變態心理學 講義

變態心理學 講義

( abnormal psychology ) 輔仁大學心理系 一百年度下學期

第一章 前言

第一節 電影中的 非常心理學

Ab-normal psychology in the cinema 生命故事敘說的強力推薦片

我的父親母親、春去春又回、越過死亡線、真情快遞、菊次郎的夏天、戀戀風情、那 山那人那狗

監獄文化中主體慾望的浮現：孤星淚、刺激 1995，綠色奇蹟，控訴，

德國電影縱慾（治療後的強暴犯再犯歷程）

發展成長歷程的生命經驗：

星際寶貝動畫卡通，一隻無名的外星寶寶如何找到家人，一個不快樂的小孩，

心中許願想要有不會跑掉的朋友。

真愛伴我行： 成長中的少男，為了自己的性幻想對象的具體關心行動。

狗臉的歲月 my life as a dog： 生活在被欺負被安排四處寄住的小孩。

天堂的顏色：這是伊朗的片子，被遺棄的瞎眼小孩，父親如何從自身的慾望中 走出回到他的身上。

象人：影片中的約翰自幼患有神經纖維瘤，他是如何被對待，生命中遇到哪些 有意義的客體。

家庭關係的議題：

有你真好：單親家庭小孩，從漢城回到鄉下與外婆相處的歷程變化。

那山那人那狗：父子關係，湖南深山鄉下郵務員，父子兩代生命改變歷程。

我的父親母親：主角從敘事中去回顧，也幫助他去理解她母親的堅持，為何要 讓父親「走」最後一次回家的路。

自閉性疾患 (Autistic Disorder) 雨人 Rain Man

終極密碼戰 Mercury Rising

馬拉松小子 Marathon

雪季過客 Snow cake

致命巧克力 Chocolate

一閃一閃亮晶晶 Twinkle twinkle little stars 海洋天堂 Ocean heaven

我的火星小孩 口吃

王者之聲

亞斯伯格症 (Asperger’s Disorder) 亞當不好當 Adam

巧克力情緣 Mary and Max 最後一封情書 Dear John

龍紋身的女孩 The girl with dragon tattoo 一閃一閃亮晶晶 Twinkle twinkle little stars 讀寫障礙

心中的小星星(Taare Zameen Par)

妥瑞氏症 (Tourette’s Disorder)

天生蠢材必有用 Trainwreck-My life as an idiot 叫我第一名 Front of the class

菲比夢遊仙境 Phoebe in wonderland

智能障礙 (Mental Retardation)

他不笨他是我爸爸 I am Sam

阿甘正傳 My name is Khan

失智症 (Dementia)

「班傑明的奇幻旅程」

愛的筆記本

長路將盡 Iris

記得我愛你 Beautiful memories 手札情緣 The Notebook

明日的記憶 Memories of Tomorrow 女人四十 Summer’s snow

勿忘愛（忘情歲月） Do you remember love 腦海中的橡皮擦

楊力州導演拍的紀錄片"被遺忘的時光 記得我 remember me

失憶性疾患 (Amnestic Disorder) 記憶拼圖 Memento

我的失憶女友 50 first dates 精神分裂症 (Schizophrenia) 黑天鵝

飛越杜鵑窩 One flew over the cuckoo’s nest 鋼琴師 Shine

美麗境界 A beautiful mind

鬼魅 A tale of two sisters

黑暗時刻 The machinist

分裂幻象 The living and the dead 隔離島 Shutter island

安琪狂想曲 、蘭花賊

雙極性疾患 (Bipolar Disorder) 伴我情深 Mr. Jones

窒愛 Brothers

蘇菲亞的選擇 Sophie’s Choice 驚悚

憂鬱性疾患 (Depressive Disorder) 少女初體驗 Prozac nation

時時刻刻 The hours

創傷後壓力症候群 (Post-traumatic Stress Disorder, PTSD) 輕聲細語 勞勃瑞福

從心開始 Reign over me

與巴席爾跳華爾滋 Waltz with Bashir 那年，雨不停過 Year of the rain 摯愛 House of Cards 艾美的世界 Amy

勇敢復仇人

異度空間

恐慌症 (Panic Disorder) 刺客聯盟 Wanted

強迫症 (Obsessive Compulsive Disorder) 愛在心裡口難開 As good as it gets

火柴人 Matchstick men 神鬼玩家 The aviator 氣象先生

同志電影

《斷背山》、 《北國性騷擾》、 《美麗拳王》、 《窈窕老爸》、 《足球尤物》、 《愛瘋狂》、

《盛夏光年》

音樂劇電影 《吉屋出租》

紀錄片《消失的王國--拱樂社》

性別認同障礙 (Gender Identity Disorder) 男孩別哭 Boys don’t cry

冥王星早餐 Breakfast on Pluto

我的美麗與哀愁：巴基斯坦變性人(德國紀錄片) 國片"酷馬"裡演殺人的糖果是性別認同障礙

我是女生 也是男生- XXY 天生同時擁有男女兩性的器官 !

http://tw.movie.yahoo.com/movieinfo_main.html/id=259 解離性人格疾患 (Dissociative Disorder)

卡里加利博士的小屋 The cabinet of Dr. Caligari 驚魂記 Psycho

鬼店 (閃靈) The shining

別和陌生人說話 Never talk to strangers 驚悚 Primal fear

鬥陣俱樂部 Fight club

一個頭兩個大 Me, myself and Irene 致命 ID Identity

秘窗 Secret window 機械師 The machinist 捉迷藏 Hide and seek

三面夏娃 The three faces of Eve 擁擠的房間 The crowded room 潮浪王子 The Prince of Tides

邊緣性人格疾患 (Borderline Personality Disorder) 致命的吸引力 Fatal attraction

女生向前走 Girl, interrupted

反社會型人格疾患 (Antisocial personality Disorder) 煤氣燈下 Gaslight

發條橘子 A clockwork orange 心靈捕手 Good will hunting 神鬼交鋒 Catch me if you can 流星夢碎 Dark matter

沈默的羔羊

猜 火車》、《偷拐搶騙》、《五路追殺令 I》、《五路追殺令 II》

其他

怒焰狂花 (雙面天使) Child of rage 未來總動員 12 monkeys 心靈點滴 Patch Adams 證明我愛你 Proof

玻璃心 Pure hearts 孤兒怨 Orphan

購物狂的異想世界 Confession of a Shopaholic 全面啟動 Inception

暴食症 《愛上愛情》 hunger。

布魯斯威利的「情色」，絕對值得一看，裡面主要角色全都有精神疾病，因為 裡面的主要角色是「心理團體治療」的成員，男主角是精神科醫師，卻也有精 神上的問題。包括「多重人格」「心因性色盲」「強迫症」…等等等

阿湯哥的"香草天空"

向左走，向右走

(部分來源是 ptt 的 movie 版，作者 dan800512)

第二節 變態的定義

ab-normal psychology 非常心理學

這是關於「非-常態」的心理學探討，雖然是以 DSM-IV 作為架構來思考，可 以對照心理學上的意義，所以可以思考變態心理學與精神醫學 DSM-IV 的差異 性。

憂鬱症的疾病光譜中，在那種情況之下，建議服用藥物治療，會是比較好的

建議。那種情況之下，服用藥物或是接受心理治療，或是另類治療的方法

（alternative）。哪種情況之下，可以靠著自我調適的方法（ self help）。

疾病為主的思考方向（ disorder）與症狀為主的思考方向（ symptom and sign）的差別，DSM-IV 診斷手冊上認為的疾病，是將臨床上會遇到的幾 項常見症狀作表列，若是出現其中的幾項，那就可以診斷為疾病了，然後對於 疾病成因上的分析，可以分為生物性（biological）、社會心理性

（psychosocial）、事件（event-related）或是個人狀態（personal issue）。

鑑別診斷的概念，根據所呈現的精神症狀，推論有可能的疾病診斷有幾個可 能性，列出優先次序。

第二章 兒童期的精神疾病

第一節 智能障礙者的介入評估模式

首先要能區分智能障礙是在生命早期成長過程中，可能因為腦部的問題所造 成的腦部傷害，而智能發展可能是最早會出現的症狀，因為容易被發現，其他 的發展遲緩症狀，包括肢體運動，語言發展，聽力，學習能力，情緒表達，但 是因為腦部的不可逆傷害，所以也就會出現各種發展遲緩的症狀，智力常是最 明顯容易被發現的。

臨床上我們首先會安排臨床心理師，透過魏氏兒童智力量表，觀察他的操作 智商，語言智商，兩者各有五個分測驗，然後再合併計算出他的總智商，根據 總智商的分數，我們可分為

智能障礙的簡單定義

智商 心智年齡 邊緣智能障礙 70- 12- 歲 輕度智能障礙 50-69 9-12 歲 中度智能障礙 35-49 6-9 歲 重度智能障礙 20-34 3-6 歲 極重度智能障礙 低於 20 小於 3 歲

若是在測驗題目的時候，無法順利完成，我們也會透過行為觀察及背景資

料分析，由家屬及學校老師提供相關的資訊，當然有些個案會因為特殊的個人

需求，會有刻意讓測驗分數變低的，造成所謂的智力測驗低估的情況。

因此臨床處理上，首先就要能夠區分，目前的問題到底是原來從小智能發展 中就已經出現的問題，還是因為最近病情不穩定才會出現的，若是近期的原因 造成，常見的有可能是因為環境因素，人際關係，氣候變化，生活中碰到一些 挫折，不如意的事情，工作壓力大，女性生理期，家人互動過程中也會有一些 狀況，像是家人無法在年節接回家住，或是剛從家裡外宿回來，情緒特別不穩 定。

智能障礙所合併出現的精神疾病，可以區分三大類；情緒問題，行為問題，

精神症狀，但是常會混在一起同時出現，與典型的精神疾病並不一樣。

精神症狀有：妄想，幻聽，現實感喪失。

情緒症狀有：躁症，憂鬱症，情緒失控的方式，主要跟沒辦法表達有關，語 言能力，理解能力都因大腦結構受到影響，造成判斷力受影響，成長過程中需 要被接納。

行為問題有：暴力，自傷行為，自言自語，四處遊走，強迫症的行為，自我 控制能力差，日常自我照顧能力，攻擊與自傷行為，常見為自我控制力較差，

無法忍受挫折，或是被拒絕，常常就用最直接的方式表達憤怒，可能會傷害自 己或是他人，不會修飾自己的情緒。

情緒失控的方式，主要跟沒辦法表達有關，語言能力，理解能力都因大腦結 構受到影響，造成判斷力受影響，成長過程中需要被接納，長期下來，主要照 顧者可能會因為無力感及失落，需要情緒支持與社會資源。

違法行為，現實判斷能力低，容易受他人影響，對於違法事件，常會被慫恿 出來頂罪。

不當性行為，過度自慰，強迫他人幫他口交，弱智者欺負中重度智障孩童，

智障孩童較不容易保護自己，容易受到有心人的欺負，包括性侵害，常見的有 成年男性對於智障男童或是女童性侵害，這樣的傷害，有可能造成日後弱智的 受害人轉為加害人，不斷重複生命中那段傷痛 。

對於智障者的關懷，除了症狀治療之外，有時後我們也需要考慮到他的支持 系統評估，還有他的社會適應性，工作訓練與輔導。

在與家庭關係中，在長期互動下來，主要照顧者可能會因為無力感及失落，

需要情緒支持與社會資源，相對於一般的學校中的家長委員會而言，教養院中

的家長委員會或是智障家長協會的角色更顯重要。

對於智能障礙者的教育，學習能力適應，學校特教班的標準，啟智教養機構 如何與特教學校合作。

對於他們的社會關係：社會功能，對於他們活在這個世界上，真實的期待到 底在哪裡？是否我們回期待他們回到社區，還是可以根據個案不同的需求，訂 定個別計畫。

至於職業輔導與評估，以他們現有的工作能力的限制，安排職業評量，職業 訓練，庇護性工作，思考如何回到社會中創造產值，而不只是依賴人口。

醫療治療：有些個案會合併出現自閉症、精神分裂症、 躁鬱症、憂鬱症、過動兒 症候群、肢體行動異常、癲癇、藥物濫用，除了鑑別診斷之外，這時候就必須考 慮使用藥物治療。

他們因為腦部受傷的關係，對於藥物的反應也跟ㄧ般人不太一樣，但低劑量抗 精神藥物，抗焦慮藥物，抗憂鬱藥物，安眠藥物，情緒穩定劑，鎮靜的針劑，

抗癲癇藥物，藥物濃度監測，藥物副作用的預防。健保體制下的重大傷病規定，

社會福利下的殘障手冊標準，犯罪行為是否精神耗弱得以減刑。

可以透過個案討論模式，建立團隊介入的整體評估模式，由第一線相處的教 保人員提出他們實際觀察報告，並且可以提問請大家一起討論，根據個案不同 的功能表現，可以團隊討論中定下各自不同目標。

醫療觀點：精神科醫師只能會診其精神症狀，其他科醫師並到智能障礙者出 現身體的問題，他們不會清楚表達身體那裡不舒服，所以有時真有身體症狀也 容易被忽視了，啟智機構中的護理人員如何可以早期偵測他們的症狀，提早就 醫，並且區分應該掛哪一科的醫師。

教育觀點：當特教理論專家遇見實務處理驗豐富的教保員。

就業輔導：職能治療師與就業輔導員，工作職場的雇主，職場中其他非智能 障礙的夥伴。

生活輔導員：每天跟他們生活在一起的工作人員，如何包容他們的情緒與行 為。

社工人員：處理智能障礙這家庭支持系統與社會福利的補助。

宗教人員：宣揚宗教性教義的教化，還是生活中相處中來實踐信仰，愛弟兄 中最小的一位，做在他們身上的事情，就如同做在主耶穌的身上。

智能障礙教養機構的困境，是否有條件可以發展出更加多元化的方案設計，

讓不同狀況的智能障礙者都可以有機會得到被友善對待的空間，宗教性的教養

機構在台灣早期啟智教育有重要的存在階段性意義的指標，而目前這些機構是

否可以接下早期外國宣教士精神的傳承。

相對於目前有許多社福團體也參與了智障服務，像是社團法人，財團法人的 介入，是否真的有利可圖，或只是良心事業。

目前社會媒體的報導，還是有可能主導大眾對於智障的理解與誤解，有些機 構則是過度行銷智障的弱勢族群，我們衷心期待這些募款都能夠回饋到智障者 本身。

另外就是第一線的工作人員，常常無法撐很久，很快的就會離職，而可能年 資比較久的，往往都是第二線的行政人員，而不是每天必須面對他們生活瑣事 的第一線照顧人員。

早期療育的推廣，讓政府有更多的資源去協助弱勢，可以設計出更多的協助 方案。

教養院中的不當性行為問題

智能障礙者的院生若是抱怨肚子餓吃不飽，只要在老師可以接受限度的範圍 內，想必大家都可以想辦法盡量讓他們吃到飽為止，至少不要餓，只要他們沒 有糖尿病或是其他不利他們的生理因素存在。

我們對於「食慾」可以客觀的對待，從另一角度來看，「性慾」同樣是屬於生理 上的需求，需要被滿足，但大家反而會趨於保守，因為會考慮到性慾的發洩對 象牽涉到另外一個人，而不只是食物。對於機構中的智能障礙者，都是以生理上 照顧為第一優先，然後才會考慮到心理方面的照顧，而性慾，似乎介於生理與 心理之間的需求。

「輕中度偏輕度」智障的學生，他們若是有「性需求」想要發洩一下，大多數的 男院生會被教導躲在廁所或是棉被內自慰。但是有些「中重度偏重度」的智能障 礙者，有些個案會每天打手搶並且射精，也有些整天摸著性器官，也遇過會將 陰莖拿出來在地上磨蹭。

