受訪者與孩子的關係：

學前家長問卷

-追蹤樣本-

幼兒姓名： 就讀園所/機構名稱：

受訪者姓名： 受訪者性別：

受訪者與孩子的關係：

□①親生父親 □②親生母親 □③養父 □④養母 □⑤繼父 □⑥繼母

□⑦寄養父親 □⑧寄養母親 □⑨祖父 □⑩祖母 □⑪外公 □⑫外婆

□⑬保姆 □⑭其他親人 □⑮其他(請說明)

受訪者聯絡電話或手機：

受訪者聯絡地址：

訪員姓名： 填答日期：

親愛的家長，您好！

本份問卷主要調查有關孩子在家和在學校的一些情形。請根據確實的情況填寫。填答之前，請 先注意以下說明：

1. 問卷內包括單選和複選兩種題目。如果題目後沒有標明「可複選」，就是「單選」題，只能圈選一 個答案；如果題目後標明「可複選」，您可勾選所有適合的答案；如果標明「請最多選三項」，您 可勾選一～三個答案。

2. 圈選答案時，請在選項前的內打勾，如。如果您的答案沒有出現在選項裏，就請勾選「其他」，

然後在 內說明。

3. 請注意「跳答」問題：例如，第 3 題的第 1、2 選項後面標明「跳答第 5 題」，如果您勾選這兩個 之一，就直接跳答第 5 題即可；若您勾選其餘選項，則續答下一題。

本問卷大約會花費您約 20 分鐘，請耐心地依序填答，不要遺漏任何一題。您填答的所有資料，

我們只做學術分析之用，絕對予以保密，請安心填答。

謝謝您的協助與支持！

「特殊教育長期追蹤資料庫」研究小組敬上

第一部分 孩子的狀況

1. 這孩子出生時的體重是多少？

□①低於 1000 公克 □②1001~1500 公克 □③1501~2000 公克

□④2001~2500 公克 □⑤2501~3000 公克 □⑥3001~3500 公克

□⑦3501~4000 公克 □⑧4001 公克以上 □⑨不知道

2. 這孩子現在有身心障礙手冊或發展遲緩診斷證明嗎？【請優先填入手冊資料；若無手冊，再填入診 斷證明資料】

□①沒有

□②有身心障礙手冊， 歲 個月時領，障礙類別是 ，等級是

□③有發展遲緩診斷證明， 歲 個月時領，診斷結果是

□④不知道

3. 這孩子現在的健康情形怎麼樣？

□①很健康（跳答第 5 題） □②偶爾生病（跳答第 5 題）

□③常常生病 □④有重大疾病(指領有重大傷病卡或一直住院或治療)

4. 這孩子的健康問題會不會影響他的日常生活？

□①會 □②不會

5. 這孩子現在有沒有長期服用藥物？

□①沒有 □②有，因為(病症名稱)

6. 這孩子現在使用一些醫療設備嗎？(如氧氣筒、導尿管、呼吸器、注射器或鼻胃管等)

□①沒有 □②有(請說明設備名稱)

7. 最近半年，這孩子飲食的情形怎麼樣？【可複選】

□①正常 □②吃太多 □③吃太少 □④偏食 □⑤其他問題(請說明) 8. 最近半年，這孩子有沒有睡不著、很容易醒或作惡夢的情形？

□①沒太大問題 □②偶爾發生 □③常常發生 □④不知道

9. 這一年來，這孩子有沒有得過中耳炎？

□①沒有 □②有， 次 □③不知道 10. 這孩子有沒有聽力的問題？

□①沒問題（跳答第 17 題） □②有問題

□③懷疑有問題但還不確定（跳答第 17 題） □④不知道（跳答第 17 題）

11. 這孩子幾歲的時候被診斷有聽力問題？

□①出生後 1 個月內 □② 歲 個月時 □③不知道 12. 這孩子聽力損失的程度：

右耳：□①25-54 分貝 □②55-69 分貝 □③70-89 分貝 □④90 分貝以上 □⑤正常 □⑥不知道 左耳：□①25-54 分貝 □②55-69 分貝 □③70-89 分貝 □④90 分貝以上 □⑤正常 □⑥不知道

