高雄市＿＿＿＿ 區 教托育機構(含兒童課後照顧服務中心)
疑似腸病毒疫情調查表
一、機構(含國小、幼兒園、托嬰中心等)填寫：傳真轄區衛生所並務必電話確認 二、 年級 班 全班人數： 人 請假人數： 人日期：＿
學 童 姓 名
出 生 年 月 日
電 話
住
址 症狀
發 病 日
診 斷 日
診 斷
就 診 院 所
請假起止 日
是否 住院
學校/課後 照顧服務中 心名稱及電
話
手足口症
泡疹性咽峽炎
呼吸道感染症狀
其他：
月
日 至 月
日
是
否
手足口症
泡疹性咽峽炎
呼吸道感染症狀
其他：
月
日 至 月
日
是
否
1. 學童感染腸病毒須在家休息 1 星期，才可返校上課。
2. 請通報主管機關（教育局或社會局）及轄區衛生所
3. 以 100cc 漂白水加 10 公升清水（500PPM）的比例，擦拭教室、器具、地板、
遊樂設施…等孩童常接觸之區域
4. 學童的寢具、玩具、課桌椅等，請清洗及日曬6 小時
5. 該班 7 天內有二位以上（含二位）因疑似腸病毒請假 □是 □否 6. 學校是否已完成環境清潔及消毒 □是，完成日期：＿＿＿＿＿ □否
………
一、 衛生所填寫
1、 個案家中目前有幾位因疑似腸病毒 □無 □有，一位 □二位以上 2、 家中是否已完成環境清潔及消毒 □是 □否
3、 個案住所附近是否有疑似腸病毒 □否 □是：＿＿＿＿位
疑似個案姓名：＿＿＿＿地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿學校：＿＿＿＿＿＿
4、是否已完成衛教宣導(包含居家照護六要訣、病毒九大藏匿點、監測呼吸道感染症 狀、咳嗽禮儀宣導、重症前兆、漂白水泡製方法等) □是 □否
5、 是否已完成個案就讀之學校、課後服務中心環境消毒之衛教□是 □否
6、 其他（病症簡述：學童發病日、就醫情形、痊癒情形）： ＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
教托育機構報告日期： 衛生所完成日期：
承辦人： 組長： 所長：
107 年 1 月 31 日修訂
教托育機構 (
含課後照顧服務中心)因應腸病毒疫情停課通報單
機 構 名 稱
：
（含國小、幼兒園、托嬰中心 等）
地址：
縣
鄉鎮
市 市區
負責人：
本案聯絡人：
聯絡電話： －
停課事由：
本次停課班級名稱：
本次停課班級目前感染人數： 人 本次停課班級總人數： 人
目前全校(
園/托嬰中心/課後服務中心)各年級總停課 班(目前仍 在停課中班級)
目前全校 (
園/托嬰中心/課後服務中心)各年級停課班級總感染人數：
人(目前仍在停課中班級)
參與決定停課之單位：（可複選）
□校方（含園方/中心） □校方家長代表 □轄區衛生所
□教育局 □社會局 □衛生局 首例個案發病日期： 年 月 日
停課開始日期： 年 月 日
停課結束日期： 年 月 日
復 課 日 期： 年 月 日
填表單位：
填 表 人：
教托育機構(
含課後服務中心)停課感染人數監控表
機 構 名 稱
：
班級：
（含幼兒園、國民小學、托嬰中心 等）
地址：
縣
鄉鎮
市 市區
負責人：
本案聯絡人：
聯絡電話： － 停課班級名稱：
停課開始日之感染人數： 人 停課期間新增感染情形：
年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人 年 月 日新增感染 人，累計總感染人數 人
*
新增感染個案請「即時」填寫「教托育機構疑似腸病毒疫情調查表」併同本表回傳轄區衛 生所填表單位：
填 表 人：
區 教托育機構 復課單
填表日期：
填表單位：
填表人：
班 班 班 復課日 月 日 月 日 月 日 應到人數 人 人 人
出席人數 人 人 人 缺席人數 人 人 人
事假： 人 病假： 人 (病假請註明姓 名、病因、個別 人數)
事假： 人 病假： 人 (病假請註明姓 名、病因、個別 人數)
事假： 人 病假： 人 (病假請註明姓 名、病因、個別 人數)
請學校將【復課單】及【感染人數監控表】回覆至轄區衛生所
