心臟移植病患性功能與相關因素之探討

國立臺灣大學醫學院護理學系暨研究所 碩士論文

Department of Nursing College of Medicine

National Taiwan University Master Thesis

心臟移植病患性功能與相關因素之探討

Exploring sexual function and associated factors in heart transplant recipients

許婉君 Wan-Jiun Shiu

指導教授：張秀如博士 Advisor: Shiow-Ru Chang, Ph.D.

中華民國 102 年 11 月

November, 2013

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致謝

感謝秀如老師的研究指導；

感謝美芳老師的統計指導；

感謝王水深醫師的論文指導；

感謝所有心臟移植患者，因為您們的參與，讓我有機會認識您們；

感謝我的家人及朋友，一路走來總是在我身邊給我加油鼓勵。

謹以此書獻給我的父母。

ii

摘要

背景：性是人類的基本需求之一，其不僅有繁衍的生理功能，更能滿足愛、

親密及歸屬感等心理需求，是影響生活品質的重要因素之ㄧ。然而，過去有研究 結果指出，由於藥物副作用、心肺功能限制、共病現象、以及心理因素影響之下，

心臟移植病患的性功能未能如預期般的在術後獲得改善，甚至有惡化的趨勢，發 生性功能障礙比例更高達50%～78%。究竟心臟移植病患的性功能在術後經歷了如 何的轉變，以及日後影響性功能的相關因素為何，值得進一步探討。

目的：本研究目的包括：1.瞭解心臟移植病患術後性生活經驗、感受與想法、

2.探討心臟移植病患性功能現況及檢視影響心臟移植病患性功能之相關因素。

研究方法：本研究為橫斷式研究，同時採用質性與量性研究設計，以問卷調 查法、病歷回顧、及半結構式深度訪談法進行資料收集。自2012年4月至2013年5 月止，於臺灣北部一所醫學中心心臟移植特別門診，以立意取樣方式收案，共119 位（男性：95位；女性：24位）病患完成問卷填寫，及26位(皆為男性)病患接受訪 談。研究工具包括：（1）量性研究部分：自擬基本屬性問卷、國際勃起功能指標 量表（IIEF）、女性性功能指數量表（FSFI）、流行病學研究中心憂鬱量表（CES-D）；

（2）質性研究部分：研究者本身、半結構式訪談指引、錄音筆。量性資料以SPSS 17.0統計軟體進行分析，訪談內容則參考現象學分析法。

研究結果：在質性研究部分，本研究從心臟移植病患所描述的術後性生活經 驗中，歸納出四個主題，分別為一、經歷性能力的變化，二、保護心臟不願意它 受到任何傷害，三、找回男性的自我，四、維繫與穩固夫妻關係。主題一「經歷 性能力的變化」反映出心臟移植病患在術後所經歷到性慾與勃起功能改變的經驗 與感受。主題二「保護心臟不願意它受到任何傷害」則是反映出心臟移植病患為 了保護新心臟而對性活動出現擔心與害怕的情緒與認知反應。主題三「找回男性 的自我」則反映出心臟移植病患由於術後性能力的改善而重新肯定自我男性角色

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的感受經驗。主題四「維繫與穩固夫妻關係」則是反映出對於病患而言，性在夫 妻關係中所代表的意義與影響力。

在量性研究部分，本研究發現64.2%的病患有性功能障礙情形，包括女性性功 能障礙盛行率為85.7%、以及男性勃起功能障礙盛行率為60.5%。多變項邏輯斯迴 歸分析結果，發現年齡（OR=1.07, 95% CI=1.01-1.14, p=0.017）、血紅素值（OR=0.55, 95% CI=0.39-0.76, p=0.000）、服用降尿酸藥物（OR=6.06, 95% CI=1.55-23.69, p=0.010）、以及憂鬱（OR=5.31, 95% CI=1.22-16.56, p=0.012）等4個變項為預測性 功能障礙之主要因子。

結論：從質性研究結果發現，心臟移植手術確實成功的改善部分男性病患的 性慾以及勃起能力，幫助其找回身為男人以及擔任丈夫角色的自信。然而，由於 受到年齡、生理功能、藥物、以及憂鬱等因素影響，性功能障礙問題在心臟移植 病患族群當中相當普遍，而心臟移植病患及其配偶對於從事性活動的迷思與擔 憂，也容易影響其恢復性生活的意願以及性生活行為。因此，建議醫護人員應將 性生活諮詢納入術後常規衛教項目，邀請其配偶一同加入討論，透過主動評估心 臟移植病患術後性功能恢復狀況、提供與疾病相關的性資訊、澄清病患對於性方 面的疑惑與迷思，並在出現性功能障礙問題時轉介專科協助，以提升照護品質。

關鍵詞：心臟移植、性功能、性功能障礙、勃起功能障礙、性生活經驗、憂鬱。

iv

Abstract

Background: Sex is considered as one of the basic human needs and plays an important role affecting one's quality of life. Through sexual activity, we can achieve primitive needs for survival and reproduction and, equally importantly, spiritual needs such as senses of belonging, happiness and security. However, according to previous studies, patient's sexual function, instead of getting better, is often continuously worsening after heart transplant surgery due to the side effects of medication, limited physical function, multiple comorbidities, and various psychological factors. And the prevalence of sexual dysfunction among heart transplant recipients is as high as 50~78%. Therefore, what are the changes of sexual function that patient experienced after heart transplant surgery?

Moreover, are there any other existing factors that may lead to sexual dysfunction for heart transplant recipients? In order to fulfill this knowledge gap, this study was conducted.

Aims: The aims of this study were: (1) to explore sexual life experience of heart transplant recipients and (2) to investigate the prevalence of sexual dysfunction and associated factors in heart transplant recipients.

Methods: This study adopted a cross-sectional design and employed both quantitative and qualitative research methods. Data were collected by using questionnaires, chart review, and in-depth semi-structured interview. The purposive sampling method was used to recruit the subjects from a special heart transplant clinic of a medical center in the northern Taiwan from April 2012 to May 2013. Total of 119 subjects (95 men, 24 women) completed questionnaires, and 26 of them (male only) were interviewed. In quantitative study, the basic demographic questionnaire, the International Index of Erectile Function (IIEF), the Female Sexual Function Index (FSFI), and the Center for

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Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) were distributed to each participants.

SPSS 17.0 was used to process the descriptive and inferential analysis in quantitative stud y. In qualitative study, a face-to-face in-depth semi-structured interview was used to explore sexual life experience of heart transplant recipients. The interviews were

recorded, transcribed verbatim, and analyzed using a phenomenology approach.

Results:

1. Four themes essential to HTx’s sexual life experience were identified: experiencing changes in sexual function, protecting the new heart from getting hurt, regaining self-identity of being a man, reconnecting with partner and stabilizing relationship.

2. The prevalence of sexual dysfunction was 64.2%, with 60.5% of men and 85.7% of women affected. In multiple logistic regression analysis, age (OR=1.07, 95% CI=

1.01-1.14, p=0.017), hemoglobin (OR=0.55, 95% CI=0.39-0.76, p=0.000), taking anti-uric acid medication (OR=6.06, 95% CI=1.55-23.69, p=0.010), and depression (OR=5.31, 95% CI=1.22-16.56, p=0.012) were identified as associated factors with sexual dysfunction.

Conclusions: In many cases, heart transplant surgery led to significantly improving male patient’s sexual desire and erectile function, thus helping them to regain

confidence of being a man and husband. However, due to age, poor physical condition, medication, and depression, the problem of sexual dysfunction appears highly prevalent among heart transplant recipients. And for some patients, the fear of hurting the “new”

heart restrained them and their spouses from resuming sexual activity, or felt compelled to alter their sexual behaviors. Hence, the findings of this research highlight the issues of sexual health in heart transplant recipients deserve closer attention. A holistic care for heart transplant recipients must include sexual counseling which patients’ spouses are strongly recommended to participate.Through assessing patient’s sexual function,

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offering disease-related sexual information, addressing patient's sexual problems or concerns, and referring to specialty for treatment of sexual dysfunction, health care profesionals may help heart transplant recipietns to achieve an optimum quality of life.