「曾經有性行為的女性」輕度智能障礙者，因為知道性行為過程中帶來的舒服

愉悅感，有時候也會讓自己穿著打扮「變的比較暴露」，反而陷自己於某種危險

情境中，或者離校在外面自己容易跟他人發生性行為，不會保護自己。也有因為

被性侵害而安置於教養院的女院生，在教養院中反而主動去找男院生要求性行

為，這些男院生原來什麼都不懂，被開啟了愉悅的性經驗之後，也就會有比較

高的風險去找其他女院生發生強制性行為，這當然跟他們的現實判斷能力相對

不好有關聯性。

有些輕度智障會去找其他比他們更加弱智的女院童下手。過去處理性侵害相 關的案件中，智能障礙者性侵其他同樣是智能障礙者，很少會被起訴判刑成案 件。因為就法律層面而言，這些加害人的行為能力恐都已達到「97 年修正的民 法第 14 條：對於因精神障礙或其他心智缺陷，致不能為意思表示或受意思表 示，或不能辨識其意思表示之效果者」。但仍必須考慮再犯案的風險，維護其他 的院生不要受到傷害。

當被害人屬於輕度智障，對於暴力性行為比較容易有明顯的創傷症候群，性 侵害的過程中也會表示不願意。被害人家屬有可能對於教養院的相對責任所引發 的情緒反應，或是要求賠償的問題，反而就容易會提起告訴。

社區中的性侵害行為

常容易看到的案件是「低社經地位者」的性侵害加害人，利用簡單的誘惑，找 這些智障或是精障者性侵害，有些智能障礙的被害人，在過程中並不會刻意去 抵抗，反而感到舒服，有時候事後還會自己跑去找加害人再發生性行為，錯以 為對方才是真正關心她的人。

若是事情曝光之後，因為智障者的精神症狀不穩定，無法可以應付司法調查 過程中的事實陳述，陳述能力也有問題，必須要有客觀的調查，這些被害的智 障者反而覺得自己也有錯，導致加害人因此會進去關，也有加害者是這樣智障 的亂倫家庭中主要的經濟來源，如果入獄服刑反而讓這個家庭更加速瓦解，被 害人更加擔心害怕都是因為自己的錯，才讓父親進去服刑，反而會去求法官不 要讓父親進去服刑，因此法官也需要面臨這種兩難的局面。

有時後家屬在事件發生之後也會捲進來，其中有些是為了和解金。

然後失功能的家庭，這些被害人可能就因此被強制安置於機構，離開了父母 親，被迫離家，回不了家之後，他們覺得自己是「做錯了事情，所以才會被接受 懲罰」。

身心障礙者的性需求

若是我們認真去思考「身權法」的立案精神，就是想要幫助「身心障礙者」，在 社會上能有對待他們更加的友善空間。因此在尋求社會正義的同時，也不要讓他 們的各項權利，被相對剝奪與忽視。最近也有團體正在討論這些身心障礙者的性 需求，對於智障者的性需求，並沒有辦法提供特別的方案。有慢性住院的精障者 家屬，利用請假帶著精障的小孩去找妓女，解決生理上的需求。

女性的智能障礙者是否可以結紮

在台中榮總婦產科擔任實習醫師的時候，遇到從美國帶著智障女兒回台灣接 受結紮手術，因為美國的醫師需要徵求當事人的同意才願意手術，父母親幫忙 青少年階段的小孩決定進行手術以避免高風險行為發生的後遺症。

智能障礙者的社會福利依賴現象

台灣的生育率持續降低，特別是中產階級，而維持台灣生育率的家庭，反而 都是高風險家庭，他們能夠給這些小孩的資源實在很少。像是有一個原住民的家 庭，已經是繼親再婚的家庭，父母雙方都是酒癮，繼父對於繼女性侵害，而評 估的時候，太太正等著要生下家中的第八位小孩，完全是依靠社會福利補助過 生活，不乏智障家庭也是這樣的模式。

過去這幾年來會有媽媽帶著小孩來精神科門診接受智障的評鑑，目定就是為 了想要請領殘障手冊，這樣家裡面就多了一份收入了。事前會先教導小孩要裝笨 回答都要說不知道。

我現在社區中已經看到許多低社經地位的男子，娶了身心障礙者（有些是智 障，有些是精障者），他們生下的小孩長長不只一位，因為遺傳的關係，這些 小孩都有很高的比例是智障。

如同一位陪著太太來門診的先生所說的：「別人家的媽媽正常，都會生出有 問題的小孩，何況是他太太有精神病又笨笨的」，他的小孩有語言發展遲緩與過 動兒的問題。

智能障礙者是否為精神病

為了身心障礙鑑定，「智障合併精障」就會變成多重障礙，等級可以提高一級 中度變成重度，重度變成極重度的。

嚴格上智能障礙者是因為腦部的結構性問題造成的發展上智能方面的遲緩，

所以說他們是「器質性精神病」並不為過。但是常見會被指認為「有精神病的智能 障礙者」，多數因為有合併情緒問題，行為問題，少數輕度智能障礙才會出現妄 想或是幻聽這些精神症狀。

智能障礙者的藥物治療

對於智障的精神科藥物治療，主要都只能緩解其症狀，控制情緒，行為，失 眠，自我傷害等等問題，並無法改善其智能發展現象，所以藥物建議使用原則，

副作用少，劑量輕，症狀穩定就試著減藥，少數家屬擔心教養機構只為了讓這

些智障者服用精神科藥物來控制他們的行為，以減少教養上的人力負擔。

智能障礙者的工作

智障社福團體努力為智障者創造就業機會，依照職場工作能力需求，他們的 薪資與勞力，可能與現有勞動市場不符比例原則，智障者幸運者，透過工作媒 介，可以獲得不錯的收入，薪資所得是否能回到他自己的身上。

當然也有智障者的工作，被當成廉價勞力或者無償勞力，當成職訓的一部分 人力使用。

第二節 過動兒

臨床上的症狀可區分為：

過動症狀，包括：坐不住、上課時走來走去、無法安安靜靜的上課、一直動 來動去、愛講話、有時會打斷老師的講課、插嘴、容易與同學發生衝突、做事情都 無法持續很久、姿勢換來換去、看電視無法持續很久。

注意力不集中的症狀：寫功課必須要花很久的時間、做事容易受外界影響、

聽話有聽沒進、粗心容易犯錯、健忘、東西容易弄丟。

最常見是國小低年級學生，特別是男生機會比較多，這跟小孩比較好動是 不一樣，要有專業人員來區分，不要過度診斷，將好動不容易管教的小孩都當 成過動兒來看待。除了臨床醫師的評估外，有自填量表可以讓家長及學校老師來 協助評估，同時也可以監測治療的效果。

藥物治療主要是 ritalin，是一種中樞神經興奮劑，可以有效減少過動症狀 及增加注意力集中，藥物並不會上癮，也不是鎮靜劑，一般而言只需要早餐後 服用一次就可以了，若是下午仍需上課或是症狀明顯可以再午餐後再服用一次，

而且可以有所謂的藥物假期，週末及寒暑假可以不需服藥。常見可能的藥物副作 用是失眠及胃口不佳，國內外的研究長期使用都算安全，而且在醫師指導下服 用十分安全，並且可能在症狀有效改善之下停藥。新藥專思達，。

特別是父母親及老師有良好的溝通，安排不要長時間的學習，可以分段多 次的學習，如此注意力可以比較集中，學習效果也會好一些，學校班級的安排，

也可能因為有一位過動兒的學生，可以減少班級人數約三、四位同學， 因為老 師照顧過動兒的時間人力成本都比較高，現在一般早期療育強調「融合式的教 育」，希望他們都可以跟一般小孩一起上課，而不是被分別出來集中所有的過動 兒一起上課，因為如此反而減少了他們在正常社會族群的學習機會。

同時找出他們有興趣的學習項目，大多數不會是靜態的內容，如果可以發

展出一些才藝興趣，例如體能活動或是藝術創作，可以有效的增加他們的自信

心及自尊心。一般還是要讓小孩知道他為什麼要吃藥，對於他有什麼幫助，並且 要避免被同學恥笑是得了精神病才需要吃藥，被標籤化的問題。

若是症狀十分明顯，嚴重影響他的人際關係及學習效果，還是要認真考慮 使用藥物治療，以避免造成所謂的後遺症，特別臨床上看到一些國中生未經治 療的過動兒，雖然過動症狀已經不明顯，可能仍有一些注意力不集中的症狀，

