桃園市政府 108 年 11 月 18 日府教特字第 1080290790 號函公告
109 學年度桃園市
身心障礙學生適性輔導安置
特殊教育學校簡章
主辦單位：桃園市政府教育局
承辦單位：桃園市高中特殊教育資源中心
協辦單位：桃園市立桃園特殊教育學校
目 錄
頁數 重要日程表... 1-3 簡章... 1-5 附表
【附表一】集體報名名冊... 1-10
【附表二】學生報名資料檢核表... 1-11
【附表三】報名表... 1-12
【附表四】在家教育申請表... 1-13
【附表五】在家教育評估表... 1-16
【附表六】在家教育學生學習及身心狀況紀錄表... 1-17
【附表七】跨區安置切結書... 1-18
【附表八】放棄安置結果聲明書... 1-19
重 要 日 程 表
項次 項目 日期
1 簡章公告
108 年 11 月 18 日(星期一)至 108 年 11 月 22 日
（星期五）公告於 109 學年度桃園市身心障礙學生 適性輔導安置網，並供下載。
2 公告開缺名額 108 年 12 月 31 日(星期二)公告於 109 學年度桃園 市身心障礙學生適性輔導安置網。
3 志願試探~模擬選填 109 年 1 月 2 日(星期四)至 1 月 16 日(星期四) 4 國中完成網路報名作業 109 年 2 月 12 日(星期三)至 2 月 21 日(星期五)
5 報名資料送件
1.109 年 2 月 24 日(星期一)至 3 月 6 日(星期五)桃 園市高中特殊教育資源中心受理報名表件。
2.109 年 3 月 12 日(星期四)前桃園市身心障礙學生 適性輔導安置高級中等學校鑑定安置工作小組完 成報名資格審查，由桃園市高中特殊教育資源中 心彙送紙本報名表件至桃園市立桃園特殊教育學 校。
6 在家教育資格審查
109 年 3 月 27 日(星期五)前由桃園市身心障礙學生 適性輔導高級中等學校在家教育資格審查工作小組 完成在家教育資格審查。
7 安置作業 109 年 5 月 4 日(星期一)至 5 月 8 日(星期五) 8 公告安置結果 109 年 6 月 5 日(星期五)
9
寄發「安置結果通知單」至 國中(由國中轉發學生監護 人或法定代理人)
109 年 6 月 5 日(星期五)
10 報到(含填寫選科志願) 109 年 6 月 15 日(星期一)至 6 月 19 日(星期五) 11 餘額安置公告開缺名額 109 年 6 月 30 日（星期二）公告於 109 學年度桃園
市身心障礙學生適性輔導安置網。
12 完成分科安置作業 109 年 7 月 1 日（星期三）前
13 國中端協助完成餘額安置 網路報名及繳交報名表件
A。
109 年 7 月 8 日(星期三)至 7 月 13 日(星期一)
14 餘額安置資格審查及安置
109 年 7 月 17 日(星期五)前由桃園市身心障礙學生 適性輔導安置高級中等學校鑑定安置工作小組完成 資格審查及安置。
15 餘額安置結果公告 109 年 7 月 24 日(星期五)公告於 109 學年度桃園市 身心障礙學生適性輔導安置網。
16 餘額安置報到 109 年 8 月 3 日(星期一)前
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置 特殊教育學校簡章
壹、依據
一、特殊教育法及其施行細則 二、身心障礙學生升學輔導辦法 三、高級中等學校多元入學招生辦法
四、桃園市身心障礙學生適性安置高級中等學校實施要點 五、109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置實施計畫 貳、辦理單位
一、主辦單位：桃園市政府教育局
二、承辦單位：桃園市高中特殊教育資源中心（以下簡稱本市高中特教資源中心）
三、協辦單位：桃園市立桃園特殊教育學校（以下簡稱桃園特教學校）
參、報名
一、報名資格：(應同時具備下列資格)
(一)年齡 21 足歲以下(民國 88 年 8 月 1 日(含)以後出生，應屆畢業生不受前述年 齡限制)，未曾參加適性輔導安置(含原十二年就學安置)之國中畢(修)業或具 同等學歷(力)者，同等學歷(力)依「入學高級中等學校同等學力認定標準」規 定辦理。
(二)民國 108 年 12 月 31 日(星期二)前於教育部特殊教育通報網登錄有案之確認 個案。
(三)持有中華民國身分證統一編號，經直轄市、縣/市政府特殊教育學生鑑定及就 學輔導會(以下簡稱鑑輔會)所核發下列鑑定證明之一者：
1. 智能障礙(中度、重度、極重度者)。
