藥師如何提供實證建議 協助治療決策

藥師如何提供實證建議 協助治療決策

Evidence-Based Decision Making: Roles of Pharmacist

2012/4/5 (四) 15:00~17:00 @奇美醫療財團法人奇美醫院

新光吳火獅紀念醫院 劉人瑋藥師

實證醫學

2

“實證醫學 (evidence-based medicine; EBM) 是結合 臨床問題、病患價值、研究證據 與 臨床經驗的學問…”

Brian Haynes MD, PhD

為什麼不「證據」?

3

 證據醫學早已行之有年，為什麼不以證據醫學的手法解決 臨床問題呢?

書很厚，文獻很多

要花很多時間

上班很累，沒有精神 一打開書就想睡!

臨床問題

4

 醫院新進了一種新的抗凝血藥物，叫做dabigatran

(Pradaxa)，大型臨床研究結果顯示，使用於非瓣膜性心房 顫動病人，預防中風效果比warfarin好，出血風險差不多，

但是新藥上市，價格比起傳統藥物實在很不親民，新藥的 好處在於不需頻繁監測，該怎麼抉擇呢?

 在診間經常看到上了年紀，有心房顫動問題的病人，在使 用warfarin預防中風有很多問題，不論是劑量調整、交互 作用、飲食禁忌等，都讓我們思考dabigatran這個藥物是 不是更好的選擇呢?

臨床問題

5

 把臨床場景轉換為「可回答」的臨床問題

 這是一個 治療型 傷害型 診斷型 預後型 經濟型 問題

P

I

C O

中文 英文

一位高中風風險的心房

顫動病人 A patient with atrial fibrillation and risk factors for stroke

服用dabigatran Taking dabigatran 服用warfarin Taking warfarin

缺血性中風、死亡 Ischemic stroke、death

 臨床問題的解決方法:

- 速率決定步驟: 對的搜尋策略 (對的資源、對的方法)

遇到一個臨床問題，您會怎麼做?

6

提出問題 關鍵字 搜尋 評讀文獻 證據等級

失敗

>24 hrs

提出問題 搜尋

提出問題 搜尋

提出問題 關鍵字 搜尋 評讀文獻 證據等級

提出問題 關鍵字 搜尋 證據等級

~3 hrs

~1 hrs

~30 mins

<15 mins

搜尋策略

 介入型問題較可能解決問題的文獻類型是「收納隨機分派 研究的系統性綜論」

搜尋符合臨床問題的 系統性綜論 (SR)

嚴格評讀 做出結論並

提供建議

搜尋符合臨床問題的 隨機分派研究 (RCT)

搜尋符合臨床問題 的非隨機分派研究 嚴格評讀

做出結論並 提供建議

嚴格評讀

8

 資料來源文獻出處:

 先確認文獻的「研究問題」

P I C O

內容

65歲以上罹患非瓣膜性心房顫動、一個以上中風危險因子 Dabigatran (110 mg或150 mg)

Warfarin (INR控制至2.0~3.0間)

中風、全身性栓塞、心因性死亡、出血等

嚴格評讀

9

 什麼是評讀 (appraisal) ? 評讀指的是以系統化方法評估 文獻的效度、重要性與應用性

研究效度取決於

研究設計 (設計圖) 及 執行 (施工品質)

重要性取決於好/壞 處 (地點)

應用性取決於外推性 (舒適感)

嚴格評讀

 以 方法評定證據等級

GRADE工作小組建議以誤差風險 (risk of bias; RoB) 工具 評估研究品質，再整合經濟學研究證據

10

GRADE working

搜尋

好處與壞處 價值與偏好 費用/資源 證據等級

(LOE)

試驗設計/執行 結果一致性 證據間接性 結果精準度 發表誤差 結果顯著

降低效果因子 劑量反應梯度 強烈

中等 弱 很弱 強烈建議

薄弱建議 薄弱反對 強烈反對 建議強度

(SOR)

