科 技 部
補助第 52 屆科學與技術人
員國外短期研究報告書
研 究 人 員：楊倍昌 推 薦 機 構：國立成功大學微生物學科暨微生物及免疫學研究所 研 究 期 限：6 個月 前 往 國 家：德國 國外研究機構：柏林 Charite 醫學大學 補助編號: 1042918I006 017-科 技 部 補 助 第 屆 -科 學 與 技 術 人 員
國 外 短 期 研 究 報 告 書
日期:_104_ 年 _9_ 月_18_ 日 補助編號 104BFA09020 計畫名稱 德國醫學人文教育改革與台灣經驗之比較 研究人員姓名 楊倍昌 服務機構及名稱 國立成功大學微生物 學科暨微生物及免疫 學研究所 研究時間 2015/03/12 至 2015/03/12 前往國家/機構 Charite CVK， Universitatsmedizin Berlin 一、研究過程 除了歷史回顧之外，本研究以人類學參與觀察的方法來了解德國 Charité 醫學大 學如何變更教學模式。文獻閱讀、當事人訪談(醫學生、課堂教師、行政協調人 員、教育研究者)。此外，並且參加各種協調會議，以及學生工作會議。 二、研究成果 在醫學教學改革的新思潮中，模組教學打破傳統知識學科的安排，或以器 官、或以疾病為主題來貫穿課程議題，強調知識整合。過程中，需要跨單位的 協調與實證論敘來建構教學內容。如何在舊有的體制中，建立機制來規劃這類 新式課程，各個大學各有不同的挑戰及因應策略。學生以主體關係人的角色直 接參與、並發揮影響力，是德國 Charité 醫學大學的模組教學發展過程的特色之 一。學生參與的項目包括：制定學校的目標及願景、擔任各級委員會代表、影 響師資聘任及升等、參與課程設計等等。在發展課程及協助教學品質的評核 上，學生介入的機制有：1. 課堂日記、課堂問卷調查、學生會議等三層面的教 學評量，2. 參與發展課程內容，共同制訂學習目標。雖然台灣的醫學教育也期 待學生參與，對照於 Charité 的制度設計，資深醫界菁英是成功大學新式醫學教 學改革實質的指導者，執行方法和政策的制定過程與學生之間的對話零碎而薄 弱。此外，Charité 在建立、推廣新式模組教學的策略包括：先進行小規模的課 程變更，建立典範；以行動研究方式累積在地經驗；建立師生之間實質溝通、參與的行政平台等等。這些年來，跟多數台灣的醫學教學改革的模式相同，成 功大學醫學教育也大量引進歐美經驗，富有理想性，至於在地的經驗證據與自 主論述的能力則比較欠缺。以上這些差異，應是台灣的醫學教育改革行動中仍 需要處理、解決的項目。已撰寫兩篇文章，投稿中，如後附件。 三、研究事項 2014 年，台灣各校醫學生代表對於台灣醫學教育發表看法，討論議題包括 教育理念、醫人文課程的內容及設計。學生的意見清楚地反映出授課內容與學 生的預期有落差，而現行的教學行政作法缺乏有效回應批評的機制。本研究以 德國 Charité 醫學大學的新教育做為參考點，討論在不同的預設及行政策略下， 醫學生參與發展醫學課程、創新教學、回饋教學成效的可能性與侷限。 四、其他: 投稿中之文章兩篇 文章 1. 異質的醫學教育改革：側記德國 Charité 醫學大學與成功大學的醫學教 育 楊倍昌 中文摘要： 在醫學教學改革的新思潮中，模組教學打破傳統知識學科的安排，或以器 官、或以疾病為主題來貫穿課程議題，強調知識整合。過程中，需要跨單位的 協調與實證論敘來建構教學內容。如何在舊有的體制中，建立機制來規劃這類 新式課程，各個大學各有不同的挑戰及因應策略。學生以主體關係人的角色直 接參與、並發揮影響力，是德國 Charité 醫學大學的模組教學發展過程的特色之 一。學生參與的項目包括：制定學校的目標及願景、擔任各級委員會代表、影 響師資聘任及升等、參與課程設計等等。在發展課程及協助教學品質的評核 上，學生介入的機制有：1. 課堂日記、課堂問卷調查、學生會議等三層面的教 學評量，2. 參與發展課程內容，共同制訂學習目標。雖然台灣的醫學教育也期 待學生參與，對照於 Charité 的制度設計，資深醫界菁英是成功大學新式醫學教
學改革實質的指導者，執行方法和政策的制定過程與學生之間的對話零碎而薄 弱。此外，Charité 在建立、推廣新式模組教學的策略包括：先進行小規模的課 程變更，建立典範；以行動研究方式累積在地經驗；建立師生之間實質溝通、 參與的行政平台等等。這些年來，跟多數台灣的醫學教學改革的模式相同，成 功大學醫學教育也大量引進歐美經驗，富有理想性，至於在地的經驗證據與自 主論述的能力則比較欠缺。以上這些差異，應是台灣的醫學教育改革行動中仍 需要處理、解決的項目。 一、前言 革新大學教育是近幾十年來台灣各大學努力的目標之一。2014 年，成功大 學舉辦「東亞醫學人文研討會」1，會中安排台灣各校醫學生代表發表看法，討 論議題包括教育理念、醫人文課程的內容及設計。學生的意見清楚地反映出授 課內容與學生的預期有落差，而現行的教學行政作法缺乏有效回應批評的機 制。只是，由歷史經驗來看，教育這件事從來就沒有讓人感到滿意的時候。就 算是在被廣泛認可的教學體制中，教師自豪的說自己教得很用心，現實的社會 裡，總還是會有不領情的人說它沒效率、扼殺想像力。如何有效的解決這些問 題，我認為不只是檢視重新教學內容而已，也需要建立新的教育策略與哲學。 在不同的教育改革的案例裡，各自有各自的批評者。因為惹來批評的理由不 同，回應社會/學生不滿的方式，也各有不同。有人從釐清自己的問題做起；有 人堅持己見；有人不怕當實驗白老鼠，自己邊做邊改；有人努力引用最流行的 趨勢，找尋大師指導，希望以最小成本，快速的回應批評。 本篇文章以德國 Charité 醫學大學的新教育做為參考點，討論在不同的預 設及行政策略下，醫學生參與發展醫學課程、創新教學、回饋教學成效的可能 性與侷限。 二、不同的醫學教育改革小歷史： 追溯各地教學改革的發展歷史及過程，有的清晰而容易追溯，有的交錯複 雜，找不到源頭。以德國 Charité 醫學大學的教育改革來說，它的起點是 1988 年，柏林自由大學的學生對於大學生活及教學環境的不滿而群起示威抗議 1http://2014medicalhumanitiesconference.blogspot.tw/
