第七章 台東縣社區健康營造推動的現況與概念 第一節 背景資料
台東縣地勢自西向東傾斜成為南北長東西窄之地形，並且受中央山脈及海岸 山脈之阻隔，使得台東縣侷限於本省東南隅，對外交通不便。此外山地鄉佔全縣 面積達一半以上，因此居民大部份以務農為生，但由於農業所得長期偏低且發展 不易，工商業不甚發達，再加上生活、就學、就醫之條件均不理想，致使居民大 幅湧向都市，且紛遷他縣外流嚴重。尤其是位居東部海岸，地理環境不佳之成功 鎮及長濱鄉人口遷移最多。人口成長歷年成負數，迄至九十一年底總人口數為 243,965 人，較之七十八年底的 258,016 人，減少 14,051 人或 5.45％，人口社 會增加率及自然增加率一直維持在全省之末。本縣九十一年底各鄉鎮市人口數 中，以台東市 110,899 人，占全縣人口的 45.46％為最多，近一半人口集中於台 東市區，人口分布極度不平均。九十一年粗死亡率，更是高居全省第一位（台東 縣政府，2003）。
此外，台東縣擁有全省第二多的原住民人口，並且涵蓋的族群種類最多。
同時包含十大族群中的阿美、排灣、布農、魯凱、卑南和雅美族六大族群。九十 一年底原住民人口數為 78,263 人，占本縣總人口之 32.08％，其中平地原住民 人口數為 58,539 人，山地原住民人口數為 19,724 人，分別占原住民人口數之 77.80％和 25.20％。從人數來看，依序分佈於台東市為最高，其次為成功鎮、
長濱鄉 、東河鄉與卑南鄉，而金峰鄉、海端鄉、達仁鄉、延平鄉與蘭嶼鄉則幾 乎九成以上的居民都是原住民。在族群的分佈上，延平鄉、海端鄉主要是布農族；
達仁鄉、金豐鄉是排灣族；魯凱族分布在卑南鄉大南溪上游的山地；卑南族分布 在台東市南王里、寶桑里以及卑南鄉，雅美族主要分布在蘭嶼鄉；阿美族則分散 在台東縣的縱谷平地區，近幾年有不少人因為工作而遷居台北縣市，成為都市原
住民。例如台北縣汐止的花東新村（台東縣政府，2003）。
台東縣總共有十六個鄉鎮，至九十一年十二月底，共計有十三個鄉鎮推動社 區健康營造。七個屬於行政院衛生署國民健康局所推動的平地社區健康營造計 畫，六個則歸屬於行政院衛生署醫政處所委辦的部落離島社區健康營造計畫。大 部分於第二梯次（九十年）才開始推動，完成三年計畫的僅有關山鎮與延平鄉。
台東地區民間的社團資源較為缺乏，承辦的單位以衛生所為主，其次為醫 院。四家醫院中三家為宗教醫院，另一家為退輔會所屬的榮民醫院（見表 7-1）。
表 7-1 台東縣社區健康營造推動情形 編號 委託梯次 鄉鎮 平地或部落
離島
承辦單位
1 第一梯 關山鎮 平地 關山鎮公所承接計畫，但實際上由慈濟醫 院關山分院承辦
2 第二梯 卑南鄉 平地 馬偕醫院台東分院 3 第二梯 台東市 平地 台東市衛生所 4 第二梯 長濱鄉 平地 長濱鄉衛生所 5 第二梯 鹿野鄉 平地 鹿野鄉衛生所 6 第二梯 成功鎮 平地 成功鎮公所
7 第三梯 太麻里 平地 行政院國軍退除役官兵輔導委員會台東 榮民醫院
8 第一梯 延平鄉 部落 台東基督教醫院 9 第二梯 達仁鄉 部落 達仁鄉衛生所 10 第二梯 金鋒鄉 部落 金鋒鄉生所 11 第二梯 海端鄉 部落 海端鄉衛生所 12 第二梯 綠島 離島 綠島衛生所 13 第二梯 蘭嶼 離島 蘭嶼衛生所
第二節 承辦的動機與看法
壹、承辦的動機
一、衛生當局的鼓勵
台東縣十三個社區健康營造中心，計有八家由衛生所，四家由醫院來推動。
這和台東縣內缺乏社區資源有關，尤其在山地離島部分，醫療資源更是缺乏。目 前衛生所是部落離島的主要社區資源，在推動健康議題的公正性與合法性較無爭 議，但因受限於各縣市經費的不足，以及工作人員專業能力的缺乏，推動社區健 康的成效有限（李瑛，2000）。因此衛生署醫政處與台東縣衛生局只好鼓勵衛生 所出來推動社區健康營造的計畫，並且藉此機會進行衛生所再造，讓基層衛生所 不再只是奉命行事，學習發掘自己社區的需求，主動擬定計畫，以提昇衛生所人 員的知能與社區工作的成效。
「因為對他們來說這是一個機會，因為人家肯給他們。因為有些人跟我講 說，終於有人要聽原住民講什麼了，終於給他們機會作他們自己，給一筆錢給他 機會作他自己的事情，以前都是拿錢就規定你耶，一二三四五你一定要做這些 啊！現在我們沒有阿，現在我們告訴你，你只要往這個方向，我給你一筆錢，你 就往這邊走。所以他們會很，他們跟我講說，他們覺得這是有史以來第一次有人 會這樣子。對！給他們一筆錢，不管他們幹嘛，不要管他，你就做健康的事情就 好了….. 我們有點就是在想說算是衛生所再造。…. 我們的企圖心，我們要他 們自己想，我們希望他們不要死腦筋！…. 給部落離島他們可以自己做自己的事 情的希望「給山地離島一點希望，他們可以自己做事情的希望，就是解放那種感 覺嘛！」（DOH07,4-6）
二、獲得經費的補助
對於基層的衛生所或鎮公所等政府單位而言，台東縣的經費一直減少，衛生
所連維持基本支出的經費都快要不足，實在需要衛生署這筆經費的補助，一則因 為社區健康營造中心的活動與衛生所的業務結合，部分的經費可以合併核銷，另 外也有經費可以辦理一些大型的活動與計畫。雖然衛生所是由衛生署與衛生局鼓 勵來推動，似乎衛生所被迫接受這項任務，但是對於部分的基層政府部門，例如 衛生所、鎮公所而言，卻可以獲得經費的補助。
「有很多工作你要推行還是要有經費的來源嘛，要有經費的補助啊。目前像 各個縣政府，因為我們衛生局的那個預算還是屬於縣政府嘛，那現在每個縣政府 都窮的要命啊，尤其是台東，對，窮的要命，但是當然相對的他要給我們的這些 有關公共衛生的經費就很少嘛，幾乎很少，幾乎沒有啦，….像有社區營造，那 在這一方面的經費我們就可以比較充實的、比較比較擴大的來做嘛！…. 這個社 區營造呴，他比較有經費上的來源嘛，比較可以辦一些活動或者做一些檢查嘛！
像我們今年剛上個月勒就辦一些好像那個骨質的檢測啦！還有其他做好像預防 保健的，就是有關各種的檢查啦，肝功能、腎臟功能啦、血脂肪那些檢查，就成 人健檢那一方面。假設都沒有這個經費的話，我們是比較困難啦，要辦也沒有，
我們公務部門編的預算幾乎要做其他的比較大型的活動幾乎比較不可能啦！」
（台東 314,3）
「結果之前的 xx，看上 150 萬元的經費而承接下來….. 想將衛生署社區健 康營造補助的二十萬元用來交 xxx 的水電費。」（台東 301,1）
「接了這會比較累啊，但是當然主要有營造經費可以補助啊！…. 像我們衛 生所，現在就是各縣市可能是統籌撥款的問題，還有我們經費都一直在降。降到 我們如果說要維持我們基本的開銷有問題的話，然後我們要向衛生局要經費，衛 生局又向縣政府，縣政府又沒有啊！這麼一塊大餅就已經分完了，對不對？然後 我們有一個社區總體營造，那可以補助我們一些，如果說我們現在辦活動有沒 有，那些紙張啦、印刷啦什麼都可以合在一起嘛，對我們也有也有幫助啦！所以 這也是一個重點。…. 因為我們年度計畫是我們自己設計的啊！對，你們也沒有
要求說我們一定要做什麼啊！我們可以選擇和衛生所裡面的我們的…也是差不 多都是跟衛生有關的啊！」（台東所 306,4-5）
三、與社區建立良好的關係
對於醫院而言，不論是擁有政府補助的公立醫院或是懷有服務民眾宗旨的宗 教醫院，醫院意識到健保推動總額預算制度，社區預防保健的工作將十分重要。
因此為了醫院業務的推展，必須走入社區，藉這個機會與社區做互動，結合社區 的資源。一則為社區提供服務，奠定病人的來源，並增加醫院的利潤。如此也可 以傳播醫院的形象，增加民眾對醫院的了解。更可讓醫護人員走入社區，磨練社 區服務的能力。
「你最起碼你要走出去，尤其現在的生態呴，要走預防，預防保健的工作，
絕對要做。所以你一步不踏不踏出去呴，你就沒有第二步。…. 健保制度也走向 預防醫學預防醫學方面，你醫院也一定要走出去啊！要配合啊，走出去啊！你總 額制度出來，你總額的餅是簽死的，框死的啊！你的醫院要成長，受到限制，對 不對？當然我要走一些預防醫學的方面，走出去。….. 健保開放了那麼多年，
還有很多民眾不知道說，一般人也可以來看病。每一個人可以看，還蠻多人不瞭 解的。然後，當然是說，推動這個工作，當然也是有一種為醫院打一點形象嘛！….
