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新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置實施計畫
新北市政府108 年 9 月 16 日新北府教特字第 1081730222 號函訂定 壹、 目的
發掘一般智能資賦優異（以下簡稱資優）學生，以提供適當之教育安置及教育服務，充分發展身 心潛能。
貳、 依據
一、特殊教育法
二、身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法
三、新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會設置辦法 四、新北市特殊教育學生鑑定安置及就學輔導實施辦法 參、 辦理單位
一、主辦單位：新北市政府特殊教育學生鑑定及就學輔導會（以下簡稱本府鑑輔會）、新北市政 府教育局（以下簡稱教育局）。
二、承辦單位：新北市資優教育資源中心。
三、協辦單位：新北市政府（以下簡稱本府）主管之各公私立國民小學。
肆、 實施對象
具資優特質且108 學年度就讀本府主管公私立國民小學之二、三、四、五年級學生。
伍、 辦理項目
本府鑑輔會受理申請及核定項目包括：確認學生特殊教育資格、所需之特殊教育方式及其他相關 措施，說明如下：
一、特殊教育資格：
依據「身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法」核定，另核發資賦優異資格證明書。
二、特殊教育方式：
經核定具一般智能資賦優異者，安置國民小學普通班，並依其需求提供下列資優教育：
（一） 一般智能資優資源班：
1. 就讀本市設有一般智能資優資源班之國民小學者，得於原學校就讀資優資源班。
2. 就讀本市未設一般智能資優資源班之公立國民小學者，得於指定時間內以不轉戶籍 轉學籍方式，轉學至指定之設班學校接受資優資源班服務。
（二） 資優教育方案：
就讀本市未設一般智能資優資源班之公立國民小學者，得申請校內或區域資優教育 方案（另依該實施計畫申請）。申請資優教育方案者，由教育局安排資優巡迴輔導 教師進行學生輔導與諮詢服務。
（三） 就讀本市私立國民小學者，僅核發資賦優異資格證明書。若欲接受資優教育，得依 戶籍轉學至所屬學區之公立國民小學，並視學校設班狀況提供相應之資優教育。
三、其他相關措施：縮短修業年限（另依該實施計畫申請）。 陸、 辦理方式
本鑑定作業流程如附件1，重要日程如附件2。其作業程序、作業方式及相關說明如下：
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一、鑑定安置實施計畫公告與宣導：
（一） 本實施計畫公告於本府教育局網站、新北資優資訊網、新北市特教資訊網及本市各公 私立國民小學學校網站。由申請人自行下載與列印表件。
（二） 鑑定說明宣導場次詳見附件2-1。
二、鑑定安置作業方式與相關說明：
分初選評量及複選評量二階段辦理，達初選評量標準者，得參加複選評量。
（三） 初選評量：
1. 申請流程：
(1)準備申請資料（一律採用 A4 規格白色普通影印紙，直式雙面列印）：
A. 新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置申請表
（附件 3）：詳實填寫並貼妥最近6 個月內脫帽正面半身 2 吋照片。
B. 新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置學習特質 觀察推薦表（附件 4）：請自備信封，由熟悉學生學習特質者填寫並簽名，
放入信封彌封（彌封方式說明見附件 4-1）。
C. 新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置特殊評量 服務申請表（附件 5）：身心障礙學生（領有身心障礙手冊、證明或本市 鑑輔會證明）或因突發傷病（請檢附醫學中心、區域醫院或地區教學醫 院之診斷證明書）而有特殊評量需求者，請填妥本表。無則免附。
