國家教育研究院一般場地使用申請書
收件日期：
一、場地名稱：
所在院區： □三峽總院區 □臺北院區 □臺中院區 二、使用用途：
（一）活動名稱
（二）活動內容
（三）使用人數
（四）參與對象
（五）申請單位有無對外 收費
□一般活動，未收費或無 收入
□有收取費用
（六）申請單位有無提供 托育…等服務
□不提供 □ 提 供 ( 請 敘 明 ) 服 務，並依注意事項第九 點辦理。
三、使用期間： 自 年 月 日 時起至 年 月 日 時止 四、使用費用：
（一）保證金：
（二）場地使用費：
（三）電費：
合計費用：
使用注意事項：
1.申請單位應確實遵守本院「國家教育研究院場地使用管理要點」及消防法、
菸害防制法等相關之規定。
2.本院一般場地使用對象：政府機關（構）、學校及經主管機關登記有案之學 術、文教相關團體、本院院友會、本院三院區所在之區公所及里辦公處（以 下簡稱使用單位或申請單位）為舉辦學術、教育、文化、藝術性質等之演 講、競賽、表演或協助本院業務等活動使用之場地；且本要點所稱使用，僅 指場地及場地內各項設備，並不提供其他服務。托育…等服務均應為申請單 位（主辦方）之責任。
3.一般場地使用每日以 8 小時（08:00-12:00、13:30-17:30）計，使用時間在 4 小時以內者，以原場地使用費折半收費，逾 4 小時但在 8 小時以內者，以全 日計，逾 8 小時者，加收該場地半日之場地使用費。
4.一般場地使用前一天佈置時間以 4 小時（13:30-17:30）計，逾 4 小時者，加
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附件一
收該場地半日之場地使用費。
5.本院得派員不定時至活動現場監督場地使用，活動期間並應接受本院場地管 理人員之督導。
6.使用單位應善盡維護之責，各場地使用完畢後，務必恢復原貌，如未於活動 後 3 小時內復原場地，本院得雇工代為處理，所需費用由使用單位負擔；宿 舍退房時，請將被套、床單、枕套置於指定地點。
7.本院提供使用一般場地原有之燈具、電扇、音響等所有電器設備，申請單位 須維持原有運作模式，未經本院同意，不得自行更改其電路。如有額外加設 之裝置，如燈光音響等，不得損及本院設備，必要時得自行加設臨時發電 機。
8.本院一般場地因提供使用，致發生設施損壞或財物損失，申請單位須負全額 賠償責任。
9.活動期間，申請單位應負責參加活動人員及提供服務對象之安全，並投保意 外責任險。
10.活動結束後，應於一星期內持原繳保證金之單據以憑辦理退還保證金。
11.非上班時間如須本院支援者，應另支付相關人員加班費，其標準依勞基法等 相關規定辦理。
12.使用單位使用場地及有關設備之規格、數量，請逕洽本院秘書室場地管理人 員。
13.連絡電話與傳真：
三峽總院區 Tel：（02）7740-7045 FAX：（02）7740-7044 臺北院區 Tel：（02）7740-7628 FAX：（02）7740-7654 臺中院區 Tel：（02）7740-7932 FAX：（02）7740-7949
申請單位全銜： （請蓋申請印信）
負責人：
聯絡人：
聯絡電話：
申請日期：
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切結書
茲向 貴院申請使用 ( 場 地 名 稱 ) ，已詳閱 申請書使用注意事項， 借用期間願意遵守「國家教育研究院場 地使用管理要點」各項作業規定，並檢附相關申請文件如附件。
如於使用後未能即刻將場地回復原狀或損壞公物設施時，
願將所繳之保證金新臺幣 元整全權委託 貴院雇 工處理，處理後如有 差額願無息多退少補。如有下列情事之一 者，願立即停止使用，所繳費用不要求退還，並接受有關機關 取締處理，如有發生 違法行為，申請單位並 願負連帶責任，絕 無異議。
一、違反國家政策法令者。
二、違反公共秩序或善良風俗者。
三、有安全顧慮者。
四、辦理婚喪喜慶筵席等事宜者。
五、活動內容與申請項目性質不符或場地擅自註1轉讓他人使用 者。
六、侵犯他人權益而不聽勸阻者。
七、妨害公務或蓄意破壞公物者。
八、其他不法行為者。
此致
國家教育研究院
申請單位全銜： （請蓋申請印信）
負責人：
聯絡人：
聯絡電話：
申請日期：
註1依國有公用不動產收益原則第 11 點規定，國有公用不動產之出租或利用，除因業務性質或 機關需求，有提供多元服務之必要，且經主管機關同意者外，應於契約或申請書中明定，承 租人或使用人不得再轉租或委託經營或與他人合作經營或再提供第三人使用。
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