2. 自閉症(重度、極重度者)。
3. 腦性麻痺(重度、極重度者)伴隨智能障礙。
4. 其他各障礙類別含智能障礙（中度、重度、極重度者）。
＊註：若鑑輔會所核發之鑑定證明未註明程度，則以身心障礙證明為主，或檢 附相關文件資料（如：魏氏智力量表結果、其他醫療診斷證明）。
二、報名日期及方式：
(一)民國 109 年 2 月 12 日(星期三)至 2 月 21 日(星期五)，學生向原就讀國 中辦理報名，並由國中完成網路報名。簡章與報名表逕至 109 學年度桃園市 身心障礙學生適性輔導安置網下載。
(二)民國 109 年 2 月 24 日(星期一)至 3 月 6 日(星期五)，國中彙整集體報 名名冊，並將報名表件送達本市高中特教資源中心審查。
(三)就讀海外設立之臺灣學校及大陸臺商子女學校等相關涉外學校之學生，若符 合報名資格者，直接向就讀學校辦理報名，其資料審查由本市高中特教資源中 心辦理。
(四)報名期間截止前，原則上若已完成報名作業後，即不得再自行更改報名資料；
惟遇特殊情形者，經一定程序由桃園市身心障礙學生適性輔導安置高級中等 學校鑑定安置工作小組（以下簡稱鑑定安置工作小組）同意更改。
(五)報名期間截止後，一律不得以任何理由要求修改報名資料。
(六)如需跨區報名其他縣/市之適性輔導安置（或十二年就學安置），需委請家長 簽署跨區安置切結書【附表七】，並繳至原就讀國中備查。
三、報名學生及國中應繳資料：(如有缺件不受理報名) (一)學校應繳報名資料
1. 集體報名名冊【附表一】。
2. 每校檢附掛號郵票一份，每份面額 30 元整。
(二)學生應繳報名資料
1. 學生報名資料檢核表【附表二，由系統產出】。
2. 報名表【附表三，由系統產出】，並上傳報名時最近 6 個月內脫帽半身正 面相片檔案。
3. 國中學歷（力）證件影印本：應屆畢業生免附，非應屆畢業及同等學歷（力）
者正本驗畢後發還。
4. 鑑輔會證明文件。
5. 轉銜輔導會議紀錄。
6. 在家教育申請表件(國中階段安置在家教育者始得申請)【附表四、五、六】。 肆、安置作業
一、學校提供之安置名額以 109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網公告為 準。
二、學生安置以桃園特教學校為限。
三、由鑑定安置工作小組依轉銜輔導會議紀錄、學校資源等綜合研判，進行書面審查 適性安置作業。
四、桃園特教學校以安置智能障礙（中度、重度及極重度者）、自閉症（重度、極重 度者）、腦性麻痺（重度、極重度者）伴隨智能障礙及或其他各障礙類別含智能 障礙（中度、重度、極重度者）學生為優先，報到入學後，由桃園特教學校於公 告期程內完成分科安置作業。
五、經鑑定安置工作小組安置之學生不願接受者，可選擇其他入學管道升學。
六、凡依本簡章報名者，不得重複報名身心障礙學生適性輔導安置之「高級中等學校 集中式特教班」及「高級中等學校」安置簡章，亦不得參加教育部國民及學前教 育署及其他直轄市自行辦理之適性輔導安置，違者取消本簡章安置資格。
伍、安置結果公告
一、民國 109 年 6 月 5 日(星期五)公告安置結果於 109 學年度桃園市身心障礙學生 適性輔導安置網。
二、民國 109 年 6 月 5 日(星期五)桃園特教學校將「安置結果通知單」寄交學生就 讀國中轉發學生監護人或法定代理人，並函知桃園市政府教育局。
陸、報到
一、民國 109 年 6 月 15 日（星期一）至 6 月 19 日(星期五)(依桃園特教學校所訂時 間為準)，學生攜帶「安置結果通知單」及「學歷(力)證件」辦理報到。
二、報到入學當日填寫選科志願，並由桃園特教學校於公告期程內完成分科安置作 業。
柒、放棄安置結果
一、依本簡章安置並完成報到之學生，如欲選擇其他入學管道升學者，須填具本簡章 所附之「放棄安置結果聲明書」【附表八】(若有錄取其他入學管道，請檢附其他 入學管道報到通知單)，由學生或學生監護人或法定代理人親送至安置學校辦理 放棄安置，否則不得至其他學校辦理重複報到。
二、聲明放棄安置結果手續完成後，不得以任何理由撤回，且日後不得再參加適性輔 導安置，請學生及學生監護人或法定代理人慎重考慮。
捌、餘額安置 一、餘額安置
(一)報名餘額安置者，應同時符合以下資格：
1.未曾參加適性輔導安置。
2.免試入學、特色招生等其他入學管道皆未獲錄取。
3.符合本簡章報名資格。
(二)餘額安置名額為適性輔導安置結果公告後所剩之名額，僅限安置特殊教育學 校、高級中等學校，不含安置高級中等學校集中式特教班。
