NAF-007 1110430 版
雇 主 聘 僱 外 國 人 申 請 書
工作類別：5.海洋漁撈工作
□漁業人（自然人） □漁業公司（法人）
□箱網養殖（自然人）□箱網養殖（法人）
申請項目：
□11 初次招募 □12 重新招募
漁船(箱網養殖)
名 稱 漁船(箱網養殖)
統一編號
漁業執照 地址 /外 國 人 工 作 地 址
□□□ 縣 鄉鎮 路 段 巷 弄 號 樓
（郵遞區號） 市 市區 街
基 本 資 料
( 自 然 人 ) 姓名 身分證字號
公 司
基 本 資 料 ( 法 人 )
公司名稱 營利事業統一編號
公司負責人 身分證字號 總噸數 /
養殖面積
□有勞保證號之箱網養殖雇主勞保證號為
□箱網養殖雇主無勞保證號者切結確屬依法無須設立投 保單位
船 員 / 投 保 或 聘 僱 人 數
人
審查費收據(免 附，填表說明注意 事項二)
繳費日期 年 月 日 郵局局號(6 碼) 劃 撥 收 據 號 碼 ( 8 碼 ) 或 交 易 序 號 ( 9 碼 ) 本國船員人數 人 (填表說明注意事項八)
申 請 國 別 與 人 數
泰國(030) 菲律賓(024) 印尼(009) 越 南(033) 其他國 合 計
人
求才證明書編號(填表說明注意事項三)
□漁業人與船員無聘僱關係須檢附切結書(切結事項)
□漁業公司(法人)須檢附聘僱辦法證明書，序號： (填表說明注意事項四)
□箱網養殖須檢附聘僱辦法證明書，序號： (填表說明注意事項四)
□箱網養殖：檢附主管機關或目的事業主管機關核發或核定之箱網養殖漁業區劃漁業權執照或專用 漁業權入漁證明
□箱網養殖：本國箱網養殖勞工名冊正本(箱網養殖漁業類雇主符合勞工保險條例規定無須設立勞 工保險投保單位者，需經地方漁業主管機關驗章)
申請重新招募 招募許可函號(填表說明注意事五) 第 號 聘僱許可函號(填表說明注意事五) 第 號 本申請案 □無 或 □有委任私立就業服務機構辦理；□本申請案蓋用之圖記、印信確為雇主授權 使用或授權代刻；文件回復方式：□親自取件 或 □郵寄(□漁業執照地址 □私立就業服務機構 地址)，（以上請擇一勾選）並聲明本申請案所填寫資料及檢附文件等均屬實，如有虛偽，願負法律 上之一切責任。
雇主名稱： （單位圖記）負責人： （簽章）
市內電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 行動電話： (不得填列私立就業服務機構之聯絡資訊) 電子郵件：□有: □無
※以上 3 項聯絡資訊，請確實填寫，雇主應依規定就市內電話或行動電話擇一填寫提供雇主本人或 可聯繫至雇主之親友電話，如未確實填寫雇主聯絡電話，將不予核發許可。另聯絡資訊將作為本機 關即時聯繫說明申請案件審查情形及後續聘僱管理注意事項之用，以利縮短案件審查時間，與保障 雇主聘僱外國人之權益！
受委任私立就業服務機構名稱： （單位圖記）
許可證字號： 負責人： （簽章）
專業人員： (簽名) 證號： 聯絡電話：
NAF-007 1110430 版
以下虛線範圍為受理機關收文專用區）
收文章： 收文號：
填表說明注意事項：
一、相關法規及申請程序，請依照本機關網站所載最新規定辦理。
二、審查費(200 元)收據：分為電腦收據(白色)及臨櫃繳款收據(藍色)2 種，填寫如下：
(1)電腦收據(各郵局開具之白色收據)：
範例 00002660 110/06/11 16:46:33 00002660 110/06/11 003110 1A6 297174
003110
填寫 繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：003110，劃撥收據號碼(8 碼)：00002660 (2)臨櫃繳款收據(郵局派本機關駐點開具之藍色收據)：
範例 右上角 B-5103097，經辦局章戳
填寫 交易序號(9 碼)：B-5103097，繳費日期：110 年 6 月 11 日，郵局局號：000100 三、求才證明書編號：範例 編號：A320702010120043 填寫為 A320702010120043
四、外國人工作地直轄市、縣(市)政府開具之雇主聘僱外國人許可及管理辦法第 22 條第 1 項第 5 款證明書(簡稱聘僱辦法證明書)序號：範例 右上角 123456789 填寫 123456789
五、許可函文號：範例 勞○○○字第 1100641633 號，填寫為 第 1100641633 號 六、□請依實際情況勾選，如須檢附文件，務必檢附。
七、申請文件除政府機關、醫療機構、學校或航空公司核發或開具之證明文件外，應加申請人或蓋 公司及負責人印章。
八、請依所屬出海本國船員人數確實填寫。另依農委會規定，漁船本國船員人數至少應有 1 人；
又倘本國船員有異動，請確實依農委會規定辦理本國船員異動登記，以正確核算名額。
切結事項：
雇主與出海本國船員無聘僱關係切結如下：
九、放棄名額切結書
雇主放棄於防疫期間結束後 3 個月內，得再向本部申請延長引進效期之名額 文號(初次招募許可、入國引進許可、遞補許
可)
切結放棄人數
(文號如不敷填寫，請依式自行造冊檢附)。
單位圖記： 負責人： （簽章）
郵局局號
劃撥收據號碼(8 碼) 繳費日期
局號 000100-6 110.06.11
本漁業人（漁船船號： 號）所屬該本國船員係採合夥分紅制，故無法檢附 工作地直轄市、縣（市）政府開具雇主無違反相關勞工行政法令規定證明書。特此切 結所填寫資料屬實，如有虛偽，願負法律上之一切責任。
立切結書人： （單位圖記）漁業人姓名： （簽章）
地址：
中華民國 年 月 日