Key words: heart transplant, sexual function, sexual dysfunction, erectile dysfunction, sexual life experience, depression

vii

目錄

致謝 ... L 中文摘要 ... LL 英文摘要 ...LY 目錄 ... YLL

圖目錄 ... ix

表目錄 ... ix

第一章 緒論 ... 1

第一節 研究背景與動機 ... 1

第二節 研究目的 ... 4

第二章 文獻探討 ... 5

第一節 心臟移植 ... 5

第二節 性活動與心臟 ... 8

第三節 心臟疾病病患發生性功能障礙之因素 ... 10

第四節 憂鬱與性功能 ... 13

第五節 心臟移植病患性功能之相關研究 ... 15

第三章 研究方法 ... 18

第一節 研究設計 ... 18

第二節 研究過程 ... 19

第三節 研究倫理考量 ... 21

第四章 質性研究部分 ... 22

第一節 現象學研究法 ... 22

第二節 研究目的 ... 23

第二節 研究方法 ... 24

一、 研究設計 ... 24

二、 研究情境 ... 24

三、 研究對象 ... 26

四、 資料收集過程 ... 27

五、 研究工具 ... 28

六、 資料分析 ... 30

七、 資料收集與分析的嚴謹度 ... 31

第三節 研究結果 ... 34

一、 受訪者的基本資料 ... 34

二、 心臟移植病患術後的性生活經驗 ... 36

第四節 討論 ... 81

第五節 結論與建議 ... 91

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第五章 量性研究部分 ... 95

第一節 研究目的 ... 95

第二節 名詞界定及操作型定義 ... 96

第三節 研究方法 ... 97

一、 研究設計 ... 97

二、 研究架構 ... 97

三、 研究對象 ... 98

四、 研究工具 ... 99

五、 研究假設 ... 101

六、 資料分析 ... 102

第四節 研究結果 ... 103

一、 心臟移植病患之基本屬性 ... 104

二、 心臟移植病患之疾病特性 ... 110

三、 心臟移植病患憂鬱之描述 ... 116

四、 心臟移植病患性功能之描述 ... 118

五、 心臟移植病患基本屬性、疾病特性、憂鬱與性功能之相關性與差異 性...122

六、 心臟移植病患發生性功能障礙之預測因子 ... 136

第五節 討論 ... 139

一、 心臟移植病患恢復性生活情形 ... 139

二、 心臟移植病患性功能現況 ... 141

三、 影響心臟移植病患性功能之相關因素 ... 145

四、 心臟移植病患發生性功能障礙之主要預測因子 ... 148

第六節 結論與建議 ... 149

一、 結論 ... 149

二、 臨床實務應用與建議 ... 151

三、 研究限制 ... 153

第六章 質性與量性研究的綜合討論 ... 154

第一節 質性與量性研究結果的比較 ... 154

第二節 總結 ... 156

參考文獻 ... 158

附件一、倫理委員會同意函 ... 172

附件二、問卷使用同意書 ... 173

ix

圖目錄

圖 3-1 研究流程圖 ... 20

圖 5-2 研究架構圖 ... 97

表目錄

表 5-2 本研究對象與未納入分析對象之比較 ... 103

表 5-3 心臟移植病患基本人口學資料 ... 106

表 5-4 心臟移植病患一般健康狀況 ... 107

表 5-5 心臟移植病患性生活狀況 ... 108

表 5-6 移植前、後性生活不適症狀改善（n=85） ... 109

表 5-7 心臟移植病患之疾病特性分布情形－疾病診斷與理學檢查 ... 111

表 5-8 心臟移植病患之疾病特性分布情形－生理檢驗數據 ... 113

表 5-9 心臟移植病患之疾病特性分布情形－藥物使用種類 ... 115

表 5-10 心臟移植病患憂鬱分數之分析結果 ... 117

表 5-11 心臟移植病患發生憂鬱之比率 ... 117

表 5-12 男性心臟移植病患性功能概況（n=81） ... 119

表 5-13 心臟移植病患發生勃起功能障礙之比率（n=81） ... 119

表 5-14 女性心臟移植病患性功能概況（n=14） ... 121

表 5-15 女性心臟移植病患發生性功能障礙之比率（n=14） ... 121

表 5-16 男性心臟移植病患基本屬性與性功能之相關性（n=81） ... 123

表 5-17 男性心臟移植病患基本屬性與性功能之差異性（n=81） ... 123

表 5-18 男性心臟移植病患疾病特性與性功能之相關性（n=81） ... 124

表 5-19 男性心臟移植病患疾病特性與性功能之差異性（n=81） ... 126

表 5-19 男性心臟移植病患疾病特性與性功能的差異性（n=81）（續） ... 127

表 5-20 男性心臟移植病患憂鬱與性功能之相關性（n=81） ... 128

表 5-21 心臟移植病患基本屬性與性功能障礙之相關性（n=95） ... 129

表 5-22 心臟移植病患基本屬性與性功能障礙之差異性（n=95） ... 130

表 5-23 心臟移植病患生理檢驗數據與性功能障礙之相關性（n=95） ... 132

表 5-24 心臟移植病患疾病特性與性功能障礙之差異性（n=95） ... 133

表 5-24 心臟移植病患疾病特性與性功能障礙之差異性（n=95）（續） ... 134

表 5-25 心臟移植病患憂鬱與性功能障礙之相關性（n=95） ... 135

表 5-26 有無發生性功能障礙之邏輯斯迴歸分析（n=95） ... 138

表 5-27 心臟移植病患使用降尿酸藥物與性功能障礙之差異性（n=95） ... 146

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第一章 緒論

第一節 研究背景與動機

在臺灣，隨著現代人生活壓力急遽上升，加上肥胖、抽菸、缺乏運動以及偏 好高熱量飲食等危險因子，使得心臟疾病攀升至十大死因第二位，僅次於癌症。

根據衛生福利部中央健康保險署統計數據顯示，每十萬人口中便有 73.6 人死於心 臟衰竭（衛生福利部中央健康保險署，2012）。經內科治療無效後，心臟移植成為 末期心臟衰竭病患的最後希望，也是目前外科治療唯一公認有效的方法（王，

2000；蔡等，2003）。

自從 1967 年人類第一例心臟移植完成後，移植手術不斷進步，加上抗排斥藥 的使用，使得心臟移植患者的存活率大大的提升。根據國際心肺移植學會（The International Society for Heart and Lung Transplantation;ISHLT）統計，每年全球進行 心臟移植手術約有 4000 例，並且在過去五年，接受心臟移植的病患人數呈現微幅 的成長趨勢，截至 2012 年 6 月底，全球已有接近 10 萬名成人（99,008）接受心臟 移植，而術後一年、五年、及十年之存活率分別為 81%、69%、51%，平均 50%病 患可存活 11 年，若病患平安度過移植的頭一年，50%存活率更延長為 13 年（Lund et al., 2013）。在臺灣 ，根據衛生福利部中央健康保險署公布數據，我國於 2000-2003 年、2004-2007 年、2008-2011 年等 3 個時段之心臟移植病人數分別為 162 人、280 人、330 人，術後三年之存活機率依序為 64%、68%、72%，目前十年存活率為 51%，

就整體而言，我國心臟移植人數及存活率皆呈現上升趨勢（中央社，2012）。

隨著心臟移植病患存活率的逐漸延長，醫療人員越來越重視心臟移植病患的 生活品質及自我照顧等相關議題，然而，關於術後「性」方面的議題卻鮮少被關 注及探討（陳、孫、李，1998）。一般而言，末期心衰竭患者在接受心臟移植手術 前，容易因為疲倦、呼吸短促、活動功能受限、藥物副作用、及心理因素（害怕 性交引發猝死），而影響到其性功能的表現（Mandras, Uber, & Mehra, 2007）。雖然

2

按常理推論，患者接受心臟移植手術之後，性功能應隨著生理功能的恢復而獲得 某種程度的改善，但國外研究結果卻顯示，許多心臟移植病患的性功能並不如預 期般的改善，仍然出現性慾望低落、勃起困難、無法經歷高潮、早洩等問題（Tabler

& Frierson, 1990），且勃起功能障礙在心臟移植病患族群中的盛行率高達 65%-78%

（Caretta et al., 2013; Phan et al., 2010; Serra et al., 2012），而女性性功能障礙之盛行 率約為 50% （Phan et al., 2010）。與國外研究結果相比，究竟國內的心臟移植病患 發生性功能障礙的盛行率為何?影響心臟移植病患性功能的相關因素又有哪些？