13. 這孩子有沒有配戴助聽器？

□①不需要（跳答第 15 題）

□②需要但沒有配，原因是 （跳答第 15 題）

□③有， 歲 個月開始配戴

□④不知道（跳答第 15 題）

14. 這孩子平常有沒有戴助聽器的習慣？

□①在家裏和在學校都戴 □②只在家裏戴 □③只在學校戴

□④在家裏和在學校都很少戴 □⑤完全不戴 15. 這孩子有沒有植入人工電子耳？

□①不知道有電子耳（跳答第 17 題）

□②不知道是否需要（跳答第 17 題）

□③不需要（跳答第 17 題）

□④需要但沒有植入，原因是 （跳答第 17 題）

□⑤曾經有，從 歲 個月植入到 歲 個月取出

□⑥有，從 歲 個月植入到現在

□⑦不知道（跳答第 17 題）

16. 這孩子使用助聽器或人工電子耳後，現在的聽力怎麼樣？

□①沒有使用助聽器或電子耳 □②聽得很清楚 □③聽不太清楚

□④聽得很不清楚 □⑤完全聽不見 □⑥不知道

17. 這孩子有沒有視力的問題？

□①視力正常（跳答第 23 題）

□②有視力問題

□③懷疑有問題但還不確定（跳答第 23 題）

□④不知道（跳答第 23 題）

18. 這孩子的視力問題是什麼？【可複選】

右眼： □①近視 □②遠視 □③散光 □④斜視 □⑤弱視 □⑥眼球震顫

□⑦視野缺損 □⑧盲 □⑨其他(請說明) □⑩正常 □⑪不知道 左眼： □①近視 □②遠視 □③散光 □④斜視 □⑤弱視 □⑥眼球震顫

□⑦視野缺損 □⑧盲 □⑨其他(請說明) □⑩正常 □⑪不知道 19. 這孩子幾歲的時候被診斷有視力問題？

□①出生後 1 個月內 □② 歲 個月時 □③不知道 20. 這孩子被診斷有視力問題之後，有沒有配戴眼鏡？

□①不需要（跳答第 22 題）

□②需要但沒有配戴，原因是 （跳答第 22 題）

□③有， 歲 個月開始配戴

□④不知道（跳答第 22 題）

21. 這孩子配戴眼鏡以後，現在的視力怎麼樣？

□①很好 □②有些問題 □③問題很大 □④不知道

22. 這孩子現在使用哪些視覺輔具？【可複選】

□①不需要 □②需要但沒有使用 □③眼鏡 □④放大字體書本

□⑤望遠鏡 □⑥有聲書 □⑦點字繪本 □⑧放大鏡或擴視機

□⑨手杖 □⑩電腦放大功能軟體 □⑪語音合成器 □⑫盲用電腦

□⑬點字板或點字機 □⑭其他(請說明) □⑮不知道 23. 家人在家裡最常講哪種語言？【可複選】

□①國語 □②台語 □③客語 □④原住民語 □⑤其他(請說明) 24. 這孩子主要講哪種語言？

□①不會說話 □②國語 □③台語 □④客語 □⑤原住民語 □⑥其他(請說明)

25. 這孩子有外傭照顧嗎？

□①沒有（跳答第 27 題） □②有

26. 外傭能用孩子的語言和孩子溝通嗎？(如國、台、客語或原住民語)

□①能，流利 □②能，不太流利 □③不會說本地話 □④不知道 27. 這孩子聽得懂別人說的話嗎？

□①聽得懂 □②聽不太懂 □③大多聽不懂 □④完全聽不懂 □⑤不知道 28. 這孩子會主動和人溝通嗎？

□①大部分時候會 □②偶爾主動 □③很少主動 □④完全不會 □⑤不知道 29. 這孩子用哪些方法和人溝通？【可複選】

□①沒有任何溝通（跳答第 31 題） □②聲音(如哭叫聲) □③動作、姿勢或手勢

□④說話(口語) □⑤手語 □⑥溝通圖片或溝通板

□⑦其他(請說明) 30. 這孩子最主要用哪一種方法和人溝通？

□①聲音(如哭叫聲) □②動作、姿勢或手勢 □③說話(口語)

□④手語 □⑤溝通圖片或溝通板

31. 這孩子能不能清楚表示他要什麼或想做什麼？

□①可以，沒問題 □②有些問題 □③問題很大 □④完全不能 □⑤不知道 32. 不熟悉這孩子的人聽得懂他說的話嗎？

□①聽得懂 □②聽不太懂 □③大多聽不懂 □④完全聽不懂 □⑤他不會說話 □⑥不知道 33. 這孩子四肢的情況：

□①沒有問題，手腳健全

□②有問題(請說明) (如缺少左手臂、雙腳萎縮、四肢畸形等)

34. 這孩子手的抓握和操作情形怎麼樣？(如握奶瓶或杯子、握筆、拿湯匙、扣釦子、用剪刀等)

□①沒問題 □②有些問題 □③問題很大 □④完全不會抓握 □⑤不知道 □⑥不適用

35. 這孩子手臂的活動和運用情形怎麼樣？(如丟、抬、提、舉東西)