但是因為沒辦法在傳統主流的競爭社會中生存，因此活的有些辛苦或不如意。

由於社會要求必須要有規律制度性的學習環境，已經不容易允許這些比較 活潑一點的小孩，可以在較不約束的環境中學習，因此也讓許多有過動傾向的 小朋友無法適應一般小學的學習環境，這些小孩也常常因為症狀的關係無法發 展出好的人際關係，學習效果也不佳，所以很可能就被分配到後段班，若是家 庭支持系統又不好，則很可能就會演變成偏差行為少年，因為人際關係不好，

功課也不好， 根本無法在他們的生存空間中有比較好的發展機會，很容易被邊 緣化，只好找上一些同樣都是有問題的學生在一起鬼混，到了青少年時期，常 會出現翹課、翹家、偷竊、沉溺電玩或毒品這些現象。為了避免造成沒有治療的後 遺症，早期積極治療是很重要的，而且必須是一個團隊整體全人的治療模式。

第三節 自閉症

亞斯伯格症候群 Asperger disorder Tic (Tourette sydrome)

發展遲緩

第三章 老人精神疾病

第一節 老人失智症

老人失智症是一種腦部退化的疾病，可分為單單只是因為年紀較大（超過 65 歲），並沒有其他可以發現出來特別的原因，稱為阿茲海默氏症

Alzheimer disorder，另外的血管性癡呆症，就是因為如腦中風，車禍，等腦 血管受傷造成的。

典型失智症的症狀是主要是記憶功能變得不好以及漸進式腦部認知功能退化 現象，除了會合併出現瞻妄症，憂鬱症，妄想症之外，有些也會合併人格的改 變，例如整個人變得比較憂鬱、強迫性症狀、疑心重、突發的怒氣。

可用 MMSE 及 CGI 來評估認知功能，一般而言常見的症狀有：認知功能變 差，出現與現實狀況不合的判斷，記憶力變差，東西常會覺得不見了，有人偷 走他的東西，吃過飯了，還認為自己還沒有吃，說是家人對他不好，故意不給 他飯吃，不認得親人，迷路，錯認，混亂行為，異食行為，日夜顛倒，文不對 題，自言自語，答非所問，有人要害他，視幻覺，買東西不會找錢。

當出現失智症初期的症狀，可以在神經內科門診，服用愛憶欣之類的藥物 來減緩退化的速度，在後期會出現比較多的失智症的行為及精神症狀，這時候 就可以到精神科的門診，有些家屬無力照顧，所以對於需要安置的個案，就近 尋找社區中的老人安養機構，以方便家屬探視，中國人的傳統的觀念認為送家 中老人到安養院是不孝的行為，事實上除了讓年邁的老人得到更妥善的專業照 顧之外，還可以讓其他的家人仍維持個人的社會功能角色，不會拖累全家。失智 症患者可以辦理重大傷病卡及殘障手冊，若是有勞農保身分可以辦理殘廢給付，

這些都是家屬可以利用的社會資源。

藥物治療：

有三種可逆性 AChE inhibitor：aricept 愛憶欣 、reminyl 利憶靈、exelon

憶思能，另外一類是 memantine，可以防止 glutamate 所引起的細胞毒性

這四種藥物比較是用於初期 及預防惡化速度太快

抗焦慮藥物 --以短效為主，可以較快排出體內，如此可以避免產生隔天過 度嗜睡的副作用，造成跌倒等意外，比較常用的是比較常用的是 Ativan 0.5 mg 及 Xanax 0.5 mg。

抗精神藥物--目前以新一代的 SDA 類藥物為優先考慮，因為它們的副作用明 顯較少。像是 risperdal oral solution，seroquel

抗憂鬱劑--以新一代的 SSRI，SNRI，NDRI 類藥物為優先考慮，報告中提到 Zoloft，cipram，Lexapro，Wellbutrin 對於老年的憂鬱症特別有效。

助眠劑 --以新一代無成癮性、非 BZD 類的藥物為優先考慮，包括 Stilnox、

（目前有開發新的低劑量，長效性，分段式釋放藥效的錠型）， Imovane。

第二節 老年精神疾病的診斷及處理

常見的老年精神疾病包括老人癡呆症、老人憂鬱症、失眠、焦慮症、妄想症、身體 化症狀、瞻妄症。

老人癡呆症

老人癡呆症是一種腦部退化的疾病，可分為因為年紀較大，並沒有特別的原 因造成 的阿茲海默氏症 Alzheimer disorder，以及因為如腦中風等腦血管受 傷造成的血管性癡呆症。阿茲海默氏症是因為年紀比較大，腦部一種退化的現象 並沒有特別的原因造成。另外常見的是血管性癡呆症：因為如腦中風等腦血管受 傷造成的。

典型的痴呆症是記憶功能不好以及逐漸發生及漸進式腦部認知功能退化，

有些會合併人格的改變，例如整個人變得比較憂鬱、強迫性症狀、疑心重、突發 的怒氣。

一般而言症狀主要為：認知功能變差，出現與現實狀況不合的判斷，記憶 力變差，東西常會覺得不見了，有人偷走他的東西，吃過飯了，還認為自己還 沒有吃，說是家人對他不好，另外也可能合併出現，憂鬱症、妄想症、瞻妄症。

對於家庭照顧系統出現問題時，可以考慮尋找機構協助，中國人的傳統的 觀念認為送家中老人至專業安養的機構是不孝的行為，事實上可以讓其他的家 人仍維持個人的角色功能，而且可以讓年邁的老人得到更妥善的照顧。

目前可以用藥物控制症狀，改善生活品質，讓家人比較好照顧。在症狀初期 目前也有新藥可以減緩症狀惡化的速度，對於家庭照顧系統出現問題時，可以 考慮尋找機構協助，讓其他的家人仍可維持個人的角色功能，送至老人癡呆症 的專業安養機構，不是中國人的傳統不孝的觀念，反而可以讓他得到更妥善的 照顧。

目前新竹地區，在湖口仁慈醫院有癡呆症門診，並有公辦民營的寧園安養

院 接受長期安置，癡呆症患者可以辦理重大傷病卡及殘障手冊，這都是家屬可 以利用的社會資源。

老人妄想症

老年晚發的妄想症又叫 Paraphrenia，較常見的是被害妄想，深怕週遭的 人會在飯菜內下毒，大家都要害死他。

另外也會常看到男性老年人會出現所謂的不貞妄想，一方面因為自己年老 了，性功能出現問題，擔心自己年老的太太是否會到外面找別的男人，而且堅 信不移，超過現實中可能的情況。

也會出現所謂的寄生蟲妄想，覺得身體內有小蟲在爬，或是其他的身體妄 想。

慮病症

老人常會出現明顯擔心很多身體化症狀，這些症狀常常會是分散在身體不 同器官的疼痛及不舒服，例如骨頭疼痛、胸悶、胸痛、心臟不舒服、喘不過氣、頭 昏、頭痛、手抖、腸胃不舒服、害怕自己得了不治之症，一直希望家人帶他去求醫 也特別需要家人的關心，深怕自己會死掉，會失去家人的愛、被拋棄，變成一個 固著的想法，這時候家人的勸說及解釋常常是無效的。

失眠

老年人失眠比例非常高，有些人會出現白天沒事想打瞌睡，可是到了晚上 就睡不著。老年人睡眠週期跟成人有些差異，除了睡眠需要的時間較短之外，深 睡期（Ⅲ、Ⅳ）也變短了，容易被外在因素影響而醒來，同時也會因為常常合併 一些身體疾病造成失眠，例如喘、晚上頻尿、心臟不舒服、身體有地方疼痛，這 些問題也要一併處理治療，而不是一味的只是加強助眠藥物。

瞻妄症

瞻妄症常合併一些內外科疾病，例如肺炎、感染、中風、缺氧、腎功能障礙…

等，有時身體只要輕微的便秘、脫水、氣管炎也會引起瞻妄，而出現意識混亂、

躁動不安、胡言亂語，除了治療內外科狀況之外，傳統會使用低劑量的 Haldol 來治療，目前新一代的抗精神藥物也十分有效。

老年精神疾病最重要的是要排除器質性的原因，早期介入治療是可以有效改善 症狀。

老人憂鬱症的臨床表現

老人的憂鬱症跟成人期的憂鬱症有一些特色及區分，Cotard’s syndrome

出現所謂憂鬱性的妄想 Depressive delusion，常包含的內容有覺得自己很貧

乏、有很多身體症狀、有些甚至出現所謂的虛無妄想 Nihilistic delusion，認為

自己的身體是空洞的、不存在的、沒有功能。

Pseudodementia，臨床症狀會讓人誤認為老人癡呆症，事實上是因為憂 鬱症出現記憶不好，無法專心思考、反應變差，認知功能也受到影響，此時若是 服用抗憂鬱劑治療，這些假性癡呆症狀會十分有效的改善。

