編號 A-03
雇主與第二類及第三類外國人終止聘僱關係通知書(中印雙語版) SURAT PEMUTUSAN KONTRAK KERJA ANTARA MAJIKAN DAN TKA JENIS KE-2
DAN KE-3
招募許可函文號： 年 月 日 第 號 Nomor Job Order: tahun bulan tanggal
工作類別 Jenis pekerjaan
□1.製造工作 Pabrik □2.營造工作 Konstruktor
□3.家庭看護工作 Perawat orang tua □4.家庭幫傭工作 Pembantu rumah tangga
□5.海洋漁撈工作 Nelayan □6.機構看護工作 Pekerjaan Perawat Panti Jompo
□7.屠宰工作 Pekerja pejagalan □8.外展農務工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian
□9.外展製造工作 Pekerjaan Perluasan Manufaktur
□10.農、林、牧或養殖漁業工作 Pekerjaan pertanian,kehutanan,peternakan dan penambakan ikan
□11.雙語翻譯工作 Pekerjaan Penerjemah Bilingual
□12.廚師及其相關工作 Pekerjaan Juru Masak dan Terkait lainnya
□13.中階技術海洋漁撈工作 Pekerjaan Nelayan Tingkat Menengah
□14.中階技術機構看護工作 Pekerjaan Perawat Panti Jompo Tingkat Menengah
□15.中階技術家庭看護工作 Pekerjaan Perawat Rumah Tangga Tingkat Menengah
□16.中階技術製造工作 Pekerjaan Manufaktur Tingkat Menengah
□17.中階技術營造工作 Pekerjaan Bangunan Tingkat Menengah
□18.中階技術外展農務工作 Pekerjaan Perluasan Pertanian Tingkat Menengah
□19.中階技術農業工作 Pekerjaan Pertanian Tingkat Menengah 雇主名稱
Nama majikan
（甲方）
（pihak pertama）
□事業統一編號(8 碼) No.induk perusahaan
□船籍編號(8 碼) No.induk kapal.
□身分證字號(10 碼) No.KTP
□統一證號(10 碼) No.sertifikat
負責人 Penanggung
jawab
身分證字號
NO.KTP
聯絡電話 Telepon
日間電話：
No.tlp siang hari
夜間電話：
No.tlp malam hari
行動電話：
No.HP 外國人姓名
Nama TKA
（乙方）
（pihak ke dua）
國籍 Negara
性別 Jenis kelamin 護照號碼
No.paspor 聯絡電話
Telepon
日間電話：
No.tlp siang hari
夜間電話：
No.tlp malam hari
行動電話：
No.HP
編號 A-03
聘僱許可函 No.surat izin kerja： Tahun 年 Bulan 月 Tanggal 日第 Nomor 號 入國日期 Tanggal masuk Taiwan： Tahun 年 Bulan 月 tanggal 日
工作期間 Periode： Thn 年 bln 月 tgl 日至 sampai thn 年 Bln 月 tgl 日
工作地址 Alamat kerja：□□□kota 縣（市）daerah township[市（鄉鎮區）
里 鄰 jalan 路 sec.段 lane 巷 alley 弄 nomor 號 lantai 樓之
甲乙雙方協議自 年 月 日起終止聘僱關係。
Kedua belah pihak sepakat di tanggal bulan tahun Memutuskan kontrak kerja
終止聘僱關係事由 Alasan pemutusan kontrak kerja :
（中文 Mandarin） （母國文字 Bahasa Indonesia）
甲方簽章 Tanda tangan majikan 乙方親簽 Tanda tangan TKA
（營利事業單位名稱） （負責人簽章）
Nama Institute perusahaan Tanda tangan dan cap perusahaan
甲方委任代理人簽章 Tanda tangan dan cap agensi perwakilan
（私立就業服務機構名稱）
Nama Agensi
（負責人簽章） 許可證字號：
Cap penanggung jawab No.Lisensi:
本通知書所填寫之資料，均應屬實，如有虛偽，申請人應負法律上之一切責任。
Menyatakan bahwa isi dari surat ini adalah benar, jika ada kemunafikan,maka bersedia menerima sangsi dan hukuman sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
中華民國 年 月 日 Tahun bulan tanggal
