非營利就業服務機構許可登記資料表
機構名稱 (全銜)
機構地址 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄
市 市區 街 號 樓
機構電話 ( )- 傳真號碼 ( )-
設立日期 民國 年 月 日
財產總額(非財團
法人者免填) 新臺幣 元整(大寫)
負責人 或 代表人
姓 名
※請貼負責人最近 1 吋脫帽半身照片 出生日期 民國 年 月 日
身分證字號
電 話 ( )- 戶籍地址
黏貼負責人身分證影本 正 面
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※說明：
一、機構名稱：請寫明申請許可營業之機構「全銜」，該名稱應經經濟部公司預查名稱通過者。
二、機構地址：指設立處所之地址，含直轄市或縣（市）鄉鎮（區）里路門牌，該地址不得 已設有私立就業服務機構。
三、負責人及股東不得為外國人，股東為未成年人時 (未滿20歲)，應加附法定代理人同意書。
四、仲介外國人至中華民國工作或仲介本國人至台灣地區以外工作之非營利就業服務機構，
應為依法向主管機關登記設立2年以上之財團法人或公益社團法人；其為公益社團法人 者，應為職業團體或社會團體。
私業許表 K-2 10906