一般而言，老年人的憂鬱症比較常出現身體的症狀（睡不著、胃口不好、全 身不舒服、不想動），較少出現思想上的憂鬱症狀，而且也較常合併一些心理社 會因素，例如失去配偶或其他家人，他們的適應調適能力變差。

老人因為表達能力，社會條件，與文化上的限制，與一般成人常出現的憂鬱症 狀會有些不同。

一般而言，老人比較多用身體化的憂鬱症狀來表現，例如：失眠、胃口不好、

不想出門、不想去理會他人、不想講話、身體各處都不舒服、活動力減少、臉部沒 有表情，比較少用心理症狀來表現，例如：說自己心情很不好、想不開、人生沒 希望、 沒有人可以幫助他、死了算了、自己有很深的罪惡感。

所以從這個角度，可以早期診斷出老人憂鬱症，特別是隱藏性的憂鬱症 masked depression ，在治療上也因為身體化的症狀，必須加上一些抗焦慮 藥物。

另外老人癡呆症個案也會合併出現憂鬱症，因為他們的認知功能都已經退化，

不會主動表達，所出現的憂鬱症狀都不是典型的憂鬱症狀主訴，但是可以透過 主要照顧者長期觀察的敏感度，發現個案跟前一陣子不太一樣，怪怪的，他們 也說不出個所以然，但是就是覺得怪，這時候一定要想到，有沒有可能是非典 型的憂鬱症，早期診斷出來，可以早期治療，避免慢性化及併發症。

老人也因為身體代謝能力退化，所以用藥上，抗焦慮藥物一定要使用短效，

可以較快排出，抗憂鬱劑也可以選擇副作用較少的新型藥物。

因為他們的社交功能可以因為老化的關係因而減少，但在社區中的老人因 為功能還可以，所以仍應多鼓勵走出家庭，走入社區內的老人活動。至於機構 中的老人，還是可以有一些結構性的活動，例如慶生會，甚至可以有一些肢體 接觸的活動，例如按摩，來活絡他們老化中的生命能量，跟大自然的接觸，例 如走在泥土上，聞花香，聽鳥叫。

智障者與精障者的老化問題

智能障礙者，精神障礙者，同樣也會變老，而他們老話之後的症狀與失智 老人出現的精神症狀，會有所差異，但是生活功能上的退化，都是需要他人照 顧，整體而言，精障老人會需要比較多劑量的藥物治療，智障老人的生活照顧 需求較強，失智老人的認知功能退化會有漸進式的變化歷程。

第三節 老人的身心症與心理狀態

門診中越來越多出現，以身體化的症狀表現來求診的老人，因為年紀漸大，

年輕的那段歲月都曾經辛苦努力的過日子，現在退休了之後，面對的身體慢慢 多多少少也會有些小問題，雖然不再像是年輕的時候，必須要為了三餐經濟日 子打拼，但是還是會擔心家人的情況，若是年老了，失去老伴，那樣在心理上 的需求，就更加的孤寂與失落，老來作伴，可以含飴弄孫，這是很多人的夢想。

失眠幾乎是他們共同的問題，不容易入睡，早醒，整夜都是在作夢，若是能 夠睡三四個小時，他們就可滿意了，所以他們有些很早就出門去運動了。

家人的互動又是一個會影響他們症狀的因素，子女因為各有不同的事業與家 庭要照顧，所以大家只能協調出照顧家中長輩的方式，但這些外界條件上的限 制，老人家心裡上不見得會體諒，總是希望小孩多一點關心在他們身上，有些 老人潛意識就會利用身體的不舒服症狀將小孩留在身邊。

有些老人家因為跟老伴從年輕感情就不好，為了小孩所以留在婚姻裡面，孩 子都長大成人了，所以關係就更加的疏離，若是情感上無法有足夠的獨立空間，

這時候就容易發生與小孩的共依存現象，反而更加的連住小孩，抓住小孩能夠 多一點的陪伴，沒有能力獨處，特別若是身體有一些小毛病，那就會顯的更加 需要他人的照顧。

第四節 失智老人的夕陽之路

每個人都會面臨老化的路，但是若是罹患了老人失智症，希望可以因為社會 的多元化及社會認知的提升，這條路走來可以平順一點。

面對老人失智症的患者，家屬常常都還是懷著希望想要治療好家中的長輩，

有些不容易接受他們的親人怎麼會得到老人失智症，然後開始接受這樣現實情 況下的變化，於是得要四處找資源，希望得到完整的醫療照顧，但是除了醫療 問題的照顧之外，有很多部份是需要家人的日常生活照顧，子女大多有自己的 事業，所以也都無力照顧，大多數也都是由留在家中，由配偶成為主要照顧者，

條件較好的家庭可能會尋求外籍看護工的協助，因為語言上的隔閡，彼此也會 有適應期 建立出特殊的溝通模式，有些則是因為家中無法照顧了，所以就轉為 到機構安置

機構也因為有自身差異性的限制。

目前有所謂高功能的健康老人安養院，設備活動都是十分豐富與專業，也有 些設備很好的老人失智症安養院，他們是根據國外的經驗去規劃，讓生活空間 可以很合適老人失智症的活動。但同時也會有一些是屬於收置低收入的老人，有 社會局的托育養護的補助，有些是自費的安養院，有些是附屬在醫院的護理之 家，

若是長期照顧下來，對於家屬而言都是ㄧ筆很大的支出與負擔。

在機構中可以使用藥物治療來改善精神症狀，生活上照顧空間的改善，人際

互動活動的改善，獨立生活的訓練，情感需求的滿足，雖然他們因為認知功能

的退化，在生活功能上受限，但是有時他們也會有情感上的需求，所以就需要

讓他們有機會表達出來，對於這些限制，若是能夠在良好的人際互動之下，可 以讓他們在信任照顧者，書發自己的情感經驗，或是內心的需求。

家人疏離，情感的滿足，透過寧聽他們生命故事，聽他們講他們早年的生命 故事，透過故事重新理解他們自己的生命樣貌，對於短期記憶不好，可以對於 長期記憶，他們都還可以記得他們年輕時候的生命故事，所以可以透過「懷舊治 療」來理解他們生命中的片段，從片段中的敘說空間找出生命的情感美感經驗 對於生命新的感受，情感上的滿足就如同食慾的滿足，或是能夠維持身體乾淨，

能夠順利大便都是ㄧ樣的重要。

若是在機構中因為家屬並無法常來會客，所以必須要設計一些親子互動的活 動與節目，怎樣送終，對於失智老人還是需要走上死亡這條路，在這條路上 我 們希望可以減輕他們身體上的不適，改善他們的生活品質。

第四章 物質濫用

第一節 毒品濫用 一、觀念的討論 llegal drug 的定義

大麻的非法性與香菸的合法性 鴉片在歷史上的影響

Party animal 多重藥物使用 軟性毒品

戒毒村 晨曦會模式

戒酒機構 宗教性 民間單位 號稱專門戒毒治療的診所 AA-12 steps

認知行為 家庭治療

藥物治療 antabuse

社區治療

國家的毒品防制政策：美沙酮減毒治療方案 急診室

毒品使用者必須每日需到急診室口服美沙同，常會出現幾個問題，像是中毒 現象，因為個案的上癮需求，會重複到不同醫院服用美沙同，造成服用劑量過 高，臨床上增加中毒的機會，急診室門口違法毒品交易，與急診室工作人員發 生口角衝突，常常是要求使用更大量的美沙同被拒，第一線接觸的工作人員常 常感到挫折，桃療急診室的護理人員就常常因而被弄到哭泣，警察可能會到急 診室門口抓毒犯，這些人很明顯與其他到醫院求診的病人不同，除了在急診室 鬧事之外，也常常會影響醫院整體的形象。