由於目前國內相當缺乏討論心臟移植病患性功能的研究，因此引發研究者探討此 議題的興趣。

此外，研究者也觀察到在保守傳統的社會文化中，性仍屬於較為隱晦、難以 啟齒且較少碰觸的話題，這使得臨床上的醫護人員鮮少主動對心臟移植病患的性 功能進行評估，僅靠衛教手冊傳達性生活注意事項，對於發展個別性的照護措施 有其限制。究竟心臟移植病患的性功能在術後經歷到什麼樣的改變？心臟移植手 術對性生活造成什麼樣的衝擊？心臟移植病患在恢復性生活過程中的想法與感受 為何？目前不論是國內外以心臟移植病患性生活經驗作為研究主體的研究皆相當 缺乏，為了填補此部分的知識缺口，驅使研究者選擇質性研究方式進行此議題的 探討。

「性」對於人類而言是一種本能，馬斯洛在其需求層次理論中將「性」視為 人類的基本需求之一。性不僅有生殖及延續生命的生理功能外，更能滿足人類愛 及歸屬感等高層次的心理需求，是影響生活品質之重要因素之ㄧ（黃，1995）。當 性功能障礙問題無法得到妥善處理，不僅可能會造成病患與伴侶關係不和諧，甚 至會引發後續問題如:低自尊、情緒低落、社交隔離、降低生活品質（Fugl-Meyer, Lodnert, Branholm, & Fugl-Meyer, 1997）。

因此，本研究選擇同時採用質性與量性研究設計；在質性研究部份透過面對 面的深入訪談，呈現心臟移植病患術後性生活經驗的全貌，另一方面，透過問卷

3

及統計方法的量性研究，探討心臟移植病患性功能現況以及發掘影響心臟移植病 患性功能之重要因素，以幫助臨床醫療人員對心臟移植病患性功能議題能有更完 整及深入的認識，作為未來發展適切照護措施的參考依據。

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第二節 研究目的

依據研究動機與重要性，本研究提出以下研究目的：

1. 描述心臟移植病患的性生活經驗。

2. 瞭解心臟移植病患對其性生活經驗的感受與想法。

3. 探討心臟移植病患性功能現況。

4. 檢視影響心臟移植病患性功能之相關因素。

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第二章 文獻探討

第一節 心臟移植

一、 心臟移植的發展

心臟移植可溯自二十世紀的初期，開始是從動物異位心臟移植著手，第一例 人類心臟移植案例則是由南非的巴納德醫師於 1967 年 12 月 3 日完成，然而此病 患在術後第十七天死於肺炎，屍體解剖時發現移植的心臟有輕度到中度的急性排 斥現象。當時心臟移植病患長期存活率不高，大部份病人皆在一兩年內死亡，直 到 1980 年夏木衛醫師將抗排斥新藥環孢靈（Cyclosporine A）用於心臟移植後，移 植病患存活率才獲得大幅改善（王，2000；朱，2001）。

臺灣於民國 76 年 6 月 19 日頒布人體器官移植條例，准許從腦死病人摘取器 官做為移植之用，同年 7 月 17 日臺大醫院便成功地完成國內首例正位心臟移植。

由於當時心臟移植仍屬人體試驗，必須由醫院自行吸收費用，不可向病患收費，

因此直到民國 81 年 10 月 1 日衛生署解除人體試驗後，心臟移植獲得公勞保的給 付，心臟移植案例便開始逐年增加（朱，2001）。

二、 心臟移植手術方式

心臟移植手術方式有兩種，分別為「正位心臟移植」與「異位心臟移植」。「正 位心臟移植」指把受贈者的心臟切除，將捐贈者的心臟移植至受贈者的心窩內，

進行左心房、右心房、肺動脈及主動脈的吻合。後來為了減少心律不整和三尖瓣 逆流情況發生，於是目前移植手術都將右心房的吻合改為雙腔靜脈吻合，即直接 做上腔靜脈和下腔靜脈的吻合。「異位心臟移植」指受贈者的心臟保留下來不用切 除，並將捐贈者的心臟放入右胸，進行左心房、右心房、主動脈及肺動脈的吻合。

雖然兩顆心會各跳各的，但相輔相成不會互相牽制（目前臺大醫院有 5 位雙心人）。 由於人工心臟輔助器的進步，現在已較少使用異位心臟移植（王，2000）。

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三、 心臟移植之預後

目前心臟移植已脫離實驗型手術階段，成為治療末期心臟衰竭的有效治療方 法，藉由抗排斥藥的輔助已大幅降低病患術後發生排斥風險，也提高心臟移植病 患的存活率。目前國際心肺移植學會（ISHLT）估計心臟移植病患術後一年、五年、

及十年之存活率分別為 81%、69%、51%，平均 50%病患可存活 11 年，若病患存 活平安度過移植的頭一年，則 50%存活率更延長為 13 年，而本國心臟移植病患三 年存活率為 71.7%，十年存活率是 51%，與國外相當（中央社，2012）。心臟移植 病患於術後不同時期其常見死亡原因有所不同，如移植後 1~3 年以「移植器官衰 竭」（graft failure）與「感染」（infection）為主，移植後 3~5 年則為「惡性腫瘤」

（malignancy）、「冠狀動脈血管病變」（Coronary Allograft Vasculopathy）、以及「腎 衰竭」（renal failure）為主（Lund et al., 2013）。

四、 心臟移植後常見的合併症

排斥與感染是器官移植病患術後面臨最大的挑戰。目前病理組織切片是現今 診斷心臟排斥最可靠的方法之一，有時心臟移植病患發生排斥的臨床症狀並不明 顯，加上抗排斥藥物常會影響排斥現象的臨床表現，於是病患必須在術後規律地 接受心肌切片、抽血、心臟超音波、心電圖等檢查以偵測排斥現象。當發生排斥 現象時，須根據排斥等級、病患的臨床症狀、生命徵象、過去發生排斥之紀錄、

血中藥物濃度等來調整抗排斥藥物劑量並投以高劑量的類固醇予以治療。

感染問題在器官移植族群中相當普遍，也是常見造成病患死亡與再住院的原 因，其中以細菌與病毒感染最為常見，分別佔 47%以及 41%，肺部為好發之感染 位置（Miller et al., 1994）。在移植術後初期，由於病患有傷口以及各類醫療管路 留置，較容易發生院內感染如肺炎、傷口感染、泌尿道感染及敗血症；移植後半 年內則容易受到伺機性感染的威脅，常見病源包括 CMV、Herpes simplex、Varicella zoster、Pneumocystis carinii、Candida 等，故病患在移植之後經常必須規律服用抗 病毒、抗生素、抗白色念珠球菌懸浮液等預防感染藥物（Fishman & Rubin, 1998）。

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器官移植後為了避免病患體內的免疫機制對移植器官產生排斥，病患必須終 身服用免疫抑制劑，而免疫抑制劑之常見副作用有高血壓、腎功能異常、高血脂、

糖尿病、甚至癌症等（王，2000；李等，2001；Hoffman, 2005）。根據統計，病 患於移植後一年及五年出現高血壓的發生率分別為 72.9%以及 92.9%，腎功能異常 發生率為 26.6%以及 30.3%、高血脂發生率為 58.2%以及 87.9%、糖尿病發生率為 26.9%以及 37.4%、癌症發生率為 2.7%以及 14.1%（Christie et al., 2011）。因此，

心臟移植病患除了服用免疫抑制劑以外，經常需要服用降血壓、降血脂、降血糖 等藥物（李等，2001）。

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第二節 性活動與心臟

一、 性活動時的體能負荷

研究報告顯示，性活動其實屬於「輕度」至「中度」的體能活動，雖然在性 交過程中，人們的心跳、血壓、以及呼吸次數會逐漸上升，在高潮時的生理負荷 為最大，但在高潮期退去後 2-5 分鐘內便會恢復至平常狀態（Steinke, 2000）。

Drory 等（1995）的研究指出，男性在心肌梗塞後，性活動時的平均心跳為 118 跳/分鐘，在性交過程中心肌缺氧的機率，與病患在一般日常活動或運動時並無明 顯無差異。Muller 等學者（1996）更指出，相較於其他同樣可能會引發心絞痛或 心肌梗塞的狀況，例如日常生活中出現情緒上的壓力、憤怒、運動等需要消耗大 量體能的情況，性活動對心臟疾病的威脅反而較低。因此專家建議，當心臟疾病 病患的身體能夠負荷 5-6 METs（1MET=3.5mlO2/Kg/min）的活動時，從事性活動 其實是安全且合理（Schwarz & Rodriguez, 2005）。

二、 性活動與「猝死」

一項屍體解剖的調查結果顯示，「性交猝死」（coital death）僅佔猝死（sudden death）原因的 0.6%（屍體解剖數：5559，其中的 34 名判斷為性交猝死）。死者中 以男性佔多數有 82% （28/34），婚外情佔 75%（21/28），發生猝死的地點在旅館 佔 75%（25/34），此篇研究結論指出，性交過程中發生猝死的死者，有下列特性:

男性佔多數、性交前有過度飲酒、婚外情、男性年齡平均高於女性 20 歲以上（Drory, 2002）。Krauland（1976）研究結果則顯示因為性活動引發猝死的機率為 1.7% （屍 體解剖報告：31/1722），其中也以男性 90%（28/31）、以及婚外情 77%（23/31）

佔多數。對此現象 Walbroehl（1984）解釋，由於婚外情的對象往往比死者年輕好 幾十歲，且在性活動之前，病患經常有過度的飲酒及飽餐情形，再加上婚外情的 緣故，病患格外容易感到緊張與刺激，種種因素影響下才容易發生性交猝死。由 以此可知，若是與熟悉的伴侶及在熟悉的環境，沒有性交前飽食或飲酒的情況下 進行性活動，病患發生性交猝死的機率其實相當低。

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三、 性活動與「心肌梗塞」

性活動是否會引發另一次的心肌梗塞?此問題幾乎是所有曾經發生心肌梗塞 病患的共同疑問，也是其他心臟疾病病患在從事性活動時感到壓力的原因之一。

Muller 等（1996）調查 1774 位平均年齡 55 歲的心肌梗塞病患，分析因為性活動 引起心肌梗塞的案例只有 0.9%，而 Parzeller 等（1999）研究結果也指出，每年於 性活動中因心臟疾患造成猝死的男性病患比率僅 10 萬分之 0.2。此外，Moller 等

（2001）研究結果表示，病患於性活動後 1 小時發生心肌梗塞的風險機率為 2.1

（95%CI, 0.7-6.5），對於有久坐習慣者，其在性活動後發生心肌梗塞的風險機率 為 4.4，而對於有運動習慣者，其性活動後發生心肌梗塞的風險機率則僅 0.7。因 此，由此可知，性活動引發心肌梗塞的機率其實相當低，且透過規律、適度的運 動亦能大幅度地降低因為性活動而引發心肌梗塞的機率。

四、 心臟疾病病患恢復性活動的評估與建議

目前臨床上對於心臟疾病病患恢復性生活之建議，是病患體能恢復至能夠以 每秒爬兩階速度並連續爬兩層樓，且沒有出現呼吸困難、胸悶、胸痛、或心律不 整等症狀（臺大移植團隊，2012；Jaarsma, Steinke, & Gianotten, 2010）。而 Drory

（2002）則認為每個病患在性活動時的身體與情緒反應強度差異甚大，若單以「爬 兩層樓梯」作為衡量標準似乎過於簡化，忽略了個體實際身體功能的獨特性之考 量與評估，因此建議利用「運動測試」結果來做為判斷病患體力是否能安全從事 性活動較為合適。

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第三節 心臟疾病病患發生性功能障礙之因素

性活動的過程需要慾望、勃起及高潮能力等因素協同，而這些因素又受到心 理、內分泌、交感神經、血管內皮功能及循環功能等因素調節，因此影響心臟移 植病患發生性功能障礙之背後因素繁多，茲簡述如下。

一、 生理功能

進行性活動時，心跳、血壓、以及呼吸次數會逐漸上升以應付身體活動的需 求，而在高潮時，是病患經歷生理負荷最大的時間點。一項針對 101 名男性（包 括健康人與男性冠狀動脈疾病患者）進行之問卷調查，結果發現診斷為紐約心臟 協會分級（NYHA）越嚴重者或最大攝氧量（Peak Oxygen consumption, Peak VO2）

<10ml/min/kg，研究對象越容易出現勃起困難之現象（Apostoloet al., 2009）。另一 項研究則顯示，心臟衰竭病患的性功能與六分鐘走路測試結果（6-min walk test）

之間有顯著相關（Jaarsma, Dracup, Walden, & Stevenson, 1996），而 Mulligan 等

（1991）研究顯示，心臟移植病患的自覺健康狀況與性慾呈現正相關。

二、 藥物副作用 1. 降血壓劑：

高血壓在心臟移植病患中是常見免疫抑制劑的副作用，為了避免高血壓對於 血管壁的傷害，血壓的控制也成為後續照顧的重點之一（李等，2001）。目前對 於降血壓藥物影響性功能的探討文獻相當豐富，但為何降血壓藥會影響性功能確 切機轉尚未定論，有可能是降血壓藥物在降低血壓時，連帶使陰莖動脈灌流量降 低所致。ß 阻斷劑是目前被認為容易造成性慾降低以及勃起困難之降血壓種類 之，而鈣離子阻斷劑雖並不影響勃起功能，但由於其對於球海綿體肌、輸精管及 儲精囊的平滑肌有交互作用，阻斷精子進入尿道的遺精步驟，可能造成有射精困 難的現象發生（黃，2006）。

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2. 利尿劑：

Buffum（1986）研究結果顯示指出，10-20%病患在服用 thiazide 類藥物後出 現性功能降低情形；在 Wassertheil 等（1991）的研究結果也發現，thiazide 類藥物 的使用與性功能障礙有顯著相關，但目前其造成性功能障礙的機轉尚未明朗。另 一方面，保鉀型利尿劑 Spironolactone 在男性方面亦可能造成性慾降低，陽痿及男 性女乳症（黃，2006）。

3. 免疫抑制劑：

雖然免疫抑制劑的使用大幅降低病患術後排斥、移植失敗的機率，但對身體 其他器官卻也同時造成毒性與傷害，如腎毒性、肝毒性、神經毒性、高血壓、高 血脂、糖尿病、惡性腫瘤、伺機性感染、性慾降低、勃起困難等。長期服用類固 醇可能讓病患出現毛髮增生、肥胖、月亮臉、骨質疏鬆、消化性潰瘍、庫欣氏症 候群、白內障、性慾降低等副作用，尤其是讓外貌產生改變的副作用，容易讓病 患覺得自己喪失性吸引力，沮喪、低自尊。因此，藥物所產生的副作用不論是直 接或間接皆可能造成病患性生活方面的問題（李等，2001；陳、孫、李，1998）。

三、 共病現象

由於免疫抑制劑的副作用，或者病患在移植前就已經存在其它慢性疾病如：

高血壓、高血脂、糖尿病、腎衰竭等，其背後複雜的病理機轉牽涉到血管內皮系 統受損、動脈粥狀硬化的發生、感覺神經異常以及賀爾蒙的改變種種因素，皆可 能對於病患性慾、勃起功能、射精、經歷高潮的能力造成負面的影響。

四、 心理因素

有的病患認為自己好不容易等到這個「新」心臟，為了保護它而盡量避免任 何的費力活動，甚至包括性。有些病患的配偶會焦慮和擔憂病患的健康，而對病 患過度的保護，有時反而容易讓個案感到自己沒有用，而出現低自尊、對性交感 到焦慮等問題。在加上病患及太太可能害怕性交時會心臟病發而猝死，因而拒絕 性生活（陳、孫、李，1998；Dalteg, Benzein, Fridlund, & Malm, 2011; Friedman, 2000;

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Jaarsma et al., 1996; Westlake, Dracup, Walden, & Fonarow, 1999）。 五、 年齡

隨著年齡的增長，全身各器官、組織的功能都逐漸衰退，性功能也不例外。

在一項美國大型研究（n=1,265）中發現，年齡≧65 歲男性發生勃起困難（erectile dysfunction, ED）的盛行率為 47%，幾乎為年齡介於 40-44 歲（ED 盛行率 25%）

的兩倍（Feldman, Goldstein, Hatzichristou, Krane, & McKinlay, 1994）。年紀稍長的 男性因全身血管硬化，陰莖血管的灌流量不再那麼充分，同時肌肉的收縮強度也 較以前減弱，致使陰莖勃起所需的時間延長，勃起時的陰莖硬度也不如青年時堅 實，持續時間也縮短。此外，老年人的神經對外界刺激反應也較不敏感，使陰莖 對外界刺激反應下降。女性在四十五歲以後，卵巢功能逐漸衰退，陰道壁變薄、

彈性降低、陰道黏膜下組織中的血流量下降，造成陰道潤濕能力降低、性慾高潮 反應減退等問題（儲，2000）。

六、 其它因素

吸菸對陰莖血管內皮細胞與周邊神經會造成傷害，香菸燃燒產生的化學物質則 會影響陰莖血管平滑肌的收縮，長期暴露將造成男性勃起障礙。

有規律運動習慣，或是在心肌梗塞後積極參予心臟復健病患，其性生活的恢復 情況早於沒有參與心臟復健者，且較少出現性功能障礙問題（Davison, Bell, LaChina, Holden, & Davis, 2009）。