二、民國 109 年 7 月 8 日(星期三)至 7 月 13 日(星期一)原就讀國中完成餘額安 置網路報名並將報名表件送達本市高中特教資源中心。
三、民國 109 年 7 月 17 日(星期五)前，由鑑定安置工作小組完成審核安置。
四、民國 109 年 7 月 24 日(星期五)公告安置結果於 109 學年度桃園市身心障礙學 生適性輔導安置網。
五、民國 109 年 8 月 3 日(星期一)前，學生攜帶「安置結果通知單」及「學歷(力) 證件」至桃園特教學校辦理報到。
玖、注意事項
一、鑑輔會鑑定結果及身心障礙證明兩者不符時，以鑑輔會鑑定證明為準。
二、欲跨區報名本市適性輔導安置者，請依報名資料送件期程將報名表件及相關資料 親送至本市高中特教資源中心進行報名資格審查。
三、欲跨區報名其他直轄市（臺北市、新北市、臺中市、高雄市）適性輔導安置者，
請依其簡章報名並由該區/市鑑輔會進行報名資格審查。
四、欲跨區報名教育部國民及學前教育署身心障礙學生適性輔導安置者，則需由本市 高中特教資源中心進行報名資格審查後，再將報名資料送至各分區承辦單位。
五、國中教師或輔導教師應和學生監護人或法定代理人及學生充分溝通，先認識志願 就讀學校環境，俾利學生適性就學。
六、安置學校於學生報到手續完成後，應將未報到學生之報名表件寄還國中。國中應 於民國 109 年 7 月 31 日(星期五)前，將各項完成之轉銜服務資料送至桃園 特教學校，並轉銜追蹤至少 6 個月。
七、欲申請在家教育之學生應注意下列原則：
（一） 學生設籍桃園市，且設籍時間截至報名日前達連續 183 天(含)以上(即需 於 108 年 8 月 25 日前設籍)始得申請。
（二） 國中教育階段申請在家教育學生始得申請。
（三） 高級中等教育階段非國民義務教育，因此提供服務對象以可接受特殊教育 教學服務者為優先。
（四） 在家教育巡迴教學地點僅限於桃園市內，且學生須安置於家中。考量安置 於醫療院所或機構之學生應以就醫或就養服務為優先，故不列為本在家教 育巡迴服務之對象。
（五） 應於適性輔導安置報名期間繳交在家教育申請表件。
（六） 學生學籍以安置於桃園特教學校為原則。
（七） 在家教育學生經桃園市高級中等學校在家教育資格審查工作小組及鑑定 安置工作小組審議通過後，始具在家教育資格。
（八） 報名繳件時請附上七年級至九年級上學期之各學期個別化教育計畫(IEP) 影本 1 份（學年、學期目標均需評量完畢及含學校提供的相關服務措施）
及新式戶口名簿影本 1 份或三個月內戶籍謄本正本 1 份。
（九） 若有特殊情況者，經鑑定安置工作小組審核通過者，予以專案安置。
八、視覺障礙及含視覺障礙之多重障礙學生：
欲申請安置臺北市立啟明學校、臺中市立啟明學校及高雄市立楠梓特殊學校，請 參照臺北市政府教育局、臺中市政府教育局及高雄市政府教育局簡章報名辦理。
九、聽覺障礙及含聽覺障礙之多重障礙學生：
（一） 欲申請安置臺北市立啟聰學校及臺中市立啟聰學校，請參照臺北市政府教 育局及臺中市政府教育局簡章報名辦理。
（二） 欲申請安置國立臺南大學附屬啟聰學校，請參照教育部國民及學前教育署
身心障礙學生適性輔導安置簡章報名辦理。
十、肢體障礙、腦性麻痺及含前述之多重障礙學生：
欲申請安置國立和美實驗學校，請參照教育部國民及學前教育署身心障礙學生 適性輔導安置簡章報名辦理。
十一、欲報名 109 學年度臺北市、新北市、臺中市、高雄市自辦區或全國聯合區適性 輔導安置者，請向該市/區索取簡章報名辦理，並配合該市/區相關規定及期 程作業。
十二、有關「報名日期及方式」、「安置作業」、「安置結果公告」、「餘額安置」之相關 資訊請參閱 109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網。
十三、其他未盡事宜，依鑑定安置工作小組會議決議結果辦理。
十四、109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置網。
(https://tu-adapt.set.edu.tw/)
十五、下載簡章亦可至 109 學年度身心障礙學生適性輔導安置網站。
(https://adapt.set.edu.tw/)
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「集體報名名冊」
學校名稱：
□是 □否 檢附掛號郵票一份，每份面額30元整
編
號 姓 名 特教類別/
障礙程度 性別 出生（民國）
畢業學年度 年 月 日
1 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