給大家一個嘗試去走入走出社區，去瞭解人家社區狀況，然後順便可以磨練一群 一群的醫護啊其他人員啊去，去磨練他們那個一些那個自己的所學啊！」（台東 203,1,5,6）
「好像他們榮民醫院最終最後呴要改型，妳說年輕的利用度大概也不大，他 說他們到最後還是要走入社區的話，化轉經營方式啦！」
「因為這是一個我們第一個認識的新的環境嘛！那我們剛好可以利用這個 機會社區做一個互動。…. 鎮長也很熱心幫我們把各個發展協會的理事長都找 來，然後我們剛好利用這個機會，再跟大家做一些結合。所以我們那時候提出來
的用意是這樣子。」（台東 202,1）
「他原來的想法就是希望跟社區有很好的關係，我們能夠為社區做事情，
嘿，社區裡面如果沒有人做，有這個有這個方案的話，我們就會做，沒有人做的 我們就做，這樣。那當然經營者心裡面，頭頭心裡面一定有那個什麼他的效益，
希望我這樣的付出一定有效益存在，他一定有這樣的想法。」（台東 204,15）
即便如此，宗教醫院大部分還是有較多的社會服務的使命感，因此受訪者會 特別強調說明本身在推動社區檢康營造的過程中，並不會特別向民眾強調一定要 到承辦的醫院接受醫療服務。
「他們有誤解啦，所以說 xx 醫院為什麼爭取這個計畫去做，一定是跟醫療 有關係，希望我們有這樣的關係，我們就到 xx 醫院，就就可以增加一些病人什 麼的。我告訴他們，我從來不會提說要你們到我們 xx 醫院看病，你們自己選擇，
健康營造我不談這個，你們自己選擇醫院，我告訴你們我們有幾個醫生，我可以 告訴你們，可是我們的醫生不夠，xx 那邊有眼科，我們這邊沒有，精神科他們 那邊有，我可以告訴你，把資訊，所有醫院資訊告訴你，你們可以去找。」（台 東 204,4）
貳、 營造中心對社區健康營造的看法
營造中心對社區健康營造計畫基本上是抱持正面的態度，也肯定政府對於 社區健康的重視。「當我參與這個健康營造的工作的時候，我就覺得政府有在做 事（嗯嗯），真的關心我們的健康還有整個的需要。」（台東 204,7）只是普遍認 為社區健康營造是一項需要長時間費時的投入，且不容易推動的工作。尤其有時 間壓力時更感困難。（台東 203,4）
「營造是要常常聊，常常談，不是一下子就就有辦法接受。所以這三年的計 畫呴我覺得好像在花錢，我覺得值得，好像沒看到什麼成果，我仍然覺得很值
得……健康營造是蠻好的啦，但是要有成效，還是蠻長的一段時間，我這樣看來。
但是雖然如此，因為是好的，就是要繼續做。」（台東 204,15）
參、衛生局所對推動社區健康營造的看法與互動情形
一、衛生局所對推動社區健康營造的看法
本縣十三個社區健康營造中心當中，有八家是由衛生所來承辦。因為目前衛 生所仍舊是偏遠地區的主要社區資源，與民眾健康諮詢的對象，也是衛生政策的 第一線執行者。「他們有健康方面的問題，他們都還是，第一個想到諮詢的就會 找衛生所問，就是這樣子。可是現在比較好了，現在你資訊比較發達呴，不像以 前那樣那麼依賴衛生所啦！」（台東 307,22）
衛生局所希望在衛生所之外，多開拓一些社區的資源，因此贊同由衛生所以 外的單位來承辦。「贊同由衛生所以外的單位來承辦，因為如果由衛生所來承辦，
那就只有衛生所本身的資源。但是如果由其他團體來推動，就可以增加另外的資 源。」。（台東 103,6）
「但也不應該由衛生所來推動….以前衛促會，主辦人常需要遵從民意，不 應該如此。應該由有熱心，對團體有認同感的人來做才是。應該由 xxx 有熱心的 人來號召、來推，這樣的人應該被激發出來。（台東 302,1）
雖然承接社區健康營造，衛生所在獲得經費的補助與工作的彈性上有一些好 處，「無論是在經費的使用或是計畫的內容上都有更多的彈性與主導性，也較有 機會和其他單位合作。」（台東 308,7）。但是大多認為衛生所來推動社區健康營 造，不僅沒有增加其他資源，反而增加同仁的壓力、流於原來的形式。而民眾會 理所當然的視為這是衛生所應該要辦的工作，而不認為自己應該主動參與。
「如果落在衛生所的工作上，不僅會增加壓力，那以外，又會流於好像有點 形式原來的工作，阿沒有其他的資源再來給我們一點。…. 我們現在如果社區營 造如果說給衛生所再來承攬，那是不是又會變成好像你們應該做的啊！民眾一致
認為：『那就是你們的事情啊！』，…因為我們平常在做，他們會以為是說平時我 們地段在做呴，好像是說：『啊，小姐你又要來叫我不要抽菸了！妳又要叫我要 怎樣了！』這樣子，他們的想法是這樣子。…工作人員辦活動，沒有一種驅動力 哪！沒有一個向心力。……好像我們自己來做又會流於形式喔，到最後還是一樣 呴，那個工作方式、模式會都是一樣的」…（台東 304,1,5）
也認為由衛生所來承辦社區健康營造中心角色有點奇怪，認為社區健康營造 的推動，運用衛生所的人力，補助經費特別多且難看到成效，又需要花比較多的 時間來投入。
「我們衛生所是沒有做這種活動啦！大型的活動是沒有辦。這方面我們經驗 比較少啦，嘿，比較沒有經驗。所以妳營造以後，我們就一直要跟鄉裡的人去接 觸嘛，然後接觸的時間會比較多啦！那可能在在那個時間上啊，我們會常常利用 到休假的時間這樣。…. 這個就是很忙，蠻忙的，因為妳辦一個活動，大型的活 動呴，全鄉性的活動當然很忙，每一個同仁都要去協助嘛！準備的工作要蠻久 的。」（台東 313,5）
「開會特別多、常跑來跑去，都派護士長參與，所花的錢也多，但是成效卻 不知道，很可惜。如果用來衛生所的工作不是很好。好像蠻奇怪，有點脫離，成 為一個獨立的單位。但又需要衛生所的人力支援，經費又特別的多。」（台東 311,1）
即便十分不願意，但是在沒有適當的外來的社會資源之下，還是得由衛生所 來承擔。「沒有人願意承辦的話，衛生所一定要承接起來」。（台東 305,12）
此外，在台東的訪問過程中發現，因為衛生所主任大多要負責醫療的工作，
因此大部分社區健康營造的工作，主要是由衛生所的護理長和部份的承辦衛生教 育的護理人員所負責。但也發現成功鎮和關山鄉二地區的衛生所屬於保健型的衛 生所，因為當地的醫療資源充足所以不需要肩負醫療的角色，衛生所主任不是醫 師而是藥師。這二家的衛生所的主任在當地都十分活躍，因為過去從事藥師有較
多的時間與社區民眾和社團互動，已建立很好的人脈關係，因此本身投入社區健 康營造的時間也比較多，容易爭取到社區的其他資源與支持。
因為衛生署醫政處在規劃部落社區健康營造部分，並沒有像平地社區健康營 造部分規定推動的議題與目標數，因此有衛生所的工作者反映衛生所接辦營造中 心，反而讓衛生所有更多的彈性與經費去做自己想推動的工作。較能依據社區民 眾真正的需求來推動，民眾也覺得衛生所比以前更有活力，更有創意。