其他研究結果顯示婚姻狀況、教育程度、肥胖、代謝症候群、久坐生活型態、

停經、與伴侶的關係，皆可對病患之性功能產生影響（郭等，2004；Laumann, Paik,

& Rosen, 1999b；Nicolosi, Glasser, Moreira, & Villa, 2003）。

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第四節 憂鬱與性功能

一、 憂鬱定義

根據美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）於 1994 年新編 的第四版「精神疾病診斷手冊」（Diagnostic and statistical manual of mental disorders, The fourth edition, DSM-IV）之診斷系統，對重度憂鬱症的診斷界定為至少兩週期 間出現下列症狀至少五項以上：包括幾乎整天心情低落、對原本感到愉快事務失 去興趣、非刻意節食卻明顯體重下降（或上升）、失眠或嗜睡、精神運動性激動 或遲滯、幾乎每日疲累或失去活力、感到無價值感與罪惡感、專注力與判斷力減 退、反覆想到死亡，企圖或計畫自殺（孔，2007）。

心臟移植病患於術後一年發生憂鬱之盛行率為 14.3%，術後三年為 25.5%，術 後五年達 30%，術後十年以上更高達 33%（Dew et al., 2001; Dew, Roth et al., 1996;

Dobbels, De Geest, Martin, Van Cleemput, Droogne, & Vanhaecke, 2004; Fusar-Poli et al., 2005）。國內心臟移植病患族群憂鬱盛行率為 10.2%（n =108）（周，2009）。

有研究顯示，在心血管疾病族群中，憂鬱乃是預測死亡率之重要因素（Goldstein, 2000），而憂鬱病患受到憂鬱本身或是抗憂鬱劑的副作用影響，有高達七成病患 可能出現性慾低下、勃起困難、射精困難等問題（王、駱、薛、文，2004）。

二、 憂鬱與性功能障礙之關聯性

1994 年 Feldman 等人利用美國一項大型前瞻性研究（Massachusetts Male Aging Study, MMAS）的資料庫，隨機選取 1,709 位年齡介於 40-70 歲的男性進行問卷調 查，研究結果指出勃起功能障礙（Erectile dysfunciton, ED）的發生率隨著年齡的增 加而上升，40-44 歲族群發生 ED 的盛行率為 25%，若≧65 歲則高達 47%，反觀憂 鬱在各年齡層的發生率卻相當平均，約為 12-14%。經過各年齡的分層分析後發現，

相較於憂鬱程度較輕的族群，憂鬱程度較高的族群發生 ED 的勝算比為 2.03 倍（OR

＝2.03, 95% CI=1.39－2.96），顯示憂鬱為 ED 的強烈預測因子。

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Vig 等（2009）對 332 位先天性心臟病病患進行調查，發現勃起障礙的盛行率 為 10%，沒有勃起障礙者的憂鬱盛行率為 3.2%，但在有勃起障礙病患族群中，憂 鬱者盛行率則高達 33.3%，顯示在性功能障礙病患族群中也有著較高的憂鬱盛行 率。

由此可知，憂鬱與性功能障礙之間有密不可分之關聯性存在，不論是憂鬱本 身或是抗憂鬱藥物副作用都有可能導致降低性慾以及影響勃起功能，而當出現性 功能障礙時，病患也容易發生憂鬱症狀（Werneke, Northey, & Bhugra, 2006;

Williams & Reynolds, 2006）。因此，本研究選擇將憂鬱因素放入研究計畫進行探 討，以釐清性功能與憂鬱變項在心臟移植病患族群中之相關性。

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第五節 心臟移植病患性功能之相關研究

目前國外有七篇探討心臟移植病患性功能的研究，國內則是有一篇討論心臟 移植病患性功能的文章，茲評讀如下：

Tabler & Frierson（1990）對 21 位（男 17 位/女 4 位）心臟移植病患進行自擬 問卷調查，有半數的病患表示在心臟移植術後發生性慾降低情形，其他常見的性 問題則有「射精困難」與「勃起困難」。作者提出心臟移植病患出現性功能的影響 因素有:「害怕在性交過程中猝死」、「擔心藥物影響性慾及性功能表現」、「身體心 像改變」、「憂鬱」、以及「家中的角色與地位改變」等。

Mulligan 等（1991）對 71 位心臟移植病患進行問卷調查，發現多數病患表示 其性慾，從移植前到移植後都屬於「強烈」，但「勃起硬度」與「經歷高潮的能力」

在移植後有持續退化的趨勢（但未達統計上意義）。80%的病患表示由於其性慾與 性能力之間的差距已成為他們的困擾，並希望能獲得專業醫療的協助。研究結果 顯示病患對於「自我健康」程度的認知與性慾有正相關；另外，會影響病患「自 我性功能障礙的認知」之因素包括:病患與其伴侶在移植前後之性慾程度、陰莖勃 起硬度程度、服用藥物之數量等。

Bunzel 等（1994）對 62 位心臟移植病患進行自擬問卷調查，23%病患表示移 植後性功能問題就一直困擾著他們，且 42%希望能有醫療措施的介入。其中有四 位受訪者表示會以「健康狀況」為由，避免性交機會。此篇研究總結，當病患「服 用藥物數量越多」似乎越容易發生勃起困難問題，同時，病患抱怨「性」對於他 們來說是相當重要的議題，但醫師卻常常忽略了與他們溝通此議題的必要性。

Basile 等（2001）對 23 位男性心臟移植病患進行性功能問卷調查，研究結果 指出，病患若移植前有性功能方面的問題，多數在移植後仍然存在，且對於「與 伴侶間的關係品質」造成負面影響。

Phan 等（2010）對於 39 位（男 33 位/女 6 位）心臟移植病患進行結構式問卷 調查，探討性功能、憂鬱以及生活品質議題。研究結果顯示，勃起功能障礙盛行

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率為 78%，女性性功能障礙之盛行率則為 50%。多數病患移植前的性功能問題也 容易在移植後仍持續出現，且在男女族群中有著相同的結果。比較「有性功能障 礙」與「無性功能障礙」兩組，發現前者生活品質評量分數較低，尤其以「健康 功能」及「生理健康狀況」項目，得分明顯比後者差。「憂鬱」在這兩組之間，並 無顯著差異，作者最後結論表示，影響「性功能障礙」的因素為「身體健康狀況」

因素大過於「心理因素」。

Serra 等（2012）對 52 位心臟移植病患進行問卷調查以及抽血檢查，結果發現 有 71% (n=37)病患出現不同程度的勃起障礙，其中屬於嚴重勃起障礙者佔 40%

(n=21)、中度勃起障礙佔 8% (n=4)、輕微勃起障礙佔 23% (=12)；此外，統計結果 顯示與發生勃起障礙有關因子包括:使用 ACE-inhibitors (p<0.01)、憂鬱(p<0.005)、

以及糖尿病(p<0.025)；另外也發現有 34.6%的病患其抽血結果 total testesterone<10.4 nmol/L，表示有性腺功能減退(hypogonadism)現象。

Caretta 等（2013）對 77 位心臟移植病患進行調查，收集包括:1.生活型態(包 括抽菸、飲食、久坐習慣、喝酒以及移植前的勃起功能)、2.身體評估(包括 BMI、

血壓)、3.生化檢查(空腹血糖、膽固醇、高密度脂蛋白、三酸甘油脂)、4.荷爾蒙(泌 乳激素、黃體激素、睪丸酮)、5.都卜勒超音波檢查(包括陰莖血流、頸動脈、股動 脈)、以及 6.心導管等資料進行分析。其研究結果發現，移植前勃起功能障礙(erectile dysfunction, ED)發生率為 24%，移植之後則提升至 65%，且較常出現於術後發生

「缺血型心肌病變」之病患；ED 病患比沒有 ED 者較容易發生斑塊形成(cavernosal plaques)以及冠狀動脈病變(coronary artery vasculopathy , CAV)。

陳、孫、李（1998）此篇文章為國內討論心臟移植病患性功能之文章，陳等 歸納造成心臟移植後病患出現性功能障礙的原因有以下四點，（1）「新」心臟帶來 的壓力：認為自己好不容易等到這個「新」的心臟，變得過度保護它而刻意避免 任何不必要的費力活動，甚至包括性、（2）藥物的作用：每日數十顆的藥物成為 壓力源，藥物的副作用也影響了性功能與產生外表的改變、（3）角色功能的改變：