（UNIMUT-Streik）2。抗議活動結束之後，一群醫學系學生成立了 Inhalt-AG 社
團，持續關注醫學教育改革。當時的院長 Prof. Dieter Scheffner (Dekan des Universität-klinikums Rudolf Virchow der Freien Universität Berlin) 籌組醫學教育 改革規劃小組，規劃新課程，並且整併 Freie Universität 及 Humboldt-Universität 的教學組織。之後，聯合 Medizinische Fakultät Charite、Virchow-Klinikum 以及 Klinikum Buch，成為 Charite-Universitätmedizin Berlin，校區分散，體制龐大。 1992 年，德國聯邦健康部長（Bundesgesundheitsministerin）Andrea Fisher 通過 教學改革立法（德國國家醫師證照考試中之課程補充條款），同年開始小規模 施行新的實驗課程及學制（Reformstudiengang）。每學期同時招收 63 位新學制 學生，及 350 位舊學制學生，並進行教學成效比較，最後成功整合出模組式的 教學課程（Modellstudiengang）。2010 年之後入學的學生則完全採用新的模組 教學。整體而言，它的發展前後耗費二十多年，脈絡清晰而容易追溯。 相對的，在台灣的醫學教育改革的歷史中，對於教學內容的改變沒有明確 的起始點。雖然國立成功大學醫學院在 1984 年創院初期，便鼓勵學生多涉獵人 文，融入通識教育，富有啟蒙的特色，但是並未強調教學改革。1995 年以後， 台灣實施健保制度，強調醫療給付的經費管理。在社會醫療價值的改變下，醫 療糾紛日益增加，而引起學界對於醫學教育的關注。其間，教學改革的呼籲多 半來自於偶發的醫療疏失所引起的社會批評。真正進行大改革的觸媒應該是 1998 年美國醫學教育機構（US National Committee on Foreign Medical Education and Accreditation ） 認 為 台 灣 的 醫 學 教 育 體 制 與 美 國 大 學 不 相 容 （ not
comparable）所造成的衝擊3。當時改革的重點以能夠與美國所代表的「醫學教
育標準」 相 容為目標 ，並且成立 台灣醫學 教育評鑑委 員會 (Taiwan Medical Accreditation Council; TMAC, 1999)，進行全國性的醫學教育評鑑。後續的發展 除了體制上修業年限的變革之外，並且大量引進新式教學，想要「順便」解決 社會上對於醫生品質、醫德的新期許。在 TMAC 指導之下，就算是以培育人文 2W. Burger and C. Frömmel (2002) Der Berliner Reformstudiengang Medizin, Zielsetzung und erste
Erfahrungen. Bundesgesundheitsbl Gesundheitsforsch Gesundheitsschutz 45: 152–158; W. Burger, JW. Dudenhausen, C. Kiessling, D. Scheffner and A. Wilke (2003) Positive Erfahrungen an der Charité Berlin. Deutsches Ärzteblatt 11, A686-689. W. Burger (2006) Charité –Universitätsmedizin Berlin, Der Reformstudiengang Medizin an der Charité: Die Erfahrungen der ersten 5 Jahre.
Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch –Gesundheitsschutz. 49:337–343.
3
JY. Chou, CH. Chiu, E. Lai, D. Tsai, and CR. Tzeng (2012) Medical education in Taiwan. Med Tech 34: 184-191.
氣質自許的國立成功大學醫學系，同樣與台灣其他 11 所大學醫學系進行全面 性、幾乎同質的課程改革。改革的動力來至於行政體系由上而下的領導，過程 中並沒有選拔特定的式範學校，也沒有制定特別的適用法律。2013 年起，廢除 七年學制，全面實施六年學制方案。 三、不同的問題意識及關係人： 德國柏林 Charité 促成醫學教育改革的主要原因是來自於學生的自覺。學 生示威初期所要求的主旨是：「及早接觸病人」。透過國際交流的互相影響， Charité 課 程 的 發 展 與 當 代 歐 美 的 醫 學 教 育 新 思 潮 一 致 ， 強 調 溝 通 能 力 （Kommunikation, Interaktion, Teamarbeit in Kleingruppe; KIT）以及學生自主性 的問題導向學習 （Problemorientitertes Lernen; POL）。除了原有的學校行政體 制之外，2010 年由 Dieter Scheffner Fachzentrum （DSFZ）結合醫學教育專家、
心理學專家來規劃、推行新的模組式教學課程4。在充裕的經費支援下，DSFZ
