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臺中市立大安幼兒園 107 學年度新生報名登記卡 第一聯：學校留存聯
編 號 登記資格
（家長勿填寫）
□滿____足歲且符合不利條件，第 項
□滿____足歲且符合優先入園 ，第 項 幼兒姓名 □滿__足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本。
身分證字號 性 別 □男
□女
生 日 年 月 日
現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 戶籍地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓 父親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名
聯 絡 電 話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名
聯 絡 電 話
（一）不利條件幼兒資格及應繳證件（打） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打）
1.身心障礙：持鑑輔會鑑定安置公文者 1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介 輔導之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉 介文件
2.中度以上身心障礙者子女：持有政府
核發之身心障礙手冊或證明者 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障 礙手冊或證明者
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案並
取得證明者 3.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有案
並取得證明者 4.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名
簿正本
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身分 者
5.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提 供土地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立 學校編制內教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒 (限就讀其一親等直系血親所任職之校(園)):
編制內教職員工係以登記入園日前仍在職者 為準，含當學年度因原服務機關教職員工超額 而介聘至他機關者
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊有 案並取得證明者
（三）一般入園資格及應繳證件（打）
設籍本市之幼兒(寄居幼兒應有合法監護人)，並 繳驗戶口名簿或足供證明之文件
審核員簽章
填 表 日 期
107 年 月 日
………
第二聯：家長留存聯
※如錄取，107 年 4 月 日（日）下午 2 時至 4 時請攜帶此聯到本園辦理報到不另行通知，當天 未攜帶此聯報到者以棄權論，缺額由備取生遞補。此聯勿遺失不接受補發。
臺中市立大安幼兒園 107 學年度 新生報到聯
編號： 幼兒姓名： 性別：□男 □女
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幼兒接送方式(請家長在正確的欄位上打勾)
雙胞胎抽籤籤管放置意願調查表
幼生 、 為雙胞胎兄弟（姐妹、姐弟、兄妹）
報名市立大安幼兒園，希望兩張登記卡放置方式：
□1.分別放一個籤管(僅抽中的那一位幼兒可就讀)
□2.同時放一個籤管(抽中即兩位幼兒都可以就讀)
家長簽名：
雙胞胎編班意願調查表
幼生 、 為雙胞胎兄弟（姐妹、姐弟、兄妹）
就讀市立大安幼兒園，希望入園就讀時編班的方式：
□1.同班
□2.不同班 家長簽名：
中華民國 年 月 日
□自行接送：
主要接送者姓名：
與幼童關係：
□5 歲（101.09.02~102.09.01）
□4 歲（102.09.02~103.09.01）
□3 歲（103.09.02~104.09.01）
□搭幼童娃娃車：
□單趟□只搭上學□只搭放學
□雙趟
（＊限居住大安區幼童）
課後延托
（參加者放學須 自行接送）
□是
□（下午 4：30~5：30)
□否