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術後病患因身體功能的限制，改變其在家中的角色與地位，進而影響其男子氣概 與性生活的表現、（4）身體心像的改變：由於類固醇的使用而造成身體外貌的改 變容易使病患認為失去了性吸引力。

綜合以上可知，過去探討心臟移植病患性功能議題的研究，主要是以問卷調 查的量性研究居多，且女性族群資料相當稀少，而目前不論國內外透過質性研究 法調查病患術後性生活的主觀經驗與感受之研究亦相當缺乏。因此，本研究同時 採用質性與量性研究設計；在質性研究部份透過面對面的深入訪談，呈現心臟移 植病患術後性生活經驗的全貌，另一方面，透過問卷及統計方法的量性研究，探 討心臟移植病患性生活現況以及發掘影響心臟移植病患性功能之重要因素。以幫 助臨床醫療人員對心臟移植病患性功能議題能有更完整及深入的認識，作為未來 發展適切照護措施的參考依據。

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第三章 研究方法

第一節 研究設計

本研究同時採用質性與量性研究方法；在質性研究部分，透過面對面深度訪 談並採用現象學觀點，對心臟移植病患術後的性生活經驗進行整體性、全面性的 描述與分析；在量性研究部份則是透過問卷調查及統計分析，針對心臟移植病患 性功能現況進行描述，並探討影響心臟移植病患性功能之相關因素。

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第二節 研究過程

本研究經收案醫院研究倫理委員會審查通過後，自 2012 年 4 月至 2013 年 5 月於北部某醫學中心心臟移植門診進行收案，收案為期共 13 個月。本研究為橫斷 式研究，以立意取樣方式於心臟移植門診進行收案。研究者於鄰近空診間或諮商 室，根據同意書內容向研究對象說明研究目的、過程與預期貢獻，強調其可隨時 退出研究之權利，保證本研究問卷採匿名處理，同意書與回收問卷將分開存放，

電腦檔案資料以密碼保護，除研究者外，其他人不得閱讀或取得。經取得個案同 意並簽署研究同意書後，即由研究者訪問或由個案自行填寫結構性問卷，約 15 至 20 分鐘完成。填答完畢時即致贈研究參與者旅遊牙刷組一份與「天天真幸福」手 冊一本，量性研究部分即屬收案結束，共有 119 位完整填答結構式問卷。

若個案願意進一步接受訪談，研究者便與個案討論其合適的時間，所有受訪 者皆選擇在其下次回診時接受訪談，而訪談地點則由研究者安排在鄰近的病房諮 商室或空診間，確保符合隱密、安全、舒適之條件。每次訪談時間乃依據當時個 案身體狀況、陳述內容與反應做調整，約 40 分鐘至 120 分鐘不等。最後留下研究 者的聯絡資料，並詢問受訪者是否願意再次接受訪談，以釐清本次訪談內容不清 楚的地方。訪談完畢時則致贈受訪者 100 元超商等值禮卷，質性研究部分即屬收 案結束，總計在研究期間共收案 26 位。

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圖 3-1 研究流程圖 安排與進行面對面深度訪談

（訪談結束時致贈超商等值 100 元禮卷）

量性研究部分 即收案結束

願意 接受 訪談

拒絕訪談

質性研究部分即收案結束 研究者於門診接觸個

案、建立信任關係

不予收案

1. 簽屬研究同意書 2. 填寫結構式問卷

（確認資料填寫無遺漏後，致 贈手冊與牙刷組）

依據研究同意書內容，向個案說明 研究目的、流程、隱私保護、預期 貢獻。

願意 拒絕 參加

研究倫理委員會審查通過

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第三節 研究倫理考量 一、 研究安之倫理審查與機構認可

本研究在通過研究醫院之倫理委員會審核（倫委會案號： 201203087RIC，見 附件一）、以及取得結構性問卷之原作者或授權機構之同意（見附件二），才開始 進行收案。

二、 受試者權益：

在研究過程中，研究者主動向每位研究參與者解釋研究目的、步驟、進行方 式、以及研究結果的應用，強調其有拒絕參與研究之權益，包括在訪談過程中感 到生理或心理上有任何不適，亦可隨時要求退出，並向其保證此舉並不影響其就 醫及被照護之權益；另外，研究者主動向研究對象解釋錄音的目的，強調錄音過 程中，受訪者可隨時要求終止錄音，而錄音內容於研究完成之後一律銷毀，訪談 的文本資料僅供研究者及指導教授討論，除了學術研究不另做其他用途。在研究 結果的呈現上，研究參與者的身分將用代碼取代，確保個人資料不對外公開。經 過上述的解釋及取得研究參與者的同意之後才開始收案。

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第四章 質性研究部分

本章將呈現本研究之質性研究部分，包含介紹現象學研究法、研究目的、研 究設計與方法、研究對象、以及研究結果。

第一節 現象學研究法

現象學是一種哲學也是一種研究方法，其目的是在研究人類生活經驗的本質或 基本結構。現象學之父胡塞爾(Husserl)強調知識的根源乃是來自於事物的本身(in the things)，而存有(Being)只有在自我意識的層面，且與意義(meaning)是不可分割 的，換言之 ，就現象學而言，知識乃是由檢視每日的生活經驗而獲得（穆，1996）。

而現象學的研究法則－「還原」(phenomenogical reduction)乃源自胡塞爾的「存 而不論」(epoche)，強調研究者在探求並描述某特定情境的生活經驗本質結構時，

必須將先前所存有的知識、信仰、價值觀或偏見先擱置，即「置於括弧中」

(backeting)，於研究過程中對所探討之現象的發現保持中立，不做任何預設及判 斷，完整呈現受訪者所描述之經驗的本質（Speziale Streubert, 2007）。

鑒於目前不論國內外，藉由心臟移植病患親身述說，以其主觀的性生活經驗 作為探討主體的研究相當缺乏，顯示在此領域存在著明顯的知識缺口。因此，為 了完整呈現心臟移植病患術後的性生活經驗及感受，研究者選擇使用現象學研究 方法探討此議題，以期透過受訪者所描述的經驗內容，幫助臨床醫療人員對心臟 移植病患性功能議題能有更完整及深入的瞭解。

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第二節 研究目的

本部分之研究目的為探討心臟移植病患在經過心臟移植手術後的性生活經驗。

本部分之研究問題包括下列兩部分：

1. 心臟移植病患術後的性生活經驗為何?

2. 心臟移植病患在性生活經驗中的反應、感受與想法為何?

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第二節 研究方法

一、 研究設計

本部分之研究採質性研究法，屬於探索性、描述性研究設計，以立意取樣方 式（purposive sampling），自 2012 年 4 月至 2013 年 5 月於北部某醫學中心心臟移 植門診進行收案，利用面對面半結構式深度訪談方式收集資料，並以現象學分析 法進行資料分析，以了解心臟移植病患術後性生活經驗之樣貌。

二、 研究情境

本研究於北部某醫學中心進行，研究者依據個案的意願與回診時間，安排可 使用之空診間或病房諮商室，以下針對本研究訪談時所使用的場所進行說明。

(一) 復健病房諮商室

訪談地點的選擇以隱密、安全、便利為考量。在研究期間主要進行訪談地點 為一鄰近內科門診之復健病房諮商室，其優點為獨立空間，可維護病患隱私，訪 談過程中也少有其他人員的干擾；缺點則是該諮商室距離心臟移植門診約 3-5 分 鐘路程，而適逢該單位有實習生或其他醫院參訪時則無法使用。本研究共有 12 位 受訪者在此諮商室接受訪談。

(二) 鄰近心臟移植門診的空診間

在心臟移植門診附近的空診間進行訪談，其優點為獨立空間，可維護病患隱 私，加上靠近心臟移植門診，符合部分個案選擇利用等待門診時間，或看完診之 後的空閒時間就近接受訪談的需求，此地點為當復健病房諮商室無法使用時的選 擇；缺點則為每週四下午並沒有固定的空診間可供登記使用，研究者需要視每週 各門診實際狀況，等到下午接近傍晚時，如有診間結束或是剛好休診時才有空診 間能夠使用；此外，在訪談過程中，偶有門診護理人員開門，此時訪談暫停，待 研究者解釋以及護理人員離開之後，才恢復訪談。本研究共有 3 位受訪者在空診 間接受訪談。