的 任 務 不 只 是 引 導 規劃 課 程 的 運 作 ， 也 包括 發 展 新 課 程 （ Entwicklung der Kurs），引進教學方法，培訓老師（Professionalisierung der Lehre），分析教學 成效（Evidenzbasierte Ausbildungsforschung）。在改革的過程中，除了打散舊 課程的安排之外，學生以主體關係人的角色直接參與、並發揮影響力是 Charité 的教學最具有特色的地方。學生所參與的項目多且廣，包括：制定學校的目標 及願景、擔任各級委員會代表、影響師資聘任及升等、參與課程內容設計等 等。在發展課程及協助教學品質評核上，學生介入的重要機制有：1. 課堂日 記、課堂問卷調查、學生會議（Module workshops/review）等三層面的教學評 量，2. 協助發展課程內容，共同制訂學習目標(Lernziel)。雖然成效還在評估 中，這些很特殊的安排方式，讓整個教學改革透過學生的參與，形成自我修正 的迴圈，並且獲得了學生參與教學項目下，Aspire 2015 年國際大獎的肯定5。 Charité 醫學大學的組織結構相當龐大，教師分散在基礎研究及臨床單位，如果 沒有專職的行政單位的協助，必定會無法統一教學步調。而且，德國醫學院協 4
H. Peters (2012) Modellstudiengang Medizin der Charité - Theorie und Praxis Kompetenz –basiert zusammenführen. http//dsfz.charite.de/ueber_uns/veranstaltungen/symposium/; 同樣設在 Das Prodekanat für Studium und Lehre 之下的還有 Abteilung für Curriculumsorganisation，負責課程教 師協調及教室支援。發展新教學的過程也吸納美國、加拿大、荷蘭的醫學教育經驗。
5http://www.aspire-to-excellence.org/; 10.07.2015 –Pressemitteilung: Charité erhält Auszeichnung für
會（Medizinischen Fakultätentages）在 2015 年發表了國家級的醫學教學提綱6， 內容是由教授們所制定。在這個新綱領公布之後，學生所參與的教學目標還能 保有多少自由度，需要再觀察。對於德國的其他醫學大學來說，像 Charité 的醫 學教育體制引進學生、投注大量資金來發展新教學，其實也是個特例，是否值 得，也有爭論。 雖 然 台 灣 多 數 的 大 學 同 樣 鼓 吹 以 學 生 為 中 心 的 學 習 (Student-centered learning)，也希望加強溝通能力以及問題導向式的學習(problem-based leaning)。 但是，基於文化習慣上對於年資、行政職級的尊重，資深醫界菁英是新式醫學 教學改革實質的指導者，整體醫學教育改革的步驟呈現出全然不同的規劃哲 學。論述的內容也多半呈現資深師長對於「醫生這個行業」的理想，與學生之 間的對話零碎而薄弱7。成功大學的醫學教育改革也不例外。目前，台灣醫界菁 英對於醫學教育改革的理念圍繞著四個重要議題：1.注重醫師責任及醫德的養 成，進而強調醫學倫理，2.強調領域整合、醫病溝通的能力，3.引進新的教學方 法來改善教學成效，4.回應醫學生希望能及早接觸臨床議題的期待。也許這些 議題與 Charité 教學所強調的內容差異不大，然而後續的對策並不相同。 在課程部分，台灣的教學改革理念上是基於「補不足」的方式進行。以國 立成功大學醫學系近年來進行的課程改革為例：因為認定學生需要醫學倫理， 於是開一門相關的課，談論倫理法規，講述德高望重的醫師作為學習典範；認 為當代的醫生需要加強醫病溝通，那就請醫師現身說法，開授醫病溝通技巧的 課程。當代台灣社會的醫療糾紛多，常被歸咎於教育失敗。有些教師的老派教 學法不受學生歡迎，因此引進「問題導向式的學習」等等新方法來改善教學效 率。醫學生希望及早接觸臨床議題，對策則是減少微積分、生物等等基礎課程 的學分，增加習醫之道（On doctoring）課程，讓大學新生跟隨有經驗的臨床醫 師，直接體驗醫師的生活，並且練習簡單的問診技能。教師開授這些新課程， 多半是基於對教學的熱情，並且基於自己的知識經驗來規劃教學內容，所得到 6http://www.nklm.de/kataloge/nklm/lernziel/uebersicht。Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog Medizin 2015。（國定以能力為基礎的學習目標綱要） 7事實上，在 2012.3.16 第 53 次全國公私立醫學校院院長會議上，由台灣醫學生聯合會所提出對 於新制醫學教育（六年制）改革建議內容，與多數醫界精英的理想多數類似。為什麼會有這麼 大的一致性，也是相當特別的現象。
的行政支援不多8。在獨立課程之外，目前成功大學醫學院非體制內的「醫學、 科技與社會研究中心」9透過對於當代醫療體制及新科技的反省，與醫學系密切 合作，試圖在醫學技能為主軸的一般教學之外，另開闢以社會參與為基礎的人 文學程（醫學、科技與社會學程10）。 在教育的品質管理上，以 TMAC 為主的醫學教育評鑑應該是最重要而且 影響最深的推力。TMAC 本身原本是在國家體制外，受教育部任務委託的獨立 認證機構，用來呼應美國的醫學評鑑體系，並沒有獨立的研究與發展醫學教育 的能量。其執行任務的方式是透過資深教師所組成的評鑑委員會，進行教學現 場的深入訪評。TMAC 雖然也舉辦共識會議，討論理念，對於教學的查核標準 一般是尊重評鑑委員自己的經驗來進行。訪視過程針對學校機構、醫學系、醫 學生、教師、教育資源等等項目提出建言，層面相當廣11。甚至包括：醫學系 招生的方法，醫學院與醫院兩機構在教學上的溝通與合作，學校增聘教師、訂 定多元升等及聘任管道，師資培育中心的工作及成效分析，提供教師出國進修 的機會，等等行政瑣事。評鑑進行的方式是由受評學校自己先進行自評，再由 TMAC 委員進行現場訪評，完成評鑑結論，送交教育部核備。這種透過外部的 力量進行評鑑方式，所需要的經費不多，也容易貫徹醫界菁英對於醫學教育的 理想，是非常典型的專家指導/領導的改革類型。雖然成功大學的醫學教育試圖 發展自我的特色，其內容及執行方式同樣受到 TMAC 評鑑的約束。Charité 醫學 大學也進行五年一次的教學評鑑12，因為校內有自己經常性的自我評估，與台 灣各校對於 TMAC 評鑑的慎重對待來比較，外部評鑑對於 Charité 醫學大學本 身的壓力不算大。