2 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
3 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
4 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
5 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
6 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
7 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
8 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
9 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
10 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
11 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
12 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
13 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
14 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度
15 □男
□女 □應屆 □非應屆： 學年度 茲證明上列報名之應屆畢業學生確能在 108 學年度取得畢(修)業證書。
承辦人簽章： 行動電話：
聯絡電話： 傳真電話：
主任核章： 校長核章：
【附表一】
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「學生報名資料檢核表」
學生姓名： 編號：
就讀學校： 學校聯絡人：
聯絡人電話：(公) (行動) 傳真電話：
編號 資 料 內 容 國中端 初核
鑑輔會
複核 備註 1 學生報名資料檢核表【附表二，由系統產出】
2 報名表【附表三，由系統產出】
3
國中學歷(力)證件影印本：應屆畢業生免 附，非應屆畢業及同等學歷(力)者正本驗畢 後發還
4 鑑輔會證明文件
5 轉銜輔導會議紀錄
6 在家教育申請表件(國中教育階段安置在家教育 者始得申請)【附表四、五、六】
初核 □符合
□不符合
初核人員核章
複核 □符合
□不符合
鑑輔會核章
注意事項：
1.報名時請將繳交資料依項目次序排好，此表置於最上方。
2.請依繳交資料於「國中端初核」欄中自行打「」。
【附表二，由系統產出】
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「報名表」
編號： 填寫日期：民國 年 月 日
學生姓名 性
別
□男
□女
身 分 證
統 一 編 號
相片
（系統產出）
出生日期 民國 年 月 日 電 話 ( ) 戶籍地址 □□□-□□
通訊地址 □□□-□□
監護人或 法定代理人
姓名
電
話 ( ) 行動 電話
教育情形
畢(修)業學校： 縣(市) 國中/高中(國中部) 畢(修)業學年度： 學年度
接受特教服務情形：
□普通班，未接受特教服務 □普通班，接受特教服務
□資源班 □集中式特教班 □在家教育
□其他特殊教育安置：
資格證明 持有 縣(市) (學)年度鑑輔會鑑定證明，有效日期：民國 年 月 日 (身心障礙類別： 類)
就讀意願
※請擇一勾選
□桃園市立桃園特殊教育學校（高中部）
□桃園市立桃園特殊教育學校（申請在家教育） ※國中階段安置在家教育始得申請
國中繳驗證件及資料：(如有缺件不受理報名)
(一)上傳報名時最近 6 個月內脫帽半身正面相片檔案。
(二)國中學歷（力）證件影本：應屆畢業生免附，非應屆畢業及同 等學歷（力）者正本驗畢後發還。
(三)鑑輔會證明文件。
(四)轉銜輔導會議紀錄。
(五)在家教育申請表件及檢附資料(國中階段在家教育者得申請)。
檢查人簽章 (國中承辦人)
特殊教育推行 委員會核章
監護人或 法定代理人
簽章
鑑輔會核章 (審查人員簽章)