Note

嚴格評讀

 以誤差風險 (risk of bias; RoB) 工具評估研究品質

11

GRADE working

搜尋

區塊 可能的誤差 說明

客觀地隨機分派 選擇性誤差 電話語音、電腦產生亂數

表用於隨機分派

分派必須保密 選擇性誤差 隨機分派表密封於不透明

紙袋、電話語音等

維持受試者/研究者盲性 表現誤差 外觀/味道/劑型/途徑相同 實驗藥物，代碼代替藥名

維持評估者盲性 偵測誤差 以代碼代替藥名

不完整的預後數據 削弱誤差 遵守意向分析原則

選擇性報告 報告誤差 事前決定試驗終點，並根

據研究計畫收集/報告數據

嚴格評讀

12

 第一項 客觀地隨機分派 (random sequence generation) - 從研究方法的「受試者 (study participants)」

 第二項 分派必須保密 (allocation concealment) - 從研究方法的「隨機分派 (randomization)」

以自動化電話語音 系統進行分派

以編碼取代 文字

 第三項 維持受試者與研究者盲性 (blinding of participants and researchers)

- 從研究方法的「程序 (procedure)」

第二項「分派保密」的要求是分派以前對分派順序的保密，

第三項「維持盲性」的要求是分派後維持分派順序的保密

嚴格評讀

13

僅做到實驗組病人 無法得知使用劑量 (高或低劑量)

對照組病人知道使 用的藥物(分派結果)

Note

 第四項 維持評估者的盲性 (blinding of outcome assessment)

- 從研究方法的「程序 (procedure)」

RoB工具中，應維持盲性的包括受試者、研究者與評估者

嚴格評讀

14

每項詴驗終點都經 由兩位研究者在不 知道分派結果的情 況下判定

由獨立的數據安全 監測委員會在不知 道分派結果的情況 下進行分析

Note

嚴格評讀

15

 第五項 不完整的預後數據 (incomplete outcome data) - 從研究方法的「統計分析 (statistical analysis)」

- 從研究結果的「後續追蹤數據 (follow-up data)」

所有統計分析均根據 意向分析原則進行

99.9%受詴者完成後 續追蹤，僅有20位 受詴者未完成追蹤

嚴格評讀

16

 第六項 選擇性報告 (selective reporting)

- 從研究方法「研究設計 (trial design)」[ 19376304]

- 從「 ClinicalTrial.gov 」網站

過去已於其他期刊 發表詳細研究設計

將研究設計公布在 網站上

評讀結果

17

risk of bias tool

搜尋

 誤差風險評讀結果:

客觀地隨機分派 分派必須保密

維持受試者與研究者盲性 維持評估者盲性

不完整的預後數據 選擇性報告

其他誤差

 判斷標準:

low 清楚描述且確實執行 high 未做到 unclear 未描述 high

low unclear

high

low unclear

high

low unclear

high

low unclear

high

low unclear

high

low unclear

high

low unclear

誤差風險

評讀結果

18

summary of finding

搜尋

 研究結果總結 (summary of finding):

GRADE SoF表格應包括研究結果與每項終點的證據強度

試驗終點 W D 150 mg RR (95% CI) NNT 中風或全身性

栓塞事件 3.30% 2.21% 0.66

(0.53-0.82)*

90人

(65-169人) 中風 3.07% 2.01% 0.64

(0.51-0.81)*

91人

(67-172人) 心肌梗塞 1.03% 1.46% 1.38

(1.00-1.91)

256人

(∞-107人) 心因性死亡 5.26% 4.55% 0.85

(0.72-0.99)*

127人

(68-1902人) 所有原因死亡 8.09% 7.21% 0.88

(0.77-1.00)

104人 (54-∞人)

Note

臨床問題

19

 把臨床場景轉換為「可回答」的臨床問題

 這是一個 治療型 傷害型 診斷型 預後型 經濟型 問題

P

I

C O

中文 英文

一位高中風風險的心房

顫動病人 A patient with atrial fibrillation and risk factors for stroke

服用dabigatran Taking dabigatran 服用warfarin Taking warfarin 成本效益 (費用差異、成

本效益比、調整後人年) Cost-effectiveness (cost、

ICER、QALY)

實證資源

20

 常用的經濟學實證資源

*根據Haynes等人提出的「6S」模式 (ACP Journal Club 2009; 151:

JC3 3-5)

資源 分類* Google關鍵字

NCBI PubMed 「Studies」 PubMed Cochrane Database of

Systematic Review (CDSR)

「Synthesis」 Cochrane NHS Economic Evaluation

Database (NHS EED)

「Studies」 NHS EED Database of Abstracts of

Reviews of Effects (DARE)

「Synopses of studies」

CRD DARE ACP journal club 「Synopses

of studies」

ACPJC

 這個臨床問題的「關鍵字」是:

- P & I 一定要放，其次是 O，最後是 C

- 先以較概略的關鍵字熱身搜尋，再以較精確的關鍵字下手 - 不確定 I 為何，可先查詢教科書或實證資料庫

關鍵字

21

P I

C O

關鍵字 同義字

atrial fibrillation - dabigatran

etexilate

Pradaxa、Prazaxa、direct thrombin inhibitor

warfarin Coumadin

stroke cerebral stroke、cerebrovascular stroke、cerebrovascular accident

 搜尋語法:

(dabigatran | Pradaxa | Prazaxa | direct thrombin inhibitor) & (cost*[TIAB] | “costs and cost analysis”

[MeSH:noexp] | cost benefit analys*[TIAB] | cost- benefit analysis[MeSH] | health care costs [MeSH:

noexp])

 搜尋結果: 13862篇→62篇

搜尋語法

22

20 cm

2 cm

搜尋結果

23

 搜尋結果:

 我們找了一篇符合臨床問題的經濟學研究:

62篇 570篇

1篇 30篇

CENTRAL

|

搜尋結果 符合臨床問題

540篇不符

0篇 4篇 納入評讀

26篇不符

嚴格評讀

24

 研究方法 (methods of economic analysis):

- 經濟學研究類型 CEA CUA CBA - 效益資料來源: RE-LY研究 [ 19717844]) - 決策模式: 馬可夫模型 (Markov model)

- 研究地區設定: 美國 - 文獻臨床問題:

P I C O

內容

65歲以上罹患瓣膜性心房顫動，有一個以上中風危險因子 Dabigatran (110 mg或150 mg)

Warfarin (INR控制至2.0~3.0間)

品質校正後人年 (QALY)、成本效益比 (ICER) 與費用

研究種類

25

 常見的藥物經濟學研究類型:

簡單來說，CEA看每減少一個事件需花費多少成本；CUA看 效用而非效果；CBA看的是效益，將效果折算為現值

研究類型 研究終點

成本效果分析 (cost-

effectiveness analysis; CEA)

成本效益比 (incremental cost- effectiveness ratio; ICER) 成本效用分析 (cost-utility

analysis; CUA)

品質校正後人年 (quality- adjusted life year; QALY) 成本效益分析 (cost-benefit

analysis; CBA)

效益/成本比值 (benefit/cost ratio)、付費意願 (willingness to pay; WTP)

Note

怎麼嚴格且有效率地評讀?

26

 經濟學研究評讀工具 (critical appraisal tool; CAT)

*NHS CASP為the National Health Service Critical Appraisal Skills

工具 類別 評比時間 使用難易度

NHS CASP 查檢表，共10項 ~20分鐘

★★★ ★★

BMJ checklist (Drummond 1996)

查檢表，共10項 ~30分鐘

★★★ ★★

CHEC checklist (Evers 2005)

查檢表，共19項 ~30分鐘

★★★★ ★

(Philips 2004)

查檢表，共23項 ~50分鐘 ★★★★★

 藥物經濟研究中常見的費用 (cost)

費用

27

總費用 (total cost) 直接費用

(direct cost)

間接費用 (indirect cost)

無形費用

(intangible cost) 直接醫療費用

(direct medical cost)

直接非醫療費用

(direct non-medical cost)

固定費用 (fixed cost)

半固定費用 (semifixed cost)

浮動費用 (variable cost)

因為病痛、疾病 或焦慮導致損失 因為生產力

下降的支出

病人或家屬自付 或社會福利費用

資本與開銷 人力成本 藥費、血品 或耗材

 成本效益分析結果:

*原成本效益研究執行時，dabigatran尚未於美國上市，當時作者以英

研究結果

28

試驗終點 W D 150 mg 預估 D150 mg 實際*

總費用 143,193 USD 168,398 USD 150,073 USD QALYs 10.28 10.84 10.84

ICER

(與W相比)

- 45,372/QALY 12,386/QALY 計算方法

應該呈現ICER值

 比較高劑量dabigatran與warfarin成本效益的經濟學研究

其他研究結果

29

研究 國家/觀點 類型/資料來源 結果

Freeman等人 (2011)

[ 21041570]

美國/社會觀

點 CUA；以RE-LY研究

結果進行決策模式 ICER

$45,372/QALY Sorensen等人

(2011)

[ 21431243]

加拿大/保險

給付觀點 CUA；以RE-LY研究

結果進行決策模式 ICER

$10,440/QALY Shah等人

(2011)

