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高雄市老人及身心障礙者健保自付額補助資格異動申請表

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Academic year: 2022

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全文

(1)

高雄市老人及身心障礙者健保自付額補助資格異動申請表

(僅適用申請綜合所得稅核定稅率或居住國內天數資格審查者)

補助類別:□老人 □身障

106年 9 月製表

本人因□綜合所得稅稅率□居住國內天數,資格不符被停止補助,現已符合補助條件,

故備妥相關文件向高雄市政府社會局提出申請。

申 基

人 料

姓名 出 生 年

月 日 民國 年 月 日 身 分

證 字 號

電 話

日 : 手機:

身障 手冊

(證明)

□無

□有 投保 類別

□公司 □工會

□區公所

投保 類 單位

等 級 戶

籍 地

區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓

住 居 所

□同戶籍地

□ 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓

受 基 本 託

資 人 料

姓名

與申 請人 關係

電話 日:

手機:

身 分 證 號 碼

通訊 地址

□ 同申請人戶籍地

□ 同申請人住居所

□ 市(縣) 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓 應

備 文 件

自我檢查(已附者請打勾)

□ 1. 年度綜合所得稅核定通知書(至戶籍地國稅局稽徵所申請)。

(申請人無報稅亦未被申報扶養,則請附綜合所得稅籍資料清單)。

□ 2.入出國日期證明書(至內政部移民署各地服務站申請)或護照影本。

受補助人溢領補助或不符申請資格而領取補助時,本局應撤銷或廢止其補助資格,並得按月抵扣申 請人或其繼承人所得受領之補助或津貼至溢領金額繳清為止,或以書面行政處分向申請人或其繼承 人追繳溢領款;逾期未繳納者,移送法務部行政執行署分署強制執行。

本人已閱讀並了解本申請表各節,保證上述所填各項資料及所附文件均為真實,並知悉提 供不實資料及違反相關法令之後果,若有可歸責於己之事由,應無條件繳回所補助金額並 自負一切法律責任。

申請人(受託人)簽章: 申請時間: 年 月 日

(2)

個人資料蒐集/處理/利用同意書(必填)

依據「個人資料保護法」規定,取得您提供的個人資料,需告知下列事項,懇請 您耐心閱讀:

1、取得之目的﹕為了審核高雄市老人及身心障礙者全民健康保險保費自付額補 助資格之用。

2、取得之內容﹕姓名、身分證(護照)編號、聯絡方式等,詳如本申請表。

3、運用個人資料之期間、地區、對象及方式﹕

(1)期間﹕永久保存,以便持續提供社福資訊、關懷與服務。

(2)地區﹕中華民國所在各地區。

(3)對象﹕中華民國各政府機關(構)或經政府委託之各團體、機構。

(4)方式﹕以電腦或非電腦利用之方式。

4、就您提供之個人資料,您本人得親自或書面行使下列權利:

(1)查詢、請求閱覽或請求提供複印本。

(2)請求補充或更正,惟依法請您提出釋明。

(3)請求停止蒐集、處理或運用,並可請求刪除。但另有法律規定者,得不 依您的請求辦理。

5、您可自由選擇是否提供個人資料,若您拒絕提供所需之個人資料或提供不完 全時,本局即無法審核您所申請之補助或各項事宜,尚祈見諒。

6、本告知內容如有修訂,請至高雄市政府社會局網站查閱,恕不另行通知。 經 社會局向本人告知上開事項,本人已清楚瞭解社會局蒐集、處理或運用本人 個人資料之目的及用途。

*本人簽名:

填表日期: 年 月 日

※填表需知:

1. 申請人需年滿 65 歲或領有身心障礙手冊(證明),且設籍本市滿 1 年並居住國內超過 183 天。

2. 高雄市老人健保自付額補助諮詢電話:高雄市政府社會局老人福利科 07-3373376。

3. 高雄市身心障礙健保自付額補助諮詢電話:高雄市政府社會局身心障礙福利科 07-3308447。

代申請委託(授權)書

委託人(即申請人): 【簽章】 已瞭解並將有關高雄市老人及身心障礙

者健保自付額補助相關事宜委託(授權)受委託人: 【簽章】代為【送件

申請】【填寫申請表及簽名蓋章】,如有糾紛,概由委託人與受委託人自行議處;如因虛報

不實而查獲者,雙方並負相關法律責任。

參考文獻

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