8成功大學醫學院設有系級、院級課程委員會，還有 Advisory board meeting，審核的工作居多。
至於醫學院教師發展中心則以介紹教學技巧及理念為主。 9在台灣，除了成功大學在研究總中心之下設置的醫學、科技與社會研究中心之外，在大學正 式的體制內，參與規劃醫學教育的單位有台灣大學的醫療社會學科（強調醫學倫理）、台北醫 學大學的醫人文研究所（負責醫人文的課程）、高雄醫學大學的醫學、科技與社會研究中心。 10http://cpi.acad.ncku.edu.tw/cpi/index.php?c=course&m=detail&no=57 成功大學教務處課務組，跨 領域學程。
11CW. Lai (2009) Experiences of Accreditation of Medical Education in Taiwan. J Educ Eval Health
Prof 2009, 6: 2 DOI: 10.3352/jeehp.2009.6.2 這篇文章中提到 TMAC 對於醫學教育的改革將著重 在教師發展，學生入學篩選，提升學校的品質、管理與合作（focus on aspects of reform, including faculty development, selection of medical students, upgrading all twelve medical schools to more equal standards, and governance and collaboration）。為何這幾項是當代台灣醫學教育改革中 最迫切的項目，則並沒有說明。
12BM. Kehm,(2006)The German System of Quality Assurance and Accreditation in Higher
四、課程重整 與傳統課程的安排來對照，Charité 新醫學教育的模組課程，有極大的變 革。 課程的發展由起 初的 實驗課程及學制 （Reformstudiengang， 1992 年開 始），透過跨學科的課程委員會（Kurs Sitzung，40 多位不同單位成員，包括教 授及學生），經過了相當漫長的內部討論、公聽會、研討會等等程序，最終整 合成為 Charité 式的模組化教學課程（Modellstudiengang，2010 年）13。而且， 這些新課程在教學/學生事務副院長室及 DSFZ 等專任單位負責下，還在持續發 展及評估的工作。新的模組課程採用以器官/組織，或疾病為分類的授課方式， 打破傳統的科學分科，拆散生化、生理、解剖、微生物等等學科知識，整合入 新議題。而且放棄不同課程同時平行進行的安排，在三年基礎知識、兩年臨床 課題、一年醫院實習的結構下，每學期依序串連四個模組課程，每個月進行單 一個模組課程的學習，總共 40 個模組（圖一）。每個模組課程的安排皆包含基 礎知識講授的大堂課（300 人，在第一週密集進行）、小班討論的專題課（15-20 人）。此外，還有一定比率的時間進行問題導向學習 （POL，原則上安排在 第二、三、四星期，15-20 人），溝通能力（KIT，15-20 人）課程，以及病人 參與/床邊教學。比較特別的是，設計了三個科學研究模組（Wissenschaftliches Arbeiten，scientific approaches：M8、M23、M37），在不同階段進行，來總結 之前學期的知識這種科學研究的內容有很大的彈性。課程內容由文獻回顧到真 正實驗室的研究，除了格式化的報告之外，還有 10 分鐘的台上總結報告 （Studierendenkongress）。科學研究的安排，除了科學分析能力的鍛鍊之外， 頗有 Capstone course 的意圖，類似傳統的專題研究，或是簡化的畢業小論文。 圖一、Charité 新醫學教育的模組課程 13在我 2015/3-8 月的觀察期間，DSFZ 希望能以問題導向式的學習（POL）來發展床邊教學 (Unterricht am Krankenbett)，都還要經過相當的討論，徵詢意見課程委員會的同意。過程中，還 是有學生堅持反對。
在其他國家也有類似這種顛覆舊課程的醫學教育。澳大利亞墨爾本大學四 年制的醫學生課程中（與台灣的學士後醫學系類似），臨床課程的規劃外科/麻 醉、急診、神經/精神、老年、家醫科的方式，與 Charité 的安排不同外，在第
一、二年的基礎課程則同樣也是以器官/功能為分類的授課14。顯然每個大學各
有自己要處理的重點，不一定基礎與臨床課程都必須要一併都調整。
成功大學醫學系於 2008 年組成「Advisory board meeting」進行醫學系四年 級之基礎臨床課程整合規劃，並於 2009 年實施四年級整合課程。2010 年三月 再度成立「成功 100-Advisory board meeting」進行醫學系基礎臨床課程整合規
劃15。2012 年實施三年級生理學與解剖學之小規模課程整合，其他生物化學、
微生物學、寄生蟲學等基礎學科維持不變。2015 年公告之學生課綱中，一、二 年級的課程屬於通識教育，三年級生理學與解剖學又分開個別授課，四年級則 維持以器官功能規劃之整合課程。與 Charité 醫學教育改革的步調與可課責性 （accountability）來相比較，成功大學課程變動規模有限，起落相當快速。而 且，缺乏機構性的進用教育專業知識。對於 Advisory board meeting 成員在教育 哲學立場、回應在地議題的策略、協調過程的困難及誘因等等項目上的可課責 性不高。 五、評價/學生的滿意度 雖然德國 Charité 醫學大學的醫學教育與台灣通行的教育改革的想法上， 有一些類似的方向，但是在本質上的差異相當大，很難直接比較其得失。最明 顯的差異至少包括以下五大類：1. 單一校園裡的學生、教師人數懸殊。柏林 Charité 醫學大學一年招收六百個醫學生（每學期三百人），有兩千多位講師 （Dozent：少數正式教授職與大量正在準備教授資格的博士群，每個模組約有 160 位講師）參與教學；台灣醫學院每年學生招收七十人左右，約有兩百名各 層級專任教授，職位的保障不同。2. 設計教學的哲學不同：除了專家授課外， 柏林以學生參與為特色，台灣則多半是老師自己的獨角戲。因為這種「學生是 14http://medicine.unimelb.edu.au/study-here/doctor_of_medicine/course_information。2013 年墨爾本 大學醫學系教授訪問成功大學，建議要打破學科的單位才有可能安排出他們這種整合式的課 程。 15http://educ.hosp.ncku.edu.tw:8080/conts.aspx?wmid=123&wmid2=&wpid=178
主體關係人」想像上的差異，各自發展出相當不同因應問題的對策。3. 組織結 構、經費及行政資源大不同。類似 DSFZ 結合教育心理學專家來負責課程改 革，並且同時進行行動研究的機構是台灣目前所沒有的設計。4. 學生的立場不 同。德國的醫學教育是新舊並行的制度（37 所醫學大學中有 9 所大學採用新制 教學，只佔四分之一），保留彈性，由學生自主申請。醫學生在申請時，已經 認同 Charité 的新教學模式才能申請入學。台灣的醫學生是依照筆試/口試分數 的排比而入學，很少因為認同特定大學的教育理念而選擇。5. 課程的分類與內 容安排不同。 改革是一種趨向理想的作為。作法是否恰當，常常受到許多主客觀原因的 影響。學生能力增強是醫學教育改革最終的目標。目前常用的考試測驗方式， 是否足以反映出新教育的要求，仍有許多討論16。另一方面，回應學生的期待 也是醫學教學改革的目的之一。Charité 的醫學生可以透過課堂日記、課堂問卷 調查、學生會議等三種管道可以來表達對於課堂的評價。成功大學醫學生表達 意見的主要平台則是課堂問卷調查17。這些都是即時的隨堂意見調查。 隨著課程設計與形式（Seminar、Blocks、Wahlpflichtparktikum、gesamt Module），Charité 學生意見調查項目各有不同的提問，以五分量表（Stimme voll zu, Stimme zu, Unentschieden, Stimme nicht zu, Stimme gar nicht zu）或六、七 分量表 （增加 Stimme eher zu, Stimme eher nicht zu）來呈現。其中，共通的調 查項目如表一。 表一、 問題 學生評分註 1 目前教學內容的難易度。 2.8（適中偏難） 2 準備課業需要花的時間的長短（過多或太少）。 2.8（適中偏多） 3 模組教學的個別內容之間的一致性/連貫性。 3.3（一致） 16
Charité 總結在 2010 年前的教學改革經驗是：並沒有比較差（W. Burger. (2006) Charité – Universitätsmedizin Berlin, Der Reformstudiengang Medizin an der Charité: Die Erfahrungen der ersten 5 Jahre. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch –Gesundheitsschutz. 49:337–343.）。在台 灣，國家醫師資格考試（國考）得通過率，也是用來評量醫學教育改革成效的指標。以成功大 學醫學系而言，國考通過率一向都大於九成，看不出教育改革的成效。
17以成功大學的經驗來說，雖然在各級課程委員會保留一定席次的學生代表，學生的意見並未
4 我對於學習進度的滿意度。 3.9（滿意）
5 我對於這個模組教學的整體評價。 3.8（好）
註： Charité 一堂基礎課程（Modul 18: Infection als Krankheitsmodell）2012-2014 年的調查平均，簡單換算成台灣常用的五分量表。Stimme voll zu （非常同意） 為五分，Stimme gar nicht zu（極不同意）得一分。分數為三以上，都屬於同意 的範圍。 在台灣所進行的學生意見調查多半使用統一表格，以五分量表的方式來呈 現（1：非常不認同/差；5：非常同意/好）。問卷的內容如表二。 問題 學生評分 1 授課教師準備充分、內容充實合宜。 4.1 2 授課教師教學態度認真、負責，並按時上課。 4.2 3 授課的表達與說明很清楚。 4.0 4 講授章節份量及進度都掌握得宜。 4.0 5 能注意學生的學習反應，而適當地調整教學。 4.0 6 在課堂內外樂於與學生討論課業，並能解說清楚。 4.2 7 考核與評分方式（考試、作業、報告等）公平合理 (若 無考核請空白)。 4.1 8 所用之教材有助於該科的學習。 4.1 9 整體而言，本堂課教師的教學優良。 4.1 10 此位教師授課，讓我覺得受益良多。 4.0 11 此位教師授課時我上課時聽講程度。 4.2 12 此位教師授課時我上課出席率。 4.6 註：成功大學、醫學系，一堂基礎課程(Medical Microbiology) 2012-2014 年的科 整體調查平均值。 成功大學所使用的意見調查中，「態度認真、負責，能注意學生的學習反 應，覺得受益良多」所呈現的都是學生的主觀感受。「聽講程度、出席率」則 只是聊備一格的虛問。甚至於，「章節份量及進度都掌握得宜」牽涉實質的知