[ 21606397]

美國/保險給

付觀點 CUA；以RE-LY研究 結果進行決策模式

低風險偏好

warfarin、中高風 險偏好dabigatran Pink等人

(2011)

[ 22042753]

英國/保險給

付觀點 CUA；以RE-LY研究 結果進行離散事件模 擬

ICER £23,082 ($35,800) /QALY

國內研究結果

30

 由廠商提交健保局之成本效益研究結果:

- 經濟學研究類型 CEA CUA CBA

- 效益資料來源: RCT (RE-LY研究 [ 19717844]) - 決策模式: 馬可夫模型 (Markov model)

- 研究地區設定: 台灣/健保局觀點 - 費用/資源: 年折現率3.5%

[資料來源] 中央健保局網站

對照組 效用 成本效益分析 ICER

與真實世界處

方W相比 1.05 QALYs 佔優勢 310,000 NTD/

QALYs 與RE-LY研究

中W相比 - - 1,090,000 NTD/

QALYs

 療效證據:

根據目前研究顯示，65歲以上罹患非瓣膜性心房顫動且有 一個以上中風危險因子的病人，每90人使用高劑量

dabigatran相較於warfarin平均治療兩年，可減少一人發 生全身性栓塞或中風事件 (每1000人從33人減少至22人)，

發生重大出血事件風險相當 (每1000人約62~66人)

 經濟學證據:

根據多項經濟學研究 (美國、英國、加拿大與台灣)，高劑 量dabigatran較於warfarin更具成本效益，在美國研究中 相較於warfarin，每多得到一品質調整存活年，需多付出 12,386美金

臨床結語

31

 面臨臨床問題的時候，醫療人員們的思考是?

“一位65歲男性，因為發燒、嗜睡入院，經一系列檢查後，

急診室醫師診斷為

敗血症

腎 衰竭

 根據 三項系統性綜論，急性腎衰竭患者使用 利尿劑，無法降低死亡率或透析需求，但可能增加尿流量

面對問題時…

32

 在您的經驗中，曾經對急性腎衰竭患者使用利尿劑嗎?

- 是 - 否

 您會使用利尿劑最可能的原因是?

- 傳統上都是這麼做 - 大家都是這麼做

- 我相信這麼做會比較好 - 研究證實這樣做比較好 - 其他

問題在哪裡?

33

Q1

Q2

28人 (84.8%)

5人 (15.2%)

10人 (35.7%)

5人 (15.2%) 2人 (7.1%)

7人 (25.0%) 4人 (14.3%)

 在看了這些證據之後，您還會繼續使用嗎?

- 是 (會繼續用) - 否 (不會繼續用)

 會繼續用最可能的原因是?

- 不熟悉或不知道

- 質疑可信度或可行性 - 常規、習慣就是這麼做 - 這樣做不會比較好

- 外在壓力 (病患、家屬、長官)

問題在哪裡?

34

Q3

Q4

22人 (78.6%)

6人 (21.4%)

2人 (9.1%) 3人 (13.6%) 1人 (4.5%)

15人 (68.2%)

1人 (4.5%)

大部分受訪者認為 停用也不會比較好

 遇到臨床問題，最常使用的資源是?

-

-

-

-

大部分醫師偏好使用Google與UpToDate，認為Cochrane Library太過複雜，甚至是從未查詢過

問題在哪裡?

35

Q5

10人 (30.3%)

5人 (15.2%)

18人 (54.5%)

0人 (0%)

Note

60%受訪者表示 可以解決問題

56%受訪者表示 可以解決問題

 遇到臨床問題，您願意花多少或有多少時間查詢?

- <5分鐘 - 5~10分鐘 - 10~30分鐘 - >30分鐘 - 查到為止

 主要發現:「傳統」是常見的動機、實證並不是決策的唯一 關鍵、越容易查詢的資源越受歡迎

*調查對象為實習醫師4位 (12.1%)、R1~R3 18位 (54.5%)、R4以上8位

問題在哪裡?

36

Q6

1人 (3.0%)

7人 (21.2%)

10人 (30.3%)

5人 (15.2%)

10人 (30.3%)

該如何提供 (實證的) 建議?

