□外國人、原雇主及新雇主三方合意 接續聘僱證明書(中越雙語版)
Gi y ch ng nh n 3 bên ấ ứ ậ đ ng ý ti p t c thuê lao ồ ế ụ đ ng nộ ư c ngoài ớ gôô m : lao đ ng nộ ư cớ ngoài , nhà Ch củ ũ và nhà Ch m i ủ ớ
□外國人及新雇主雙方合意 接續聘僱證明書(中越雙語版)
Gi y ch ng nh n ấ ứ ậ 2 bên đ ng ý ti p t c thuê lao ồ ế ụ đ ng nộ ư c ngoài ớ gôô m : lao đ ng nộ ư cớ ngoài và nhà Ch m i ủ ớ
新雇主名稱 Tên nhà ch m iủ ớ 新雇主統一編號或身分證字號
S doanh nghi p ho c s CMND c a nhà Chố ệ ặ ố ủ ủ m i ớ
聯絡電話 S ố ĐT liên l cạ
外國人姓名 Tên lao đ ng ộ 護照號碼
S H chi uố ộ ế 原雇主名稱 Tên nhà Ch củ ũ
原雇主統一編號或身分證字號
S doanh nghi p ho c s CMND c a nhà chố ệ ặ ố ủ ủ cũ
聯絡電話 S ố ĐT liên l cạ
原雇主有下列情事之ㄧ（請擇一勾選），本人（外國人）自 年 月 日（接續聘僱起始日）起由新雇主接續聘僱，
並自接續聘僱起始日負雇主責任、繳納就業安定費及依相關規定辦理：
Nhà Ch củ ũ có 1 trong trư ng h p sau (xin ờ ợ đánh d u), b n thân Tôi(ngấ ả ư i lao ờ đ ng) k t ngày thángộ ể ừ năm do nhà Ch m i tiủ ớ ếp t c thuê, và ụ đ ng ý tuân theo nh ng ồ ữ điều quy đ nh sau:ị
1. 被看護者 Ngư i ờ đư c chợ ăm sóc: □a.死亡 qua đ i □b.ờ 移民 di cư（不可申請遞補招募許可）(Không th xinể cââ p gi y bôấ ô xung tuy n d ngể ụ )
2. 原雇主 Ch s d ng ủ ử ụ □a.死亡 qua đ i □b.ờ 移民 di cư（不可申請遞補招募許可）
(Không th xin câể â p gi y bôấ ô xung tuy n d ngể ụ )
□3. 船舶被扣押、沉沒或修繕而無法繼續作業者。（不可申請遞補招募許可）(Không th xin câể â p gi y bôấ ô xung tuy nể d ngụ )
Tàu thuyền b thu gi , b chim ho c tu s a mà v n không th tiị ữ ị ặ ữ ẫ ể ếp t c làm vi c.ụ ệ
□4. 雇主關廠、歇業或不依勞動契約給付工作報酬經終止勞動契約者。（不可申請遞補招募許可）(Không th xin câể â p gi y bôấ ô xung tuy n d ngể ụ )
Nhà máy đóng c a , ngử ưng s n xu t ho c không d a theo h p ả ấ ặ ự ợ đ ng lao ồ đ ng tr lộ ả ương cho lao đ ng.ộ
□5. 其他不可歸責於受聘僱外國人之事由者。Và nhưng nguya ên do không liên quan đêêÊ n trach nhiêêÊ m cuÊ a lao đôôÊ ng nươc ngoài nha ư: ______________________________（不可申請遞補招募許可）(Không th xin câể â p gi yấ bôô xung tuy n d ngể ụ )
□6. 家庭外籍看護工經原雇主同意轉換雇主或工作。（可申請遞補招募許可）
Lao đ ng giúp vi c nộ ệ ư c ngoài ớ đư c s ợ ự đ ng ý c a ch thuê chuy n ồ ủ ủ ể đ i ch m i ho c thay ổ ủ ớ ặ đ i công vi c.ổ ệ (Coo th xin câp gi y bôể ấ ô xung tuy n d ng)ể ụ
備註：1.勾選第 6 項外國人轉換理由，原雇主可依就業服務法第 58 條第 2 項第 3 款規定向本部申請遞補招募許可。
2.本證明書 1 式 5 份，外國人、原雇主及新雇主各收執 1 份，新雇主應於合意接續聘僱外國人之日起依規定通知當地主 管機關實施檢查及向中央主管機關申請接續聘僱許可。
3.原雇主所聘僱之外國人如逾期健檢，或未辦理健檢，或新雇主無法取得外國人之健檢資料者，新雇主應自接續聘僱外 國人之日起 7 日內，安排承接之外國人至衛生福利部指定之醫院接受健康檢查。
家庭看護 工專用欄 位
新雇主資格：□有效期限內之招募許可函 □合格醫院開具 60 日內之診斷證明書
□有效期限內之身心障礙手冊（特定身心障礙重度等級項目之一者）
（本欄位請務必勾選，並請檢附招募許可函、診斷證明書或身心障礙手冊影本，俾憑認定）
新雇主 Tên nhà ch m iủ ớ ： （簽章 Ký tên và đóng d uấ ，
家庭類請簽名 LoaÊ i giup viêÊ c gia đinh ký tên）
原雇主 Tên nhà ch củ ũ： （簽章 Ký tên và đóng d uấ ，
家庭類請簽名 LoaÊ i giup viêÊ c gia đinh ký tên）
外國人 Ngư i lao ờ đ ng ộ ： （簽名 Ký tên）
AF-T21 1051116 版
