臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定簡章(音樂類) 重要日期提示

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定簡章(音樂類) 重要日期提示

項 目 日 期 備 註

簡章

自公告日起 至

110 年 4 月 9 日(星期五)

1.網頁下載(A4 尺寸紙張列印)

(1)臺南市政府教育局特幼教育科網站 (2)各設班學校網站

2.索取紙本簡章-110 年 2 月 18 日(星期四)至 4 月 9 日(星期五)止每日上午 8 時至下午 4 時至各設班 學校之警衛室、報名單位索取紙本簡章（假日恕 不開放索取）

報名

110 年 4 月 6 日(星期二) 至

110 年 4 月 9 日(星期五)

1.上午 8 時 30 分至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分至 4 時，逾期不予受理。

2.報名地點：線上填寫報名資料後列印報名表至報 考學校報名。報名網址：

https://music-enroll.tn.edu.tw

管道二初審 結果公告

110 年 4 月 16 日(星期五) 下午 6 時前

1.公告於臺南市政府教育局公告系統。

2.通過管道二直接安置者，可於 110 年 4 月 19 日 (星期一)至 4 月 20 日(星期二)每日上午 8 時 30 分 至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分至 4 時，持統一收 據向原報名學校申請退還術科測驗費用 1600 元。

領取准考證 110 年 4 月 19 日(星期一) 請至原報名學校領取。

試場座位及 考序

110 年 4 月 22 日(星期四)

下午 6 時前 公告於佳里國中網站。

術科測驗 110 年 4 月 24 日(星期六)、

110 年 4 月 25 日(星期日)

1.測驗地點：佳里國中(臺南市佳里區安南路 523 號)。

2.測驗科目：(1)主修(2)副修(3)聽寫(4)視唱(5)樂理 錄取公告 110 年 4 月 29 日(星期四)

下午 6 時前 公告於臺南市政府教育局公告系統及佳里國中網站 成績複查

110 年 5 月 4 日(星期二 ) 至

110 年 5 月 5 日(星期三)

每日上午 8 時 30 分至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分 至 4 時止，親自持「鑑定成績複查申請書」與「成 績單」逕向承辦學校申請辦理。

報到

110 年 5 月 6 日(星期四) 至

110 年 5 月 7 日(星期五)

每日上午 8 時 30 分至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分 至 4 時 30 分，持「家長印章、鑑定結果通知書及戶 口名簿正、影本」向各錄取學校辦理報到，逾期未 報到者視同放棄錄取資格。

缺額公告 110 年 5 月 10 日(星期一)

下午 6 時前 公布各校缺額及報到須知

備取分發 110 年 5 月 13 日(星期四)

1.當日上午 8 時 45 分至 9 時報到，9 時起唱名分發。

2.具備取資格之考生，持「家長印章」及「鑑定結 果通知書」及「戶口名簿正、影本」於佳里國中 統一分發。

3.確認本學年度錄取學生(含新生及插班生)名單後 不再遞補，開學後因故出缺亦不再遞補之。

2

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定簡章(音樂類)

110 年 1 月 5 日南市教特(二)字第1091544960號函核定

壹、依據：

一、藝術教育法及其施行細則。

二、高級中等以下學校藝術才能班設立標準。

貳、目的：

一、持續培育具音樂才能之學生，施以適性與系統化之音樂教育。

二、持續提供兼備音樂本質與多元發展之課程，強化專業音樂素養。

三、培養具展演、創作與鑑賞進階知能之音樂人才，提升社會藝術風氣與文化水準。

參、辦理單位：

一、主辦單位：臺南市政府教育局。

二、承辦學校：臺南市立佳里國中。

三、協辦學校：臺南市立大橋國中、臺南市立南新國中、臺南市立崇明國中、臺南市立大成 國中、臺南市立後甲國中、臺南市立歸仁國中。

肆、鑑定招生班級及人數：

一、新生：大成音樂班、南新音樂班、後甲管絃樂班、後甲國樂班、崇明國樂班、大橋音樂 班、佳里音樂班、歸仁國樂班各設立一班（國一）每班 29 人為上限（含通過管道二直接 安置人數），男女兼收。

二、插班生：

(一) 南新國中一年級升二年級 5 名。

(二) 後甲國中一年級升二年級國樂班 15 名。

(三) 大橋國中一年級升二年級 17 名。

(四) 佳里國中一年級升二年級 11 名。

三、依鑑定成績標準，新生及插班生擇優錄取。

伍、鑑定對象：

一、報名者須設籍本市，但不受學區限制。

二、新生：公私立國民小學應屆畢業生，均可報考。

三、插班生：公私立國民中學一升二年級學生，均可報考。

陸、鑑定流程：

一、申請鑑定管道：

(一)管道一(術科測驗)：以術科測驗為評量工具。

(二)管道二(書面審查)：僅適用於國一新生，不適用於插班生。

1、申請管道二書面審查送件時請一起辦理管道一之術科測驗報名。

2、近二學年（108 年 8 月 1 日至 110 年 3 月 31 日）參加教育部主辦之國際性或 全國性音樂類競賽，獲個人賽優等以上且有註明前六名名次獎狀以玆證明者，

未獲名次不予採認。

3、由學校進行初審後送臺南市國民中小學藝術才能學生鑑定小組(以下簡稱為本 市鑑定小組)進行書面審查，通過者得予以直接安置，無須再施以術科測驗。

4、未通過管道二者仍可循管道一（術科測驗方式）鑑定，無須重新申請。

二、結果審查：依考生之競賽表現或術科測驗成績表現，由本市鑑定小組負責審核。

三、安置方式：依報考學校安置於該校之集中式藝術才能班。

柒、簡章索取：

一、簡章公告與下載:自公告日起至臺南市政府教育局特幼教育科網站

(http://boe.tn.edu.tw/boe/wSite/mp?mp=23)之「文件下載」區或各設班學校網站下載。

二、於 110 年 2 月 18 日(星期四）至 4 月 9 日(星期五）每日上午 8 時至下午 4 時 至各設班學校之警衛室、報名單位索取(春節及假日恕不開放索取)。