備註：完成報名程序之學生，即同意全國高級中等學校及專科學校五年制適性入學委員會對於學生個人資料蒐集類別、使 用範圍、方式、目的、對象及使用期間等相關規範，並同意該委員會對於學生個人資料進行蒐集或處理。
【附表三，由系統產出】
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育申請表」
※國中教育階段安置在家教育者始得申請
填表說明：
本表請由國中端學校教師、監護人或法定代理人協助填寫，並務必詳述學生具體情形，俾 利在家教育資格審查工作小組評估作業並提供適切之建議安置（學習）方式。
學 生 資 料
姓名 性別 □男 □女
目前就讀學校 班別 年 班 身 分 證
統 一 編 號 出生日期 民國 年 月 日 通訊地址
監 護 人 或 法 定 代 理 人 資 料
姓名 與學生關係
連絡電話 行動電話
電子信箱 學
校 承 辦 人
姓名 職稱
公務電話 行動電話
電子信箱
申 請 原 因
【附表四】
申請在家教育學生狀況
填表人簽名 與學生關係
一、本申請案學生：
(一)是否具特殊教育學生身分？
□是
□否（說明：______________________________________）
(二)是否持有身心障礙證明？
□是
□否
二、學生是否持有重大傷病證明？
□是
□否
三、學生是否持有醫療診斷證明書？
□是
□否
四、學生學習影響評估：
(一)開始治療後就學情形：
□學生剛開始接受治療
□偶爾請假（平均每二週請病假 1~3 天以內）
□經常請假（平均每一週請病假約 1~2 天）
□頻繁請假（平均每一週請病假約 3~4 天）
□開始治療後即未到校就學或平均每月到校 1~5 天以內 (二)傷病前學習意願：□ 高 □一般 □偏低 □無法評估 (三)傷病後學習意願：□ 高 □一般 □偏低 □無法評估 (四)開始治療後學習能力：
□正常，與傷病前無異或更佳
□稍有影響，學習效果較傷病前降低約 5 成以內
□嚴重影響，學習效果較傷病前降低約 6 成以上
□其他描述：
(五)預期可返校學習時間為：民國 年 月
五、學生活能力評估：
(一)主要照顧者為：
(二)目前行動能力：
□正常，行走坐臥自如
□正常，但配合治療可能有無法預期之影響
□可坐或站持續約 20~40 分鐘以上（於非使用輔具情形下）
□可坐或站持續約 20 分鐘以內（於非使用輔具情形下）
□大部分時間需臥床
□全時臥床
□使用之輔具與其他描述：
(三)目前自理能力：
□飲食起居皆正常
□須部份協助，協助內容：
□皆須他人協助
□使用之輔具與其他描述：
六、監護人或法定代理人規劃安置（學習）方式：
七、學校建議之安置（學習）方式： （可敘寫學生性向、喜好及專長等）
檢 附 學 生 資 料
必 備 佐證資料(如有則附)
□在家教育申請表 1 份
□鑑輔會鑑定證明影本 1 份
□身心障礙證明影本 1 份
□國中階段安置在家教育證明文件影本 1 份
□特殊教育推行委員會會議紀錄影本 1 份
□三個月內醫療診斷證明書影本 1 份
□七年級至九年級上學期之各學期個別化教育計畫影本 1 份 (學年、
學期目標均需評量完畢並含學校提供的相關服務措施)
□最近一學期學習狀況影音檔。(請以光碟錄製3至5分鐘學生動態學習 狀況，必要時，亦可邀請家長及主要照顧者提供書面或影音加強說 明困難點或需要學校協助之處，俾提供學生適切建議與服務)
□新式戶口名簿影本 1 份或三個月內戶籍謄本正本 1 份
□重大傷病證明影本 1 份
□各項心理及教育評量結果影本 1 份
□七年級至九年級上學期之成績單影 本各 1 份
□其他：
監護人/
法定代理人簽名 申請日期 民國 年 月 日
鑑定及就學輔導會 初步建議
□建議在家教育。
□建議到校就讀。
□建議就醫或就養，說明：
。
審議日期：
民國 年 月 日
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育評估表」
學生姓名 性別 □男 □女
目前就讀學校 班別
年 班 學生無法到校原因評估
感染風險
□低：無須特別之防護措施
□中：在適當防護下，可在學校（含公共場所）進行活動
□高：不能出入學校（含公共場所），與他人接觸需有高度防護措施
行動能力
□行動能力正常
□有部分行動能力，可自行短距移動(約20公尺內)或以輔具、輪椅助行器移動
□完全無法行動（須臥床）
體力狀況
□體力很好
□體力普通
□虛弱(無法負荷到校半天的靜態課程)
□非常虛弱(無法負荷持續約40分鐘靜態課程)
自理能力
□飲食起居皆正常
□須部份協助，協助內容：
□皆須他人協助
□使用之輔具與其他描述：
其他原因