 以 方法評定證據等級

GRADE工作小組建議以誤差風險 (risk of bias; RoB) 工具 評估研究品質，再整合經濟學研究證據

37

GRADE working

搜尋

好處與壞處 價值與偏好 費用/資源 證據等級

(LOE)

試驗設計/執行 結果一致性 證據間接性 結果精準度 發表誤差 結果顯著

降低效果因子 劑量反應梯度 高

中 低 非常低 強烈建議

薄弱建議 薄弱反對 強烈反對 建議強度

(SOR)

Note

如何應用GRADE於臨床建議?

 研究品質評估 (quality assessment) 與研究結果 摘要表 (summary of finding)

38

GRADE working

搜尋

品質評估 研究結果摘要

結果一致性 證據間接性 結果精準度

發表誤差 誤差風險

(RoB)

證據品質 基礎風險

研究結果

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法

 扣分項目: 研究計劃/執行不佳、結果不一致、間接證據、

估計值不精準、發表誤差

 加分項目: 效果顯著、可信的影響因子降低效果、有劑量 反應梯度

39

評比 隨機分派研究 觀察性研究 病例報告

高 (high) 0 2+

中等 (moderate) 1- 1+

低 (low) 2- 0

非常低 (very low) 3- 1- 0

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 扣分項目

- 研究設計/執行不佳 (study design/conduct)

- 設計: 隨機分派研究從「強烈」開始，觀察性研究從 「弱」開始

- 執行: 誤差風險 (risk of bias) 工具 - 研究之間結果不一致 (inconsistency)

- P (嚴重度較高的患者，效果可能較為顯著) - I (劑量較高，效果可能較大)

- O (追蹤時間不同，效果會有差異)

研究之間差異性大時，應試著找尋且證明原因，但必須要有 理論基礎

40

Tips

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 扣分項目 - 間接證據 (indirectness)

41

項目 範例 間接來源

間接比較 比較alendronate與

risdronate治療骨質疏鬆 症效果

沒有直接比較的研究，有 各自與安慰劑比較的研究 間接族群 Oseltamivir用於預防禽

流感的效果

僅有針對罹患季節性流感 患者的研究

間接介入 乙狀結腸鏡用於預防大 腸直腸癌死亡率的效果

以糞便潛血篩檢的研究結 果來評估乙狀結腸鏡效果 間接預後 Rosiglitazone用於預防

糖尿病併發症

以該藥物用於控制血糖值 的效果推估

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 扣分項目 - 估計值不精確 (imprecision)

- 樣本數目不足 (計算統計力量 或 看事件數目是否小於 300)

(Ann Intern Med. 2007; 146: 878-81.)

- 95%信賴區間 (信賴區間跨過「1」或 超越「1/4定律」)

Enoxaparin (I) 相較於UFH (C)，用於急性冠心症接受經皮血管介入病人 (P) 系統性綜論 (BMJ 2012;344:e553 doi: 10.1136/bmj.e553)

42

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 扣分項目 - 發表誤差 (publication bias)

- 系統性綜論中未能列舉所有符合臨床問題的研究，經常 是未被發表 或 效果不顯著的研究

- 如何檢視發表誤差 - 搜尋資源

- 眼睛掃描 漏斗圖 (funnel plot) - 統計模式

「灰色文獻 (grey literature)」代表未經發表的研究結果，

例如廠商研究、小型研究 或 會議摘要等等

43

Note

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 加分項目 - 效果顯著

- 有其他可能降低效果的因子

例如 研究指出，使用metformin與乳酸中毒之間無顯著關 係，但進行這些研究時，醫療人員因為早期phenformin 造成乳酸中毒的經驗而過度謹慎

44

效果大小 效果估計 證據等級

大 RR >2 或 RR <0.5，需至少兩項研究

以上且結果一致 加一分

非常大 RR >5 或 RR <0.2，需為直接證據且

沒有重大限制 加兩分

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法 - 評比結果

45

研究類型 加/扣分項目 證據等級

隨機分派研究 沒有重要限制 高

有重要限制 中

有非常嚴重限制 低

有非常嚴重限制 且 結果不一 非常低 觀察性研究 效果顯著 且 沒有重要限制 高

有劑量反應梯度 且 沒有重要限制 中

沒有重要限制 低

非系統性觀察 (包括病例報告) 非常低

GRADE working

搜尋

 建議強度

如何應用GRADE於臨床建議?