三、網路下載者，相關報名文件請以 A4 尺寸紙張列印。

捌、報名辦法及鑑定程序：

一、初審：

(一)報名時間：110 年 4 月 6 日(星期二)至 4 月 9 日(星期五)上午 8 時 30 分至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分至 4 時，逾期不予受理。(各校鑑定時間相同，不 得重覆申請，違者取消錄取資格。)

(二)報名地點(同報考學校)：

報名學校(單位) 學校地址 聯絡電話

大成國中（教務處） 臺南市南區西門路一段 306 號 06-2630011 分機 206 南新國中（教務處） 臺南市新營區民治路 65 號 06-6563129 分機 11 後甲國中（輔導室） 臺南市東區林森路二段 260 號 06-2388118 分機 1045 崇明國中（輔導室） 臺南市東區崇明路 700 號 06-2907261 分機 152 大橋國中（輔導室） 臺南市永康區東橋十街 1 號 06-3021793 分機 14 佳里國中（教務處） 臺南市佳里區安南路 523 號 06-7233073

歸仁國中（輔導室） 臺南市歸仁區文化街 2 段 2 號 06-2301873 分機 311

(三)報名手續：鑑定報名表採線上填寫，報名網址為：http://music-enroll.tn.edu.tw，線上 報名系統開放時間：110 年 4 月 6 日上午 8 時 30 分至 110 年 4 月 9 日下午 4 時，

本系統將於 110 年 4 月 9 日下午 4 時關閉。分校報名，可由學校集體報名、家長或 鑑定學生親自到場個別報名，或代理報名，通訊報名者恕不受理。

1、報名時，一律至本系統所設專屬網站逐一輸入資料（輸入不完整者無法報名）， 並請列印書面報名表一份，考生與家長於確認無誤後簽名。（正式列印前請仔細 檢查各欄位是否輸入完整。）繳交報名檢核表（如附件二）、線上報名表、音樂 性向觀察推薦表（如附件三）各一份。

2、申請管道二(書面審查競賽成績)者，須繳交藝術才能傑出表現且符合報名主修 之相關具體事蹟資料一份，並繳驗 108 年 8 月 1 日至 110 年 3 月 31 日期間參 加教育部主辦之國際性或全國性競賽，獲個人賽優等以上且有註明前六名名次獎

狀以玆證明者，如未獲名次不予採認，佐證資料正本及影本各一份，資料不全者，

請於報名截止前備齊補正，逾期不予採認。所附資料之正本查驗後歸還；影本及 相關資料呈送鑑定小組審查，經審查認定通過者直接安置音樂藝術才能班，免參 加術科測驗，若管道二審查未通過者仍可參加術科測驗，無須重複申請。

3、準備考生近 3 個月內 2 吋正面脫帽半身照片 2 張，請分別黏貼於鑑定報名表及 准考證。

4、繳交戶口名簿正本及影本一份，正本查驗後歸還。

5、繳交限時掛號信封一個，請貼足 35 元郵票，並填妥收信人郵遞區號、地址、

收信人姓名及考生姓名。

6、繳交術科測驗費用：1600 元。申請書面審查者須另繳交審查費 300 元。完成報名 手續後，恕不退費，惟通過管道二直接安置者，可於 110 年 4 月 19 日(星期一)至 4 月 20 日(星期二)每日上午 8 時 30 分至 11 時 30 分，下午 1 時 30 分至 4 時，持 統一收據向原報名學校申請退還術科測驗費用 1600 元(審查費不退還)。持區公所 核發之低收入戶證明者或持有身心障礙證明或鑑輔會鑑定通過特殊教育學生免繳

，證明正本查驗後歸還，影本請黏貼於應考報名免費申請表(如附件四)上，報名 時繳交。

7、領取准考證：110 年 4 月 19 日(星期一)到原報名學校領取。

8、特殊需求學生如需特殊考場服務，請務必於報名時填妥「特殊需求學生參加鑑定 服務需求申請表」並檢附相關證明文件提出申請(附件五)，逾期無法受理，請考 生及家長自行負責。(註：如檢附醫療診斷證明，且其障礙或損傷程度隨時間變異 非永久固定者，應檢附 1 年內之診斷證明。)

(四)申請管道二(書面審查競賽成績)者初審結果公告時間：110 年 4 月 16 日(星期五)

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下午 6 時前，公告於臺南市政府教育局公告系統（https://bulletin.tn.edu.tw）

二、術科測驗：

(一)參加資格：報名管道一或未通過管道二審查者。

(二)測驗日期：110 年 4 月 24 日(星期六)、4 月 25 日(星期日) (三)測驗地點：佳里國中(臺南市佳里區安南路 523 號)。

※若有任何相關問題請電洽承辦學校：佳里國中06-7233073 (四)測驗內容：

1、大成音樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％，選鋼琴為主修者，

以其他項目中任選一種為副修；未選鋼琴為主修者，必須選鋼琴為副修。

(2)招收主、副修樂器種類：

A.鋼琴。

B.絃樂：小提琴、中提琴、大提琴、低音提琴、豎琴。

C.管樂：木管樂器─長笛、雙簧管、單簧管、低音管、薩克斯風(中音、次中 音)。

銅管樂器─法國號、小號、長號、低音號、上低音號。

D.擊樂。

2、南新音樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％，選鋼琴為主修者，

以其他項目中任選一種為副修；未選鋼琴為主修者，必須選鋼琴為副修。

(2)招收主、副修樂器種類：

A.鋼琴。

B.絃樂：小提琴、中提琴、大提琴、低音提琴、豎琴。

C.管樂：木管樂器─長笛、雙簧管、單簧管、低音管、薩克斯風(中音、次中 音)。

銅管樂器─法國號、小號、長號、低音號、上低音號。

D.擊樂。

E.聲樂。

3、後甲管絃樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％。

(2)主修樂器項目:

A.絃樂：小提琴、中提琴、大提琴、低音提琴。

B.管樂：木管樂器─長笛、雙簧管、單簧管、低音管、薩克斯風(中音、次中 音)

銅管樂器─法國號、小號、長號、低音號、上低音號。

C.擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

4、後甲國樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％。

(2)主修樂器由下列項目中擇一：中國笛、笙、簫、嗩吶、揚琴、琵琶、柳琴、

古箏、二胡、中胡、高胡、阮咸、三絃、大提琴、低音提琴、擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

5、崇明國樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％。

(2)主修樂器由下列項目中擇一：中國笛、笙、簫、嗩吶、揚琴、琵琶、柳琴、

古箏、二胡、中胡、高胡、阮咸、三絃、大提琴、低音提琴、擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

6、大橋音樂班測驗內容

(1)主修 50％、副修 20％、聽寫 10％、視唱 10％、樂理 10％。

(2)主修樂器項目:

A. 絃樂：低音提琴。

B. 管樂：木管樂器─長笛、雙簧管、單簧管、低音管、薩克斯風(中音、次 中音)

銅管樂器─法國號、小號、長號、上低音號、低音號。

C.擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

7、佳里音樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％。

(2)主修樂器項目:

A.鋼琴。(選鋼琴為主修者，需以其他主修樂器項目中任選一種為副修。) B.絃樂：小提琴、中提琴、大提琴、低音提琴。

C.管樂：木管樂器─長笛、雙簧管、單簧管、低音管、薩克斯風(中音、次中 音)

銅管樂器─法國號、小號、長號、低音號、上低音號。

D.擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

8、歸仁國樂班測驗內容

(1)主修50％、副修20％、聽寫10％、視唱10％、樂理10％。

(2)主修樂器由下列項目中擇一：中國笛、笙、簫、嗩吶、揚琴、琵琶、柳琴、古 箏、二胡、中胡、高胡、中阮、三絃、大提琴、低音提琴、擊樂。

(3)副修樂器為鋼琴或主修以外其他上述任一種類樂器。

(五)術科測驗規定：

1、除提供鋼琴、定音鼓(23、26、29、32 吋)、馬林巴木琴(61 鍵)、小鼓、排鼓外，

其餘樂器(含鼓棒)請自備。

2、所有術科測驗科目，考生與伴奏者(請自備伴奏)均不得攜帶電子相關產品

(mp3、電子手錶、手機、相機、錄音筆、節拍器等)及其他非考試必須之物品(如有 鍵盤圖案物品、計算機、空白紙等)進入試場，如違反本規定，該科不予計分。

3、請考生留意術科測驗公佈之順序及時間，並提前報到等候，考試時經唱名 3 次 未到，該科以缺考論，該科不予計分。

4、每位考生一律參加所有測驗科目(主修、副修、聽寫、視唱、樂理），成績如 有單科零分者，不予錄取。

5、應考時必須攜帶准考證，筆試一律使用鉛筆及橡皮擦。

6、團體測驗科目(聽寫樂理)，遲到 15 分鐘以上不准入場，考試中間不休息，答 案須寫在答案卷上，否則不予計分。

7、分組測驗(主副修及視唱測驗)，考生應主動出示准考證以便登記查驗。

8、主、副修測驗除鼓類外一律背譜應試，如與測驗範圍(附件一)或報名表上不符者，

均酌予扣分。

違規情況 扣該科總分

主、副修測驗曲目(含自選曲)與報名表不符 10 分 音階、琶音與測驗範圍(簡章附件一)不符 5 分

9、考生於應試時不得有交談、暗示他人等情事，違者勒令出場，該科不予計分。

10、術科鑑定有下列情形之一者該科不予計分:

6

(1)非考題之題字或落款者。

(2)試卷上書寫姓名或其他任何文字符號者。

(3)考試時間結束仍繼續作答者。

(4)各科繳卷時，未一併繳交考題試卷；或自行撕毀或剪除試卷上號碼者。

11、違反以上規定者，提報本市鑑定小組審議。

(六)試場座位及考序:110 年 4 月 22 日(星期四)下午 6 時前在佳里國中網站公告。

(七)鑑定標準及錄取人數：依下列鑑定標準擇優錄取，並依報考學校安置入班。

1、通過管道二(書面審查競賽成績)者，優先錄取。

2、主修分數達 80 分以上者，依術科測驗總成績高低順序擇優錄取，總成績相同時，

依序以(1)主修(2)副修(3)聽寫(4)視唱(5)樂理之分數高者優先錄取，所有科目成績 均相同時，由本市鑑定小組評定。

3、成績計算至小數點後第 2 位，4 捨 5 入計算；術科測驗成績如有單科零分者，

不予錄取。

4、各校優先錄取樂器種類及名額(限新生主修及正取生，不適用於插班生) 大成

音樂班

雙簧管 法國號 低音提琴 小號

2 2 2 1

後甲 管絃樂班

中提琴 大提琴 低音提琴 小號 法國號 長號

2 1 1 2 1 1

上低音號 低音號 擊樂

1 2 1

後甲 國樂班

大提琴 低音提琴 二胡 中國笛 嗩吶

2 2 3 2 2

崇明 國樂班

嗩吶 大提琴

2 2

大橋 音樂班

小號 法國號 長號 上低音號 低音號 擊樂

2 2 2 1 2 1

低音提琴 1

佳里 音樂班

中提琴 大提琴 低音提琴 長笛 單簧管 法國號

2 2 1 1 1 1

小號 長號 低音號 擊樂

1 1 1 1

歸仁 國樂班

嗩吶 低音提琴 中阮 高音加鍵

笙 大提琴 二胡

1 1 2 1 2 2

揚琴 柳琴 琵琶

1 1 1

以上指定樂器擇優優先錄取，其他名額(包含以上指定樂器)將依成績高低擇優錄 取。

5、依鑑定成績標準及各校新生及插班生招生人數(參考簡章「肆、鑑定招生班級 及人數」)擇優錄取。

(八)錄取公告：110 年 4 月 29 日(星期四) 下午 6 時前公告於臺南市政府教育局公告系統 (https://bulletin.tn.edu.tw)及佳里國中網站。