識內容，除非師生已有共識，否則也只能實問虛答。Charité 醫學生實質參與制 定學習目標，似乎可以依據學生訂的學習目標來檢視「章節份量及進度都掌握 得宜」。可惜的是，這些年來，新的課綱內容還在發展中，只有大綱，缺乏細 節，還看不出其客觀性。此外，在 Charité 問卷調查中常見 Gefühl（感覺）、 Spaß（好玩）、Zufrieden（滿意）、Interessant（有趣）、sinnvoll（有意義）、 gut gefallen（喜歡）、wichtig（重要）...之類的語詞。這種主觀感受的提問，多 少也反映出意見調查的市場消費取向。 Charité 醫學大學與成功大學醫學系的作法是兩種全然不同的典型：前者以 學生的參與為主軸，後者則是由上而下的領導制。這種策略的不同，原以為可 以預測滿意度的高低：自主性高的滿意度會比較高。在相近的基礎課程， Charité 的 M18 : Infection als Krankheitsmodell（Infection as disease model）課程 中牽涉感染的議題近似成功大學醫學系的醫用微生物（Medical Microbiology） 所要探討的內容。奇特的是，如果只看課堂的學生意見問卷調查，以這門基礎 課程來說，Charité 醫學生的意見似乎稍微嚴格了一些。如果考慮不同社會表達 評價的語言習慣以及課程安排差異度，至少可以說，學生自主性高的狀況下， 當下的滿意度不一定就會比較高（表一、二）18。之前在美國、澳洲以及台灣 醫學生的學習成效整體調查的滿意度也多半落在 70-80％之間19。看來，這種不 滿，是學生普遍的心理現象，無關學生的主動程度。以回溯方式調查台灣高年 級醫學生對於基礎學科的印象，常有知識內容與臨床議題不相扣連的抱怨（表 三）。事實上，基礎科學的知識本來就具有抽象的特質，學生的反應並不意 外。縱然如此，真正不滿的人群比率維持在 20%左右。若只是因為兩成的人不 滿意就要進行教學改變，過程中如何兼顧其他八成的人的接受度，也需要提出 合理的說明。 表三20。 18表一、二的調查結果是 2012-2014 年，一門基礎課程的學生總評的平均值。
19WP. Chan, TY. Wu, MS. Hsieh, TY. Chou, et al. (2012) Students’view upon graduation:asurvey of
medical education in Taiwan. BMC Med Edu 12:127。Association of American Medical Colleges, Medical School Graduation Questionnaire, 2013 All Schools Summary Report. (accessed 20150910) https://www.aamc.org/download/350998/data/2013gqallschoolssummaryreport.pdf:
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問題 不同意＋極不同意 1 基礎科學的內容講解清楚。 15.6 2 基礎科學的內容與考試內容吻合。 13.8 3 基礎科學的內容足以為臨床技能準備。 17.4 4 基礎科學的內容整合度好。 16.7 5 基礎科學的內容與臨床議題相關。 21.1 無論如何，這些透過即時的教學問卷評核，對於教師的教學責任還是產生 一些壓力。評分量表問卷除了勾選題之外，原本也有學生的質性填答，希望作 為實質改善教學的依據。然而，這些年來在成功大學醫學系所收集的學生評 語，多數仍停留在情緒性的印象描述，對於教學內容的實際貢獻並不多。多數 人都同意「知識內容是老師的專長」，而「教學是否有效，學生自己才知 道」。教學評量所反映的是學生自己才知道的事。但是，這些零碎的意見，如 果缺乏合理溝通的機制，缺乏專責整合的單位，問題常常得不到解決。而且教 師與學生雙方在認知上的差異如果沒有「實質操作項目」的交集，無法落實期 待，批評的結果常常只是讓雙方都感到挫折21。 「科技始終來自於人性」是一則很傳神的廣告詞，也是市場上發展日用科 技產品的準則。開發新產品之前/新產品的初胚，透過市場調查來了解人性下的 接受度，進而設計出合適的科技產品。課堂學習成效的調查同樣直接反映出人 性的主觀需求。但是，消費調查原來的目的大多是用來改善產品（約等同於教 學內容），而不是透過學生的意見調查用來改變教學手法（行銷手段）22。更 何況，市場調查所評價的消費行為，與教育對於知識的評價不同。課堂的教學 有些是可變的，有些是不可變的。無傷大雅的事，改變也無妨。學生嫌教師講 課聲音太不，使用擴音器就可以解決，何需一再重複抱怨？學生抱怨考試前無 心 上 課 ， 也 只 是 小 事 件 ， 改 變 考 試 的 時 間 就 好 了 。 Charité 醫 學 大 學 的 Modellstudiengang 課程安排在學期末考試前有一整個禮拜的溫書時間安排，完
medical education in Taiwan. BMC Med Edu 12:127。改編文章中表二資料，加成「不同意」和 「極不同意」兩項數據。
21某位成功大學醫學生的書面意見：「請問這份問卷的實質意義在哪？如果做了，課程還是一
樣，教學仍然不變，那為什麼我們學生還得花考試時間談寫問卷？」
全是基於學生心理需求的安排。知識以學得成為目標，在什麼時候舉行考試， 影響應該不大吧23？至於教學內容（包括 Lernziel）較有客觀的依據，可以討 論，並一定因為有些學生不滿意，就需要修正。 此外，Charité 醫學大學也調查授課教師的意見調項目，如表四。 表四： 問題 1 對其他教師的授課內容/進度的了解。 2 目前的教學內容對學生的難度。 3 模組教學內容之間的一致性。 4 學生是否充分預習，以便在課堂可以順利傳達教學目標相關的內容。 5 是否成功鼓勵學生參與新形式的教學。 6 課程組織得很好。 7 我所負責的教學中的課程組織得很好。 8 教室的教學設備適切。 9 我對學生的課程學習進度的滿意度。 這些問題中，授課教師意見 (Charité，2014 年的 M18 調查)最不一致的項 目是：1. 對其他教師的授課內容/進度的了解；4. 學生是否充分預習，以便在課 堂可以順利傳達教學目標相關的內容；8. 教室的教學設備適切。議題 4 的問題 是老師對於學生學習態度的評價，教學的成效見仁見智，有不滿，也不只是學 生專有的感想。至於教學設備的改善是與行政支援的協調、希望了解其他教師 的授課內容則必須透過授課老師群的溝通。像 Charité 這麼龐大的組織，先天就 容易產生這些協調、溝通的困難。 Charité 的 學 生 書 面 意 見 中 也 有 上 課 時 間 不 夠 、 內 容 空 泛 （ inhaltich leer）、課程安排不好（sehr unstrukturiert）這種不著邊際的評語。但是，因為 在體制的設計中有學習目標為參考點，有學生會議，還有較為詳細的課堂紀錄 23台灣的學期考試常常會分成期中考、期末考，主要的理由是怕一次考太多，學生會讀不完， 據說是很體貼學生的做法。我將這種理由說給幾個德國學生及老師聽，他們覺得很不可思議。 德國的考試多半是在學期結束，一次考試，決定成績。