□①沒問題 □②有些問題 □③問題很大 □④完全不會動 □⑤不知道 □⑥不適用 36. 這孩子腳的活動和運用情形怎麼樣？(如爬、走路、踢球等)

□①沒問題 □②有些問題 □③問題很大 □④完全不會動 □⑤不知道 □⑥不適用 37. 這孩子現在使用哪些動作輔具？【可複選】

□①不需要 □②需要但沒有使用 □③矯正鞋 □④輪椅

□⑤擺位椅 □⑥站立架 □⑦支架 □⑧助行器

□⑨拐杖 □⑩義肢 □⑪手部固定器(如副木) □⑫其他(請說明)

□⑬不知道

38. 針對下列行為，這孩子表現的情形：【請逐一填答】(「不適用」指孩子對環境的人或物無反應或沒有能力)

題 項 經常 有時 很少 從不 不知道 不適用

①坐不住、靜不下來、過動 ... □ □ □ □ □ □

②對新環境或新玩具，顯得好奇、主動探索 ... □ □ □ □ □ □

③很內向、不愛說話或退縮 ... □ □ □ □ □ □

④很慢才適應新環境、很難適應環境的變化 ... □ □ □ □ □ □

⑤遇到困難或問題，很容易放棄 ... □ □ □ □ □ □

⑥很容易緊張、焦慮 ... □ □ □ □ □ □

⑦很容易分心、做事不專心 ... □ □ □ □ □ □

⑧對大聲響、特殊氣味或碰觸東西有強烈的反應

(如顯得急躁、不舒服、抗拒、大叫或渴求等) ... □ □ □ □ □ □

⑨很容易發脾氣或鬧情緒 ... □ □ □ □ □ □

⑩發脾氣後，有人抱他或逗他，很容易平靜下來 □ □ □ □ □ □

⑪對別人的情緒反應很敏感 ... □ □ □ □ □ □

⑫日常生活作息很規律 ... □ □ □ □ □ □

39. 這孩子平常看起來很快樂嗎？

□①經常 □②有時 □③很少 □④從來不會 □⑤不適用(沒情緒反應、沒表情)

40. 整體來說，這孩子的障礙對他各方面的影響大嗎？

□①沒有影響 □②影響不大 □③有些影響 □④影響非常大

41. 這孩子的障礙對他現在最大的影響：

□①沒有影響 □②生活自理 □③行動 □④溝通

□⑤人際關係 □⑥學業學習 □⑦娛樂休閒 □⑧自信或自尊

□⑨其他(請說明)

42. 整體來說，這孩子有哪些優點？【可複選】

□①聰明(學習能力強) □②觀察力敏銳 □③想像力豐富

□④學習動機強 □⑤聽話乖巧、守規矩 □⑥善良、體貼或熱心助人

□⑦人緣好 □⑧口才好 □⑨有自信

□⑩有耐心 □⑪獨立 □⑫做事細心

□⑬有領導能力 □⑭沒有特別的優點 □⑮其他(請說明)

第二部分 家庭生活狀況

43. 現在這孩子和誰住在一起？【可複選】(「住在一起」指一週住在一起四天或四天以上)

□①父(含生父、繼父、養父) □②母(含生母、繼母、養母) □③寄養父親

□④寄養母親 □⑤祖父 □⑥祖母

□⑦外公 □⑧外婆 □⑨親兄弟姊妹 人

□⑩堂表兄弟姊妹 人 □⑪其他親人 人 □⑫其他 人 44. 這孩子從小和父母一起住嗎？(「一起住」指一週住在一起四天或四天以上)

□①從出生就住一起 □②從 歲同住到現在

□③ 歲到 歲之間同住 □④從小到現在，只有假日才同住

□⑤從未同住過 □⑥其他(請說明) 45. 這孩子的親兄弟姊妹各有多少人？

□①兄 人、弟 人、姊 人、妹 人

□②不知道

46. 平常在家裡，主要是誰負責照顧和教養這孩子？

□①父母一起照顧 □②父(含生父、繼父、養父) □③母(含生母、繼母、養母)

□④祖父母 □⑤外公婆 □⑥寄養父母

□⑦兄姊 □⑧其他親人 □⑨保姆

□⑩其他(請說明) 47. 請問您是這孩子的親生父母嗎？

□①是（跳答第 50 題） □②不是 48. 您是民國幾年出生的？民國 年生 49. 您的教育程度：

□①國小或以下 □②國(初)中 □③高中(職)

□④專科 □⑤大學 □⑥研究所

50. 這孩子的親生父母是民國幾年出生的？

父： □①民國 年生 □②不知道 母： □①民國 年生 □②不知道

51. 這孩子的親生父母都是本國人嗎？(只要父或母其中一人為「外國籍」，續答；勾選其他選項者跳答第 53 題)