玖、報到及備取：

一、錄取生報到：於 110 年 5 月 6 日(星期四)至 5 月 7 日(星期五)，每日上午 8 時 30 分至

11 時 30 分，下午 1 時 30 分至 4 時 30 分，持「家長印章、鑑定結果通知書及戶口名簿 正、影本」向各錄取學校辦理報到(若已完成他校普通班報到，需先至原報到學校取消報 到，始可辦理藝才班報到)，逾期未報到者視同放棄錄取資格，遺缺由同一類藝才班備取 生依成績高低順序遞補。

二、同一類藝才班備取生得依分數高低選填他校缺額。

三、備取生資格：主修分數達 80 分以上者，依術科測驗總成績高低擇優錄取；備取大成國中、

南新國中，主副修樂器必須有一項為鋼琴。

四、備取生報到:

(一)110 年 5 月 10 日(星期一)下午 6 時前，公布各校缺額及報到須知。

(二)110 年 5 月 13 日(星期四)上午 8 時 45 分至 9 時報到，9 時起唱名分發。具備取資格之 考生，請持「家長印章」及「鑑定結果通知書」及「戶口名簿正、影本」於佳里國中 統一分發，依術科測驗總成績高低順序，以現場撕榜單及現場報到方式進行，現場唱 名 3 次，未到者視同放棄備取資格，分發後現場未完成報到者視同放棄錄取資格；未 能親自參加現場分發者，得由考生家長或監護人代為辦理(須出具身分證明)；亦可委託 代理人辦理，須出具身分證明並檢附委託書(附件八）。

五、外校生須另持「轉學證明書」，於學期結束前完成轉學手續，逾期以棄權論。110 年 5 月 13 日(星期四)備取生現場報到結束後，確認本學年度錄取學生(含新生及插班生)名 單後不再遞補，開學後因故出缺亦不再遞補之。

拾、鑑定安置結果公告：

各階段之鑑定審查結果以臺南市政府教育局公告之名單為準，審查結果公告於：

一、臺南市政府教育局公告系統(https://bulletin.tn.edu.tw)。

二、各設班學校網站。

三、術科測驗鑑定結果另個別寄發書面鑑定結果通知書。

拾壹、申訴處理：

一、考生對於招生鑑定入班作業認為有影響其權益者，得以書面提出申訴，申訴書(附件九)應 書明申訴人姓名、地址、聯絡電話及詳細申訴事由。

二、申訴書應於情事發生之日起 7 日內（含例假日），以限時掛號郵寄至【73001 臺南市新營區 民治路 36 號】，信封上註明「臺南市 110 學年度國民中小學藝術才能班鑑定申訴書」字樣，

以郵戳為憑，逾期不受理。

三、藝術才能學生鑑定小組於受理後以書面函覆為原則。

四、同一事件申訴，若無新事證，申訴以一次為限。

拾貳、附則：

一、報名鑑定之學生須依循鑑定流程申請；考生所填報名表或繳交證件倘有不實情事，將 撤銷資格並追究責任。

二、受測考生須依規定時間憑准考證正本入場，並遵守一切試場規則，且應於全部測驗結束 後始得離開試場，中途離場即喪失應考資格，考生應試期間，陪考者不得進入試場。

三、准考證，請妥善保管，遺失者請自備照片向各報名學校申請補發。

四、成績複查(如附件七)請於110年5月4日(星期二)至5月5日(星期三)每日上午8時30分至11時 30分，下午1時30分至4時止，親自持「鑑定成績複查申請書」與「成績單」逕向承辦學 校申請辦理，未依期限申請者，不予受理。複查費用，一科為新臺幣50元，並以一次為 限，惟家長不得要求影印及重閱，亦不得請求受理單位公布試務內容及試務人員姓名，

以確保鑑定之客觀性。

五、本市藝術才能班鑑定作業依個人資料保護法規定，得將考生報名參加藝術才能班鑑定 所取得之個人及相關成績資料，於辦理藝術才能班鑑定事務之目的下，同意本市提供 其報名資料、成績作為藝術才能班鑑定或入學資料建置之用，本市亦善盡保管人之義 務與責任，妥善保管考生個人資料。

8

六、國中小藝術才能班外聘教師鐘點費(含課程內或課後集訓、加課)依「公立中小學兼任 及代課教師鐘點費支給基準」支給；惟外聘教師不足鐘點費得由學生家長支付；以上 費用均入學校公庫，如有剩餘款由學校統一退費。