（Tagebuch）做為討論基礎。在公開的場合上，讓教師與學生面對面溝通，當 面批評場面難免尷尬。其優點是：面對面直接回應抱怨，解決問題的機率會比 較高一些。而且透過 DSFZ 作為專責的單位，居中協調，雖然麻煩，長期來 看，比較有機會趨近學生與教師的共同理想。 六、結語、建議 近年來在台灣所進行的實驗性教學計畫並不少，包括通識教育、新興議 題、科技人文跨際人才培育、現代公民核心能力養成計畫等等教育中程綱要計 畫案，內容逐漸強調學生角色的重要性24。只是，檢討這幾年來所執行的教學 改革計畫案，多半偏重主觀理想，不只缺少在地實踐的證據，也缺乏進用專業 知識來協助教學體制的發展25。雖然許多學校都強調以學生為中心的學習，對 照 Charité 醫學大學新式模組教學設計的邏輯性、賦權與專責，台灣各校醫學系 教學革新的行動中，如果要落實學生參與課程的發展、嚴肅的評估教學成效， 尚有許多需要加強的作為。 Charité 醫學大學投注在教學改革的經費相當龐大，是台灣的幾十倍以上。 有類似 DSFZ 這種正式的行政單位負責教學工作的規劃及成效評估，有充足的 人力進行教學訓練，學生的自主性高。這些都是用來支持 Charité 新式醫學教育 的外在條件。而台灣透過資深教師來進行改革的方式，也有成本低，初期的效 益較高，容易凝聚出共同目標等優點。 以譬喻來說，土地寬廣的大公園，有足夠的腹地，可以種大樹來呈現壯麗 的景觀。小公寓空間有限，則需要極簡主義、需要小巧盆栽。Charité 醫學大學 進行的是大公園格局。因為它的機構龐大，必需要有專責單位負擔引導、協調 的責任。而台灣的教學改革像是雕琢小盆栽，改變靈活、快速。由 1995 年算 起，台灣的醫學教育這種由上而下、在有限的資源下，將執行改革的責任放在 教師身上、以行政管理方便為主的改革方式，已經完成階段性任務，需要添加 新的元素。但是，規劃新方案也要量力而為，光只是移植別人的操作型式，並 24楊倍昌 (2015)，創新教學不是老師的獨腳戲：缺席的行動者。In:《大學 3.0》，教育部出版。 252011-2015 年，筆者負責公民素養陶塑計畫計畫辦公室，協助推動計畫案。它是屬於全校層級 的計畫，期待申請的學校能提出新的教學方案。因此，筆者得以直接觀察台灣各校發展新教學 的策略。在這些年進行審查的過程中，光說理念、缺乏自我定義問題的能力，以及缺乏長遠發 展的策略是審查委員最常提出的批評。http://hss.edu.tw/wSite/mp?mp=1
不是合宜的做法。台灣這些年來的教育的環境已有不少的改變，包括：資本社 會的知識價值不再獨佔，古典秩序被顛覆、現代主義被挑戰26。在當代知識變 動、社會條件變動、學生的能力特質變動的環境下，拿出新對策是勢在必行的 事。以 Charité 醫學大學推廣新式模組教學的案例來看，先進行小規模的課程變 更，建立典範；以行動研究方式累積在地經驗；建立師生之間實質溝通、參與 的平台，也許是台灣的醫學教育持續改革可以強調的三個方向。 26楊倍昌（2015）公民素養陶塑計畫：一個準後現代的教育實驗。In: 《大學新五功》，頁 148-171，教育部出版。
文章 2. 新式教學，誰評了誰？(3797 字) 楊倍昌 前言： 教學的方法不斷的在演進：有聽講背誦的、有強調做中學/學中做的；有大堂班 幾百人一起上課、有小班制強調互動方式的教學；有上課被動的接受新知、有 事先預習的翻轉教室（flipped classroom）。問題導向式的學習（problem-based leaning，PBL）、團隊合作學習（team-based learning）、知識共同建構式學習 （co-construction of knowledge）、參與式學習（Participation Education）這些新 方法，最明顯的特徵是強調「學生主動」。透過這些新方法，一般認為教學的 成效會更好。 新教學學習成效的責任： 新式教學，也有執行面的細節需要斟酌。其中常被質疑的問題是：由誰來搞清 楚，新式教學中，誰該如何評論誰。 學生是教育的主要目標，如何有效的讓學生學習應該是最重要的成果指標。知 識內容與特定技能的成長，是以往最主要的評估面向。不管是選擇題、問答題 的試卷，或是實際操作測試，都是由老師（知識的代言人）設定標準，由學生 在限定的時間內作答。學生的正確率、完成率達到最低目標後（60 分），就算 通過。在老師是知識權威的年代，學生考不好、不及格，被認為都是學生自己 不夠努力，所以達不到老師的要求。 隨著考慮教育品質的變遷，除了學生自身的努力之外，在強調以「學生為中心 的學習」概念下，目前認為教學的過程與品質會影響學生學習成就。學生的學 習狀況不好，老師也必需要分擔一點責任。因此，不只是老師評量學生，新的 課堂評量由學生來評量老師的教學品質。這種新評量在價值哲學上與傳統考試 有相當的不同：考試是知識權威設定的統一標準線，課堂評量則是統計學生群 體的感受為主要判準。有統一標準的考試，抹去個體性的差異，一致性高。以 感受為主的授課印象判斷，個體差異大，只能透過統計方法來分析，接近於市 場消費者的行為。此外，這兩種評量的後果也很不同。國訂的學制法規上就已 經規定，考試不及格是學生素質、訓練不夠，必須要重新訓練。至於教師評量
