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臺中榮民總醫院
公費抗 COVID-19 病毒藥劑 VEKLURY
®使用流程圖
醫院收治重度 SARS-CoV-2 確診個案，經醫師評估需使用 VEKLURY®
1.當科醫師通知感管師並簡述病情，由感管師先連繫疾管署中區管制中心陳小姐 (04-24739940 #212，下班時間：0928-654112(值班手機))，告知區管『病人法定 傳染病編號、確認為確診個案及目前病況』。
2.當科醫師填妥下一頁的『公費抗 COVID-19 病毒藥劑 VEKLURY® 申請書暨審 查表』(夜間申請可後補)給感管中心，感管中心將『公費抗 COVID-19 病毒藥 劑 VEKLURY® 申請書暨審查表』掃描後 e-mail 傳送區管中心陳富君小姐並打 電話確認(信箱[email protected];電話 04-24739940#212 或手機 0911-143005)，
並上傳相關病歷與檢驗報告至法定傳染病通報系統。
3.區管中心將資料上傳防疫醫師，由防疫醫師審核用藥。
防疫醫師審核通過用藥後，由區管通知感管中心，感管中心通知醫院藥學部陳龍生 藥師(0958-090-968)或李維馨藥師(0919-100-039)窗口開放醫令系統，由藥師通知 臨床醫師開立處方領藥。(目前同一病人只能申請一次用
藥，1100524 與區管確認)。
追蹤病人用藥狀況：
如遇個案發生藥物不良反應，當科醫師需進行院內『藥物不良反應通報』。
2020 年 8 月 20 日製訂 2021 年 3 月 22 日一修 2021 年 5 月 25 日二修
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公費抗 COVID-19 病毒藥劑 VEKLURY
®申請書暨審查表
申請日期： 年 月 日 1. 基本資料 個案姓名： 法定傳染病通報編號：______________
生日：____年____月____日 性別：□男 □女 體重：______公斤
2. 申請適應症 嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)確診且符合下列任一適應症：
a.□未使用吸氧治療之下血氧飽和度≦94%
b.□須使用吸氧治療 c.□須使用機械呼吸器 d.□已裝上葉克膜(ECMO)
3. 申請依據
（作為審核 參考）
請提供下列a~d項資料：
a.□現況病歷摘要(summary)及SpO2、血壓等生命徵象紀錄 b.□胸部 X 光或相關影像學檢查報告
c.□檢驗報告：□肝、腎等功能(未使用 VEKLURY®前)，
□其他檢驗報告：_________
d.□COVID-19 治療相關用藥：
e.□無法立即提供上述資料，已聯繫疾管署防疫醫師確認同意給藥，
相關審核資料後補。
4. 申請藥量 依據患者年齡、體重及臨床情況是否使用估算申請量※： a.□首次申請 5 天療程：
第 1 天注射 毫克（ 劑）；第 2 至 5 天每天注射 毫克
（ 劑），預計 4 天。共申請 劑。
b.□一次申請 10 天療程：
第 1 天注射 毫克（ 劑）；第 2 至 10 天每天注射 毫克
（ 劑），預計 9 天。共申請 劑。
c.□首次申請 5 天療程後再次申請：
第 6 至 10 天每天注射 毫克（ 劑），預計 5 天。共申請 劑。
附件 3
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※參考劑量如下：
a.成人與體重≧40 公斤的兒童：第 1 天 IV 注射 remdesivir 200 毫克；
第 2 天起，每天一次 IV 注射 remdesivir 100 毫克。
b.體重介於 3.5 公斤至＜40 公斤之間的兒童：第 1 天 IV 注射 remdesivir 5 毫克/公斤，第 2 天起，每天一次 IV 注射 remdesivir 2.5 毫克/公斤。
※療程結束後，倘有剩餘未開封使用之藥劑，醫院應儘速送回原領藥 地點。
5. 需申請醫師 確認事項
一、本人已詳閱仿單及醫療人員指引，並評估患者使用本藥劑進行治 療之風險及效益。
二、本人已向患者（或其家屬）詳細說明下列事項，並經其同意
（一）需實施此項治療的原因
（二）可能發生之不良反應及危險
此致
衛生福利部疾病管制署_________區管制中心 醫療機構名稱：
處方醫師簽章： （聯絡電話或手機： ） 使用情形追蹤聯絡人： （電話： ）
審查及追蹤結果（以下由疾病管制署填寫）
6. 審核結果 □同意，依原申請藥劑量給付。
□不同意：
□同意申請，但建議修改劑量如下：
審核者(疾管署防疫醫師) 區管中心
7. 領藥紀錄 醫療機構業於 年 月 日完成領取（領用切結書如附件4）
8. 藥劑最終使 用情形
醫療機構原領用 劑，實際使用 劑，退回 劑。