「他們可以很強烈的感受到說，衛生所的活力不一樣，跟以前的活力不一樣 這樣子。就會覺得說好像衛生所做了很多新的點子，不會再像以前一樣說呴只 是，喔，上面交代什麼，然後就很，就是很表面化的這種東西。他們覺得說，我 們我們有去觸動到他們要的東西，他們會有那種感覺這樣子。….. 。我在寫計 畫的時候是有寫一個，針對我們衛生所比較少接觸到的一個年齡群，就是中年男 性，中年就是青壯年這個這一群男性，我們比較少去 touch 到他們。所以那時候 我我有編一個慢速壘球的…希望說每一個村都能成立成立一個壘球隊。那我這個 壘球，因為我們這邊呴失業的比例非常高，那我是希望說能夠，哪一隊裡面呴最 少呴，我當初的構想是要有三分之一呴是這樣失業的啦，或是說在家裡沒工作 的，或是失婚的，家庭狀況有問題的這些人….後來我們每一隊大概有一個人這 樣子。嘿，所以，那他們那個反應就非常好喔！嘿，那有一個村呴，然後他們就 是真的很認真，都在店裡面等著今年要開打這樣子。…這樣子，嘿，讓他們感覺 上會有一點，覺得衛生所也是有活力的，不只說就這樣比較死板這樣啦！……這 個讓我們有錢呴可以去，比較有創造性，就是這樣子」（台東 307,4-5）
但是由衛生所來承辦社區健康營造的業務，大多還是配合目前衛生所的業務 來推動，不然目前衛生所的工作量實在太多了！而衛生所以外的單位來推動時，
又恐怕推動的主題與健康沒有直接的相關。
「我們裡面的項目和衛生所的工作一樣的話，他們會不會歡喜心去做，很難 啦！我那邊現在在辦的就是跟各單位都有關係，給人家肯定。如果我今天辦一個
活動和他們的業務沒有關係，他們怎會有歡喜心做。因為我們目前的工作實在太 多了。…因為這個又不是他們份內的事情，阿他們是有他們空餘的時間，還是說 我們主管規定做，沒辦法，這個沒辦不行呴。…. 如果放在鎮公所的話，他們也 不見得會辦這個健康健康園遊會，他們一定不會辦這個，他們會辦他們志工的研 習營。」（台東 103,13,14）
二、衛生局所與營造中心的互動
在衛生局部分，台縣衛生局每個月固定召開營造中心的聯繫會議，並且深入 社區去輔導。承辦人很有心也很投入，與社區互動的很好（台東 102,3；諮詢 07,2）。基本上，衛生局認為自己和社區健康營造中心的關係是夥伴的關係，可 以提供資源，協助解決困難，但不應該完全由衛生局所主導。
「一般衛生局跟衛生所對他們健康營造中心的關係是伙伴關係嘛！阿我們 是提供他們協助呴，阿你如果說有什麼困難，比如說啊，你今天想要研究，你覺 得對高血壓有興趣，但是你就找不到老師，或是找不到資料，我們可以提供給他 啊！我們知道誰比較有研究，我們就可以告訴他，嘿對！阿我們，阿你如果說完 全是由我們來主導這樣呴，好像就跟這個社區健康營造的精神不是很合。」（台 東 103,4）
衛生所和社區健康營造中心部分，有些互動得不錯，彼此互為資源，一起辦 活動（台東 204,13；台東 304,7；台東 308,6）；但也有一些彼此很少聯絡（台 東 303,1；台東 202,9），少部分無法溝通（台東 302,1）。
肆、社區健康營造的目標
一、喚起民眾的健康自覺，提昇自主的能力
不論是基層的部落衛生工作者或是研究原住民健康的學者，都認為一般社會 包括原住民社會對健康認知有相當差距，大眾對原住民的既定印象是「強壯有活
力」，也是原住民引為自豪的外顯特徵。雖然各項流行病學指標來看，原住民的 健康狀態一直處於劣勢，但其自評的自覺健康狀態卻十分良好。因此要放棄長久 的印象甚至承認自己健康需要被照護，不是一件容易的事。期待由原住民社會自 發要求制定原住民健康政策，並主動參與的希望也較低。因此縮短原住民對健康 改善的認知與自覺的差距，將是原住民健康改善的重要關鍵。部落的改善仍需從 原住民自覺著手，只有原住民自覺進而到部落參與，部落的復興才能有個穩實的 基礎（譚秀芬、曾泓富，1999，2002a；孔吉文，1997）。
而實際的訪談過程中，不論是訪問衛生署部落離島社區健康營造計畫推動者 或是台東縣推動社區健康營造工作者的過程當中，都很深刻的感受到這樣的信 念，例如讓多年視飲酒為傳統習俗的原住民，讓他們真正瞭解飲酒問題已經嚴重 傷害到原住民的健康，他們才能自主的去改善。
「我真的很希望他們可以社區，他們可以帶社區的民眾去知道社區健康的問 題是什麼？然後去解決他們的問題。」（台東局 01,5）
「其實社區健康營造最後也是希望我們民眾是自發性來想說，我這個社區要 怎麼營造健康。那我們就希望說讓她們自己去想，ㄝ，我們希望做到什麼？」（台 東 202,4）
「最大的挑戰當然就是去，等於說譬如說我們，我們是希望說能夠，我們這 個計畫是三年對不對？我們這三年我們希望說能夠，最小的希望就是能夠說每一 個人問他，飲酒是不好的，對肝不好，他們知道，呴，這樣。」（台東 313,8）
二、實踐健康的生活，改善部落族群的健康
大部分的工作者都體認到原住民的健康問題需要改善，因為從科學的數據來 看，原住民的平均餘命比台灣地區少十歲，主要死因標準化死亡率均顯著高餘台 灣地區，結核病肝硬化標準化死亡比為台灣地區 4 倍以上，意外事故高於台灣三 倍以上、痛風盛行率幾乎為世界之冠、傳染病的流行率也高於台灣（行政院原住
民委員會，2002；2003）而且原住民飲酒過度的比率也很高，因此社區健康營造 推動者，希望透過社區健康營造的力量，有些更融入教會的力量與信仰，以宣道 者的角色，苦口婆心的規勸成人以及為人師表更要以身作則，力行健康規律的生 活，以改善居民的健康。
「當然我是希望說他們每一個人，因為我們山地鄉跟平地鄉的人平均餘命是 少十歲嘛！」（台東 313,10）
「健康營造的部分是，你用努力呴告訴我們的子弟，ㄜ，告訴我們的子弟還 很健康的，讓他們保持健康，有一個營造一個健康的生活。那我們的大人呴，當 我們要求，去要求年輕的人要有健康的身體的時候，還有我們自己要做好啊（嗯 嗯），你沒有以身作則，你怎麼改善他們？」（台東 204,4）
「有的布農族的老師吃檳榔吃得很厲害，當了教導主任，甚至當校長的，你 看那健康很差，牙齒都掉了，年紀輕輕四十幾歲，牙齒都要掉了。…很多啊，還 有抽菸啊！然後喝醉啊，中午就去出去喝酒，然後下午就酒味那麼濃，然後去上 課，像這樣。他不是很認真嘛，當了老師，當了主任嘛，甚至當了校長，可是他 的健康，他在憂慮，也在憂慮說我的健康問題。……我就是做見證啊！我就是這 樣生活方式，你們你們就希望你們也是這樣啊！……你們有沒有比較好的方法？
沒有。還是老樣子啦，你再怎麼做還是一樣子啦，如果沒有常常用這樣子讓他們 自主，比如說環境啊呴，環境，那個自己創造一個美好的環境，種花也好。我有 告訴他們呴，你們的庭院呴有的是雜亂的，那些雜亂把它丟掉嘛，燒一燒，然後 剩下的空地，你不種花你也可以種草。…用這樣的方式來引導他們改變生活方式 跟觀念啦。」（台東 204,8,17-18）
三、改善環境衛生
對於台東縣的而言，發展觀光事業是很重要的，因此保持環境的清潔與衛生 是最基本的工作。但是在部分的山地鄉與離島地區，環境雜亂，傳染病流行率高，
衛生問題有待改善。因此，推動社區健康營造時，自然將改善環境衛生列為重要 目標。
「比較亂的樣子，比較不懂得去說居家呴環境給他弄得很乾淨這樣子，有的 村啦！有的村是這樣子，有幾個村環境上不是很好，我希望說他們都能弄得我們 那個阿美族的，他們是阿美族的，喔，都很會整理家裡環境，都很乾淨，裡面外 面都乾乾淨淨，乾乾淨淨的。」（台東 313,10）」