感控委員會

對於在常規性的 HIV 檢驗出陽性者要如何管理，目前桃園療養院約有一千多 人列冊服用美沙同，其中有一百多人有陽性反應，但目前仍有感染科醫師定期 追蹤中，而不是直接轉出此方案計畫名單。

藥局

必須要有嚴格管理美沙同藥物的機制與空間。

檢驗室

定期幫毒品是用者抽血，增加員工被感染愛滋病的機會。

倫理困境

原來這項公共衛生政策是為了針對愛滋病的防治，對於共同使用針頭的海洛 因，減少他們變成愛滋病的帶原者，將海洛因使用者集中管理，以減少愛滋病 的防治上交叉傳染，但因為這項政策，演變成在醫療倫理上，利用公衛政策來 養這些海洛因上癮者，臨床上並無具體證據可以改善他們毒品上癮的現象，相 對於天主教醫院不願意執行人工流產或是其他節育的手術，都值得我們深思。

二、基本的定義 上癮 addiction 戒斷 withdrawal

藥物精神病 drugs induce psychosis

耐受性 tolerance ：代表服用此藥物，以前需要一等份的劑量，就可以達到的 效果，但是因為長期服用，藥物在身體上的反應，需要服用到兩等份的藥物劑 量，或是三等份的劑量，才能達到以前一分就可以達到的藥物效果，這也代表 這項藥物，會有成癮的可能性增加。耐受性主要還是因為藥物的原因，所以我們 目前的處方就會盡量避免，但是個別性的差異也會存在，像是有些人因為心理 狀態，就會喜歡選擇這些容易上癮的藥物。

欣悅感 euphoria：指著是代表心情一直保持愉悅，通俗的說法是整天很爽，

有點 high，這樣的情緒狀態，可能因為事件造成，但不是意味病態現象，特別 用這個指稱來說明此一現象，沒有達到 hypomania 的狀態。

三、常見的非法成癮性物質

* 興奮作用:

安非他命、搖頭丸、古柯鹼

* 抑制作用:

海洛英、嗎啡、速賜康、鎮定劑 : FM2 , 紅中, 白板....

大麻、強力膠、迷幻藥、酒精、笑氣 長期使用造成的後遺症

戒斷症候群 藥物性精神病 容易成癮的個性

情緒不穩定、挫折忍受力低、低自尊、依賴性高、空虛感、家庭支持系統不夠、逃 家、失學、沒有工作、缺乏處理應變的能力、個性較為孤僻、朋友人際關係較差、好 奇、同儕壓力、疏解情緒壓力。

臨床上的治療模式:

解毒 治療生理上的成癮性 戒毒 治療心理上的成癮性

復健 恢復自尊及穩定人格成熟度

回歸社區 暴露於壓力性環境仍可拒絕毒品 上癮的歷程

1. 上癮者感到孤單，渴望和他人有情緒上的親密關係。

2. 他受到了心理-情緒-視覺上的外界刺激。

3. 希望以立即沉溺於藥物的迷幻世界之中來抑制孤單或生活無聊的痛苦。

4. 連結 (因為需要“立即”滿足迫切的渴望，以致意識狀態改變，不顧慮現實 環境，四處去找毒品。

5. 行動 (行為失去控制，在衝動之下，進入狂歡的狀態)。

6. 在用藥的過程中得到滿足，藉以達到生理或心理的高潮及解離的狀態。

7. 事畢會自我譴責，但是時間一久會感到麻木。

8. 發誓以後不再用毒品，過度控制自己的行為，害怕自己會在用藥，以致行為 僵化，甚至有點強迫性。

為什麼會藥物上癮？

生活是無聊的，所以想要有刺激，經常以賭博/性/刺激性藥物/高危險的行為

…等來滿足刺激的需求。

生活不滿足、不快樂，所以經常以性/(暴食症)/鎮靜劑(大麻)/麻醉藥物/酒精

…等來獲得滿足。

現實太艱困了，透過藥物造成的幻想，來快速的逃離現實，有些以偷窺狂/

幻覺劑：LSD /大麻 /神秘主義 /藝術 /做白日夢…等來陷入幻想的世界，逃離 艱困的現實環境。

四、藥物性精神病的臨床表現

ketamine 濫用多年，因為與未成年少女，發生性行為進入感化教育系統，

但是明顯格格不入，在彰輔期間，據說都是在違規房中度過，一到誠正也是明 顯打架，不服管教，對於同儕團體之間的眼神與互動十分敏感，暴力行為出現 的時候，完全失控，無法預測。

五、網路上癮，性上癮的現象詮釋

慾望的延伸與投注，生命不斷的重複上演尋找生命中重要的客體與停留的客體 發生關聯，而這樣的生命歷程是必要的能量出口，若真能找到的出口 生命也就 有了可能。

對於這群青少年而言，「網路遊戲的虛擬世界」到底提供一個怎樣的世界 我要說有些人根本就沒有機會進入。但對於世界上這麼多會讓人上癮的客體而言 相對於「愛情、茶葉、咖啡、工作、成就感、事業心、金錢遊戲、權力遊戲、性的慾 望」

我們太容易將酒精，各樣的毒品視為上癮。但是我們卻無是其他常見生活中上癮 的客體，若是一味地只是要求對方要能夠捨去所謂的成癮現象

他們也都知道了解 自己生命是受困於某種的限制，但是他們就是無法脫困 他 們也不願意如此

然後生命就是事件重複的發生 雖然有時投注的客體會不一樣 但是都可以看到其中的同質性與類似的軌跡

這些慾望終究是要被滿足的 或是找到出口 對於上癮者而言

他們常常被要求要改變感被要求改變

改變不會突然發生除非他們對於事件可以有新的理解 要有這樣的理解 他們就必須先要能夠相信自己

也就是他們要能夠怎麼看待自己 怎麼理解自己 他是怎麼相信自己的

對於這些若能夠藉由敘說的方式 讓他們有能力看到 看進去自己的生命狀態 而成癮現象也會依附在各種形式的 object 上，如戀衣族、足球迷、彩券迷、

瞌藥族、酒精成癮、工作狂，都是某種自戀的化身，慾望的拆解，可以是生理性

心理性的，也可以是與物有關、與人有關的。也有人會特別去戀物，對於物的愛

戀，是一種想回到子宮內安全的狀態，有一種莫名的吸引力帶著自己到達那裡。

治療者可能也是一種特殊的癖好，喜歡貼近受苦中的人，就坐在拯救者的 位子，而且變成一種成癮模式，無法自拔，有些人一不小心，拯救者的自大全 能幻想就會跑出來。

六、酒癮的社會現象

酒精所造成的醫療上出現的問題：包括身體症狀及精神症狀 肝臟疾病

酒精中毒

酒精性精神病（alcohol psychosis）

酒精戒斷症（alcohol withdrawal）

酒精濫用（alcohol abuse），濫用指的比較是酗酒的現象 酒精上癮（ alcohol addiction）

酒精依賴（alcohol dependence）

醫學上所謂的上癮現象，必須要有若是不喝酒，他會很不舒服（戒斷症狀），

而且越喝越多（耐受性）。

酒精引發的社會、心理、家庭及法律問題：

七、與酗酒有關的故事 故事一

酒駕多次，法官想要知道以後會不會還會發生酒駕的事件：

他以前的工作是從事鐵工，一天工資可以有兩千五百元左右，但是目前只能 等人打電話來叫他去工作，所以收入很不穩定，以前收入最好的時候，一個月 可以到十幾萬元，但是現在有時候一個月只做兩三天，自己也曾經當過老闆，

但是收不到已經完工的工程款，現在越來越少人需要做鐵窗等工程，多數已經 改為鋁窗了，所以他的就業機會更少。

「沒有錢可以娶老婆，自己沒有責任感，誰會不想娶老婆，自己都養活不了」

有時就會勸他「自己做的事情，自己要擔當，少喝一點，現在幾歲了，還不結婚 又不是瘋了，幹嘛這樣喝酒」，這些對話的背後，應該指責他的成分居多，母親 也常常會唸他，「有沒有去做工？有沒有喝酒？」