46

證據強度 建議強度

證據強度 高 建議強度 強

大部分情況下 可應用於大部 份患者

證據強度 低 建議強度 強

可能隨著高品質 證據發表而改變

證據強度 高 建議強度 弱 證據強度 低

建議強度 弱

應該考慮其他 治療選擇

理想 現實

最好的決定視 病患狀況與其 他因素而有差異

GRADE working

搜尋

如何應用GRADE於臨床建議?

 研究結果摘要

- Dabigatran (I) 相較於warfarin (C) 預防非致命性中風 (O)

- 如何取得推定風險 (assumed risk)?

- [佳] 已經確效的風險評估指引 (prediction guide) - 例 CHADS2分數用於預測心房顫動病人中風風險 - [佳] 大型流行病學研究結果

47

GRADE working

搜尋

相對風險 (95%信賴區間)

根據推定風險 計算效果

如何應用GRADE於臨床建議?

 研究結果摘要

- Dabigatran (I) 相較於warfarin (C) 預防非致命性中風 (O)

*推定風險根據CHADS2分數計算，0分為非常低、1分為低、2分為中、

3~6分為高

 計算方法: 推定風險 – (推定風險 x 相對風險)

48

GRADE working

搜尋

RR (95% CI) 推定風險* Dabigatran效果 證據等級

0.67 (0.52-0.86)

非常低 3/1000 ↓1 (0~1)/1000 低 8/1000 ↓3 (1~4)/1000 高 中 17/1000 ↓6 (2~8)/1000 高 36/1000 ↓12 (5~17)/1000

如何應用GRADE於臨床建議?

 對醫療人員:

“心房顫動高風險病人，使用dabigatran (150 mg) 治療1年 相較於warfarin，每1000人約減少12人 (36人減少到24人) 中風”

“這項證據的等級是高 “

49

36人

24人

↓12人

從證據到建議

 建議強度 (strength of recommendation) 代表的是我們 對這項介入好處多過於壞處的信心 (confidence)

- 好處 (desirable effects) = 降低死亡率、發病率 或 提升 生活品質等

- 壞處 (undesirable effects) = 對死亡率、發病率 或 生活 品質等具有負面影響的不良反應 或 增加費用

 系統將建議強度分為:

- 強烈 (strong) - 薄弱 (weak)

但是不是只能按讚 ，系統中包括「建議」與「反對」

50

從證據到建議

 系統中決定建議強度的主要因素

實務上，建議強度必須綜合考量上述因素後決定

51

主要因素 描述

好處與壞處 考量好處與壞處的重要性後，該介入的好處是否 大於壞處

證據品質 證據品質越高增加建議的信心，但不一定等同高 建議強度

價值與偏好 眾人 (專業人員、病人與決策者) 的共識，差異 越小，建議強度越強

費用與資源 費用越高影響接受的意願，但不一定等同低建議 強度，而是要整體考量

Note

如何應用GRADE於臨床建議?

 證據評比方法

- 薄弱建議 (weak recommendation)

- 許多隨機分派研究證實，無法切除、局部進展性非小細 胞肺癌 (IIIA NSCLC)，合併化學與放射線治療可以延長 存活時間數個月，但是顯著增加化學治療帶來的副作用 (LOE 高 )

- 強烈建議 (strong recommendation)

- 觀察性研究指出，敗血症患者早一點接受適當的抗生素 治療，死亡率較低，但沒有直接證據證實，早期投與抗 生素，可以顯著降低敗血症患者死亡率

(LOE 低 )

52

GRADE working

搜尋

達成共識的工具

 方塊 (grid)* 用於制定指引

相關人員收到證據品質與研究結果摘要表後，透過共識法 (modified Delphi method) 逐步達成共識，困難處需召開正 式會議進一步討論

*取自BMJ. 2008; 337: 327-30.

53

GRADE分數 好處與壞處

好處顯然 大於壞處

好處可能 大於壞處

好壞處相等 或無法確認

壞處可能 大於好處

壞處顯然 大於好處

(實證) 實際上該怎麼做?

 知識傳遞的管道

 建議做法

- 搜尋實證為基礎的資料庫 (耗時3分鐘) - 找實證為基礎的治療指引 (耗時15分鐘) - 自己做實證 (耗時???分鐘) x N

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資源 優點 缺點

大腦 (本人

的或他人的) 免費、快速 常記錯，有時候不靈光

教科書 具權威性 更新慢、篇幅有限、不易攜帶

線上資料庫 內容廣泛、快速 需連線、付費資料庫價格昂貴