「營造一個清潔、健康、快樂的觀光區。」（台東縣綠島鄉衛生所，2002）
四、增強青少年的自信，從小養成健康的生活習慣
訪談過程中，原住民衛生工作者語重心長的表示，過去日本統治台灣的時 候，理蕃政策對原住民的傷害很大，不僅改變原住民的語言與社會組織，土地國 有化讓根植於土地的原住民無以為靠，而今日貶抑原住民文化的國家教育體制，
更讓原住民的青少年缺乏自信。「那日本人的理蕃影響最大，就是讓他不再進行 出草，然後改變語言，那社會組織也改變的，土地全部變國有化了。以前現在林 務局，然後土地實際上是從日本這邊來的被剝奪，…….他在做原住民的文化的 時候，都是說我要求你跪下而已啦！今天貶抑原住民文化的國家教育體制，原住 民的青少年缺乏自信。」（台東 315,21）
加上面對原住民成人酗酒難以自拔而毀及部落存亡的現象，推動原住民社區 健康營造者，只好將重建部落的希望寄託於年輕人與小孩。讓小朋友從小養成良 好的衛生習慣，杜絕酗酒、吃檳榔、吸菸等危害健康的習慣。並且藉由恢復過去 部落中青年會所的功能，透過團體的生活技能與紀律的訓練，讓青年恢復自信，
並積極參與部落公益活動。「讓我們的小朋友更乾淨、從小養成良好的衛生習慣，
將受用一生，酗酒、吃檳榔、吸菸等危害健康的習慣自然不來。…. 恢復部落青 年會的功能，讓青年恢復自信，積極參與部落公益活動。」（台東縣金鋒鄉衛生 所,2002）
查閱文獻得知，在部落文化中，會所是分布頗廣的一個文化特質。台灣原住 民裡的阿美族、卑南族、排灣族和魯凱族等，都曾有會所的制度。尤其是台灣東 部的阿美族、卑南族，有高度發展的會所。在魯凱族諸群中，以大南社的會所最 為發達。也是一種軍事組織，以抵抗外敵。大南社不僅有會所（men’s house），
也有少年會所（boy’s house），男孩八歲以上可以參加少年會所，而十五歲以上 則參加會所。在會所中習慣過團體的生活，並且進行各項的生活技能、禮儀訓練、
鍛鍊體能與各項嚴格的訓練，參加部落的共同事務，期以訓練出部落中的中堅份 子（謝繼昌，1997）。會所也可以說是一項重要的教育訓練制度，也是一種重要 的依照年齡分級的權利階級組織。
五、重塑部落的文化傳統，凝聚族群意識
原住民推動社區健康營造的目的，最不同的特點在於不只是為了健康的目 的，而是企圖藉由這樣的活動喚回逐漸消失的族群文化，藉以凝聚族群意識，重 塑社會結構與自給自足、互助合作的傳統，並重拾原住民的智慧與信心，部落社 區健康營造只是部落重建的起步。「重新找回傳統部落自給自足，互助合作的傳 統美德，強化反殖民意識，尋回自尊，以擺脫依賴，擺脫酗酒」（台東縣金鋒鄉 衛生所,2002）
「未來的工作重點不只朝促進健康方向發展，更要將健康與文化行為相互融 合。希望喚回逐漸消失的族群文化、重塑社會結構與傳統，凝聚族群意識，從部 落的健康問題延伸到其他的問題，都能由自己關心開始，進而經營、解決、承續 下去。」（台東縣海端鄉衛生所，2002）
第三節 推動的困難
壹、衛生所推動社區健康營造的問題與困難
衛生所在推動社區健康營造的工作時產生許多的困難，包括對於社區健康 營造的觀念不清楚、缺乏企劃與資源整合的能力、無法跳脫原來衛生所的工作模 式、民眾的問題牽涉範圍廣不是衛生所獨力能解決，以及衛生所主任和同事不支 持等。
一、對於社區健康營造的觀念不清楚
社區健康營造計畫推動了將近三年，也進行了教育訓練與輔導，還是 有人反映從衛生局到衛生所，對社區健康營造的手法與觀念還是不很清楚。
很多衛生所還以為社區健康營造就是進行篩檢活動或是衛生教育宣導。
「我們從八十八年到現在，政策說要做就做，可是問題呴基層他對營 造這個觀念呴不是很清楚，包括衛生局，他整個營造的手法，大家都還沒有 學會，坦白說，就是你怎麼去行銷呴或者是那種觀念，都不是那麼清楚。….
坦白說，大家都不清楚，不要講他們了，連我們衛生局、衛生所都不是那麼 清楚營造是什麼。」（台東 102,2,11,20）
「像我做這個營造，我也抓不到，我是邊做邊學習，因為我算是今年 的一月份才開始做….. 我頭先剛開始做的時候我也抓不到頭緒，我不曉得是 做什麼，因為之前的開會啦，觀摩我都沒有參加。」（台東 310,1）
「現在還是有很多人不是很清楚……一直以為社區健康營造是要作什 麼篩檢啦，要作什麼衛生教育宣導啦！」（DOH06,6）
二、缺乏企劃與資源整合的能力
不僅是衛生局或是衛生所的工作同仁的反應，或是研究者在參與部落社區
健康營造的成果觀摩會中或訪談的過程中，都可以感受到衛生所工作人員不論 是做計畫的能力，發掘社區自己的健康問題，或是評估與呈現成果的能力，都 需要加強。
「我就安排一個討論的課程….我已經訓練了他們大概就是有四個小時社 區健康評估的東西。然後，可是他們還是沒有辦法，就是說評估之後他們還是 沒有辦法自己講，等於就是說沒有辦法去跟他們自己的志工或者是委員講說，
目前我們就是經過我們社區健康評估這樣子做下來之後，我們社區主要的健康 問題在哪裡？…像 xx 鄉，我是有在旁邊聽，他們覺得說高血壓那個部分非常 重要，所以他們是主要的健康問題，所以他們覺得說可以發展這一個部分的專 案。最後他們討論之後竟然發現，就是說可能是因為壓力的抒解上面這樣子，
甚至就是有抒解壓力啊，對，然後還提到喝酒，那當然就被人家轟啊！然後結 果後來他們就覺得說應該是唱歌跳舞那個部分，等於發揮他們原住民本來的天 性這樣子啦！….我不曉得說是不是這樣子的證據就可以說她的方向沒有錯 啦？充不充足？因為我覺得還是蠻淺的東西。….可是，我們覺得基本能力呴，
我們自己也還不夠」（台東局 01-2,5）
「農會、鄉公所的承辦人執行計畫的能力比衛生所強，衛生所的護理人員 平時的業務以協助門診為主，只會打針，辦活動的能力不強，也不知道怎麼樣 去呈現成果。（台東 308,20）」
除了企劃能力以外，燕尾厥（1997）也提出山地鄉衛生所工作人員專業 技能及素養的不足的論點。說明過去會在山地鄉服務的衛生所工作人員，除 養成般培育以外，多是因犯錯或操守不佳而被留放到偏遠地區。衛生所專業 人員的能力在學校畢業後便處於停滯狀態，工作之餘的時間是學習適應山地 鄉衛生所特殊的人際文化。真正需要山地鄉衛生所來扮演的溝通者的角色完 全不見的現象。可知台東縣不論是山地鄉或是平地社區，衛生所工作人員的 專業素質仍然需要加強。
三、無法跳脫原來的工作模式
由衛生所承辦社區健康營造，一則因為原有的業務就已經很忙碌無暇思考；
另一方面，衛生所習慣被上級主管單位考核，而缺乏自己的主見，很難跳脫原來 衛生所的工作模式來推動社區健康營造。而且社區健康營造計畫所推動的活動，
也常是衛生所原本應該要推動的業務。
「你怎麼去行銷呴或者是那種觀念，都不是那麼清楚。然後你叫衛生所去 做，他還是跳脫不了原來的那個模式。….. 問題是衛生所從以前到現在，他的 工作模式或者是說他就是被考核習慣了，就是我就是完成怎麼樣，目標數完成 了，喔喔喔，好，因為他已經忙的團團轉了！坦白說，他應付所有的，你看所有 的衛生單位，最基層就是衛生所，他所有的做的都是在他們那邊做，你想他們能 做到多少。」（台東 102,2,20）