的後果、認可及回應就有很大的差異性，沒有機構性的強制法規可以遵循。各 別學校的同儕壓力不同，行政部門的介入、提供教學職訓做法不同，不同層級 的老師的面對態度也不同。理想上，不同的學習內容應該有不同的評估方法。 只是目前的情況是：縱使受評的對象不同，考試及課堂評量基本上並不區分課 程的形態及操作方式。 新教學的評量–學生端： 在學生端，大學課堂常用筆試來測驗重要的知識內容，以實作檢定看出技能是 否純熟。但是，問題導向式的學習、團隊合作學習、參與式學習等等新方法， 強調的不只是標準知識，更看重自主學習的能力、團隊合作、終身學習的態 度。這些情意性的內容、行為能測量嗎？ 有些人，認為情意性的教學內容太難量測了，所以將它歸屬於價值宣傳，鑲嵌 在不同的課程中，只作為補充教學的活動。在德國柏林 Charité 醫學系的課程 中，PBL 是很重要的教學方法之一 。但是，學生能力的考核最終還是以知識的 內容爲主。PBL 所說的非知識性的優點，只是討論、文獻回顧及小型團隊研究 的方法練習，並不列入評分。在台灣的 PBL 課程、團隊合作學習、參與式學習 多半還是會給予評分，甚至強調 Rubircs 的形成性評量(formative assessment)或 總結性評量(summative assessment)，試圖來建立情意教學的合理性。評分本身 就有一種約束力，就算是不喜歡，也會勉力為之。台灣的學生單純，沒有複雜 的人生經驗。在不習慣討論，又沒有預先準備資料之下，學生多半以被動聽課 為主，談不出深的內容 。老師以課程進行過程中，同學的參與程度、付出勞力 的程度來給分，多半有鼓勵參與的意圖。相對的，在同類課程的學期安排上， 德國柏林 Charité 的醫學生年齡較大，社會經驗多，討論比較主動。就參與過程 來區別學生能力而言，它的鑑別度不高。 再者，「自主學習、團隊合作、終身學習」這些字眼所指涉的內容是：一種重 覆性的行為模式。簡單的說，它希望養成一種特殊的學習習慣。如果沿用舊式 的學習內容，而沒有學習理念的改變，學生對於這類「問題導向教學」常有的 抱怨是：收集資料浪費時間、片斷的學習主題使得學習無效率、無法體會自我 及終身學習能力培養與專業學科學的關聯性 。行為科學的研究指出，一般人平 均需要連續不斷的重複 84 天，才有機會形成特定的習慣 。也就是說，如果只
是短暫、零星的刺激，功效會停留在形式、表面認知的層次上，不必然會形成 內化的行為。換言之，PBL 課程、參與式學習之類的課，最好能針對特定主題 的探索，進行時間比較長，才比較符合養成行為模式的目的。早年，大學裡講 究一種自由論辯的「氣氛」，把自主、批判、協作當作風氣來培養。如果真的 在大學的思辨氣氛裡沈浸四年（現代化的新名詞稱之為潛在課程），學生不會 思辨也很難。除此以外，用來檢驗認知模式的課程中，只有專題研究、寫成小 論文。寫論文的教學，多半還是以知識內容作為評分的標準。紀錄自身知識發 展的過程的「課堂反思日記」，類似每一堂課的迷你論文，也是一種可以運用 的工具。只是，如果要透過反思日記來評量成效，它需要耗費人力來批改與分 析（或是標準化），沒有相當的配套成本，也很容易徒有形式，對學生沒有實 質幫助。 新教學的評量–老師端： 在老師端，新教學的主軸已經跨出知識層面之外。目前，專業知識才是認定大 學老師資格的焦點。所謂的引導、鼓勵、情意培養等等教學新方法，如何期待 這些老師在取得大學教授職缺時能夠自然而然精熟？如果希望客觀的評量老師 的教學品質，有哪些項目可以是依據？在新的教育潮流中，最常強調的是：以 學生為中心的教學，並且進而與「自主學習、團隊合作、終身學習」連結在一 起。以學生為中心的教學，只是回歸教育的目的的另一種說詞：傳遞知識，當 然是要讓學生受益。它只有觀念上的再提醒，並沒有實質的操作建議。它並沒 有界定問題導向式的學習、團隊合作學習、參與式學習等等才能算是「學生為 中心的教學」。除了字面上的理解、統計學生群體的感受之外，目前用來評量 課堂的品質也有爭議。台灣這幾年來進行的大學教學評鑑過程中，對於課堂品 質項目的評鑑結果不服，最常見的申訴理由多半是「為什麼是學術大老說的算 數？學生主觀感受算數？」的質疑。顯然，以教學形式作為論述基礎的討論， 短期之內也不容易達成共識。 除了教學形式外，問題導向式的學習課程、參與式學習之類的課程，還有一項 特色：它們在過程之中，鍛鍊/展現出知識的建構性。終究，「知識」必定有它 客觀的內容。有知識的內容，也就可以針對內容的優劣、對錯、難易而進行判 斷。在學生自主性強的年代，如果對於教學的內容不滿意，那麼學生實質參與
發展新知識 ，不只是讓知識與時俱進、貼近社會脈動，所發展的知識內容也是 衡量教學品質的客觀依據。柏林 Charité 醫學大學的模組式新課程
(Modellstudeiengang)之中，設計了不少讓學生參與課程發展的機制，包括：擬 定課程教學目標，以及上課記錄、問卷評量、學生課程評估會議等三層面的教 學評估。這些課程引進學生意見的制度設計已獲得 2015 年度 Aspire Recognition of Excellence in Student Engagement in Medical, Dental and Veterinary School 大 獎。雖然，在歐洲進行 OpenBologna 計畫的經驗中，學生參與發展課綱的意 願、讀書的時間是否增加等等研究還沒有結論 ，Charité 醫學生對於問題導向式 的學習課程也並不都很滿意，就實地觀察學生的意見來看，學生與老師雙方所 共同擬訂的課程目標 (Lernziel; learning objectives) 是用來評論學習效益的重要根 據。共同擬定的課程目標，就是雙方知識面上的交集。就算是在個別教學的執 行過程中有爭議，它也可以做為討論的起點，自少避免了只感覺不好，卻說不 出不好在哪裡、也說不出應該加強哪些內容的窘境。 評量之後： 評量績效是一種行政管理的方式，學生端與老師端的要求各自不同。教育號稱 是百年樹人的事業。它的尷尬之處在於績效不易呈現。就算有績效也經常是隱 而不顯。這種延遲性的效益與市場、企業需要抓住潮流的本質有相當大的不 同。另外，因材施教，古有明訓知識的發展與學習本質上就是一種生物多樣性 的表現。無論是哪一種教學方，式，總會有跟不上、不滿意的人。在德國醫學 學生的研究中，甚至也有建議老師不要教太多，要多讓學生自修，多考試這種 出乎人預料的結論 。 評量、收集意見、設計溝通的機會，都不是困難的事。評量之後，了解學生的 需求，處理歧見，才算是教學改革的新開始。把評量資料直接交給教師，就跟 將握在左手的問題直接交到右手一樣，問題只是換了手，並沒有解決。新的教 學有新的目標與教育哲學。