七、臺南市政府教育局部分補助音樂類藝術才能班外聘教師鐘點費，補助經費限國中小藝術 才能班於學校內實施之主副修個別課。

八、具藝才班學生資格者若因故辦理轉學，學籍異動後不得保留原藝才班資格，轉出後應 回原學區學校普通班就讀；該生必須依規定重新參加鑑定通過後，始再具藝才班資格。

九、配合教育部修正高級中等以下學校藝術才能班設立標準第 6 條，110 學年度國中藝才班 招生名額由 30 人降為 29 人。

拾參、本簡章經本市鑑定小組審議，陳臺南市政府教育局核定後實施，如有修正時

亦同。

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班（音樂類）報名流程

 報名網站 QR code 

1. 進入報名系統：https://music-enroll.tn.edu.tw/

2. 點選首頁「臺南市

110

3. 逐一輸入報名資料(輸入不完整者無法報名)。

★父/母手機為登入密碼，一旦報名無法修改

1. 輸入完報名資料後，請列印書面報名表一份 (正式列印 前請仔細檢查各欄位是否輸入完整)。

2. 報名表確認無誤後，考生與家長於報名表下方簽名(報名 資訊僅能在線上修改，紙本報名表不得塗改)。

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各校報名

1. 請備妥檢核表(附件二)中所需繳交之資料。

2. 檢核表及資料確認無誤後，家長於檢核表下方簽名。

3. 於各校報名完成後，請於

110

19

10

附件一：

臺南市110學年度國民中學藝術才能班(音樂類)鑑定術科考試 一、西樂組:

類 別

樂

器 指 定 曲 及 自 選 曲 甄 別 內 容 鍵

盤 樂 器

鋼 琴

主修-1.三個升降以內之關係大小調(和聲小音階)四個八度上下行音階、琶音及終止式，抽考一組不反覆 =80以上 2.指定曲：巴赫創意曲二聲部任選一首

3.自選曲一首(限莫札特、海頓、貝多芬奏鳴曲快板樂章)

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調(和聲小音階) 四個八度上下行音階、琶音及終止式，不反覆 2.自選曲一首(限巴洛克時期或古典時期鋼琴作品)

絃 樂 器

小 提 琴

主修-1.三個升降以內之關係大小調(曲調(旋律)小音階) 二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 參考教材:小野安娜或Hrima1y 音階教本

2.指定曲: MAZAS op. 36 Book 1 任選一首 3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調(曲調小音階) 二個八度上下行音階、琶音，弓法速度不拘，不反覆 2.自選曲一首

中 提 琴

主修-l.三個升降以內之關係大小調(曲調(旋律)小音階) 二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 2.指定曲：MAZAS op. 36 Book 1 任選一首

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調(曲調小音階) 二個八度上下行音階、琶音，弓法速度不拘，不反覆 2.自選曲一首

大 提 琴

主修-1.三個升降以內之關係大小調(曲調(旋律)小音階) 二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調(曲調小音階) 二個八度上下行音階、琶音，弓法速度不拘，不反覆 2.自選曲一首

低 音 提 琴

主修-1. G， F， E之關係大小調(曲調(旋律)小音階)二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 2.指定曲:依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-l.與自選曲同調號之關係大小調(曲調小音階)一個八度上下行音階、琶音，弓法速度不拘，不反覆 2.自選曲一首

豎 琴

主修-1.二個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.自選曲一首

管 樂 器

長 笛

主修-l.三個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一組不反覆 =80以上 2.指定曲：Ernesto Koh1er. op. 33 15 Exercises 任選一首

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

類 別

樂

器 指 定 曲 及 自 選 曲 甄 別 內 容 單

簧 管

主修-l.三個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一組不反覆 =60以上 2.指定曲：C. Rose 32 首練習曲任選一首

3.自選曲一首

副修-l.與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

雙 簧 管

主修-1.三個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一組不反覆 =60以上 2.指定曲： Ludwig Wiedemann 45 Etudes 任選一首

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

低 音 管

主修-1.三個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一組不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

薩 克 斯 風

主修-1.三個升降以內之關係大小調一個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一組不反覆 =60以上 2.指定曲:依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之一個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

法 國 號

主修-1.C，G，D 大調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一個調不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

小 號

主修-l.C，D，降B，F大調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一個調不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

長 號

主修-1.降E，F大調二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一個調不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-l.與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

12 類

別 樂

器 指 定 曲 及 自 選 曲 甄 別 內 容 低

音號

、上 低音 號

主修-1.降E，F大調一個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，抽考一個調不反覆 =60以上 2.指定曲：依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之一個八度上下行音階、琶音，斷奏、圓滑奏各一次，不反覆 2.自選曲一首

擊 樂

主修-1.鍵盤打擊樂器二個升降以內之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，抽考一組，不反覆 =60以上 2.自選曲共三首-鍵盤打擊樂器(馬林巴木琴) 自選曲一首

定音鼓自選曲一首 小鼓自選曲一首

副修-1.鍵盤打擊樂器與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.自選曲共二首-鍵盤打擊樂器(馬林巴木琴) 自選曲一首

鼓類樂器(小鼓或定音鼓任選一項)自選曲一首

註：佳里國中考場提供馬林巴木琴(61鍵)、小鼓及定音鼓(23、26、29、32吋)

聲 樂

主修-1.指定曲-Concone 50 op.9 任選一首 2.自選曲一首

副修-1.自選曲一首

二、國樂組:

類

別 樂器 指 定 曲 及 自 選 曲 甄 別 內 容

國

樂

(

擊 樂類

、鋼 琴除 外) 所 有 樂 器

主修-1.與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.指定曲:依學生程度自選一首練習曲

3.自選曲一首

副修-1.與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.自選曲一首

(

副 修) 鋼 琴

1.與自選曲同調號之關係大小調(和聲小音階) 四個八度上下行音階、琶音及終止式，不反覆 2.自選曲一首

擊 樂 類

主修-1.鍵盤打擊樂器與自選曲同調號之關係大小調二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.自選曲共二首-鍵盤打擊樂器(馬林巴木琴) 自選曲一首

鼓類樂器(定音鼓、小鼓、排鼓任選一項)自選曲一首 副修-1.鍵盤打擊樂器與自選曲同調號之二個八度上下行音階、琶音，不反覆 2.自選曲共二首-鍵盤打擊樂器(馬林巴木琴) 自選曲一首