「因為衛生所他…他每天，他要處理衛生行政嘛，因為他不可能、有、有餘 力再多做、再思考要怎麼跟觀光結合，怎麼樣跟產業，怎麼樣跟地方產業結合，
他不會有這個多餘的來思考，他已經做到這個程度已經不錯了。」（DOH06,6）
也因為如此，這項工作讓衛生所的工作人員備感壓力，因為必須主動思考與 擬定計畫。「這個業務給我的壓力比較大，因為你好像有事沒有，想我辦這個業 務以後啊，有事沒事在家裡如果閒閒的話，腦筋都在轉，阿我到底要辦什麼活動？
阿應該用什麼方式？」（台東 310,10）
四、民眾的健康問題廣泛不是衛生所獨力能夠完成
社區的問題牽涉到許多單位，例如獨居老人、酗酒問題、繳不出健保費等問 題，因受限於行政組織，很難解決，所以工作人員衍生無力感。
「我們現在，你看你說呴，層層關卡，現在又歸地方自治了。所以現在有一 個，所以現在我的意思是說有些東西即使我想做，並不是我能做到的，但是我又 無能為力，所以會變成會很不想做事情。」（台東 309-2,3）
而藍素禎、蔡篤堅（1997）採訪李建廷醫師的時候曾經提到：衛生所的醫事 人員水平都相當高，應該是當地的意見領袖，但為什麼這麼久了還是沒有辦法全 面性地介入去改善當地的困境？除了表示現在的山地政策有問題以外，更重要的 是衛生所不可能介入地方的社會工作，因為衛生所是獨立的機關，如果要衛生所 介入經濟、教育等方面，這責任太大，工作量太多了。此外也牽涉到醫師本身的 價值觀，除非醫師能培養一些社區理念，否則一般的醫療概念是無法解決這些問 題的。
五、衛生所主任或同事不支持
因為衛生所的門診量很大，主任在醫療方面的工作就做不完了，所以部分衛 生所的主任並不支持社區健康營造的計畫，（台東局 01；台東 308）。
「主任認為說我們的工作門診量很大，然後保健量也很大，保健工作也很 重，我們一旦去做這個計畫，到時候，就像當初我要求說我的工作量大，希望讓 我專心只做社區健康營造的工作，我比較能夠做好，而且這錢很大的事情，每個 人都怕，我就，我是有曾經有過要求就是說我只要做這個，阿其他的保健工作分 給大家做，可是其他人不願意啊！那主任就比較偏向說不要做這一個，我們把衛 生所工作做好就好了。…其他同事也扯後腿，讓宣導工作很難去做。」（台東 308,7）
六、衛生所醫事人員流動率高
目前山地鄉衛生所醫事人員多由山地養成計畫中培育出，在分發時常因故鄉 無職缺，而轉至其他山地鄉服務。不僅辜負養成計畫的原意，亦增加了人員流動 性（顏婉娟，1997）。這個現象在訪談的過程中，也有人反映出來。因為人員的 流動，推動的成效當然大打折扣。
「衛生所的人幾乎都是外地的，把這裡當跳板，幾乎是來拿職等的，做完了
就走。」（台東 309-2,4）
貳、健康非優先議題
一、民眾對健康的議題興趣不高，也很少主動提出需求
原住民關懷文化傳統的流失、土地問題或核廢料存放的問題，但要讓他承認 自己的健康需要照護的興趣並不高，這個部分也是許多社區健康營造中心推動的 重要目標。
「你說那隨便找一個部落去做那個檳榔防治啦，像菸害防治的啦，還是不要 喝酒啦，你喔，你硬把他拖來，你如果那個廣告、走馬燈啦、宣傳單啦還是什麼，
根本就不可能來。」（台東 103,17）
二、健康行為很難改變，並且要很久才看到推動的成果
很多受訪者齊聲表示，民眾的健康行為真的很難改變，尤其是中老年病有關 的飲食控制、環境衛生習慣、以及涉及經濟、傳統文化與社會結構面的原住民的 飲酒行為等，問題的改善源頭可能在經濟、教育。加上一些社區的經濟狀況較差，
讓許多健康問題的改善更難在短時間內看到成效，因此推動起來覺得有無力感。
因此有受訪者認為社區健康營造三年的期限太短，因為三年的時間內民眾才可能 才開始重視健康議題而已，遑論看到成效（台東 201,3；台東 312,1；台東 313,4；
台東 301,1；台東 102,3；台東 313,9；台東 103,10,12；台東 205,4；台東 202,2）。
「行為上真的是比較困難去改啦！因為我是針對減少喝酒啦！」（台東 312,1）
「其實整體來講的話，健康很多是原住民問題的比較末稍，你剛剛講的自信 心阿，然後什麼教育的問題、經濟的問題，才是比較屬於源頭，那我們要用末稍 的問題然後去觸動那個源頭的問題，會覺得說會（拉不動？）對，一個是拉不動，
第二個是無力啦！….. 這個東西是大社會，原住民社會的結構性的問題。所以、
所以我們對這個議題就是很棘手，阿你剛剛說比較困難的就是飲酒，這個，因為 牽涉到這個，行為的改變的時候，就牽涉到他們環境的改變，環境的改變，要包 括到其實他家庭的結構阿，失業阿、什麼的，就不是我們能夠 touch 到的，因為 真的很難啦，最困難的就是這個飲酒。」（DOH06,14）
「我們倡導無酒豐年祭，但是頭目認為還是要喝酒，覺得沒有酒喝很不過癮」
（台東 202）。
「因為沒有冰箱，所以喜歡吃醃製的東西，因此作糖尿病、高血壓的衛教沒 有用，因為沒有錢，推動起來覺得無力感，飲食很難推動，會牽涉到物質生活」
（台東 201,3）
「我覺得三年可能真的看不到什麼成果，要很久很久很久，要一直跟他們搏 感情，要一直持續下去。」（台東 202,2）
「當然都嘛難做，而且這個三年也成果不一定看的出來勒，這衛教的東西看 不太出來。（台東 313,9）」
「就是時間太短，那個轉化很難。… 阿等於他那個是算說，你自己要認識 說，啊，我健康很重要啊！我自己本身的健康很重要，我就不能再喝酒，我再喝 下去，我就會秀逗，還是怎樣啊！…. 那一個習慣要改變啊！沒有那麼簡單啦！
哪有一下子就好了。」（台東 103,10,12）
「這個營造其實我覺得三年真的太短了，真的太短，因為當你，你第一年你 就在凝聚共識了喔，第二年你開始介入，第三年才要剛剛開始而已啊，大家開始 在重視這個議題。」（台東 102,3）
參、偏遠與鄉村地區社區資源不足
台東縣政府本身的經費與當地的社區資源並不充足，不論是醫院或是衛生 所，都覺得經費不足，募款也不容易，辦理教育訓練或活動時更難找到合適的師 資，也很難找到合適的團體來推動。因此，如果政府的經費補助一但中斷，就很
難自己籌措資源持續推動。
一、部落離島與鄉村社區經費不足，並且募款不易
「不只啊！不只啊！醫院花的不只啊。所以所以你像第一年一百萬，
喔，覺得感覺上還不錯，可是第二年馬上縮水後，就，喔，捉襟見拙啦！就覺得，
因為講實在，有時候沒有錢很難做啊！講實在的。阿像我們那種社區，大家都不 是都是那種有錢人，他不能每天，喔，這個月給你捐多少，不是像都市啊！」（台 東 202,6）
「衛生所要募款不容易」（台東所 306,4-5）
「我是怕說，你如果說補助款沒有，就沒有了喔！補助款如果結束就沒有 了。…業務費就在不夠了。」（台東 103,18）
「如果衛生署沒有經費補助，就只能辦小型活動，而無法推到全鄉。….
