領 據
茲領到勞動部勞動力發展署雲嘉南分署 年 月 臨時工作津貼款項計新台幣 元整。
領取單位名稱： （加蓋印信或圖記）
負責人簽章：
統一編號：
地址：
電話：
會計人員簽章：
出納人員簽章：
款項請存入 銀行 分行 帳號：
帳戶名稱（限領取單位名稱）：
中 華 民 國 年 月 日
年 月 臨時工作津貼經費印領清冊 請領臨時工作津貼人數 : 人
勞健保費請領月份 : 年 月 造冊人及電話：
造冊日期： 年 月 日 編號
姓 名 身分證號碼 日 常 居 住 處 所
臨時 工作 津貼
時 數 單 價 應領(1) 自付
保費
勞保(2) 健保(3) 實領津貼(4) (4)=(1)-(2)-(3) 簽 章
單位 負擔
勞保(5) 健保(6) 經費合計(7) (7)=(1)+(5)+(6) 備 註 (到/離職日期)
起 : 迄 :
起 : 迄 :
起 : 迄 :
起 : 迄 : 加保生效日(應同
到職日)
經費總計：新台幣 元整（請以國字大寫書寫）
業務 經辦：
業務 主管：
主計 (會計)：
經辦
主計 (會計)：
主管
機關（構）／
單位負責人：
（單位名稱）
（臨時工作計畫名稱）
年 月 出 勤 紀 錄 表
姓名: 身份證字號: 編號:
月/日
上午 下午
工作
時數 備住 簽到
時間 簽名 簽退
時間 簽名 簽到
時間 簽名 簽退
時間 簽名
工作時數合計： 小時
業 務 經 辦 : 業 務 主 管:
年 月份臨時工作計畫派工紀錄及執行報告表
工作人員姓名︰ 身分證字號︰ 編號︰
日期 星期 工作內容 日期 星期 工作內容
1 17
2 18
3 19
4 20
5 21
6 22
7 23
8 24
9 25
10 26
11 27
12 28
13 29
14 30
15 31
16
成果報告 (請填寫 臨工執行成果)
備註 1.用人單位申請當月份臨時工作津貼時,請隨同檢附本表。
2.本表紙張請使用 A4 或 A3 規格。
填表人︰ 承辦人︰ 單位主管
單位名稱 粘貼憑證用紙單
憑證
編號 預算科目
金額 用途說明
（具體說明）
百 萬
十
萬 萬 千 百 十 元 就業保險促進津貼
實施辦法-
臨時工作津貼
年 月份就業保險促 進津貼實施辦法—臨時工 作津貼機關負擔□勞□健 保費（請擇一打勾）
---憑---證---粘---貼---線---
說明：
1．請將勞、健保各自獨立粘貼一張。
2．請將支出科目分攤表及勞、健保收據影本（須蓋與正本相符章及承辦人職章），粘貼於憑證粘貼線以下。
3．機關名稱請填上貴單位名稱。
4．金額欄部份請填機關負擔金額（非收據上之總計金額）。 5．申請年月份，請依單位勞、健保繳費單繳款項目月份填寫。
單位名稱 粘貼憑證用紙單
憑證
編號 預算科目
金額 用途說明
（具體說明）
百 萬
十
萬 萬 千 百 十 元 就業保險促進津貼
實施辦法-
臨時工作津貼
年 月份就業保險促 進津貼實施辦法—臨時工 作津貼機關負擔□勞□健 保費（請擇一打勾）
---憑---證---粘---貼---線---
說明：
5．請將勞、健保各自獨立粘貼一張。
6．請將支出科目分攤表及勞、健保收據影本（須蓋與正本相符章及承辦人職章），粘貼於憑證粘貼線以下。
7．機關名稱請填上貴單位名稱。
4．金額欄部份請填機關負擔金額（非收據上之總計金額）。 5．申請年月份，請依單位勞、健保繳費單繳款項目月份填寫。
（機關/單位名稱）
支出科目分攤表
年 月 日 所屬年度月份： 年度 月份
科 目
金額 說明 附註
編號 計畫名稱 用途別 科目名稱 01 就業保險促進
津貼實施辦法- 臨時工作津貼
政府負擔 勞保費
臨工○○○
等○人 02 單位其他人員 勞保費 其他人員
合計新台幣： 元整（國字大寫）
填表人 覆核 主辦會
機關長官 計人員
（機關/單位名稱）
支出科目分攤表
年 月 日 所屬年度月份： 年度 月份
科 目
金額 說明 附註
編號 計畫名稱 用途別 科目名稱 01 就業保險促進
津貼實施辦法- 臨時工作津貼
政府負擔 健保費
臨工○○○
等○人 02 單位其他人員 健保費 其他人員
合計新台幣： 元整（國字大寫）
填表人 覆核
主辦會
機關長官 計人員