鼓類樂器(定音鼓、小鼓、排鼓任選一項)自選曲一首

註：佳里國中考場提供馬林巴木琴(61鍵)、小鼓、定音鼓(23、26、29、32吋)及排鼓

三、團體測驗項目: (所有考生必考項目)

類別 測 驗 項 目 內 容

樂

理

1.識譜：音符、休止符、拍號、譜號、譜表、調號。

2.音程：自然音程與變化音程。

3.音階：中國五聲音階、大調音階、小調(自然、和聲、曲調、近代)音階。

4.節奏：正規節奏與不正規節奏。

5.和聲：大三和弦與小三和弦。

6.移調、轉調：1 至 3 個升降記號範園。

7.音樂常識

視 唱 聽 寫

1.節奏：節奏之視唱與聽寫。

2.曲調：曲調之視唱與聽寫。

3.音程：完全一、四、五、八度，大小二、三、六、七度，增四度、減五度之視唱與聽寫。

4.和聲：大三和弦與小三和弦之辨識。

14

【

考生姓名： 准考證編號： (考生勿填，承辦單位統一填寫)

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定報名(音樂類) 檢 核 表

一、請將初選所有報名資料依下列順序擺放並用迴紋針或長尾夾夾住，請勿使用釘書機。

二、請考生或家長於報名前逐一檢查各項報名資料是否正確完整填寫，並完成所有應簽名或核章 之欄位。每一項目檢核完成後請於該項目欄位打勾，全部項目檢核完成後請於表格下方簽名 確認。承辦單位如發現報名資料不正確、不完整或未完成簽名核章者，將現場退回補正，未 於報名截止前補正者，視為逾期未報名，恕不予受理。

三、檢核表 編

號 資 料 名 稱 檢 核 事 項

考 生 家 長 檢 核 結 果 ( 請 打  )

承 辦 單 位 檢 核 結 果 ( 請 打  )

備 註

1

線上報名表 臺南市 110 學年 度國民中學藝術 才能班線上報名 表(必繳交)

(1)填寫完整並貼照片(3 個月內 2 吋正面半身脫帽照片) □完成 □完成

□未完成 (2)姓名、生日、身分證字號均填寫正確 □完成 □完成

□未完成 (3)符合「設籍本市」(請核對戶口名簿)並為 6 升 7、

或 7 升 8 之學生 □符合 □符合

□未完成 (4)考生與家長於報名表確認無誤後簽名(報名

資訊僅能在線上修改，紙本報名表不得塗改)

□完成

□未塗改

□符合

□未塗改 2 戶 口 名 簿 正 影 本

(必繳交) 正本驗後歸還，影本承辦學校存查 □完成 □完成

□未完成 3

附件三

音 樂 性 向 觀 察 推 薦表傑出

(1)申請管道二需檢附表現具體事蹟佐證資料 (2)由近至遠依序排列(正本驗後歸還，影本承辦單位存 查)

□完成 □完成

□未完成 4 照片 1 張貼於准

考證(必繳交)

與報名表相同之照片，背面寫上考生姓名及就

讀學校 □已繳交 □已繳交

□未繳交 5 限時掛號回郵信

封 1 個(必繳交)

貼足 35 元郵票，並填妥收信人郵遞區號、地 址、收信人姓名及考生，另請確實填寫可收「掛 號」郵件的通訊地址

□已繳交 □已繳交

□未繳交

6 鑑定報名費用 1600 元

(1)持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心 障礙證明之學生免繳

(2)申請書面審查(管道二)者，應另繳交 300 元。

□已 繳 交 1600 元

□已 繳 交 1900 元

□免繳交

□已 繳 交 1600 元

□已 繳 交 1900 元

□免繳交

7

附件四

臺南市 110 學年 度國民中學藝術 才能班鑑定應考 報名免費申請表 (如欲申請必繳交)

持區公所核發之低收入戶證明者、持有身心障 礙證明之學生，證件影本請黏貼於申請表上，

證件正本驗後歸還

□免繳交

□已繳交

□免繳交

□已繳交

8

附件五

臺南市 110 學年 度特殊需求學生 參加鑑定服務需 求申請表 (如欲 申請必繳交)

(1)報名時填寫完成一併提出申請(逾期無法受理)

(2)申請者應檢附身心障礙證明、本市鑑 輔會或醫療診斷證明之正、影本(正本驗後歸還，

影本浮貼於申請表背面上方)

□需申請 且完成申 請表並附 證明

□不需要

□需申請 且完成申 請表並附 證明

□不需要

一、確認無誤：考生家長簽章： ，日期：110 年 月 日 承辦單位簽章： ，受理日期：110 年 月 日

二、退回補件：承辦單位簽章： ，退件日期：110 年 月 日，應補文件：

三、完成補件：考生家長簽章： ，日期：110 年 月 日

承辦單位簽章： ，確認補件完成，補件日期：110 年 月 日

15

附件三：

臺 南 市 1 1 0 學 年 度 國 民 中 學 藝 術 才 能 班 ( 音 樂 類 ) 鑑 定 音 樂 性 向 觀 察 推 薦 表

一、學生基本資料 填表：110 年 月 日

姓 名 性別 身分證字號

原就讀學

校與地址 _____市（縣）______區(鄉/鎮/市)_______國民中（小）學 導師簽章

通訊住址 □□□ 電話 ( )

手機 二、音樂優異能力觀察量表

（一）高低依次為 5 至 1，請勾選適當選項(5 為完全符合，4 為大致符合，3 為部分符 合，2 為小部分符合，1 為完全不符)