永續經營是最重要的，鎮公所目前已經負債二、三千萬元，台東縣政府也向中央 借款，因此工作的推動心有餘而力不足。」（台東所 307）
「如果是用補助費向下支應的話，那你就要有納入地方預算證明，這個東西 要經過議會。就是要，這筆錢是納入你們地方預算。那，那這筆錢進到議會以後，
可能就出不來，進到縣府帳戶，就出不來了。他可以把你扣住。講是，講是講專 款專用，但是我們發生過被縣政府挪到別的地方去用。因為，其實有山地鄉的縣 市，講白一點，有山地鄉的縣市都是很窮的地方啦，你說他可能連薪水都發不出 來了啦。他可能就是挪用就拿去弄薪水或是幹什麼去啦，我們就真的發生過這種 事，921 災區的啦！。」（DOHO7,8）
二、不容易找到專家來解說與缺乏輔導
因為處於部落離島偏遠地區，想邀請學者專家來演講都不容易，更何況也有 受訪者表示根本沒有專家來輔導（台東 103；台東 309）。
「譬如說大家都很願意來聽啦，大家都認為很重要，想要找一個來解釋 說，ㄜ，這個喝酒是怎麼樣的，都不容易找到老師啊！」（台東 103,16）
三、社區資源不足，不容易找到合適的團體來推動
台東縣剛開始推動的時候不容易找到社團來推動，最後只好變成衛生所來 承辦，而且也是半推銷，才有部分的衛生所願意推動。因為大部分的社團對社 區健康營造不了解，對於健康議題或健康行為也不太了解，也不覺得很重要。
加上為了解決生計問題，為了賺錢也不太願意花時間投入在健康上面。
「有的鄉鎮市我們就不容易去找到說較願意來辦這種，所以到後來就都變 成說衛生所要來做啊！…不是衛生所全部，但是那個時候是，講實話，這是拜 託的啦！當然這邊也是要半推銷的啦！不可能說人家叫他們有意願來做這件 事情。…. 因為一般的老百姓或是一般的社團對健康營造是什麼都搞不清楚 了…. 有的是沒有那個團體啦呴，阿有的他對健康這個行為呴，健康的議題他 沒有很大的認識啊！他也不覺得說這個很重要！他當然潛意識裡面他會覺得 重要，不過要他去花精神來營造這個健康，他對他來講可能這是一個困難。呴 他，或許，就是說他也不太願意說花精神、花時間在健康營造上面。有的是說 他為了要生活、要賺錢，沒有辦法，阿有的是對健康的認知不夠啊！」（台東 103,3-4）
四、社區資源缺乏導致醫師流動性高，很難與社區民眾建立 長期的關係與感情
「其實他們在這裡如果時間能長久，跟民眾互動，會更穩。妳知道今天換一 個醫師，好不容易民眾跟醫師建立的感情，就要重新來了，這也是這也是我們遇 到的問題。……比如說今天是陳醫師，哇！半年了，換了，換成張醫師了！哇，
那個又要重頭，那種感情就沒有很好。像我從從籌備到現在，我跟社區媽媽都很
熟，那就是這樣子，他就覺得很熟，他覺得跟我感情很好。阿可是醫師那邊很差，
就是比較弱啊！……其實醫師如果穩定的話，那樣推動社區預防保健也會比較順 利。」（台東 202,23-24）
肆、農村社區大家忙於生計，無暇參與健康活動
雖然農村地區的居民民風純樸容易凝聚，但是農忙的時候，或是因為經濟不 景氣失業的時候就很難整合，很難依據原定計畫長期的去執行。
「真的很難推，而且很難賣。…. 因為這是一個農村，大家都要顧三餐，他 也沒有那種很多的閒功夫。講實在的，他也沒有閒功夫跟你做，我還要做什麼健 康管理，他有空他會挪出來，可是他沒辦法長期跟著大家一起投入。…. 每年至 少有兩次啊！像現在，大概從六月開始，到七。八月，都是播種、插秧，你現在 沿路看都是這樣子嘛！……大概又到了大概十、十一月、十二月的時候收割，然 後過年前一定要插秧，就是這些時間，我們都不敢去碰他們。阿過，節慶快到了，
也不要，也不能去打擾他們。…很好凝聚，可是，ㄜ，有很多因素啦！他自己在 忙的時候，或是他們失業的時候，你就很難去整合。可是大家都很純樸，嘿，可 是你教他什麼，他就會去記，慢慢會去記，可是呢，你沒有辦法很，就是很像那 種上課這樣子，很長期這樣子，就是很順利照你的計畫，這樣子很難。」（台東 202,2,6,7）
伍、營造中心承辦人員時常更換
部分社區健康營造中心的承辦人經常更換，不僅計畫很難持續推動，衛生局 更要花很多的時間進行反覆的訓練與溝通，徒增許多行政作業。有一家社區健康 營造中心的承辦人員甚至已經換了四位，計畫幾乎很難執行。倘若承辦人員非本 地人，又無心久留於此，更會影響投入的程度與推動的成效。
「承辦人也換來換去。」（台東 302,1）
「我們從中間接嘛，阿我要按照他的計畫走、他的構思、他的那個，不是每 個人辦活動的方法或是你想要的那個想要辦的活動一樣，會比較沒有連貫性。」
（台東 308,1）
「目前 xx 的承辦人已經換到第四位，也沒有心來推動。…..xx 接了這份工 作也沒有心在這份工作上，也不找教會幫忙，從接辦這份工作就說要離開。」（台 東 301,1）
「推動的承辦人經常換人， 我就需要花很多的時間反覆的訓練與進行溝通」
(台東 101,1)」
陸、人力資源不足
從訪談過程中可以瞭解，由醫院來承辦社區健康營造者，大多都由一個承辦 人來推動，辦理活動或相關的講座時，才由醫院內的醫護相關人員支援。而承辦 人常身兼數職，若醫院領導者不支持，更難全心推動。衛生所部分則大多由護理 長或衛教工作的承辦人員來推動，因為衛生所的護理人力也不很充足，衛生所主 任也大多投入於醫療工作，所能支援的人力也很有限。更有受訪者反映，偏遠地 區的人才實在有限，有孤掌難鳴的感覺（台東 204；台東 305；台東 102；台東 307；台東 309）。
「有發展協會，問題是不健全啊！因為人力有限啊！你人才有限啊！像我自 己就接發展協會，可是問題是你人才有限啊！….我的意思是說我們有心，可是 問題是我們資源有限。」（台東 309-2,3）
柒、認知與執行之間有落差
經過教育訓練以後，雖然推動者對於社區健康營造的策略與原則有初步的認 識，但認知與執行之間仍有差距。實際上的推動，仍不十分的完整與深入。例如 營造中心的推動者雖然知道要運用社區的資源，但是目前仍只限於各組織系統的
窗口聯絡人彼此之間的聯繫，各系統之間尚未有效的交流與合作；雖然知道應該 由社區來主導，但是還是很難真正實行。
「譬如說學校的部分呴，我想學校部分其實在教育單位，他就直接就規定他 們一定要做什麼減重啦什麼那些東西，還有視力啦，或者是口腔，他們是直接就 從上面，中央就已經要求，他們就直接做做營造的這樣子。那像譬如說我們我們 衛生所在做的時候，我是覺得他會知道要去找這個系統，可是他就點到而已，他 沒有一直再推下去，一直沒有把這個系統呴抓的很緊。…. 他也做了，不是，他 也做，他就點到這邊。譬如說啦呴，我們每一個組織呴，譬如說學校，學校有個 對口嘛呴，農會系統他也有一個承辦人嘛呴，他是一個對口，他就跟，就只有跟 這個對口的人在聯繫，可是他怎麼樣進入這一個這一個組織，讓他能夠請他們的 委員呴，或者是組織一個他們那個系統的一個一個推動委員，目前還沒推，還沒 有推下去，我覺得啦，只是點到那邊。然後他會辦活動，對，阿但是他們還沒有 辦法在那個系統裡面呴把它醞釀出來。…. 中心的人我覺得他很重要是，他要去 跟他講說，你有任何資訊你要讓我知道，那我怎麼樣來協助你們，那可以把我們 的東西跟你們怎麼樣合在一起。」（台東 102,4,6）
「其實我們一直在想說，是不是由社區自己來來主導，我們也是很想呢！可 是好像還是沒辦法，還沒辦法成氣候。」（台東心 02,29）
捌、政治派系鬥爭
在農村社會與部落離島地區，雖然社區的凝聚力較都市強，但是政治派系的 糾紛更是強烈。一方面是選舉與黨派介入社區，阻撓社區健康營造的推動。
「前任的承辦人是清潔隊的隊長，雖然有心推動，因為選舉的關係卻被換 掉。」（台東 301,1）
「.推動委員會沒有效能，因為政治派系不合，而無法推動全鄉的工作，只 能靠五人小組（各單位的承辦人）來推動單場的活動」（台東 308）
「山地鄉喔，牽扯到選舉，牽扯到選舉就會有…這派人出來選鄉長跟那派人 出來選鄉長，這兩派阿…像 XX 阿，那個、那個ㄜ那個 XX 主任，他在作那個健康 營造，他叫人家說，ㄟ，我們來做那個健康營造，人家問他說你是不是要出來選 舉？你是不是在拉樁腳？」（DOH07,21）
其二則是部落族群的派系日本人對原住民的遷村制度，將許多散落在各地的 部落集中在一起，在同一個村中。因此造成勾心鬥角。但是原來分散在各地的每 一個部落都是一個國家，擁有自己的獵區。如今將之集中在一起，紛爭就不斷。
「像我們這個金豐鄉有沒有，從十幾個部落集中到五個村。現在五個村都在 太麻里，那那個 XXX 是舊部落，你看你原來這麼多分散的部落來集中，那你一定 每天勾心鬥角，因為他以前部落跟部落之間都是一個國家啊，一個 nation，還 有一個獵區啊！…. 就哪一個部落都不服誰啦，因為他就是一個 nation 嘛！」
（台東 315,22）
「你們去達仁看，達仁才好笑，這個村跟那個村是世仇。我們兩個村不在一 起辦活動，你辦活動要這邊搶、那邊搶。….古時候就開始，你的祖先打我的祖 先，我的祖先打你的祖先，反正我們就是不相往來就對啦，雖然住在同一個鄉….
