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移工入境辦理居家檢疫計畫書
一
工作類別
□ 製造工作 □ 營造工作 □ 屠宰工作 □ 海洋漁撈工作
□ 海洋箱網養殖漁撈工作 □ 家庭看護工作 □ 家庭幫傭工作
□ 機構看護工作 □乳牛飼育工作□外展農務工作 □ 其他：
二
雇主名稱
□事業統一編號(8 碼)
□船籍編號(8 碼)
□身分證字號(10 碼)
□統一證號(10 碼)
□乳牛飼育證號(畜 牧場證號後 5 碼或 畜禽飼養證號後 8 碼)
三 負責人姓名
（事業類須填）
□負責人身分證
字號
四 雇 主 聯 絡 電 話
日間電話: 夜間電話: 行動電話:
五
雇主 通訊地址
□同外國人許可工作地點
□□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓之 六 外國人入國
日期 年 月 日(非必填) 七 外國人居家檢
疫之住宿地點
□□□ 縣（市） 市（鄉鎮區） 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓(如同一樓層 有多間房間者，應註明房號或位置)
八
機場至住宿 地點交通之 規劃
一、移工入境前，應配合至「入出國移工機場關懷服務計畫網站」
<https://fwas.wda.gov.tw> ，登錄入境時間，以利提供接機服務，
並督促移工落實遵守居家檢疫 14 天。
二、同意本部提供接機服務，且雇主提供接機方式:
□雇主親自接機。
□雇主委任私立就業服務機構或第三人辦理接機事宜。
三、入境移工由機場至雇主安排之住宿地點，不得搭乘大眾運輸工具。
九
住宿地點之 規劃
一、居家檢疫處所
□提供單獨房間 (限一人一室)。若有共用衛浴設備，每次使用後，需以 稀釋漂白水消毒。
□無法辦理居家檢疫。
二、應依外國人生活照顧服務計畫書之規定辦理。
十
督促移工落 實居家檢疫 應遵守事項
移工居家檢疫 14 日，移工應遵守以下規定：
一、自機場返家應以親友接送、自行駕車為優先，或搭乘防疫車隊(機場排 班計程車/租賃車)、自行安排專用小客車為限；除前往離島地區及臺 東者需搭乘國內海空運航班外，不得搭乘大眾運輸。
二、搭車(機、船)時主動出示「防範嚴重特殊傳染性肺炎入境健康聲明暨 居家檢疫通知書」收執聯；並全程佩戴口罩。
三、留在檢疫場所不得外出、出境或出國；雇主亦不得指派其從事工作。
四、居家檢疫期間，應自主詳實記錄體溫及健康狀況，及配合必要之關懷 追蹤機制。
109.3.25 版 版
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五、如於解除日後有出境或出國的需要，請攜帶「防範嚴重特殊傳染性肺 炎入境健康聲明暨居家檢疫通知書」，以免內政部移民署因註記系統時 間誤差，延誤通關時間。
十
一 通報事項
雇主或受委任私立就業服務機構辦理移工居家檢疫，應提醒移工依「防範 嚴重特殊傳染性肺炎入境健康聲明暨居家檢疫通知書」辦理，並於每日下 午二時前回報直轄市或縣（市）政府警察局窗口。
□本計畫書所填寫之資料及檢附之文件，均應屬實，且承諾依據所填寫內容辦理，如有虛偽或 不實，雇主應負法律上之一切責任。(請確認及勾選)
違反規定之處分：
一、未依本計畫書辦理(包含移工入境後拒絕提供居家檢疫處所或提供不實計畫書內容等) ： （一）雇主違反就業服務法第 5 條第 2 項第 5 款及第 54 條第 1 項第 11 款規定，申請聘僱外
國人提供不實資料，依同法第 65 條規定處新臺幣 30 萬元以上 150 萬元以下罰鍰，並 依同法第 72 條第 1 款規定，應廢止其招募許可及聘僱許可之一部或全部。
（二）私立就業服務機構(雇主生活照顧服務委任仲介公司辦理者)違反就業服務法第 40 條第 1 項第 8 款規定，提供不實申請資料，依同法第 65 條規定處新臺幣 30 萬元以上 150 萬元以下罰鍰，並依同法第 69 條第 1 款規定處 1 年以下停業處分。
二、移工違反本計畫書之居家檢疫規定者，依違反嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條 例第 15 條第 2 項規定，處新臺幣 10 萬元以上 100 萬元以下罰鍰。
□本案係由雇主自行辦理，未委任私立就業服務機構辦理。
□本案係委任私立就業服務機構辦理。
雇主： （單位圖記）
負責人： （簽章）
委任私立就業服務機構許可證號(未委任者免填)：
名稱: （單位圖記）
負責人: （簽章）
專業人員: （簽名）聯絡電話:
