成大研發快訊 第四卷 第六期 - 2008年五月二十三日 [ http://research.ncku.edu.tw/re/articles/c/20080523/3.html ]
自殺方法的選擇不是隨機的：流行病學觀點
呂宗學
*、林進嘉
成功大學醫學院公共衛生研究所 E-mail: [email protected]改寫自Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:1074-79.
流
行病學是研究特定人群健康相關狀況與事件 分布與影響因素的學問。健康相關事件除了傳統的 死亡率與罹病率外，還包括環境污染暴露、健康危 害行為與醫療資源使用等健康相關事件，使流行病 學的範疇更加擴大。流行病學這門學科的一個重要 前提就是健康相關狀況與事件在人群中的分布不是 隨機的，一定會與某種影響因素有相關而聚集。 譬如某餐廳的某項食物處理過程遭到感染，於是就 發生了客人腹瀉嘔吐事件的聚集，也就是食物中毒 爆發流行。又譬如台灣西南沿海地帶出現烏腳病的 聚集，經過流行病學研究發現應該與砷暴露有關。以流行病學的研究取向來看自殺（相當特別的健康相關 事件），可以看到哪些不同的聚集？ 方法別自殺死亡率的聚集 當一個人想死，其實可以採取上百種方法來自殺。可是流行病學研究告訴我們，在一個地區人群自殺的方 法只聚集在少數幾種方法。以台灣為例，合計2002-2005年所有自殺死亡個案所使用的方法，排名第一的 自殺方法是上吊，第二名是燒炭，第三名是喝農藥，第四名是跳樓，第五名是落水，單單是前三種方法就 聚集了百分之八十的自殺死亡個案（圖一）。圖一：台灣2001-2005年自殺死亡不同方法之百分比 圖二：台灣2001-2005年燒炭（藍線）與農藥（紅線）自殺死亡率之年齡分布 我們進一步看看不同年齡層會聚集不同的自殺方法，大多數自殺方法的死亡率都是隨著年齡增加而增加， 其中又以農藥自殺的年齡別差異最大（圖二紅線）。較特別的是燒炭自殺死亡率（圖二藍線）聚集在25-44歲，大多聚集在都市地區。這些死亡者都是家庭收入主要來源者，造成家庭很大的社會經濟損失。燒炭 自殺人數近五年急速上升，男性一氧化碳中毒自殺死亡率由2001年的十萬分之一1.5增加到2005年的7.2，
增加近五倍；女性由2001年的十萬分之0.4增加到2005年的2.8，增加超過六倍。燒炭自殺死亡可說是台灣 公共衛生的重要議題，應該積極擬定防治策略。 流行病學除了關心人（性別、年齡別、種族別或職業別）與時（長期與短期）的聚集外，也非常關心地的 聚集。圖三是台灣不同縣市別自殺死亡率的分布，可發現上吊死自殺死亡率（紅色長條圖）的地區別差異 較小，最高與最低縣市只差兩倍，比較沒有出現聚集的現象。反之，農藥自殺死亡率（綠色長條圖）的地 區別差異相當大，最高與最低縣市相差高達六倍，南投縣、屏東縣與台東縣是三個農藥自殺死亡率最高的 縣市。看到如此顯著地區別死亡率差異，我們一定也會很好奇到底是什麼因素造成這些差異。 圖三：台灣2001-2005年縣市別上吊（紅條）與農藥（綠條）自殺死亡率之分布 影響地區別自殺死亡率差異的因素 自殺流行病學研究主張：地區別自殺方法可近性（accessibility）是影響地區別方法別自殺死亡率差異的最 主要因素。美國學者Marzuk進一步將自殺方法依照可近性區分為「普遍可近」與「有差異可近」，前者包 括上吊、落水、刀割及焚火等，後者包括農藥、藥物、高樓跳落及臥軌等。該學者比較五個郡，發現普遍 可近方法之自殺死亡率在五個郡沒有顯著差異，但是有差異可近方法的自殺死亡率就出現顯著差異。高樓 數目較多的郡，高樓跳落自殺死亡率較高。地鐵分布較密的郡，臥軌與跳撞電車自殺死亡率也較高。可惜 該研究只選擇紐約市五個郡進行比較，每個郡只有一種高可近性方法，也沒有控制其他影響自殺死亡率的 相關因素（社經與精神疾病因素）。我們於是想以台灣較多樣本（二十三個縣市）與控制其他影響因素 （失業率與憂鬱症盛行率）來檢定可近性假說。 本研究的依變項是1999-2003年台灣23個縣市年齡標準化方法別自殺死亡率。有差異可近性自殺方法包括
