1 1 0 學 年 度 全 國 學 生 美 術 比 賽 頒 獎 典 禮 出席意願調查表暨健康聲明切結書
頒獎典禮時間：111 年 1 月 8 日（星期六）下午 3 時 10 分
(下午 2 時 30 分開始報到)地點：國立臺灣藝術教育館 南海劇場(臺北市中正區南海路 47 號)
2 擇 1 填寫 Google 線上表單
https://forms.gle/LBewCsmKBpfsNVjbA或本紙本調查表 壹、基本資料：
貳、出席意願：□參加(請接續填寫) □不克參加(以下免填)
參、陪同人員(親友或師長)姓名：
(無則免填) (因應疫情影響，頒獎典禮除得獎同學外，暫開放1 名陪同親友或師長入場為原則，仍請填寫所有預計陪同人員，其餘名額將視調查人數現場開放進場，倘因人數限制無法進
場親友建議可至本館 1、2 展覽館欣賞特優作品展)
肆、健康聲明：□本人及陪同人員均確認無誤(務必確認後勾選)
為防範嚴重特殊傳染性肺炎並配合疫情警戒需要，聲明本人及陪同人員均無下列情 事，倘有不實自負相關法律責任。
1. 為嚴重特殊傳染性肺炎(covid-19)確診個案。
2. 為中央流行疫情指揮中心公告「具感染風險民眾追蹤管理機制」之「居家隔離」、「居家 檢疫」、「加強自主健康管理」、「自主健康管理」者。
3. 本人或本人之家庭成員(或密切接觸者)，活動當日前 14 天內曾有發燒、咳嗽、呼吸道 症狀、嗅味覺異常或不明原因腹瀉等疑似 covid-19 症狀。
4. 本人或本人之家庭成員(或密切接觸者)，於活動當日前 14 天內曾接觸 covid-19 之疑似 感染或確診個案者。
＊注意事項＊
本調查表請於110 年 12 月 24 日前，傳真或掃描以 E-MAIL 告知國立臺灣藝術教育館 視覺藝術教育組顧小姐，俾利統計人數及相關作業之進行。
傳真：（02）2389-4822 電話：（02）2311-0574 分機 238 Email: hsihsuan.ku@gmail.com
學生姓名 縣市別
得獎類組 類 組 就讀學校