父： □①本國籍(非原住民) □②本國籍(原住民) □③中國籍 □④外國籍(請說明) □⑤不知道 母： □①本國籍(非原住民) □②本國籍(原住民) □③中國籍 □④外國籍(請說明) □⑤不知道 52. 如果這孩子的親生父母是外國籍，他(或她)說國語或其他本地語言流利嗎？

父： □①很流利 □②還可以 □③不流利 □④完全不會說 □⑤不知道 □⑥不適用(不是外國籍)

母： □①很流利 □②還可以 □③不流利 □④完全不會說 □⑤不知道 □⑥不適用(不是外國籍)

53. 這孩子親生父母的教育程度：

父： □①國小或以下 □②國(初)中 □③高中(職) □④專科 □⑤大學 □⑥研究所 □⑦不知道 母： □①國小或以下 □②國(初)中 □③高中(職) □④專科 □⑤大學 □⑥研究所 □⑦不知道

54. 您和您先生(或太太)現在的工作情形：

先生 太太

□ □①民意代表、行政主管、企業主管及經理人員

□ □②高層專業人員(如大專教師、醫師、律師)

□ □③中小學、特教、幼稚園老師

□ □④一般專業人員(如一般工程師、藥劑師、記者、護士)

□ □⑤技術員及助理專業人員(如工程技術員、代書、藥劑生、保險業務員、補習班老師）

□ □⑥事務工作人員(文書、打字、櫃檯、簿記、出納)

□ □⑦服務及買賣工作人員(商人、警察、法警、警衛、廚師、理容師、服務生、保姆、模特兒、售貨員)

□ □⑧農、林、漁、牧工作人員

□ □⑨技術工(泥水工、麵包師傅、裁縫、板金、修理電器)

□ □⑩機械設備操作工及裝配工(如作業員、司機)

□ □⑪非技術工(如工友、管理員、洗菜、簡單裝配、體力工、資源回收)

□ □⑫職業軍人：軍官

□ □⑬職業軍人：士兵官

□ □⑭家管

□ □⑮兼職(如在家接案、按件計酬、臨時工、家教)

□ □⑯其他(先生： ；太太： ）

□ □⑰失業/待業(全職、兼職皆無)

□ □⑱不知道

□ □⑲不適用(如已過世、退休)

55. 您和您先生(或太太)曾經為這孩子換過工作或辭去工作嗎？

先生：□①從沒工作過 □②沒有 □③有 □④不適用(如未婚、配偶過世或失聯)

太太：□①從沒工作過 □②沒有 □③有 □④不適用(如未婚、配偶過世或失聯)

56. 您目前的婚姻狀況：

□①已婚 □②離婚或分居 □③配偶過世 □④未婚 □⑤其他(請說明) □⑥拒絕回答 57. 目前家裡每個月平均總收入大約有多少？(含各種補助費)

□①2 萬元以下 □②2 萬元~未滿 3 萬元 □③3 萬元~未滿 4 萬元

□④4 萬元~未滿 5 萬元 □⑤5 萬元~未滿 10 萬元 □⑥10 萬元~未滿 15 萬元

□⑦15 萬元~未滿 20 萬元 □⑧20 萬元以上 □⑨不知道

□⑩拒絕回答

58. 這一年來，為這孩子花費最多的一項費用：

□①醫療復健費 □②家教或補習費 □③才藝班費用

□④交通費 □⑤學費 □⑥其他(請說明) 59. 這一年來，花在這孩子身上的錢讓家裡的經濟負擔變重嗎？

□①負擔很重 □②有一點重 □③還可以 □④沒有變重 □⑤不知道

60. 除了上課，這孩子現在每週固定托給父母以外的人照顧嗎？

□①不是（跳答第 66 題） □②是 61. 這孩子現在主要托給誰照顧？

□①(外)祖父母 □②保姆 □③其他親人 □④安親班 □⑤托育中心 □⑥其他(請說明) 62. 托人照顧這孩子的情形：

□①白天托育、晚上帶回 □②週末或假日帶回 □③24 小時托育、週末或假日探望

□④24 小時托育、偶爾探望 □⑤其他(請說明)

63. 整體來說，您滿意托育的品質嗎？(如果受托者為受訪者，則填「不適用」)

□①很滿意 □②還算滿意 □③不太滿意 □④很不滿意 □⑤不適用 64. 從小托人照顧這孩子，曾經遭遇困難嗎？(如果受托者為受訪者，則填「不適用」)