所以他自己的回應是「乞丐永遠沒有人會聽你的話，若是你有錢有勢的，你

說的話別人會相信，現在我所說的話，並沒有人願意聽，就像是 97 年 10 月那

件案子，我確實是喝醉了，當時覺得自己無法再騎機車了，所以就直接停在路

邊休息，警察發現就過來，舉發為當場攔劫酒駕，因為被判刑十個月，當時他

怎麼講，也沒有人願意相信他所說的話，怨自己沒有出息，運氣不好，現在遇

到這些事情只好自己承擔」。

他自己愛喝酒，就像是有些人喜歡賭博一樣，這都是個人興趣的一種，

當醫師問他：「會不會去花錢找妓人」，他說沒有錢怎麼去，難道要用搶的，人 家不會答應的，所以他很少去找妓女，「喝酒比較省，這種興趣只要ㄧ兩百元就 夠了」。

當醫師跟他說，「這雖然是個人興趣，但是不能只為讓自己高興而已，因為 喝酒開車或是騎車會造成別人的傷害，所以不能只想到這是自己的興趣，這種 興趣會影響別人」，這些話對他而言聽不進去，無法同理別人，比較是哀怨他在 現實生活中的無奈，所以將整個人躲到酒精裡面。喝酒對他而言是一種「可近性 最高」的生活娛樂選擇，但是相對也讓他處在一個違反公共危險罪的高風險。

他說他的酒品還不錯，並不會在喝酒之後鬧事，「只要別人不要來找我麻煩，

我不會去跟別人發生衝突，但是若是別人不講道理，換成是你，你也會不高興 的」。

事實上，當醫師詢問他，有沒有其他的興趣，他的現實條件上，選擇喝酒是 最簡單便宜的方式，他無法發展像是中產階級一樣可以騎腳踏車，游泳，或是 爬山，不會傷害別人的休閒式的興趣。當醫師提問的時候，他大概覺得有些問話 他不知道怎樣回答，對他而言，那是現實生活中的無奈與限制，所以他說「你要 我說真的還是假的」。若是我有錢，我也不想這樣過日子」，個案語氣中表露十 分的無力感，生活困境無法脫困，越是生活不如意，他也就越沒有動機想要去 改變他的生活模式，去承擔他讓自己的生活過程這樣子的責任。

個案的戒酒動機並不強，生活中十分無奈，無法找到讓他振作下去的動力，

強調他自己不偷不搶，只是生活沒錢，一個失志的中年男子，貧苦人的痛苦生 活，只能放給他爛醉，個案認為這是甘苦人的無奈，心情不好，不如意，在外 面喝醉酒了，也是要想辦法回家，「又沒有錢可以坐計程車，或是找家人來載回 家，生活這樣子，要怎麼改變」，他自己也不想這樣過生活。

喝酒的模式：主要是因為無聊，在白天有工作，在工地老闆就會準備維士比，

老闆請客就像是以前蓋房子的時候，屋主都會準備點心或是涼品給建築工人，

個案認為只是現在多數是準備維士比，平時他在家裡面很少喝，也很少一個人 喝悶酒，也不會ㄧ早起來就去找酒喝，也很少工作ㄧ半，就放下工作去喝酒，

多數是沒有工作可做，在路上遇見朋友，因為他是竹北當地人長大，多少會遇 到以前的同學或是朋友，所以兩三個人就會在路邊攤，喝高梁或是米酒，沒有 酒精戒斷症或是酒精性精神病的症狀。對於是否喝酒成癮，個案表示「沒有喝又 不會死，現在關了三個多月，沒喝酒也沒有怎麼樣，會喝酒主要是因為無聊」。

社區中的資源連結上，衛生局目前有提供針對酒癮者安排六次免費的心理治

療，藉此加強戒酒動機及處理他的情緒與生命失落的議題。當然戒酒的強制社區 處遇或許對他也會有所幫助，目前國內除了毒品的戒毒村之外，也有基督教機 構對於酒癮者有些長期戒酒的計畫，個案真實需要的是一個生活穩定的環境，

這樣的空間，也需要讓他在這個空間，覺得自己是個有用的人，不再是被親人 或是朋友視為「無賴，廢物，酒鬼」，這也是酗酒者常見的困境，除了喝酒之外 現實生活中找不到其他的出路與可能，這也是自戀性受傷（ narcissistic injury）的一種表現方式。

故事二

父母親均為原住民，父親已經過世了，母親改嫁，嫁給客家人，有一個哥 哥，兩個姐姐，父親生前也有酗酒的問題，在尖石山上老家，只剩姑姑，其 他的人多數在外租屋，他說現在回到部落都是生面孔，平時也只有掃墓才會 回去。

以前曾經在山上從事林務局砍草的工作，一天約一千四百元，也做過園藝 造景的工作，目前從事吊料的工作，在工地裡搬貨，利用吊車運送建築材料 到指定的施工樓層，一天約一千五百元，經濟狀態不好，沒有不動產，沒有 存到錢，平時都是騎機車上下班。 在馬祖當兵，協助工程，從事打石灌牆的 工作，每天輪班，一班工作十二小時，過程還算是順利，並沒有違規禁閉。

因為老婆不喜歡他跟原住民交往，容易喝酒鬧事，所以人際關係很少。

分別於九十二年及九十三年有兩條酒駕，第二次因為沒有錢繳罰金，他說 當時不知道可以辦理分期付款，所以被關了三個月，（會談時他說是民國八 十幾年他也兩條），另外九十五年還有一條竊盜罪，也是因為他的雇主欠他 工錢，拖了他三、四個月，所以他「惡作劇」，把他的車子藏起來，結果被判竊 盜，分期繳納罰款五萬元，起訴書中提及今年九月份，個案又有一件酒駕，

己經申請簡易判決。

當他跟我會談沒有多久就說：「擔心自己會被關，這樣小孩老婆就沒有人 照顧了」，他所謂的老婆，並沒有辦理登記，對方大他十歲，離婚，有兩個小 孩都已經成人了，當初因為沒有前拍婚紗照，不夠錢可以結婚，未婚生子，

有一個女兒已經小學六年級了（？五年級），目前他跟老婆租屋在現在的地 址，老婆以前在市場賣臭豆腐，為中部人，他因為去市場進而追求交往，老 婆也有酗酒的問題，目前有糖尿病，高血壓，胰臟炎，無法工作，家裡的主 要收入還是靠他。

主要是那天下班以後，回到家裡跟老婆吵架，老婆不願意聽他解釋，「把 我趕出來，不讓我在家裡住，因為沒有地方可以睡覺，所以就先去找媽媽，

去拿那羅家裡面的鑰匙」，然後順道繞過去橫山要去找阿姨（母親的親大姐）

講心事，（他強調平時心情不好，都會跟阿姨講心事？以前若是跟老婆吵架，

都是阿姨出面安撫老婆，幫忙說情），問他為何要跑這麼回去那羅，他回答

因為他怕老鼠，不敢睡在公園裡，只好回去老家。

遇到不順利的事情，被欺負了火氣很大，找不到發洩的管道，不知道如何 處理，被刺激到，喝了很多酒，所以「用手打開鐵窗，手也都沒有受傷」，所 以才會去偷他的筆記型電腦，後來他說「喝醉酒了，發生什麼事情我都不知 道」，「破壞跟偷這一段沒有印象了」，選擇性的失憶，第二天醒來怎麼人在警 察局了，「後面就不知道自己發生什麼事？全身無力」，一喝酒就變成一個人 不可理喻，可以抬起機車，老婆說他喝酒之後，會使用暴力打她，但他說他 都不知道，他平時對老婆很好，但是喝酒之後，對她很兇，好像變一個人似 的，以前還會跟老婆一起喝酒，經過這件事情以後，就不敢再喝酒了，「希望 法官給他機會」。

平時上班的時候，因為是從事吊料的工作，三個人一組，老闆會各買一瓶 保力達及維大力，讓他們三個人可以喝，每天早上他會喝一點，到了中午，

他就不敢喝了，擔心下班的時候，騎機車會被抓，以前喝酒會追酒，常常就 是高粱 58 度 小瓶一次就喝一瓶，有時會喝到醉，喝到不醒人事，他不喝維 士比跟米酒，喝米酒很快就會醉倒了，有一次他喝醉酒，在台北 228 新公園 協助做造景工程，晚上喝醉之後鬧事，他去公園裡面，莫名奇妙的就去打「零 號」，然後指責罵他們「你男人不做，去做女人幹麼」？後來同事將他拉走，他 說從九月八日開始就不喝了。

