。然 而，由於這些特性彼此之間有中等程度左右的相關， 因此上述推論仍須謹慎看待。不過，各個創傷記憶建 構與負向認知建構對不同創傷症狀群的不一致影響型 態，亦顯示日後在探討PTSD的心理致病機轉時，應同 時對PTSD的整體症狀及個別症狀群進行分析。經由比 對研究者關注的預測變項在整體與不同症狀群上的相 似或相異處，應為揭示創傷心理病理機制的一條可能 途徑。 （三）創傷記憶中介效果之部分支持 根據因徑分析結果，創傷記憶的中介效果僅獲得 部分支持。研究發現負向自我信念具有直接與間接透 過創傷記憶威脅影響PTSD的效果，但負向世界信念僅 具有直接影響PTSD症狀的效果。基本上，負向信念並 未完全透過創傷記憶威脅中介影響PTSD症狀，而兼