□①沒托人照顧過（跳答第 66 題） □②沒有困難（跳答第 66 題）

□③困難不大（跳答第 66 題） □④有些困難

□⑤困難很大 □⑥不知道（跳答第 66 題）

□⑦不適用（跳答第 66 題）

65. 從小托人照顧這孩子，遭遇過哪些困難？【可複選】(如果受托者為受訪者，則填「不適用」)

□①孩子情況特殊 □②經濟因素 □③交通問題

□④沒有足夠資訊 □⑤其他(請說明) □⑥不適用 66. 最近半年，這孩子放學後參加哪些活動？【可複選】

□①沒參加 □②才藝班 □③復健治療 □④課後留園 □⑤其他(請說明) □⑥不知道 67. 這孩子從小到現在參加課後活動(如才藝班或復健治療)，曾經因為他的障礙或問題被拒絕過嗎？

□①沒參加過 □②沒有被拒絕過 □③有被拒絕過 □④不知道 68. 這孩子在家最常和誰在一起？

□①父 □②母 □③兄弟姊妹或同住的其他孩子

□④其他家人 □⑤傭人(包括外傭和看護) □⑥鄰居孩子

□⑦他自己一個人 □⑧其他(請說明) 69. 平日在家裡，有多少孩子和他一起玩？(含鄰居)

□①都沒有 □②1 個 □③2 個 □④3 個以上

70. 您和這孩子在一起的時候，最常做哪些事？【請最多選三項】

□①沒做什麼 □②陪他做復健治療 □③玩玩具

□④畫畫、做美勞 □⑤陪做功課 □⑥聊天

□⑦看書報 □⑧看電視、錄影帶或影碟 □⑨聽音樂

□⑩打電動 □⑪運動(如跑跳、打球、爬山) □⑫散步

□⑬外出用餐 □⑭養植物或寵物 □⑮看電影或表演

□⑯逛街購物 □⑰騎車兜風 □⑱旅遊

□⑲拜訪親友 □⑳上圖書館 □○²¹上網

□○²²下棋玩牌或益智遊戲(如大富翁) □○²³不適用

□○²⁴其他(請說明)

71. 您一天大約多少時間和這孩子相處？(睡覺時間不算)

□①不到 1 小時 □②1 小時~未滿 2 小時 □③2 小時~未滿 3 小時

□④3 小時~未滿 4 小時 □⑤4 小時~未滿 5 小時 □⑥5 小時以上 72. 您和這孩子平日相處的情形：【請逐一填答】

題項 經常 有時候 很少 從來沒有

①抽空陪這孩子玩或講話 ... □ □ □ □

②和這孩子聊學校裡發生的事 ... □ □ □ □

③講故事或讀書給這孩子聽 ... □ □ □ □

④複習老師或治療師教過的東西 ... □ □ □ □

⑤帶孩子外出活動(除療育或上課外) ... □ □ □ □

73. 您或家人最早從什麼時候常講故事或讀書給這孩子聽？

□①1 歲以下 □②1 歲 □③2 歲 □④3 歲

□⑤4 歲 □⑥5 歲以上 □⑦幾乎沒有 □⑧不知道

74. 這孩子在家有足夠的玩具玩嗎？

□①很夠 □②還可以 □③不太夠

□④很不夠 □⑤不知道

75. 您教養這孩子比較重視什麼？【請最多選三項】

□①身體健康 □②自我照顧 □③溝通能力 □④生活習慣和常規

□⑤心理健康 □⑥情緒處理 □⑦人際關係 □⑧課業表現

□⑨學習態度和習慣 □⑩品行 □⑪休閒能力 □⑫其他(請說明) 76. 您教養這孩子的方法：【請逐一填答】

題項 經常 有時 很少 從不 不適用

①他有困難的時候，會想辦法幫他解決 ... □ □ □ □ □

②會讓他自己做決定 ... □ □ □ □ □

③他表現好的時候，會稱讚或獎勵他 ... □ □ □ □ □

④他做錯事的時候，會罵他或處罰他 ... □ □ □ □ □

⑤對他管教很嚴格 ... □ □ □ □ □

⑥和先生(或太太)對他的管教方法一樣 ... □ □ □ □ □

⑦會隨時隨地教他 ... □ □ □ □ □

⑧會要求他生活作息有規律 ... □ □ □ □ □ 77. 您對這孩子有哪些生活上的要求？【可複選】

□①沒有要求 □②按時睡覺和起床

□③良好飲食習慣 □④按時完成家庭作業

□⑤看電視、打電動等娛樂時間 □⑥幫忙做家事

□⑦養成運動習慣 □⑧選擇娛樂的種類

□⑨良好衛生習慣 □⑩收拾自己的東西(如玩具)

