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公費抗病毒藥劑 VEKLURY
®申請書暨審查表
申請日期： 年 月 日 1. 基本資料 個案姓名： 傳染病通報編號：______________
生日：____年____月____日 性別：□男 □女 體重：______公斤 2. 申請適應症 嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)確診且符合下列任一適應症：
a.□未使用吸氧治療之下血氧飽和度≦94%
b.□須使用吸氧治療 c.□須使用機械呼吸器 d.□已裝上葉克膜(ECMO) 3. 申請依據
（作為審核 參考）
請提供下列a~d項資料：
a.□現況病歷摘要(summary)及SpO2、血壓等生命徵象紀錄 b.□胸部 X 光或相關影像學檢查報告
c.□檢驗報告：□肝、腎等功能(未使用 VEKLURY®前)，□其他檢 驗報告：_________
d.□COVID-19 治療相關用藥：
e.□已聯繫指揮官確認同意給藥，相關審核資料後補。
4. 申請藥量 依據患者年齡、體重及臨床情況是否使用估算申請量※： a.□首次申請 5 天療程：
第 1 天注射 毫克（ 劑）；第 2 至 5 天每天注射 毫克
（ 劑），預計 4 天。共申請 劑。
b.□一次申請 10 天療程：
第 1 天注射 毫克（ 劑）；第 2 至 10 天每天注射 毫克
（ 劑），預計 9 天。共申請 劑。
c.□首次申請 5 天療程後再次申請：
第 6 至 10 天每天注射 毫克（ 劑），預計 5 天。共申請 劑。
附件 3
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※參考劑量如下：
a.成人與體重≧40 公斤的兒童：第 1 天 IV 注射 remdesivir200 毫克；
第 2 天起，每天一次 IV 注射 remdesivir 100 毫克。
b.體重介於 3.5 公斤至＜40 公斤之間的兒童：第 1 天 IV 注射 remdesivir 5 毫克/公斤，第 2 天起，每天一次 IV 注射 remdesivir 2.5 毫克/公斤。
※療程結束後，倘有剩餘未開封使用之藥劑，醫院應儘速送回原領 藥地點。
5. 需申請醫師 確認事項
本人已向患者（或其家屬）詳細說明下列事項：
一、需實施此項治療的原因 二、可能發生之不良反應及危險
此致
衛生福利部疾病管制署_________區管制中心 醫療機構名稱：
處方醫師簽章： （聯絡電話或手機： ） 使用情形追蹤聯絡人： （電話： ）
審查及追蹤結果（以下由疾病管制署填寫）
6. 審核結果 □同意，依原申請藥劑量給付。
□不同意：
□同意申請，但建議修改劑量如下：
審核者（指揮官） 區管中心
7. 領藥紀錄 醫療機構業於 年 月 日完成領取（領用切結書如附件8）
8. 藥劑最終使 用情形
醫療機構原領用 劑，實際使用 劑，退回 劑。