D. 身心障礙學生得檢附一年內優勢才能相關學習檔案，提供本府鑑輔會綜 合研判參考。無則免附。
(2)申請表核章與領取繳費單：
A. 時間：108 年 9 月 30 日（星期一）至 108 年 10 月 8 日（星期二）
每日上午9 時至 12 時，下午 1 時至 4 時。
B. 地點：學生原就讀學校註冊組、特教組或特教業務承辦人處室。
C. 說明：將申請資料備齊，交原就讀學校承辦人檢核申請表及相關資料，
由承辦人核章及線上申請，並列印繳費單。
(3)繳費：
A. 時間：至 108 年 10 月 8 日（星期二）晚間 11 時 59 分止。
B. 地點：各大超商、ATM 轉帳，恕不接受現金繳費。
C. 說明：初選評量費為新臺幣 600 元（不含手續費，手續費由家長自付），
請依繳費單說明繳費。評量費一經繳交，不予退費。
持有區公所核發之低、中低收入戶或社會局核發之弱勢兒童及少年生活 扶助證明者得免繳費，由原就讀學校註冊組於新北市校務行政系統查詢 資料證明，無需另交證明文件。若系統無法查詢，請於申請期限內補驗 證明文件，未補件者不予減免。
(4)繳交申請資料與領取評量證：
A. 時間：108 年 10 月 7 日（星期一）至 108 年 10 月 9 日（星期三）
每日上午9 時至 12 時，下午 1 時至 4 時。
B. 地點：各受理申請學校。請依「新北市 109 學年度受理一般智能資賦優 異學生鑑定及安置受理申請學校一覽表」（附件 6）之劃分。
C. 說明：請攜帶前項申請資料及繳費證明至受理申請學校輔導處（室），繳 交資料後現場領取評量證。
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2. 初選評量實施：
(1)時間：108 年 10 月 27 日（星期日）。
(2)地點：依評量證至指定初選評量地點接受評量，確切場地於 108 年 10 月 24 日（星期四）下午4 時前公告於受理申請學校網站。（附件 6-1）
(3)方式：團體智力測驗。
3. 初選評量通過標準：
(1)團體智力測驗任一結果在平均數正 1.5 個標準差或百分等級 93 以上。
(2)身心障礙學生（領有身心障礙證明或鑑輔會證明）其通過標準得採區間估計，
由本府鑑輔會依據學生評量表現、學習檔案等綜合研判。
4. 初選評量結果公告與通知：
(1)時間：108 年 11 月 22 日（星期五）下午 4 時前。
(2)方式：公告於本府教育局網站、新北資優資訊網、新北市特教資訊網，並由 原就讀學校特教業務承辦人於3 日內轉交初選評量結果通知單。
5. 初選評量結果複查：
(1)時間：108 年 12 月 2 日（星期一）上午 9 時至下午 4 時。
(2)地點：新北市資優教育資源中心（新北市中和區立人街 2 號，秀山國小慈母 堂4 樓，2943-8252 分機 714）
(3)應檢附資料：
A. 初選評量結果通知單正本。
B. 貼妥雙掛號回郵郵資 43 元之標準信封 1 個及回執聯 1 張（請正楷書寫學 生姓名、郵遞區號、詳細地址等資料）。
C. 複查申請費用新臺幣 100 元。
(4)說明：
A. 複查僅採現場申請，不受理通訊申請。
B. 複查申請以一次為限，程序由本府鑑輔會執行，家長不得要求參與複查 程序，亦不得要求親自翻閱評量內容。
（四） 複選評量：
1. 複選評量說明會：
(1)108 年 12 月 6 日（五）或 108 年 12 月 7 日（六）。請依初選評量結果通知 單中各受理申請學校辦理時間參加。
(2)報名方式：詳情請參閱初選評量結果通知單或洽各受理申請學校網頁查詢。
2. 申請流程：
(1)準備申請資料：
A. 評量證正本。
B. 初選評量結果通知單正本（驗畢後歸還）。
(2)現場申請與繳費：
A. 時間與地點：
I. 複選說明會現場：108 年 12 月 6 日（五）或 108 年 12 月 7 日（六）。
II. 各受理申請學校輔導處（室）：108 年 12 月 9 日（星期一）至 108 年 12 月 10 日（星期二），上班日上午 9 時至 12 時與下午 1 時至 4 時。
B. 說明：評量費為新臺幣 1000 元，申請當日現場繳交現金。評量費一經繳 交，不得退費。
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C. 持有區公所核發之低、中低收入戶或社會局核發之弱勢兒童及少年生活 扶助證明者得免繳費，由原就讀學校註冊組於新北市校務行政系統查詢 資料證明，無需另交證明文件。若系統無法查詢，請於申請期限內補驗 證明文件，未補件者不予減免。
3. 複選評量實施：
(1)時間及地點：辦理期間為 108 年 12 月 14 日（星期六）起至 109 年 1 月 10 日（星期五）止。確切個別測驗日期、時間於108 年 12 月 12 日（星期四）
上午12 時公告於各受理申請學校網站。 (2)方式：個別智力測驗。
4. 鑑定通過標準：
(1)個別智力測驗評量結果在平均數正 2 個標準差或百分等級 97 以上。
(2)身心障礙學生（領有身心障礙手冊、證明或鑑輔會證明）其通過標準得採區 間估計，由本府鑑輔會依據學生評量表現、學習檔案等綜合研判。
5. 鑑定結果通知：
(1)時間：109 年 2 月 21 日（星期五）前。
(2)方式：鑑定結果通知書於 109 年 2 月 21 日（五）前由本市資優教育資源中心 郵寄至原就讀學校，並由原校特教業務承辦人轉交。通過鑑定者另附「資優 教育安置同意書」。
6. 鑑定結果複查：
(1)時間：109 年 3 月 2 日（星期一）上午 9 時至下午 4 時。
(2)地點：新北市資優教育資源中心（新北市中和區立人街 2 號，秀山國小慈母 堂4 樓，2943-8252 分機 714）。
(3)應檢附資料：
A. 鑑定結果通知書正本。
B. 貼妥雙掛號回郵郵資 43 元之標準信封 1 個及回執聯 1 張（請正楷書寫學 生姓名、郵遞區號、詳細地址等資料）。
C. 複查費用新臺幣 100 元。
(4)說明：
A. 鑑定結果複查僅採現場申請，不受理通訊申請。
B. 複查申請以一次為限，程序由本府鑑輔會執行，家長不得要求參與複查 程序，亦不得要求親自翻閱評量內容。
三、就學輔導及安置適切性追蹤：
（一） 資優教育安置：
1. 通過鑑定者，於 109 年 3 月 13 日（星期五）上午 9 時至 12 時，至受理申請學 校輔導處（室）繳交「資優教育安置同意書」，由學校依其意願及報到情形提供 就學輔導。
2. 原就讀學校未設資優資源班但安置意願為資優資源班者，應依實施計畫伍第二 項規定於109 年 7 月 3 日前（星期五）完成轉學手續。未於期限內辦理轉學手 續者，視同放棄轉學籍不轉戶籍至本市資優資源班之安置方式。
3. 學校須於 109 年 7 月 10 日（星期五）下午 4 時前至教育部特殊教育通報網
（https://www.set.edu.tw/）回報學生報到情形。
（二） 就學輔導：學校應於學生安置後一個月內擬定個別輔導計畫、召開相關會議，提供
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學生適性之資優教育。
（三） 安置適切性追蹤：學校應於開學後一個月內評估安置適切性及填寫追蹤表件，向本 府鑑輔會回報學生適應情形及相關服務措施之適切性，本府鑑輔會依回報情形持續 追蹤及提供必要協助。
四、申訴：
如對鑑定結果有疑義，應於收到鑑定結果通知書或複查結果通知書之次日起20 日內，向本 市特殊教育學生申訴評議委員會提出書面申訴（教育局特教科，電話：02-29603456 分機 2634）。
柒、 獎勵
鑑定安置協辦學校教師依據「新北市政府所屬各級學校及幼兒園辦理教師敘獎處理原則」附表第 17 項第 5、6 款及「公立高級中等以下學校教師成績考核辦法」辦理敘獎。
捌、 本實施計畫經新北市政府核定後實施，修正時亦同。
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置作業流程
附件1
非一般智能資賦優異 學校提供適性教育
鑑輔會核定一般智能資賦優異資格 學校提供資優教育
公告初選評量結果 未通過
初選評量
（團體智力測驗）
通過
申請鑑定/初選評量
未通過
通過
複選評量申請
複選評量
（個別智力測驗）
通知鑑定結果 非一般智能資賦優異
學校提供適性教育
符合鑑定辦法第 15 條
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 重要日程表
項目 日期 備註
1 實施計畫及
表件公告/下載 108 年 9 月 20 日（五）
公告於本府教育局網站、新北資優資訊網、新北市特教資訊 網及本市各公私立國民小學學校網站。請自行下載與列印表 件，表件一律採用A4 規格白色普通影印紙直式雙面列印。
2 鑑定說明會 108 年 9 月 21 日（六）至 108 年 9 月 29 日（日）
1. 說明會場次載於實施計畫附件 2-1。
2. 請至教育部特殊教育通報網或說明會現場報名。
3 初選評量申請
申請表核章與繳費
108 年 9 月 30 日（一）至 108 年 10 月 8 日（二）
請備齊資料至原就讀學校核章並領取繳費單，憑繳費單至超 商或ATM 繳費。
核章與領取繳費單：108 年 9 月 30 日（一）至 108 年 10 月8 日（二）下午 4 時止。
繳費期限：108 年 10 月 8 日（二）晚間 11 時 59 分止。
繳交申請資料與領取評量證 108 年 10 月 7 日（一）至 108 年 10 月 9 日（三）
請備齊申請資料與繳費證明至受理申請學校，收件時間每日 上午9 時至 12 時，下午 1 時至 4 時。
4 初選評量
(團體智力測驗) 108 年 10 月 27 日（日） 依評量證至指定初選評量地點接受評量，評量場地於108 年 10 月 24 日（四）下午 4 時前公告於受理申請學校網站。
5 初選結果公告 108 年 11 月 22 日（五）
下午4 時前公告於本府教育局網站、新北資優資訊網、新北 市特教資訊網，並由原就讀學校特教業務承辦人於 3 日內轉 交初選評量結果通知單。
6 初選評量複查 108 年 12 月 2 日（一） 上午9 時至下午 4 時，請攜帶相關資料至本市資優教育資源 中心辦理。
7 複選評量 說明會
108 年 12 月 6 日（五）或
108 年 12 月 7 日（六） 請依初選評量結果通知單中各受理申請學校辦理時間參加。
8 複選評量申請 108 年 12 月 9 日（一）至 108 年 12 月 10 日（二）
請家長備齊相關資料於複選評量說明會辦理；或至受理申請 學校辦理。
受理申請時間為上午9 時至中午 12 時，下午 1 時至 4 時。
9 複選評量 (個別智力測驗)
108 年 12 月 14 日（六）至 109 年 1 月 10 日（五）
確切個別測驗日期及時間於108 年 12 月 12 日（四）上午 12 時公告於各受理申請學校網站。
10 鑑定結果通知 109 年 2 月 21 日（五）前 鑑定結果通知書於109 年 2 月 21 日（五）前由本市資優教育 資源中心郵寄至原就讀學校，並由原校特教業務承辦人轉交。
11 鑑定結果複查 109 年 3 月 2 日（一） 上午9 時至下午 4 時，請攜帶相關資料至本市資優教育資源 中心辦理。
12 繳交資優教育
安置同意書 109 年 3 月 13 日（五） 經本府鑑輔會鑑定通過之學生，請於中午12 時前至受理申 請學校輔導處（室）繳交「資優教育安置同意書」。
13 辦理報到 109 年 7 月 3 日（五）前
安置意願為資優資源班者，請依實施計畫伍第二項規定報到。
未於期限內辦理轉學手續，視同放棄轉學籍不轉戶籍至本市資 優資源班之安置方式。
附件 2
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 鑑定說明會場次一覽表
日期 時間 辦理單位
108 年 9 月 26 日
（星期四） 下午7 時
新北市林口區林口國民小學 新北市林口區林口路76 號
2601-1010 轉 840、843
108 年 9 月 27 日
（星期五）
下午6 時 30 分
新北市瑞芳區瑞芳國民小學 新北市瑞芳區中山路2 號
2497-2058 轉 140、142
下午6 時 30 分
新北市淡水區淡水國民小學 新北市淡水區中山路160 號 2621-2755 轉 138、207
下午6 時 30 分
新北市新店區新店國民小學 新北市新店區新店路2 號
2910-3483 轉 740、741
下午7 時
新北市新店區中正國民小學 新北市新店區三民路36 號
2912-5432 轉 842
下午6 時 30 分
新北市汐止區汐止國民小學 新北市汐止區大同路二段313 號
2647-7271 轉 400、403
下午7 時
新北市蘆洲區鷺江國民小學 新北市蘆洲區民族路7 號
2281-9980 轉 402、405
下午7 時
新北市鶯歌區鶯歌國民小學 新北市鶯歌區尖山埔路106 號
2679-2038 轉 242 108 年 9 月 28 日
（星期六） 上午10 時
新北市中和區中和國民小學 新北市中和區中和路100 號 2249-2550 轉 250、251 附件2-1
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 申 請 表
評量證號碼
(受理學校填寫) ０９１１ 特殊評量 服務申請 □ 需要，請填寫申請表
□ 不需要
照 片 黏 貼處
（ 請 黏 貼可 清 楚 辨 識五 官 之 照 片）
壹、基本資料
學生姓名 性別 □ 男 □ 女
身分證
統一編號 出生日期 民國 年 月 日 家長姓名
（請親簽） ※未簽名恕不受理申請 與學生關係
聯絡電話 (宅) (公司) (行動電話) 原就讀學校
註冊組長
就讀學校 新北市 區 國民小學
國民(中)小學 年 班 資料與校務行政系統相符者請打 V：
□基本資料與系統相符。
□特殊身分與系統相符。
（核章處）
特殊身分 □弱勢兒少 □中低收入戶學生 □低收入戶學生
□身心障礙學生
特教類別： 鑑定文號：
是否曾做過個別智力測驗 □否 □是（請填寫以下資料） 原就讀學校 特教業務承辦人
施測原因 測驗名稱 測驗日期 原始分數 百分等級 請協助以下工作，完成請打 V：
□將學生資料登錄於校務行政系統 跨校報名模組。
□列印繳費單交予申請人。
（核章處）
□特教鑑定
□資優鑑定
□其他
□特教鑑定
□資優鑑定
□其他
貳、評量證（完成申請後由受理學校承辦人員撕下交還，切勿先行撕下）
………
新北市109 學年度國民小學 一般智能資賦優異學生鑑定評量證
評量證號碼：０９１１______________
學生姓名：________________________
就讀學校：________________國民小學 注意事項
1. 初選評量場地、座位及相關事項將於 108 年 10 月 24 日（星期四）下午4 時公告於受理申請學校網站。
2. 為使評量流程順利，9：00 鐘響完畢後不得入場。
3. 參加評量請攜帶評量證、鉛筆及橡皮擦。
4. 本評量證供初選評量及複選評量用，請妥善保存。
初選評量日期：108 年 10 月 27 日星期日 初選評量地點：________________________
初選評量時間 內容
－08：45 完成報到手續 08：50－09：00 學生進場預備 09：00－09：20 施測說明 09：20－10：00 團體測驗（一）
10：00－10：10 休息 10：10－11：30 團體測驗（二）
評量項目 檢核人員簽章
初選評量報到 複選評量報到
複選評量日期：（___年___月___日星期__）
複選評量時間：________________________
複選評量報到地點：新北市__________國小 照
片 黏 貼 處
請 妥 善 保 存 以 備 複 選 用
附件3
※ 申請 表 共 兩頁
， 需以 直 式 雙面 列 印
。
參、初選評量申請應檢附資料（請逐項檢核下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□ 新北市109 國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置申請表正本：各項目應詳實填寫，貼妥 最近6 個月內同式脫帽正面半身 2 吋照片，至原就讀學校教務處註冊組與特教業務承辦人核章
（身分審核欄未核章者，恕不接受申請）。
□ 新北市109 國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置學習特質觀察推薦表：由熟悉學生學習 特質者填寫並簽名彌封。
□ 繳費收據。
□ 新北市109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置特殊評量服務申請表：身心障 礙（請檢附身心障礙手冊/證明或鑑輔會證明）或因考前突發傷病（請檢附醫學中心、區域醫 院或地區教學醫院之診斷證明書），需特殊評量輔助者，其申請內容得經鑑輔會研議後彈性調 整適當之評量服務。無則免附。
□ 身心障礙學生得檢附一年內優勢才能相關學習檔案，提供鑑輔會綜合研判參考。無則免附。
初選評量說明會辦理時間如附件2-1。
受理申請學校收件日期：108 年 10 月 7 日至 10 月 9 日，09：00-12：00、13：00-16：00。
受理申請學校核章：____________________
肆、複選評量申請應檢附資料（請逐項檢核下列資料，若有缺漏恕不受理申請）
□ 評量證正本。
□ 初選評量結果通知單正本（核驗後發還）。
□ 複選申請費用1000 元（持有區公所核發之低、中低收入戶或社會局核發之弱勢兒童及少年生 活扶助證明者得免繳，請參閱實施計畫第4 頁）。
受理申請學校收件日期：複選評量說明會現場、108 年 12 月 9 日至 12 月 10 日，09：00-12：
00、13：00-16：00。
受理申請學校核章：____________________
※申 請 表 共兩 頁
， 需以 直 式雙 面 列 印。
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 學習特質觀察推薦表
學 生 姓 名： 性 別 ： □男 □女
出 生 年 月 日：民國 年 月 日 就 讀 學 校： 國民小學
推 薦 者 ： 推 薦 者
與 學 生 關 係
推 薦 者
任職單位職稱： 填 表 日 期 ：民國 年 月 日
*建議本表由班級導師、家長或其他熟悉學生學習狀況者填寫。
填寫須知
本量表的目的，在提供學生學習特質的觀察資料，使本市109 學年度國民小學一 般智能資賦優異學生之鑑定能以更多元的方式了解學生能力，而不侷限於以紙筆測驗 或一、二次的評量結果來衡估學生的學習潛能。請推薦者能以平日觀察所得，來檢核 學生的能力，真實呈現學生平日的學習表現。每個項目檢核完畢，請推薦者將本量表 放入標準信封，親自彌封並於封口處簽名後於108 年 10 月 7 日（星期一）前轉交家 長。
本推薦表第一部分為觀察量表，該表內共列有十項學習表現特質以供參考，每一 特質敘述之後均有五個選項，依照層次高低排列。第二部份為綜合能力表現具體事實，
請針對第一部分未能詳細反應之學生特質、學習情形、優勢能力等詳實描寫。敬請推 薦者就學生實際行為表現與題目相符的程度，勾選適當的選項：完全不符計0 分，小 部分符合計1 分，部分符合計 2 分，大致符合計 3 分，完全符合計 4 分。本量表總分 最低得0 分，最高得 40 分。
例題：
完全 小部分 部分 大致 完全 不符 符合 符合 符合 符合 0 1 2 3 4
1.具有優異的推理表現 □ □ □ □
2.具有優異的各種基本運算能力 □ □ □
□※ 推薦 表 共 兩頁
， 需 以雙 面 列印
。
附件4
第一部分、觀察表現
觀 察 項 目 0 1 2 3 4 1. 記憶能力很好，較同齡同學記住更多資訊與細節 □ □ □ □ □ 2. 理解能力優異，瞭解訊息、觀念與問題的速度快、深度佳 □ □ □ □ □ 3. 分析能力優秀，有條理的邏輯思考且常有自己的看法 □ □ □ □ □ 4. 綜合歸納能力良好，能組合不同概念產生更多想法 □ □ □ □ □ 5. 推理能力優異，對於事物的線索有精準且獨到的看法，結合