□⑪不適用(如孩子能力太弱) □⑫其他(請說明) 78. 您教養這孩子曾經遭遇過以下的困難嗎？【請逐一填答】

①不知道教他的方法 ... □有 □沒有

②沒有時間 ... □有 □沒有

③缺少信心 ... □有 □沒有

④孩子問題嚴重，不容易照顧 ... □有 □沒有

⑤家人不太接納他 ... □有 □沒有

⑥家庭經濟困難 ... □有 □沒有

⑦社區無障礙設施不夠 ... □有 □沒有

⑧別人異樣的眼光 ... □有 □沒有

⑨缺乏人手幫忙 ... □有 □沒有

⑩孩子需要的物品取得不易(如藥、特殊配方奶粉、輔具等) ....□有 □沒有 79. 整體來說，您現在教養這孩子還有困難嗎？

□①沒困難 □②還好 □③有些困難 □④很困難

80. 為了教養這孩子，您或家人這一年來曾經有過以下的經驗嗎？【請逐一填答】

①與類似情形的家長交換教養經驗或訊息 ... □有 □沒有

②閱讀教養方面的書籍 ... □有 □沒有

③參加親職教育課程 ... □有 □沒有

④參加家長團體(如智障者家長協會等) ... □有 □沒有 81. 您覺得您有辦法教好這孩子嗎？

□①相信自己一定有能力教他 □②不確定自己能做多好，但是盡力做就是

□③要靠別人才能教好他 □④教他也沒有用

□⑤不知道

82. 您管教他的標準和對他的兄弟姊妹一樣嗎？

□①比較嚴格 □②比較寬鬆 □③差不多 □④不適用(沒有兄弟姊妹或不同住)

83. 為了這孩子，平時有哪些人會給您心理或教養上的支持？【可複選】

□①沒有人 □②先生或太太 □③其他家人

□④朋友(含鄰居、同事) □⑤老師 □⑥治療師

□⑦社工或個管員 □⑧醫生 □⑨其他障礙孩子的家長

□⑩一般孩子的家長 □⑪其他(請說明) 84. 如果您需要幫忙的話，有多少家人或親友能幫您？

□①有足夠人 □②有一些人 □③很少人 □④沒有人

85. 因為這孩子，您現在最需要什麼幫忙？【請最多選三項】

□①沒有特別需要 □②瞭解孩子目前或未來的情況

□③瞭解教養孩子的方法 □④特教服務資訊

□⑤社會福利資訊 □⑥醫療復健資訊(包括輔具)

□⑦復健治療 □⑧課後照顧或安親班

□⑨生活或教養補助費 □⑩醫療補助費

□⑪輔具補助費 □⑫臨托服務

□⑬保姆照顧 □⑭老師的支持

□⑮家人或親友的支持 □⑯其他障礙兒父母的支持

□⑰一般家長的支持 □⑱其他(請說明)