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(三) 心血管中心諮商室

在研究期間若復健病房諮商室無法使用，而預約訪談時間並非平時心臟移植 門診時段時，訪談地點便轉移至新大樓的心血管中心諮商室，同樣優點為獨立空 間，可保障病患的隱私，桌椅的材質及擺設也較門診來的舒適，訪談過程中也少 有其他人員的干擾，但缺點則是該諮商室距離門診處或抽血站較為遙遠，需 10-15 分鐘路程，且當該單位需要用諮商室接新病人時也無法使用。本研究共有 7 位研究參與者在心血管諮商室接受訪談。

(四) 心臟病房

本研究受訪者中，有一位是利用住院做心導管檢查時，在其單人病房中接受 訪談。在單人病房進行訪談的優點為更能維護病患隱私與便利；缺點則是在訪談 過程中，仍偶有因為醫護人員的進出而造成訪談中斷的情形發生。

(五) 討論室

當上述訪談地點都無法使用時，本系所 1 樓的討論室即為最後的選擇，其優點 為獨立空間，不會有其他人的干擾，但缺點則是與醫院相距 10-15 分鐘的路程，對 受訪者的時間安排與體力都是挑戰。本研究有 3 位研究參與者在討論室接受訪談。

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三、 研究對象

本研究以心臟移植病患作為研究母群體，於 2012 年 4 月至 2013 年 5 月，為 期共 13 個月，在北部某醫學中心心臟移植特別門診進行收案，共 26 位研究參與 者接受訪談。本研究受訪者需符合下列收案條件：

1. 收案條件：

（1）大於或等於 20 歲之成年人。

（2）曾接受心臟移植病患。

（3）能夠閱讀中文或能夠以國、臺語溝通。

（4）目前病情穩定於門診定期追蹤者。

2. 排除條件

（1）拒絕接受訪談者。

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四、 資料收集過程

本研究為橫斷式研究，以立意取樣方式，自 2012 年 4 月至 2013 年 5 月於北 部某醫學中心心臟移植門診進行收案，以半結構式面對面深入訪談法進行資料收 集，共 26 位研究參與者接受訪談。每次訪談時間乃依據當時個案身體狀況、陳述 內容與反應做調整，約 40 分鐘至 120 分鐘不等。26 位病患中，僅 1 位因為第一次 訪談時錄音筆故障，而安排第二次訪談。

訪談時間選擇多是在受訪者早上抽完血或等待下午門診空檔，或是結束門診 後的空檔時間。訪談剛開始時，研究者先以開放式問題，請受訪者描述其生病到 心臟移植的經過，以及術後身體復原過程的經驗，一方面研究者藉此能夠對於受 訪者整個心臟移植的經過能夠有大致上的掌握與了解之外，另一方面也可化解受 訪者因為一開始就談性而可能有的尷尬感受。當個案描述完其生病到心臟移植的 過程之後，研究者接著再以開放式問題請受訪者描述其術後性生活之經驗，並在 接下來的訪談過程中，根據受訪者所描述的經驗內容，不斷的探詢受訪者與性生 活議題相關的具體事件經歷、想法與感受。

研究者於每次訪談結束後即撰寫研究日誌，紀錄訪談時的情境、對受訪者的 觀察、與自我反思，所有訪談錄音檔皆由研究者於 72 小時內繕打成逐字稿作為文 本資料，本研究分析結果顯示，自從第 17 位個案之後，訪談內容即無新的概念或 主題產生，後續資料的分析僅增加研究結果呈現的豐富性，故可確認資料分析結 果已達飽和（saturation）。

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五、 研究工具 (一) 研究者

在質性研究中，研究者本身即是研究工具。研究者的準備度、與受訪者所建立 的互動模式與彼此的信賴程度，皆與收集資料的品質有著密切關係。

在研究者的準備度方面；在就讀研究所之前，研究者一直對質性研究法有高度 興趣，希望學習透過深度訪談或田野觀察的方式來了解病患主觀經驗，發掘他/她 們真正的照護需求。於是研究者在就讀研究所期間，除了修讀研究方法學，了解 質性研究的基本知識以外，還以旁聽生的身分修讀了公衛學系所開設的質性研究 課程與護理學系博士班的質性研究課程，大量閱讀質性研究相關文獻，以及經常 在課堂上與同學、老師對於質性研究相關的問題進行思辨與討論，這些課室的學 習讓研究者對於質性研究的理論與實務因而有較為深入的認識與領會。

除了課室的知識學習之外，研究者在執行研究之前，於 2010 年 11 月至 2011 年 7 月持續在收案醫院的心臟外科病房實習，此時研究者心中已確定研究主題，

也決定採用質性研究方式進行，故透過照護心臟移植病患，進行多次的會談練習，

藉由每週固定與指導老師討論，反思自己訪談技巧，以及加強自己對於病患語言 與非語言所傳達意義之理解與敏銳度。另外，在研究期間，研究者在訪談技巧、

資料分析、歸納並萃取重要概念方面的能力，也因為經常受到指導教授的幫助而 有所提升。

在與受訪者的互動模式與彼此信賴程度方面；研究者於研究期間固定在每週四 下午至心臟移植門診進行研究，除了收集問卷調查之外，其餘時間在診間外的候 診區與其他心臟移植病患進行互動與觀察，藉由傾聽許多病患分享心臟移植對其 生活影響的機會，與許多心臟移植病患建立了彼此關懷的互動關係；另外，透過 傾聽與適時給予衛教的過程，也讓個案感受到研究者對該族群病患之關懷與熱 忱，建立對研究者的信任感。此外，研究者也在研究過程中，藉由累積一次次跟 病患訪談的經驗、加上不斷的自我反思，讓身為女性、單身的研究者，逐漸克服

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了原本面對性議題時心中有的羞澀、難為情的感受，而能夠將精力專注在營造關 懷、尊重的氛圍，主動化解病患在一開始也可能有的不自在感，也因此獲得病患 的信任與尊重。

(二) 訪談指引

為了避免研究者在訪談過程中使用封閉式的問題，或是提出了參雜研究者偏見 或先入為主想法的問題而影響、限制、或扭曲了受訪者的意見表達，因此研究者 在研究進行前即擬訂訪談指引，並在每次訪談結束後進行檢視與修改，經過與指 導教授多次的討論與修正後，發展出本研究所使用的訪談指引。

在訪談一開始，研究者藉由請個案先描述其接受心臟移植的過程以及術後身體 復原的狀況，化解個案一見面就要談「性」議題所產生的壓力或彆扭的感受，另 一方面，此部分的資訊也能夠為研究者在分析資料時，提供豐富的背景情境脈絡 資訊。

-訪談指引-

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(三) 錄音筆

目的在紀錄訪談過程中言語互動內容。此錄音筆在錄音過程中安靜無聲，且螢 幕顯示功能在錄音開始後 5 秒即關閉，能降低對研究對象視覺上干擾。

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六、 資料分析

本研究資料分析乃參考 Giorgi 現象學分析法（Speziale Streubert, 2007），分析 過程及步驟如下：

1. 研究者於每次訪談結束後即撰寫研究日誌，紀錄訪談時的情境、對受訪者的 觀察、與自我反思，所有訪談錄音檔皆由研究者於 72 小時內繕打成逐字稿作 為文本資料。

2. 研究者重複閱讀每位個案的文本資料，以對每位個案所陳述的經驗事件能夠 相當的瞭解及敏銳。

3. 研究者萃取每位個案文本資料中與性生活經驗相關的陳述進行反覆閱讀，將 其中能夠反映研究現象本質的陳述擷取出來，並在個案之間不斷地比較異同 來深化研究者對現象的理解。

4. 研究者對擷取出能夠反映研究現象本質的陳述內容進行命名。在命名的過程 中，研究者不時地回到原始的文本資料，重複閱讀個案與研究者的對話內 容、分析上下文的脈絡線索、並在不同的個案之間來回比較，以發展出適切 的文字揭露其傳達意涵，形成重要概念。

5. 研究者對具有類似意義或共同特性之重要概念進行歸類，逐步發展出本研究 的項目、次主題、主題，形成描述心臟移植病患術後性生活經驗現象的架 構。

6. 在資料分析過程中，研究者多次與指導教授針對分析結果進行討論，以確保 研究資料在萃取、命名、與歸納的過程中能夠排除研究者主觀偏見的影響。

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七、 資料收集與分析的嚴謹度

本研究依據 Lincoln 及 Guba 於 1985 年所提出的質性研究之嚴謹度指標（Ulin, 2005）包括可信度（credibility）、可靠性（dependability）、可轉換性（transferability）、 及可確認性（conformability）分別說明如下。

