8085 1110430 版
外國人保證金(書)/溢繳審查費 核 退 申 請 書
工作類別：
80 就業安定費
申請項目：
□85 核退保證金(書) □85 保證金(書)清冊 □85 溢繳審查費
雇主名稱 統一編號/身分
證字號/護照號
聯絡人 聯絡電話 手
機 保
證 金
／ 審 查 費
1. 保證金／審查費匯款銀行（郵局）名稱及帳號：
2. 保證金／審查費匯款日期： 年 月 日 3. 保證金／審查費匯款金額：新臺幣 元整 退款
帳戶 資料
金融機構 名稱
銀行 分行 (郵局)
解款行 代號 帳號
收 據
茲向勞動部申請退還保證金/審查費新臺幣______________________________元整 中華民國 年 月 日(退費金額以核定退還金額為準) 保
證 書
1. 銀行名稱：
2. 開立日期： 年 月 日 3. 保證金額：新臺幣 元整
應檢附文件（※表非必要文件，請依實際情況加附）：
□ 自 然 人 雇 主
□1.電匯保證金收據正本（電匯單正本遺失者，應檢附遺失切結書）/審查費需檢附收據正本或 ATM 繳費轉帳成功證明及退費說明書(應包含退費原因，加蓋雇主印章，如退款戶名與申請人不一致 者，應說明原因並切結同意退款匯入該帳戶)。
□2.身分證或居留證正反面影本、存摺封面影本(包含帳號及戶名)。
※□3.戶名若與雇主名稱不同需檢附戶籍謄本影本(雇主更改姓名者)
※□4.戶名若與雇主名稱不同需檢附死亡證明書或戶籍謄本影本。（雇主死亡者）
註：繼承者須另檢附繼承系統表及具繼承資格者與雇主之親屬關係證明文件影本。
□ 法 人 雇 主
□1.電匯保證金收據正本（電匯單正本遺失者，應檢附遺失切結書）/ 審查費需檢附收據正本或 ATM 繳費轉帳成功證明及退費說明書（應包含退費原因，加蓋雇主名稱及負責人印章，如退款戶 名與雇主名稱不一致者，應說明原因並切結同意退款匯入該帳戶）。
□2.公司登記或商業登記證明文件影本、存摺封面影本(包含帳號及戶名)。 (海洋漁撈雇主:請檢附漁業執照;機構看護雇主:請檢附立案證書或開業執照影本)
※□3.戶名若與雇主名稱不同需檢附國稅局或法院之清算證明文件影本
(雇主關廠歇業者須檢附，另清算人須檢附身分證正反面影本)
本申請案□有或□無委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權使用
或授權代刻；文件回復方式：□親取或□郵寄（□私立就業服務機構地址□外國人工作地址□
其他地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿），(以上請擇 一勾選)，並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記） 負責人： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊)
電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或 可聯繫至雇主之親友電話。另聯絡資訊將作為本機關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管 理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障雇主聘僱外國人之權益！
受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： （簽名） 證號： 聯絡電話：
(以下虛線範圍為機關收文專用區)
收文章： 收文號：