（二）觀察時間：□2 個月－6 個月 □6 個月－1 年 □1 年－2 年 □2 年以上

觀 察 項 目 5 4 3 2 1 1. 對音樂學習極為專注和執著，且有強烈之動機。 □ □ □ □ □ 2. 具有優異的音感，及辨識音色的能力。 □ □ □ □ □ 3. 具有良好讀譜能力，能快速正確地學習新樂曲。 □ □ □ □ □ 4. 具有良好聽覺記憶，能將聽過的樂曲正確迅速地唱奏或辨識紀錄之。 □ □ □ □ □ 5. 喜愛音樂，具有相當程度之唱奏能力並能表達音樂內涵。 □ □ □ □ □ 6. 唱奏音樂時具有自然合韻之肢體語言。 □ □ □ □ □ 7. 具有音樂即興或創作能力，能夠創作音樂作品或改編樂曲。 □ □ □ □ □ 8. 具備音樂鑑賞能力，能評析樂曲，並有獨到的見解或優秀詮釋能力。 □ □ □ □ □ 9. 喜愛參加音樂展演或競賽活動並有優異表現。 □ □ □ □ □ 10. 善於運用日常生活媒材來表現音樂，或經常以音樂表現思維作為學

習媒介。 □ □ □ □ □

三、音樂表現與具體事蹟

(一)推薦人(專家學者或指導教師或家長)之觀察敘述

(※請以簡明文字描述其音樂才能特質或表現傑出等具體事蹟)

申請人(學生)： （簽章） 家長： （簽章）

推薦人： （簽章）

16

(二)表現優異具體事蹟(申請管道一者免填)

最近二學年(108 年 8 月 1 日至 110 年 3 月 31 日)參加教育部主辦之國際性或全國性音樂類 競賽，獲個人賽優等以上且有註明前六名名次獎狀以玆證明者，如未獲名次不予採認，請 檢附證明文件正本及 A4 規格影本，影本由原就讀學校蓋印與「正本相符」及承辦人章印，

裝訂於本表之後，並特別註明。正本查驗後歸還，影本交至本市藝術才能學生鑑定小組審 議。

(※請依獲獎年度先後條列填寫，並檢附音樂才能特質與表現卓越或傑出等具體證明文件影 本以 A4 依序裝訂於表後。如本表不敷使用，請自行影印)

資料序 主辦單位 獲獎年月 獲獎項目 名次等第

1 年 月

2 年 月

3 年 月

4 年 月

5 年 月

6 年 月

7 年 月

8 年 月

9 年 月

10 年 月

申請人(學生)： （簽章）

家長： （簽章）

17

附件四：

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定(音樂類) 應考報名免費申請表

學生姓名 性別 □ 男 □ 女

原就讀學校 ________市（縣）________區(鄉/鎮/市)________國民中（小）學

緊急聯絡人 聯絡電話 （電話）

（手機）

證明文件 (請黏貼於下方)

□持有低收入戶之證明正本

□學生本人持有身心障礙證明

□鑑輔會鑑定通過特殊教育學生公文

◎證明需知：

1.低收入戶子女：

應檢附「區公所」核發之低收入戶證明正本，證明文件之有效日期須以涵蓋報名日期為準，如 為影本請核發單位加蓋核發人職章及「與正本相符」樣章。

2.身心障礙學生：

(1)個別報名者，正本查驗後歸還，並請黏貼影本正反面一份於此欄。

(2)如為學校代理團體報名者，正本由就讀學校查驗，影本正反面一份分別黏貼於下方，並請加 蓋就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章。

3.鑑輔會鑑定通過特殊教育學生公文

(1)個別報名者，正本查驗後歸還，並請黏貼影本正反面一份於此欄。

(2)如為學校代理團體報名者，正本由就讀學校查驗，影本正反面一份分別黏貼於下方，並請加 蓋就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章。

《證明文件黏貼處》

↓

18

附件五：

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定(音樂類) 特殊需求學生參加鑑定服務需求申請表

學生姓名 性別 □ 男 □ 女

原就讀學校 ________市（縣）________區(鄉/鎮/市)________國民中（小）學

緊急聯絡人 聯絡電話 （電話）

（手機）

證明文件 (請浮貼於右方)

□

□

□

證明文件黏貼處

◎證明需知：

1.身心障礙學生：

(1)個別報名者，正本查驗後歸還，並請黏貼影本正反面一份於此欄。

(2)如為學校代理團體報名者，正本由就讀學校查驗，影本正反面一份分別黏貼於此欄，並請 加蓋就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章。

2.縣市鑑輔會證明：

請檢附鑑輔會證明(原始公文)影本，並請加蓋就讀學校承辦人職章及「與正本相符」樣章。

3.如檢附醫療診斷證明，且其障礙或損傷程度隨時間變異非永久固定者，應檢附 1 年內之診 斷證明。)

---

※特殊需求學生參加鑑定服務項目：請依學生需求勾選申請項目

申請項目 需 求 情 形 審定結果

需要考場 準備輔具

□檯燈 □放大鏡 □其他（請說明）：

原因說明： □同意

□不同意

特殊考場

原因說明： □同意

□不同意 其 他

(請詳填)

需求項目：

原因說明：

□同意

□不同意

學生親自簽名：

監 護 人代簽： （學生無法親自簽名者由其監護人代簽並註明原因）

原因說明：

原 就 讀 學 校 特 殊 教 育

推 行 委 員 會 核 章

19 測驗注意事項：

一、憑准考證入場，並應遵守一切試場規則。

二、考生須於規定時間憑准考證進場，未到考試時間不得先行入 場，請隨身攜帶准考證，陪考人員請在休息區休息。

三、應考時必須攜帶准考證。筆試一律用鉛筆及橡皮擦。所有術科 測驗科目，考生與伴奏者(請自備伴奏)均不得攜帶電子相關產 品(mp3、電子手錶、手機、相機、錄音筆、節拍器等)及其他 非考試必須之物品(如有鍵盤圖案物品、計算機、空白紙等)進入 試場，如違反本規定，該科不予計分。