然後你那個抽獎喔，他們那時後就跟我講，你那個抽獎喔你要分兩箱，這邊抽五 個那邊抽五個，你不能兩個混在一起抽，不然我怕你會作弊還是什麼，或者為什 麼都是那個村的人抽到。」（DOH07,19）
「他們受我們平地人欺負以外，他們自己也會欺負自己。我有的時候會跟他 們講說，我覺得喔是你們自己不團結，自己鬥的要死。…. 台東他們現在十個族 啦，以前就九個族，九個族之間就互相鬥這樣子」(DOH07,21)
其三屬於平權文化的社區，雖然沒有鮮明的派系鬥爭，卻因為缺乏權威的領 導者，反而導致共識很難形成。
「蘭嶼比較特別，因為蘭嶼的文化他是一個叫做平權的文化，平權文化就是 任何蘭嶼的任何的官員跟外面在討論問題的時候，他都不敢給你們做決定，因為
他沒有去部落做平權文化討論，他所有的決定，即使他的決定是對的，一樣是被 拒絕，所以這個有所謂的文化因素啦！」（諮詢 03,12）
「很公平。我也不服你，你也不服我。….假設說我們有一個候選人來家裡 要票，我們說總共有四張票啊，再分。他不會特別喜愛某一個人，再喜愛也是一 個人一票。對！就算喜愛，也不會給你票啊，因為他會分給別人。然後今年有投，
第一屆投你，下一次如果你要再出來，他會跟你講說，不好意思，我上一次投你 了，我這一次要投別人，就是這樣子。」（台東 309-2,5-6）
玖、志工的招募不容易
對於台東縣而言，因為經濟因素，許多人忙於生計，志工的招募並不容易。
而且識字率不高，能協助的工作有限。很多人多半希望最好是在有基本的酬勞之 下，來服務自己的社區。因此衛生局與衛生所嘗試將有證照的居家護理員的訓練 與志工訓練結合，讓志工也能獲得一技之長，而能擁有就業的機會。除經濟因素 的誘因以外，教會以宗教的情懷來召募，也能解決一些招募不易的問題。
「志工很難找，原住民有經濟就業的需求，大部分的志工是漢人。」（台東 201,2）
「志工常常不識字，經濟是一個問題，來接受訓練的意願不高。」（台東 301,1）
「因為我們志工比如說最主要我們這邊的經濟經況不是很好嘛。那上次我們 那個志工是因為跟她們說你會有居家護理的證照，好，妳來妳來上，然後我們就 順便跟他算一個志工的時數，妳一定要來做個志工，這樣他們才肯報名。不然的 話，也可能沒有人要來！。阿做服務的呴，對他們來講，這個是經濟也很有關係 啦！那有個平地說我經濟很好啊，我又有時間，跟時間也有關係嘛！我需要服務 回饋給這個社會，回饋我們自己的社區。那我們 xx 鄉經濟也不是很好，他時間 也不夠，那要回饋自己的社區的話可能比較有困難。….. 真的是很窮的地方很
困難啊，你要叫他說撥時間來開會還是更困難ㄝ，妳還要叫他服務。我是說這個 志工什麼的，要叫他服務可能要再二十年看看有沒有人家就會搶著來做，真的是 很窮的地方很困難啊，你要叫他說撥時間來開會還是更困難ㄝ，妳還要叫他服 務，我是說這個志工什麼的，要叫他服務可能要再二十年看看有沒有人家就會搶 著來做！」（台東 313,15,18）
「有些人是宗教情懷，因為他們很多是基督教徒。…. 有人認為不容易招募 起，他們很窮，怎麼樣招募他們進來？ 但是要從宗教著手的都會來。」 （諮詢 07,6）
拾、原住菁英壟斷資源的問題
在部落社區健康營造中，研究者特別觀察到一個現象，就是所謂的「權貴」
問題或者是原住民的「菁英」問題。「這群人有分兩種：一種是沒有忘本，我的 本就在那邊，我就是盡量為他們。另外一群人出來，我就否定了我自己原住民的 身份，他利用了這個機會拿到了錢，圖利我自己」（DOH07,22）。
有些菁英沒有忘本，孤獨的挑戰影響部落進步的傳統文化，盡量為村民服務。
「原住民一定要面對現代的衝擊，但是你在面對的時候，因為你很多的文化的價 值觀，你的價值系統，就是說，好，我們現在一群人在這裡，明天要考試了，突 然有從台東來的親戚，說今天晚上一定要去喝一場酒，明天要考試喔，你到底要 選擇考試，還是要跟他們去喝酒？常常都沒有選擇，你一定會跟他們去，因為那 個那個文化的價值觀，就像魔鬼。所以你在面對現代化的時候，這種個人價值主 義有沒有的時候，我太講求我的個人的那種，你回到部落會被人家講你是自私 的，你會被人家排斥。所以很多我們現在這些菁英，實際上我們是邊緣人，非常 孤單的。」（台東 315,26）
但部分的人卻被批評否定自己原住民的身份，掌握了政府補助的資源，但不 見得會回饋給自己的社區與族人，而是用在自己人的身上。「台東有一些就是原
住民他當了議員，然後當了什麼，結果他跟政府多爭取經費對不對，結果經費爭 取到了，落入自己的口袋。」（DOH07，21-22）
「我們訓練了一批志工，用社區健康營造的志工，然後我們鼓勵他們去做 居家服務員的訓練，這都有證照，可是呢，好，像現在他們都有證照了，….那 在鄉下本來就謀生很困難，他們現在要開拓他們的市場，他們踏出第一步很難 嘛！我就跟他們講說跟衛生所的門診一起配合，妳們一定要來志工，就是到門診 工作，呴來當志工，到那邊吸收你們的客源。可是呢，據我所知啦，像我們的立 委 xxx 啊，他跟 xxx 爭取到不知道上千萬的經費做居家服務，…..他向上面報說 他可以找多少的居家服務，可是實際上又不是啊！我一直覺得說這資源很浪費，
很可惜，…妳知道嗎？包括我的推動小組，我的鄉公所、農會，我們都有居家服 務員，都有喔，我們都有訓練一批這樣，他其實可以用我們這些居家服務員，來 讓他們有就業機會，對不對？然後他們有證照，那不是都很合理嗎？而且你也是 為鄉民服務，妳不應該把政治擺在前面說，這個人有沒有幫過你還是什麼，他用 了一些很多沒有證照的人在裡面工作啊！…. 那個一定是站在自己的利益上在 做，然後裡面都用自己人啊。等於自己拿公家的錢來做自己的企業一樣。…. 那 你 xxx，你用的人百分之八十，百分之，甚至百分之九十是沒有證照的。」（台 東 308,13,14）
「經費被掌控在少部分的人手裡，因為那個 XXX 那裡，他們東部都被 XXX 掌控，然後他不認真，這樣啊！」（諮詢 07,10）
受訪者談到這種情況在發展中的社會經常會發生，少數優秀的人掌握了大 部分外界補助的資源，而真正弱勢者依舊無法取得政府的補助。其實政府在山地 鄉，不論是內政部、原委會、環保署、農委會與衛生署，都已經推動很多計畫，
也補助很多經費。只是經費是否真正用在社區營造的推動上，而不是落入少數擁 有社區資源的人的口袋中，仍需審慎檢討。受訪者建議對於問題的解決，則可將 補助經費分成三個途徑來撥付，一為直接撥給地方政府，一為透過公正的第三團
體來統籌，再其次則由民間團體自行申請，可以解決經費由少數人壟斷的情形。
「訪問者：還有一個就是說，我看到部落的時候，我覺得呴，他們實際上，因為 部落他本來就已經是比較窮，比較貧的，就是比較弱勢，可是在部落裡 頭也有少數人他是比較優勢的，然後他掌握了
受訪者 A：他抓到了很多的資源，也抓到了很多社會地位。
訪問者：抓到了很多的資源，也抓到了社會地位，可是他不見得回饋給他們的 鄉民。可是在我們的社會裡頭，我們在我們的政府裡頭，他會說：「我 已經資源給你了。」可是資源實際上是
受訪者 A：給錯人了。
訪問者：掌控在少數人、某些人身上，這一塊是很清楚的，在這裡頭。
受訪者 A：對！這個就是我們早期呴在讀發展中的社會，我們有一個叫在發展 社會學特別強調的。不用說原住民，台灣早期美國給美元給中華民 國，那結果是落到 xxx 的口袋裡面去，一樣嘛！……部落中突然出現 幾個優秀的人才嘛！然後他也去做社區健康營造…資源全部都納到 他那個系統。這個就是在發展社會當中很自然會出現叫做「權貴」， 那這些權貴我們如何去如何去處理，這是很重要的藝術。