多元且彈性思考的能力。 □ □ □ □ □
6. 評鑑能力優秀，對於各種任務、問題的處理歷程有較佳反應 □ □ □ □ □ 7. 對學習及有興趣的事物抱持熱誠，能對一個領域以上的學習
具備比同齡學生更高的熱情且願意投入。 □ □ □ □ □ 8. 學習相關技能良好，如語文、數學、自然、社會等領域的技
能或詞彙、計算、圖形、操作等的綜合技能。 □ □ □ □ □ 9. 具備較高的好奇心，喜歡探究事物的根源。 □ □ □ □ □
10. 在一個以上的領域或興趣方面之學習成果明顯高於同儕。 □ □ □ □ □
※ 資料來源：
身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法。 觀察總分
第二部份、綜合能力表現及具體事實 ※請務必填寫※
請針對第一部分未能詳細反應之學生特質、學習情形、優勢能力等詳實描寫
第三部分、綜合以上意見，您是否推薦學生參加資優鑑定(請勾選) □非常推薦 □推薦 □無意見 □不推薦 □非常不推薦
※推 薦 表 共兩 頁
，需 以 雙 面列 印
。
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 學習特質觀察推薦表彌封說明
1. 請自備信封連同推薦表一起交給推薦人，信封顏色、直橫式不拘，
2. 推薦人將推薦表置入信封內黏妥簽名，完成彌封後歸還家長。
正面 背面
3. 請剪下後黏貼於信封正面
新北市 109 學年度國民小學 一般智能資賦優異學生鑑定及安置
學習特質觀察推薦表
學生姓名：
就讀學校： 國小 就讀班級： 年 班
推薦人簽名
新北市109學年度國民小學 一般智能資賦優異學生鑑定及安置 學生學習特質觀察推薦表
附件4-1
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 特殊評量服務申請表
申請學校 受理 國民小學 評量證號碼 ０９１１
學生姓名 性 別 □男 □女
統一編號 身分證 出生日期 民國＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
緊急聯絡人 （關係： ） 聯絡電話 電話：
行動電話：
現就讀學校 新北市 區 國小 年 班 個案管理
老師
□導師 □資源班教師
姓名： 聯絡電話 電話：
行動電話：
繳驗證件
□鑑輔會證明 特教類別：
鑑定文號： ※請將影本貼於本申請表背面
□身心障礙 手冊/證明
※請將正、反 面影本貼於本 申請表背面
□身心障礙證明
鑑定日期： 年 月 日 有效期限： 年 月 日 重鑑日期： 年 月 日 障礙類別：
ICD 診斷：
等 級：□輕 □中 □重 □極重
□身心障礙手冊
鑑定日期： 年 月 日 換發期限： 年 月 日 重鑑日期： 年 月 日 障礙類別
﹝多障/其他障礙類別﹞：
等 級：□輕 □中 □重 □極重
□醫生診斷證明正本及影本（正本驗畢歸還）
服務項目 申請
環境安排
□安排無障礙設施 (□一樓或設有電梯之評量場地 □無障礙廁所)
□安排適當座位或特殊桌椅
□安排獨立或人數較少的評量場地 時間調整 □提早5 分鐘入場。
設備使用
□擴視機（□自備 □評量學校準備）
□放大鏡（□自備 □評量學校準備）
□盲用電腦或點字機（□自備 □評量學校準備）
□自備 FM 調頻系統(搭配助聽器)
試題呈現
□放大2 倍之試卷
□試題轉成點字或語音檔
□現場語音誦讀 作答方式 □口述答案 其他需求 （請說明）
家長簽名 附件5
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 受理申請學校一覽表
行政區 原就讀學校 受理申請學校
板橋 分區
埔墘國小、莒光國小、江翠國小、文聖國小、新埔國小、文德國小、
海山國小、中和區光復國小 埔墘國小
實踐國小、板橋國小、國光國小、後埔國小、重慶國小、大觀國小、