巡迴輔導教師： 評估日期：民國 年 月 日
在家教育資格審查 工作小組初審
□同意在家教育，適用期限：民國 年 月 日
□建議到校就讀。
□建議就醫或就養，說明：
。
審議日期：
民國 年 月 日
特 殊 教 育 學 生 鑑 定 及就學輔導會審議
□同意在家教育，適用期限：民國 年 月 日
□建議到校就讀。
□建議就醫或就養，說明：
。
審議日期：
民國 年 月 日
【附表五】
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校
「在家教育學生學習及身心狀況紀錄表」
學生姓名: 目前就讀學校: 班別: 年 班 輔導訪視時間:民國 年 月 日星期( ) 時 分～ 時 分共計( )節
項 目 現 況 能 力 分 析
一、認知能力
（記憶、理解、推理、注意力等）
二、溝通能力
（語言理解、語言表達、語言發展等）
三、生活自理能力
（飲食、如廁、盥洗、穿脫衣物等）
四、行動能力
（可自行走動、需輔具協助、需他人協 助、無行動能力等）
五、社會化及情緒行為能力
（人際關係、情緒管理、行為問題等）
六、學業能力
（語文、閱讀、書寫、數學等）
七、綜合評估結果
（一）建立人際關係能力 □良好 □尚可 □差
（二）情緒控制能力 □良好 □尚可 □差
（三）個人疾病認識能力 □良好 □尚可 □差
（四）解決問題及處理狀況
能力 □良好 □尚可 □差
（五）尋求資源能力 □良好 □尚可 □差
（六）支持系統資源 □良好 □尚可 □差
（七）家人的互動與關懷 □良好 □尚可 □差
（八）家庭經濟狀況 □一般戶 □中低收入戶
□低收入戶
八、後續服務建議
□宜繼續接受在家教育至民國 年 月
□預計於民國 年 月回校就讀
□轉安置到 教養機構或 學校
□其他 九、其他
巡迴輔導教師： 填表日期：民國 年 月 日
【附表六】
安置特殊教育學校
1-18
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 跨區安置切結書
本人子弟 身分證字號： ，參加 109 學年度桃園 市身心障礙學生適性輔導安置，因 （請家長敘明原因），
需申請跨區報名其他縣/市適性輔導安置，本人經詳細考慮確定，倘跨區安置之後有不 可抗力之因素無法就讀，願自行承擔結果並循其他入學管道就學。
此致
國中
監護人或法定代理人（簽章）：
監護人或法定代理人身分證字號：
監護人或法定代理人聯絡電話：
中 華 民 國 1 0 9 年 月 日
【附表七】-依需求填寫
安置特殊教育學校
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 放棄安置結果聲明書
109 學年度＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生
第一聯 安置學校存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人因 □報名其他入學管道，並已錄取。（請檢附其他入學管道報到通知單一份）
□經詳細考慮後，決定放棄繼續升學。
因此自願放棄安置貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致 (原安置學校名稱)
學生簽章：
學生監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 109 年 月 日
原安置學校蓋章
109 學年度桃園市身心障礙學生適性輔導安置特殊教育學校 放棄安置結果聲明書
109 學年度＿＿＿＿＿＿＿＿（安置學校名稱）適性輔導安置已報到學生
第二聯 學生存查聯
姓名 身分證
統一編號 電話
本人因 □參加其他入學管道，並已錄取。(請檢附其他入學管道報到通知單一份）
□經詳細考慮後，決定放棄繼續升學。
因此自願放棄安置貴校之入學資格，絕無異議，特此聲明。
此致 (原安置學校名稱)
學生簽章：
學生監護人或法定代理人簽章：
日期：民國 109 年 月 日
原安置學校蓋章 注意事項：
一、學生欲放棄安置結果者，請填妥本聲明書並經監護人或法定代理人簽章後，由學生監護人或法 定代理人或學生親自送至安置學校辦理。
二、原安置學校於聲明書蓋章後，將第一聯撕下由學校存查，第二聯由學生或學生監護人或法定代 理人領回。
三、完成上述手續後，學生始得至其他學校報到。
四、聲明放棄安置結果手續完成後，不得以任何理由撤回，且日後不得再參加適性輔導安置，請學 生及學生監護人或法定代理人慎重考慮。
【附表八】-依需求填寫