86. 您覺得這孩子以後可以到國小讀一般的班級(或普通班)嗎？

□①絕對可以 □②大概可以 □③不太可能

□④絕對不可能 □⑤不知道

87. 您覺得這孩子上國小以後的學習情形會怎麼樣？

□①比一般孩子好 □②和一般孩子一樣 □③大概跟不上

□④完全跟不上 □⑤不知道

88. 這一年來，家人的感情還好嗎？

□①很好 □②還可以 □③不太好

□④很不好 □⑤不知道 □⑥拒絕回答

89. 整體來說，家人能接納這孩子嗎？

□①所有都接納 □②大部分能接納 □③少部分能接納

□④都不接納 □⑤不知道

90. 很冒昧地請問您：這孩子的家人(父母或兄弟姊妹)有身心障礙或發展遲緩嗎？

□①沒有 □②有， 人 □③不知道 □④拒絕回答

91. 您覺得自己現在的健康情形好嗎？

□①很好 □②好 □③普通 □④不太好 □⑤很不好 92. 這一年來，為了照顧這孩子，您感覺壓力大嗎？

□①沒有壓力 □②壓力不大 □③有些壓力 □④壓力很大

第三部分 孩子接受教育的情況

93. 這孩子從小到現在有沒有在下面的地方療育(復健)或上課過？如果有，從什麼時候開始？時間有 多久？【可複選】

□①幼稚園或托兒所： 歲 個月開始，共 年 個月

□②特殊學校： 歲 個月開始，共 年 個月

□③療育機構 (如兒童發展中心、基金會、協會、教養院)： 歲 個月開始，共 年 個月

□④醫院或診所(接受復健或在早療班上課)： 歲 個月開始，共 年 個月

□⑤在家療育： 歲 個月開始，共 年 個月

94. 這孩子三歲後，您或家人幫他找學校的過程中遭遇過困難嗎？如果有，是哪些困難？【可複選】

□①沒有困難 □②缺乏資訊 □③找不到適合的學校

□④不知道該如何做決定 □⑤費用太高 □⑥園所或機構拒絕他入學

□⑦沒能進入想去的地方 □⑧和老師溝通不良 □⑨其他(請說明) 95. 這孩子從三歲到現在，有沒有換過學校？

□①有 □②沒有（跳答第 97 題） □③不知道

96. 這孩子換學校的理由：【可複選】

□①就讀班級不適合 □②老師專業不夠 □③老師態度不好

□④其他家長不接納 □⑤費用太高 □⑥交通問題

□⑦轉到學區的學校 □⑧學校無障礙設施不足 □⑨其他(請說明) 97. 為了讓這孩子能到園所或機構上學，您或家人曾經特別為他做些什麼？【可複選】

□①不需要特別做什麼 □②有需要但沒有做什麼

□③找適合的學校 □④收集相關資訊

□⑤參觀學校或機構 □⑥和老師討論他的事

□⑦找合適的老師 □⑧和相關專業人員(如社工或個管員)討論他的事

□⑨陪讀 □⑩搬家

□⑪辭去工作 □⑫留職停薪

□⑬把兄弟姊妹轉到同一所學校 □⑭其他(請說明) 98. 這孩子現在上學的地方在住家附近嗎？

□①是，就讀學區國小附幼（跳答第 100 題）(註：「學區國小」指這孩子小學一年級時該讀的國小)

□②是，沒有就讀學區國小附幼，但離家不遠、走路可到（跳答第 100 題）

□③不是，離家有段距離

□④不知道（跳答第 100 題）

99. 如果這孩子上學的地方不在住家附近，主要是什麼原因？

□①學區附幼額滿 □②想選擇更好的學校

□③學校沒有適合的特教班或資源班 □④學校或老師拒絕他入學

□⑤方便接送 □⑥搬家但不想轉學

□⑦其他(請說明) □⑧不知道 100. 您覺得這孩子現在就讀的班級適合他嗎？

□①很適合 □②適合 □③不太適合 □④很不適合 □⑤不知道 101. 這孩子剛入園所或機構的時候，他適應得好不好？

□①很好（跳答第 103 題） □②還可以（跳答第 103 題） □③有困難

□④很困難 □⑤不知道（跳答第 103 題）

102. 這孩子剛入園所或機構適應有困難的主要原因：【請最多選三項】

□①就讀的班級不適當 □②輔具或設備不足 □③無障礙設施不夠

□④班級人手不足 □⑤老師的專業不足 □⑥老師不太接納

□⑦其他孩子不太接納 □⑧孩子能力或行為問題 □⑨孩子健康問題

□⑩親師溝通不良 □⑪其他家長不太接納 □⑫其他(請說明)

103. 這孩子現在除了在園所或機構上課外，還在哪些地方接受額外的療育課程？【可複選】

□①沒有接受額外的課程 □②醫院診所 □③療育機構

□④安親班 □⑤在家上課 □⑥其他(請說明)

104. 這學期，老師有沒有為這孩子設計「個別化教育計畫」(IEP)？

□①有 □②沒有（跳答第 107 題） □③不知道（跳答第 107 題）

105. 這學期，老師和您或家人討論過這孩子的「個別化教育計畫」(IEP)嗎？

□①有 □②沒有 □③不知道

106. 這孩子該學的重點或需要的服務有沒有納入他的「個別化教育計畫」(IEP)裏？

□①都有 □②大部分有 □③有一些

□④沒有或幾乎沒有 □⑤沒有意見 □⑥不知道

107. 除了學校現在提供的服務外，這孩子還有其他的需要嗎？【可複選】

□①不需要 □②物理治療 □③職能治療

□④語言治療 □⑤聽能訓練 □⑥心理輔導或治療

□⑦社工服務(福利申請等) □⑧特教巡迴輔導 □⑨教師助理員或助理人員

□⑩交通費補助或交通車 □⑪無障礙環境設施 □⑫輔具

□⑬學費補助 □⑭獎助學金 □⑮其他(請說明)

□⑯不知道

108. 最近一年，您或家人到學校參加過什麼活動或做過什麼事？【可複選】

□①完全沒有 □②出席孩子相關會議(如 IEP 或個案會議)

□③班親會或學校日 □④班級校外教學活動

□⑤全校活動(如運動會、園遊會) □⑥親職講座

□⑦擔任志工 □⑧擔任家長會委員或家長代表

□⑨陪讀 □⑩其他(請說明)