液體與固體中毒（國際疾病分類註碼第九版E950與E980）、與高處跳落（E957與E987），普遍可近性自 殺方法是上吊（E953與E983），資料來源由衛生署統計室提供。其中有關農藥自殺，因為台灣的死因統 計註碼只有三位碼，所以無法明確計算農藥自殺死亡率，只能以液體與固體中毒自殺來做為替代。解釋變 項包括：本研究.首先以每縣市農業人口比做為農藥可近性的替代測量，另外再以住戶居住在六樓或以上高 樓之比例作為高樓可近行的替代測量，資料來源為2000年戶口普查。控制變項包括：該縣市的失業率與憂 鬱症盛行率，作為其他影響自殺死亡率的其他影響因素，資料來源前者來自主計處，後者來自國民健康局 健康問卷調查。本研究以多元回歸方法分析可近性方便與否與方法別自殺率之相關。 研究結果呈現在圖四，A) 各縣市農業人口比與農藥自殺死亡率有顯著相關；B) 各縣市住戶在六樓或以上 之比例與高處跳落自殺死亡率有顯著相關；C) 各縣市農業人口比與上吊自殺死亡率沒有顯著相關；D) 各 縣市住戶在六樓或以上之比例與上吊自殺死亡率沒有顯著相關。 圖四：台灣縣市別方法別自殺死亡率與不同自殺方法可近性之相關分析 A) 各縣市農業人口比與農藥自殺死亡率有顯著相關；B) 各縣市住戶在六樓或以上之比例與高處跳落自殺 死亡率有顯著相關；C) 各縣市農業人口比與上吊自殺死亡率沒有顯著相關；D) 各縣市住戶在六樓或以上 之比例與上吊自殺死亡率沒有顯著相關 對自殺防治的啟發 本研究結果與過去研究相似，再次驗證有差異可近性的方法別自殺死亡率（農藥與高處跳落）的確與農藥 及高樓密度可近性有顯著相關。至於普遍可近性的方法別自殺率（上吊），與各縣市的農藥及高樓密度可 近性就沒有出現顯著相關。因此，有高可近性的縣市應該積極推動現制可近性的防治措施，以高樓跳落自 殺為例，在高樓頂樓加高女兒牆，或是在百貨公司公共樓梯旁加上防護網，一方面可防止意外墬樓也可防 止故意墬樓。另外有關限制農藥可近性的作法包括：法律禁止使用劇毒農藥、購買農藥要有登記許可證、 農藥商要回收殘餘空瓶與放置農藥櫃子上鎖等。台灣農委會在一九八十年代大力推動農藥安全使用措施， 的確也造成農藥自殺死亡率顯著下降。
很多人可能會懷疑，限制一種自殺方法的可近性，想要自殺的人應可以採取另外一種方法。過去研究也將 自殺分為衝動型與深思熟慮型，限制自殺方法可近性對於衝動型自殺防治最有效。其實很多人採取自傷行 為並不是真的很想死，可能只是生氣、警告與發出求助訊息。再加上自殺意念也是推力與拉力的拔河，在 最後的行動剎那如果能夠阻止，可能自殺意念就會消失。國外研究發現，在常有人跳橋自殺的橋邊加上護 欄，即使另外一邊沒有加上護欄，還是減少了跳橋自殺事件。此外，限制自殺方法可近性也可以爭取一些 時間，讓旁人可以採取防範措施。譬如夫妻吵架後太太衝到倉庫拿農藥自殺，但是因為農藥放在上鎖櫃 內，一時又找不到鑰匙，家人這時當然可以趕快來阻止。 結語 自殺方法的選擇不是隨機的！每個社會文化都有其可接受較常用的自殺方法，該社會成員從小到大由親朋 好友與媒體所學習到的，大概只有少數幾種自殺方法。流行病學研究也顯示影響某種方法自殺死亡率聚集 的相關因素與性別、年齡與地區別有關。當某種自殺方法的可近性被限制時，想要自殺者也常常不會更換 另外一種自殺方法。台灣一九九十年代中期開始自殺死亡率節節高升，自殺防治策略除了治療憂鬱症與曾 經嘗試自殺個案的追蹤管理外，也應該要重視限制自殺方法可近性的環境防制法。