四、團體測驗科目(聽寫樂理)，遲到 15 分鐘以上不准入場，考試 中間不休息，答案須寫在答案卷上，否則不予計分。

五、分組測驗(主副修及視唱測驗)，考生應主動出示准考證以便 登記查驗，依照排定之順序時間，提前向各考場報到，考試 時經唱名三次未到者，以缺考論。

六、主、副修測驗時除鼓類外一律背譜應試，如與測驗範圍(附件 一)或報名表上不符者，均酌予扣分。

七、試卷上之明碼應與准考證上之號碼相同，如有錯誤應即向在 場監試人員報告。

八、考生進場後應即將准考證放在畫桌之右上角，以便核驗。

九、考生在試場內不得有交談、暗示他人描繪等情事，違者勒令 出場，該科不予計分。

十、術科鑑定有下列情形之一者該科不予計分：

(一)非考題之題字或落款者。

(二)試卷上書寫姓名或其他任何文字或符號者。

(三)考試時間結束仍繼續作答者。

(四)各科繳卷時，未一併繳交考題試卷；或自行撕毀或剪除 試卷上號碼者。

十一、違反以上規定者，提報本市鑑定小組審議。

※測 驗 科 目 、 地 點 及 日 程

一、術科測驗：主修 副修 聽寫 視唱 樂理 二、地點：佳里國中─臺南市佳里區安南路 523 號 三、日程：

110 年 4 月 24 日 (星期六)

08:00—08:30 預備 08:30─10:30 聽寫樂理 10:30—11:00 預備 11:00─ 分組測驗

13:30─ 分組測驗

110 年 4 月 25 日 (星期日)

08:30─ 分組測驗

13:30─ 分組測驗 附註：試場座次表及有關說明於110年 4 月22日(星期 四)18：00 前在考區(佳里國中)公布，或至承辦學校佳里 國中網站查詢。

附件六：

管絃樂班─綠色准考證；國樂─黃色准考證；插班生─粉紅色准考證

………

臺南市 110 學年度國民中學

藝術才能班(音樂類) 術科測驗

准 考 證

注意

准考證號碼：

考生姓名：

原就讀學校：

聯絡電話： (考生自行填寫)

主修樂器:

副修樂器:

樂理 聽寫

主修 副修 視唱

應考 證明章

應考 證明章

應考 證明章

應考 證明章

３

、 准 考 證 若 有 遺 失

， 請 備 妥 同 式 照 片 及 身 分 證 至 服 務 台 辦 理

。 ２

、 考 試 時 應 將 此 證 放 在 課 桌 右 上 角 以 備 查 核

。 １

、 准 考 證 須 妥 為 保 存

， 憑 准 考 證 入 場 應 試

。

鑑定地點：臺南市立佳里國民中學 鑑定地址：臺南市佳里區安南路 523 號 主辦學校：佳里國中電話(06)7233073

樣 本

浮

貼

二

吋

照

片

20

附件七:

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班（音樂類）鑑定 成績複查申請表

收件編號： 申請日期: 110 年 月 日

考生姓名 准考證號碼

申請人姓名 申請人與考生關係

申請人聯絡電話 申請人連絡地址

申請複查項目 □主修 □副修 □聽寫 □視唱 □樂理

原始成績 (請自填)

繳費金額 元 □已繳 □未繳

申請人簽名 學校承辦人核章

--- 臺南市110學年度國民中學藝術才能班（音樂類）鑑定

成績複查回覆表

收件編號： 回覆日期: 110 年 月 日

考生姓名 准考證號碼

申請複查項目 □主修 □副修 □聽寫 □視唱 □樂理

原始成績 複查成績

複查結果說明

貴子弟鑑定成績，經複查後抄錄於上。

1.□成績無誤。

2.□成績有誤，已經予以更正，但仍未達鑑定錄取標準。

3.□成績有誤，已經予以更正，並改列達鑑定錄取標準，

送本市藝術才能學生鑑定小組審議。

學校承辦人核章

備註

21

附件八:

臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定(音樂類) 備取分發委託書

考生__________________因故無法親自辦理臺南市 110 學年度國民中學藝術才能班鑑定(音 樂類)備取分發，特委託________________君代為全權處理登記分發及報到事宜。

考生資料：

姓 名：_________________________

身分證統一編號：_________________

通訊地址：__________________________________________________

電 話：（住家）__________________ （手機）_________________

受委託人資料：

姓 名：___________________________

身分證統一編號：___________________

與考生之關係：_____________________

通訊地址：______________________________________________________

電 話：（住家）____________________ （手機）___________________

◎注意事項：

一、 本委託書得剪下或影印後填寫使用。

二、 本委託書所填寫資料請務必正確，並以正楷詳細書寫，字跡切勿潦草，如資料不正確 或字跡辨識困難時，承辦學校得拒絕受理。

三、 考生家長或監護人代為辦理分發時，不必填寫本委託書，但須出具身分證明。

四、 受委託人代為辦理分發手續時，須出具本委託書與身分證。

考生簽名：____________________

考生家長或監護人簽名：____________________

受委託人簽名：____________________

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附件九

臺南市 110 學年度國民中小學藝術才能班鑑定申訴書

學 生

姓 名 性 別 □ 男 □ 女

身分證 統一編號

原就讀 學校

通訊處

※請正楷填寫報名學生本人之詳細通訊處

□□□□□

聯 絡 電 話

住家：（ ） 手機：

申訴事由：

說 明：

申訴人 （簽章） 申訴日期： 110 年 月 日

家 長

（或法定代理人） （簽章） 申訴人與學生

的關係