中山國小、自強國小 實踐國小
土城國小、頂埔國小、清水國小、私立裕德實驗高中（小學部） 土城國小
廣福國小、安和國小、樂利國小、信義國小 廣福國小
雙和 分區
中和國小、錦和國小、積穗國小、永平國小、私立及人國小、
私立竹林國小、私立育才國小 中和國小
興南國小、復興國小、景新國小、新店區新和國小 興南國小
秀朗國小、永和國小、秀山國小、頂溪國小、網溪國小 秀朗國小
新莊 分區
丹鳳國小、光華國小、裕民國小、民安國小、國泰國小、
樹林區三多國小 丹鳳國小
思賢國小、榮富國小、昌隆國小、中信國小、昌平國小、頭前國小、
興化國小、豐年國小、新泰國小、新莊國小、中港國小 思賢國小 林口區、八里區各國民小學、私立聖心國小、康橋國際學校（林口校區） 林口國小
泰山區、五股區各國民小學（更寮國小除外） 同榮國小
三重 分區
光榮國小、厚德國小、三光國小、光興國小、三重國小、五華國小、
碧華國小、正義國小 光榮國小
二重國小、集美國小、永福國小、修德國小、重陽國小、興穀國小、
五股區更寮國小 二重國小
蘆洲區各國民小學 鷺江國小
三鶯 分區
板橋區沙崙國小、板橋區溪洲國小、樹林區各國民小學（三多國小及桃
子腳國中小除外） 樹林國小
鶯歌區各國民小學、三峽區各國民小學、桃子腳國中小 鶯歌國小
文山 分區
新店國小、北新國小、直潭國小、屈尺國小、青潭國小、雙峰國小、
龜山國小、坪林區及烏來區各國民小學、康橋國際學校（青山校區） 新店國小 中正國小、大豐國小、雙城國小、安坑國小、達觀國中小、石碇區及深
坑區各國民小學 中正國小
淡水
分區 淡水區、三芝區、石門區各國民小學 淡水國小
七星
分區 汐止區、萬里區、金山區各國民小學 汐止國小
瑞芳
分區 瑞芳區、平溪區、雙溪區、貢寮區各國民小學 瑞芳國小
附件6
新北市 109 學年度國民小學一般智能資賦優異學生鑑定及安置 受理申請暨資優資源班設班學校資訊
行政區 設班學校 學校地址 學校電話
板橋 分區
埔墘國小 新北市板橋區永豐街42-8 號 2961-6690 轉 250、259 實踐國小 新北市板橋區實踐路93 巷 51 號 2953-1233 轉 151、153 土城國小 新北市土城區興城路17 號 2270-0177 轉 841、844 廣福國小 新北市土城區學府路一段127 號 2262-6782 轉 500、502
雙和 分區
中和國小 新北市中和區中和路100 號 2249-2550 轉 250、251 興南國小 新北市中和區興南路一段135 巷 24 號 2942-2349 轉 840、841、842 秀朗國小 新北市永和區得和路202 號 2942-0451 轉 5301、5304
新莊 分區
丹鳳國小 新北市新莊區新北大道七段437 號 2903-5355 轉 141、143 思賢國小 新北市新莊區自立街229 號 2998-0443 轉 840、843 同榮國小 新北市泰山區公園路33 號 2296-8551 轉 130、131 林口國小 新北市林口區林口路76 號 2601-1010 轉 840、843
三重 分區
光榮國小 新北市三重區介壽路32 號 2973-0392 轉 400、403 二重國小 新北市三重區大有街10 號 2984-6446 轉 170、171 鷺江國小 新北市蘆洲區民族路7 號 2281-9980 轉 402、405 三鶯
分區
樹林國小 新北市樹林區育英街176 號 2681-2014 轉 841、842 鶯歌國小 新北市鶯歌區尖山埔路106 號 2679-2038 轉 242 文山
分區
新店國小 新北市新店區新店路2 號 2910-3483 轉 740、741 中正國小 新北市新店區三民路36 號 2912-5432 轉 840、842 淡水
分區 淡水國小 新北市淡水區中山路160 號 2621-2755 轉 138、207 七星
分區 汐止國小 新北市汐止區大同路二段313 號 2647-7271 轉 400、403 瑞芳
分區 瑞芳國小 新北市瑞芳區中山路2 號 2497-2058 轉 140、142 附件6-1