故事三

青少年合併有偏差行為

他因為有酒癮現象且殺人未遂，連續以持西瓜刀砍傷不認識的路人及泰籍 外勞，被檢察官以殺人未遂起訴。

父親也是酒癮，幾乎每天喝，有嚴重痛風，不良於行，弟弟也曾因為詐騙集 團的車手領錢被關一年十個月，母親在竹北台元紡織上班，有一位姐姐，一位 哥哥，排行第三，下面有兩位弟弟。小時候跟舅舅一起住，小六才搬回來，跟父 親的關係顯得疏離。

曾經跟舅舅一起作水泥工，當時小工一天可以領約 1800 元，但是因為自 己喝酒宿醉，隔天早上就沒有去工作，造成工作不穩定，所以也就慢慢沒有去 做。

他否認有參加公司或是黑衣少年的行為，也沒有參加八家將，但是自稱在 竹北，大家都知道他知道他叫做 阿 X ，因為恐嚇取財，在天后宮對不認識的 國中生要求他們拿出錢來，因此被判感化教育，先進入桃輔，之後被選到誠正 中學，一共關了兩年八個月，在誠正拿到國中畢業證書，有一次在校內違規打 架。

曾因為酒醉騎機車未戴安全帽，被起訴妨害公共危險罪。曾經使用過安非他

命，但是時間不長，也曾抽過四號，而喝酒的模式：有時一起床就會去找酒來

喝，幾乎每天喝，比較常喝 VSOP，像是好酒不見，就算一瓶也都不會醉，有

時喝酒是因為心情悶，有時是朋友找就喝，有時是獨自一個人也喝，若是不喝，

尚未出現明顯酒精戒斷症狀。

在國中時期就會開始喝保力達、啤酒、維士比，有時候會帶到學校去喝，國 中時期，在校園內，缺錢的時候，就會伸手向同學要錢，問他們「要不要捐一 下」，就是要叫他們捐出來，或是說借來用一下，算是他們投資在我身上的，當 然沒有償還過，有些人一次就會捐兩三千元，然後他們就會翹課去好樂迪唱歌。

曾經就讀仰德高職餐飲科夜間部，只讀兩個星期就退學，因為上課吃檳榔，亂 吐在地上，不服老師指正。

曾經因為喝醉酒，騎機車在竹北往六家的路上飆車，當時車速到 140 公里，

結果卻掉到田裡面，造成右腿骨折，自稱也有傷到腦部。個案整個會談過程鑑定 中，明顯希望自己因為酒癮的問題，可以被當成精神病，因此可以被判刑責輕 一點，態度上也都願意配合，但是免不了還是會避重就輕，對於殺人犯案的意 圖，試圖以喝醉酒為理由，來強調「自己頭腦不清楚，無法決定自己的行為」。

犯案是因為對方瞪了他一眼，他就說：「看什麼看？」，對方回嘴，「難道不 能看嗎？」，他心中不爽，就去拿原來放在機車上的西瓜刀行兇刺傷對方，事發 他還騎機車去跟原來在炭烤店的朋友一起再喝酒，當時有六七人一起喝，之後 在竹北火車站附近，那位泰勞因為騎腳踏車一時不穩，歪來歪去的，差一點撞 到他，所以他一時衝動生氣就拿西瓜刀砍人，這當中他有去買熱湯來喝，又跑 回現場看，被排班計程車司機認出來，當場被抓。

個案犯案當時確實有喝酒，應該是酒醉微醺，對於當時的行為能力，可以 騎機車，決定到哪一家店去買食物，對於別人對於他的眼神，回應他的話內容 別人的情緒，都有判斷能力，然後可以決定要到外面拿原來已經在車上的西瓜 刀，這些都是他原有的情緒反應模式，對於之前別人硬要他簽下本票，有可能 這些心中不滿及情緒也都還壓抑在他心裡面。

個案表示他過去在誠正中學感化教育時期，也曾經因為教導員，叫他去撿 不小心掉在地上的魚丸起來吃，不要浪費食物，個案一時之間就不高興，認為 老師把他當狗看待，於是做勢要拿筷子傷害老師，但是被其他老師拉下來，而 且這樣的情緒反應模式，他也自覺自己是在混的，不能讓人家瞧不起，做人要 有原則，不能太失氣，沒面子，自己還是會有一時衝動控制不好的情形，若是 別人讓他不爽 太或是太白目了，跟他嗆聲，他就會跟人家拼個輸贏，因此這樣 的模式並不是在酒醉後的瞑盯現象，無法清楚有自我判斷能力。

對於兵役體檢，署立新竹醫院精神科醫師註記疑似邊緣智能不足( R/O

borderline mental retardation )，R/O 就是 rule out 的縮寫，推論應該是

醫師想排除他是邊緣智能不足的可能性，這是醫學用語上的共識，臨床上，個

案的智能應該是表現不好，但是有可能是因為教育被剝奪( deprivation )，沒

有機會好好學習，並非真正智障( retardation )。

八、耕心家園戒毒計劃（以某機構的戒毒方案）

一﹑field 的了解

(1) 某一少數民族文化上的特質

該族原有階級的分別，階級之間是不能通婚的，有貴族與奴隸之分，原屬 於奴隸的階級，因為人數較多也較團結，所以現在反而做官的必較多，有能力 到外面讀書的該族青年，願意回到山上工作的並不多。

有人為了運送海洛因，會從很遠的山區將藥物包起來吞進去肚子，有時會 造成急症，因而送到醫院來，當然也會出現因為缺錢去買藥，而去做違法的事 情。

(2) 從縣立醫院工作人員的口中去初步了解毒品使用的情況

最多使用的還是海洛因，一般而言，一克約分為十至二十包，一克大約要 兩百元左右，所以一小包可能要十元至二十元左右，若是純度較高的，相對的 價錢也較高，縣裡面每人每年的平均收入約為兩百至三百元，當他們沒有錢可 以是買藥時，就會去偷，從文化的角度他們要是能夠有辦法，可以偷到錢，而 不會被抓到的話，是一種可以誇耀的英雄行為，有些就會用搶的。

一般而言，他們就稱為白粉，可以用吸的，但是藥效不夠，成本比較高，

要花比較多的錢去買，也就是使用比較多的量，才會感覺到比較舒服，所以就 用靜脈注射，他們就使用安定 ( valium)，當成稀釋白粉的蒸餾水，又同時可 以加強藥物的效果，因為針頭成本高，所以幾乎都是共用針頭，特別是注射股 動脈，很容易造成敗血症，雖然沒有具體的檢驗資料，但是根據被送到醫院時 臨床的症狀，應該是有愛滋病的感染者。

(3) 與解毒所副所長及指導員的談話

目前戒毒所裡面的情況，有兩百多人，目前有八間男房舍，兩間女房舍，

每間大約十五位在很小的空間，女性一共約二十餘人，也有夫妻一起進來小孩 沒人照顧，所以也一起帶進來，他們可以提早出去的機會比較高，而且白天就 讓小孩在廣場跑來跑去，媽媽也因此可以出來，否則必須被關在密閉的空間中，

房間內空間很小，主要是公安在抓到這些吸毒，並有違紀行為的毒癮進來，就 在戒毒所的廣場院子裡審問筆錄，並當場決定必須強制勒戒的期間，一般大約 是三個月至六個月，表現好的可以提早出去，然後公安將判決書及人員直接交 給戒毒所人員執行勒戒。當場有一位辦案的公安就以不相信的口吻對我們說﹕

「毒癮可以戒麼？」

目前戒毒所共有一位所長，兩位副所長，一位指導員，三位幹部，並有女

性毒癮中選出兩位協助伙食，飲食大概就是白飯加在馬鈴薯 ( 土豆 ) ，就在房

舍裡面吃，一般而言，早上會有一些訓話軍訓時間，因為人力有限，不易有其

他的活動安排，週五週六會安排思想教育的課，其餘時間大多關在房內，因為

戒毒所的空間也不大，大約不到二十平方公尺，因為戒護人力有限，所以若是

將毒癮放到廣場恐怕有管理上的問題，每天放風時間大概只有十分鐘，舍房裡

面就是一張大通舖，大概也不容易翻身，有一蹲式的廁所，空氣十分不流通，