109. 這學期，這孩子的老師最常因為什麼事和您或家人聯繫？【請最多選三項】

□①沒有聯繫過 □②提供特教或福利等資訊

□③學校活動 □④孩子學習的情形

□⑤指導家庭作業 □⑥生活自理與健康情形

□⑦孩子和小朋友相處的情形 □⑧孩子的行為或情緒問題

□⑨孩子的好表現或進步情形 □⑩提供在家教他的內容和方法

□⑪轉告治療師的建議 □⑫通知突發事件

□⑬孩子出缺席狀況 □⑭其他(請說明) 110. 您或家人會主動和老師討論這孩子的情形嗎？

□①經常 □②有時

□③老師聯絡時，才會和他討論 □④從來沒有

111. 您和這孩子的老師溝通還好嗎？

□①很好（跳答第 113 題） □②還可以（跳答第 113 題）

□③有些問題 □④問題很大

112. 您和這孩子的老師在溝通上有問題，原因是什麼？【可複選】

□①意見不同 □②沒有時間溝通 □③老師不夠尊重家長

□④彼此不瞭解 □⑤語言有隔閡 □⑥其他(請說明) 113. 您認為您或家人參與這孩子學習的情形如何？

□①很積極 □②還可以 □③不太積極

□④從不管他 □⑤其他(請說明)

114. 如果這孩子今年要上小學，您希望得到哪些幫助？【可複選】

□①他今年不上小學 □②告訴我特教相關資訊

□③告訴我有關孩子的狀況 □④告訴我如何選擇學校

□⑤陪我參加鑑定安置會議 □⑥告訴我如何幫助或教孩子

□⑦幫忙安排需要的復健治療或輔具 □⑧參觀要就讀的學校

□⑨告訴我如何和學校老師溝通 □⑩心理支持

□⑪課後輔導 □⑫經濟補助

□⑬其他(請說明) □⑭不知道 115. 如果這孩子今年要上小學，您會申請緩讀嗎？

□①不申請（跳答第 117 題）

□②將會申請或正申請中

□③不知道（跳答第 117 題）

116. 如果預備或已經申請緩讀，申請的理由是什麼？【可複選】

□①孩子能力還不夠 □②專家(老師、醫生或治療師)建議

□③對小學特殊教育沒有信心 □④希望緩讀一年後孩子能讀普通班

□⑤希望孩子能多一年與一般孩子相處 □⑥住家附近的國小沒有合適的特教資源

□⑦擔心小學老師不能接納孩子 □⑧家庭或父母工作等因素

□⑨其他(請說明)

117. 根據這孩子一年來接受教育的情形：

(A)

題項 很滿意 還算滿意 不太滿意 很不滿意 不知道

①學校行政的支持與協助 ... □ □ □ □ □

②學校的學習環境與設備 ... □ □ □ □ □

③老師對孩子的瞭解和關心 ... □ □ □ □ □

④老師為孩子設計的課程 ... □ □ □ □ □

⑤老師的教學能力 ... □ □ □ □ □

⑥老師和您之間的溝通、互動 ... □ □ □ □ □

⑦老師給您的幫忙 ... □ □ □ □ □

⑧孩子和老師相處的情形 ... □ □ □ □ □

⑨孩子和同學相處的情形 ... □ □ □ □ □

⑩孩子參與學校活動的情形 ... □ □ □ □ □

⑪孩子學習進步的情形 ... □ □ □ □ □

(B)

□①很滿意 □②還算滿意 □③不太滿意 □④很不滿意

118. 自從這孩子上學之後，對您或家人的幫助：【請逐一填答】

題項 幫助很大 有些幫助 幫助不大 沒有幫助 不知道

①知道更多資訊(如教養、服務等) ... □ □ □ □ □

②得到心理支持 ... □ □ □ □ □

③有比較多空閒或休息的時間 ... □ □ □ □ □

④比較會教他 ... □ □ □ □ □

⑤生活作息比較穩定 ... □ □ □ □ □

⑥比較知道孩子或家庭該有的權利 ... □ □ □ □ □

⑦比較會運用社會資源 ... □ □ □ □ □

⑧比較知道這孩子的能力和需求 ... □ □ □ □ □

⑨比較看得出孩子的進步 ... □ □ □ □ □ 119. 自從這孩子上學之後，您的家庭生活比以前過得更好嗎？

□①變得更好 □②好一點 □③差不多 □④變得更差 □⑤不知道

120. 自從這孩子上學之後，您或家人對未來更有希望嗎？

□①多很多希望 □②多一些希望 □③差不多 □④更少希望 □⑤不知道

請確認每一題都回答了？

謝謝您的協助！