1. 可信度（credibility）：

指研究者對所收集之資料的分析、歸納、以及詮釋，能夠真實呈現被研究的 現象，研究結果與所收集到的資料是一致的，且能夠被研究母群體之個案理解與 認可。本研究乃透過下列方式增加本研究結果之可信度：

 本研究收案時間長達一年，期間每週四下午研究者固定至心臟移植門診與研 究對象互動，透過傾聽與適時給予衛教的過程，讓研究對象感受到研究者對 該族群病患之關懷與熱忱，並建立對研究者的信任感。

 原則上研究者與受訪者採一對一、於獨立空間，讓受訪者感到自在、隱私受 到保障的環境下進行訪談，以利受訪者表達其真實經驗與感受。在所有受訪 者中，只有一位個案的配偶主動表示希望一起接受訪談，原因是夫妻倆習慣 不管做什麼事都一起行動，所以希望一同接受訪談，對此研究者也尊重其意 願，但在訪談過程中，研究者仍以病患為主要的訪談對象，鼓勵病患表達其 經驗與想法。

 在資料的收集與分析方面；透過不斷地反思，研究者將先前存有的觀念、偏 見、想法與知識先「置於括弧中」（bracketing），訪談過程中盡量用開放式 問句，避免用封閉式的問句扭曲或限制了研究者的表達。在訪談結束後，研 究者立刻撰寫研究日誌，並於 72 小時內將錄音內容逐字打成文本，且反覆聽 錄音帶至少兩次以確認資料的正確性，對訪談時的情境與受訪者的反應做詳 細的紀錄；另外，在研究期間，研究者多次與指導教授針對訪談指引、訪談 技巧、以及資料分析結果進行討論，以增加訪談資料的可信度。

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2. 可靠性（dependability）：

在質性研究中所謂的「可靠性」，即代表量性研究之「研究設計」與「研究結 果」本身的信度（reliability），反映該研究的「執行過程」與「資料分析結果」能 夠被其他研究者複製的程度；而在質性研究領域，則是意謂研究者應盡力排除個 人主觀因素與影響力，詳實並客觀的進行資料分析與呈現資料全貌，並清楚交代 研究過程，使其他研究者能夠藉由遵循（即複製）研究流程，亦可得到同樣研究 結果。本研究乃透過下列方式以增加本研究之可靠性：

 在資料收集方面－本研究中所有資料收集包括：觀察、訪談、紀錄、將錄音 檔繕打成逐字稿皆由研究者親自執行，減少因為不同研究者收集資料而產生 的誤差。

 在資料分析方面－研究者長時間、反覆地閱讀文本資料，將自己浸潤

（immersed）於資料當中，萃取其中的重要概念，並來回檢視各個主題的意 涵與彼此間的關係，且在過程中不斷地將研究者個人所存有的觀念、偏見、

想法與知識先「置於括弧中」（bracketing），並在每次分析之後與指導教授 針對分析結果進行討論及修正，以減少研究者個人主觀因素影響資料詮釋的 正確性。

3. 可轉換性（transferability）

指研究結果可推論及應用至其他領域的程度。本研究乃透過下列方式增加本 研究結果之可轉換性：

 研究者將受訪者所表達內容轉換成豐富且完整的文字敘述，並經由反覆聽錄 音內容確保資料的正確性；研究者對於主題與次主題等重要概念不斷的進行 來回比較、歸納、與修正，並界定出明確的定義，確認彼此達到互斥，最後 在研究資料的支持下才審慎的做出結論。

 研究者對研究的情境脈絡、研究對象特徵、以及研究者與被研究者的關係與 互動皆有詳細描述，利於其它研究者將本研究結論轉換或應用至其他領域。

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4. 可確認性（conformability）：

質性研究學者已認知（recognize）到，從決定研究問題、擬定訪談指引、收集 /分析資料、提出結論與建議，這整個研究過程的每一個環節都有可能會受到研究 者主觀經驗或價值觀的影響。因此，質性研究學者相信，要處理研究者個人成見，

必須是透過研究者不斷的意識（conscious）到自己的主觀性（subjectivity），進而 限制（limit）其對研究活動的干擾與影響，讓受訪者能夠在沒有受到任何限制的情 況下，自由的表達他們的經驗、感受、與價值觀。本研究則是透過下列方式，降 低研究者主觀性的影響：

 研究者的準備－研究者在過去有臨床有三年多的臨床工作經驗，也有在研究 所期間修讀研究方法學與質性研究方法學，加上實習期間多次與心臟移植病 患會談的經驗，在每次會談完即與指導老師針對訪談技巧進行討論與反思，

奠定了研究者進行質性研究的能力。

 在資料收集方面－在前驅研究時，研究者便透過擬訂訪談指引的過程，以及 在每次訪談結束後，不斷練習反思、發現並排除本身既有的主觀經驗與價值 判斷、並避免使用封閉式問句，使得研究者在正式進行研究時，能夠在訪談 過程中使用開放式問句，讓受訪者真實抒發其本身的經驗與感受，增加研究 的可確認性。

 在資料分析方面－在資料分析過程中，研究者不斷地將檢視、反思本身所有 的偏見與價值觀，並將之「置於括弧中」（bracketing），盡量用研究對象真 實的表達來呈現被研究現象，並在每次分析之後與指導教授針對分析結果進 行討論及修正，以減少研究者個人主觀因素影響資料詮釋的正確性。

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第三節 研究結果

本研究以心臟移植病患作為研究母群體，並採用立意取樣方式（purposive sampling），自 2012 年 4 月至 2013 年 5 月為止，於北部某醫學中心心臟移植特別 門診進行收案，共 26 位研究參與者接受訪談。本研究分析結果顯示，自從第 17 位個案之後，訪談內容即無新的概念或主題產生，後續資料的分析僅增加研究結 果呈現的豐富性，故可確認資料分析結果已達飽和（saturation）。

一、 受訪者的基本資料

本研究受訪者年齡介於 33 歲至 67 歲之間，平均值為 49.5 歲，皆為男性，除 了 2 位離婚、1 位分居，其餘皆為已婚；學歷以高中（11 位）、專科（8 位）居多，

其次小學（2 位）、初中（3 位），大學與碩士則各有一位；有 10 位目前從事全職 工作、4 位從事兼職工作、5 位已退休、7 位待業中；在移植診斷部分有 19 位為擴 張性心肌病變，7 位診斷為缺血性心肌病變；受訪者多屬於紐約心臟協會功能分級 第一級（25 位），僅 1 位屬於第二級；移植後時間介於 7 個月至 16 年之間，平均 值為 4 年 5 個月（見表 29）。

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表 4-1 受訪者基本資料

個案 年齡 婚姻狀況 教育程度 職業 診斷 NYHA 移植後時間 C1 47 已婚 初中 無 DCMP^* I 7 個月 C2 46 已婚 大學 全職 DCMP I 5 年 4 個月 C3 52 離婚 小學 兼職 DCMP I 3 年 C4 46 已婚 高中 無 ICMP^* I 7 個月 C5 54 已婚 專科 全職 ICMP I 16 年 C6 53 分居 專科 兼職 ICMP I 1 年 9 個月 C7 63 已婚 專科 退休 ICMP I 10 年 1 個月 C8 44 已婚 高中 全職 DCMP I 1 年 3 個月 C9 67 已婚 高中 退休 ICMP I 9 年 10 個月 C10 49 已婚 高中 無 DCMP I 9 個月 C11 33 已婚 高中 全職 DCMP I 7 年 4 個月 C12 56 離婚 高中 全職 DCMP I 4 年 3 個月 C13 44 已婚 高中 兼職 ICMP I 5 年 8 個月 C14 61 已婚 小學 退休 DCMP I 9 個月 C15 51 已婚 初中 退休 DCMP I 6 年 6 個月 C16 42 已婚 專科 無 DCMP I 3 年 8 個月 C17 58 已婚 專科 退休 ICMP I 5 年 5 個月 C18 39 已婚 專科 全職 DCMP I 5 年 5 個月 C19 53 已婚 高中 無 DCMP I 1 年 5 個月 C20 38 已婚 碩士 全職 DCMP I 6 年 8 個月 C21 47 已婚 專科 全職 DCMP I 2 年 6 個月 C22 52 已婚 高中 無 DCMP I 5 年 5 個月 C23 48 已婚 初中 全職 DCMP I 7 年 6 個月 C24 53 已婚 高中 兼職 DCMP I 4 年 7 個月 C25 52 已婚 高中 無 DCMP II 5 年 6 個月 C26 38 已婚 專科 全職 DCMP I 1 年 1 個月

*DCMP：擴張性心肌病變；ICMP：缺血性心肌病變