訪問者：沒錯，可是那個錢到最後都到他那裡。
受訪者 B：到最後呴，有一個現象，可能他的位子慢慢愈做愈高的時候，他就 不管他的族人
受訪者 A.：所以美國政府現在都學乖了！他為了幫助發展中的國家發展，所 以他就把他們的經費都分散了，他即使對執政者，他再惡毒，他再亂 搞，你還是要給他。然後另外一個就是，就是透過透過那個，就是一 個是給政府的，一個管道，一個是正式的基金會的管道進來，正式基 金會。另外一個就是，也是正式的，但是完全是非營利的組織，比如 說小民間團體，他就會讓你來 apply，後來他就給你錢繼續，阿形成
對該地社會發展的評估啊！因為他發覺如果全部錢都是給政府的 話，一定是壯大執政黨的對民眾的掌控。」（諮詢 03,8-10）」
第四節 對社區健康營造計劃的批評與建議
壹、對社區健康營造計劃的批評
一、沒有考慮到社區的差異
有受訪者抱怨衛生署目前的計畫過於統一化，並沒有考慮到社區的差異。補 助經費從第一年的一百萬元，第二年驟減至只有二十萬元。西部社區經費充裕，
經費減少還可以向其他地方募款，但是東部地區卻不可行。（台東 201,4）因為 東部生活條件差，社區資源少，募款實在不容易，縣政府本身的經費更是不足更 難以協助。
二、質疑平地社區健康營造計畫的持續性
台東縣屬於第一梯次就開始推動的社區健康營造中心只有關山一家，他和 北部地區第一梯次推動三年計畫的營造中心一樣，質疑平地社區的健康營造中心 的計畫是否繼續推動，認為國健局應該主動召開會議加以說明。
「年底完了以後勒？我不知道ㄝ，我我也是很想，奇怪健康局都沒有在，大 家再來討論會呴，對對，ㄝ，看哪些人有些轉，可能有一些轉型很成功，然後，
對呴，我是覺得奇怪怎麼都沒有動靜，都沒有，嘿，我也在想這個問題。對啊，
第一梯次的五十一個不知道怎麼辦？…..。現在是覺得，ㄝ，糟糕，第三年了，
要轉型了，怎麼反而健康局就沒有消息？應該至少大家再聯繫一下，或是說再開 個會。」（台東 202,13,19）
三、衛生署經費編列與撥付作業的不恰當
受訪者反映衛生署的經費太晚撥下來，第一年一百四十萬元只剩下三個月的 時間就要核銷完，實在有點浪費與可惜。其實第一年大部分是拜訪當地的社區人 物，並不需要很多經費。第二年正需要經費時，經費又減少很多，降至二十萬元。
「他第一年下來的時候，他那個錢很急迫，就只有兩三個月的時間，那個錢 很多下來，可是他錢很慢才撥下來，所以第一年的時候我就覺得很可惜啦！因為 第一年妳等於是要，妳有最多錢的時候，然後最最能夠把它營造出來的，那反而 變得那個時間對我們很短，所以我們就是說沒有辦法在那麼短的時間內消耗掉那 麼多錢，然後我是覺得蠻可惜的這樣子。……第二年、第三年的時候就相對差異 很大這樣，嘿啊！因為妳第二年有人剛開始的時候，妳還在摸索嘛！那可能剛開 始做的計畫不是很理想的話，妳還要再改的話呴，妳第二年才有的經費卻編的很 少，就很難做。」（台東 307,2）
貳、對社區健康營造計劃的建議
一、舉辦承辦人員的教育訓練與研習會
從推動經驗中，受訪者認為人的因素是最重要的，尤其是承辦人，承辦人最 重要的是要有熱心。此外承辦人對社區健康營造的精神要很了解，並且對於社區 的資源要很有聯繫，才能加以動員，把正確的健康觀念傳達給民眾。
「人的因素很重要，主辦人嘛呴，推動這個人很重要，我的看法。…我是覺 得人員最主要是有熱心啦呴，應該就比較好才有辦法。…你說要推動比較好一點 這樣呴，你要推動這個主辦人，一定要很熱心，他對健康營造的精神很瞭解。可 以跟那個社區的資源，譬如社團阿什麼呴，他都很有聯繫，有在接觸這樣，有辦 法帶動，還有辦法把那個健康的議題正確的傳達給民眾」（台東 103,1,6,7）
從長遠而言，改變衛生所人員的觀念很重要，如此社區健康營造的工作才能
持續有效的推動。所以有受訪者建議舉辦承辦人員的聯繫研討會，如此可以分享 交換彼此的推動心得（台東 202）。
「其實我覺得長遠來講呴，如果要讓這個永續的話，我覺得還是要培養衛生 所，還是要把衛生所調教好，就是你那個體質上要改變啊！你不能衛生所還是永 遠都是這樣的觀念啊！….說實在衛生所他那個人員的觀念改造呴，那個才是最 重要。」（台東局 102，21）
二、設立分區輔導之社區健康營造負責人
受訪者認為應該要編制一位專門的人員，長期來推動社區健康營造的工作。
但是限於補助的經費無法長期足夠的支應專責人員的人事費用，因此建議由國民 健康局在每一個縣市或幾個社區，共同設立一個社區健康營造的負責人，編制在 衛生局內來專責推動社區健康營造的工作，並且由營造中心進行考核。
「我在思考，真的，有一個專門的助理人來協助推動，長期的這樣做下去，
他對地方也很熟，對業務推動也很很清楚，會做的比較好。…我的我意思是，如 果說能夠從那個衛生署或國民健康局呴，每一個地區，譬如說台東縣哪幾個有做 營造的，每一個地方你一個，培養一個出來，紮根或是配合，配在那個衛生所都 可以。…因為因為你社區健康營造花了那麼多錢，每年都投入，大量投入進去。
結果現在有健康捐，什麼捐都有嘛！對不對？可以把那些錢，可以就是說編一些 出來，就專門就就那個，不要給他做其他雜七雜八的事情，也不要說，如果說我 編人，如果編制在衛生所、醫院的話，就會變質。編制啊！不能編制在單位衛生 所，他們會加入其他工作。那營造中心就不要再請人，我可以一個一個來考核，
給你考核，由營造中心來考核他。」（台東 203,9-10）
三、政府經費持續補助以推動社區營造工作
受訪者大多認為這是一項長期性的工作，但是健康的改變需要很多年才能看
到成果。受訪者尤其是部落離島地區，都希望衛生能夠持續推動這項計畫，因為 有這個計畫，才可增加經費資源。部落社區很難募集資源，如果沒有政府經費補 助，社區健康營造很難繼續推動下去。
「觀念的東西本來就是很難啊！那我們有心在做，就是慢慢來這樣子。…
營造這個若說他要再繼續做的話當然就很好，但是最主要是妳永續對不對？在我 們這個山地鄉來講，妳說要叫人家來贊助啊經費的話，那是不可能，那是等於零，
妳知道嗎？….以後是怎麼樣，我就不很清楚。那那妳如果說贊助款什麼都沒有，
那妳要妳要說繼續再推這個業務的話可能就蠻困難的（嗯嗯）這樣。我是希望說 當然是希望說能夠（經費可以繼續），對，能夠繼續再去推動，然後有經費給我 們去使用這樣（嗯嗯），這樣的話等於說會有，一個工作有頭也有尾啊！」（台東 313,13-14）
「假如沒有這個經費，工作上是比較難推行啦！現在本身你各縣市，尤其是 偏遠的偏僻的偏遠的縣市啦，根本經費都蠻少的，有時候連薪水都發不出來了，
哪有有公共衛生的經費啊！」（台東 314,7）
四、以民眾的生活圈考量，合併鄰近的山地鄉與平地鄉的衛 生資源
訪問過程中在二個衛生所發現反映的問題是相似的，也頗值得衛生當局進行 社區健康營造或基層社區衛生工作改革時參考。問題點是發生在關山鎮和太麻里 鄉兩個平地鄉。他們皆建議，衛生所的建置應以民眾的生活圈來考量，鄰近地區 的山地鄉與平地鄉的衛生所應該合併，或者政府所補助的醫療資源應該共享。理 由如下：
（一）鄰近地區的山地鄉和平地鄉的居民大多屬於同一族群，而且居 住地區相近
因為交通方便，山地鄉的居民看病都喜歡到醫療資源較豐富的平地鄉來，但
