第八十三條附件六修正對照表
修正規定(109 年 1 月) 現行規定(108年1月) 說明 通則
一、本保險醫事服務機構申報 之藥品，以收載於本標準 者為限。
二、本保險醫療用藥，由保險 人就各醫事服務機構已申 報之藥品品項及其藥價審 查之。但因急救使用未經 報備之藥品，可事後再報 保險人備查。
三、本保險處方用藥，醫師得 按保險對象病情需要，每 次開給七日以內之藥量。
保險人指定之慢性疾病得 一次給予三十日以內之用 藥量。住院治療之保險對 象於出院必須攜回藥品 時，其給藥量規定同上。
四、注射藥品之使用原則：
（一）注射藥品使用時機，應 以經醫師診斷後，判斷病 情需要且病人不能口服，
或口服仍不能期待其有治 療效果，記明於病歷表 者，方得為之。(86/1/1)
（二）因病情需要，經醫師指 導使用方法由病人持回注 射之藥品包括：
1.Insulin。
2.CAPD 使用之透析液。
3.CAPD 使用之抗生素及抗凝血 劑（至多攜回二週）。
4.Desferrioxamine（如
通則
一、本保險醫事服務機構申報 之藥品，以收載於本標準 者為限。
二、本保險醫療用藥，由保險 人就各醫事服務機構已申 報之藥品品項及其藥價審 查之。但因急救使用未經 報備之藥品，可事後再報 保險人備查。
三、本保險處方用藥，醫師得 按保險對象病情需要，每 次開給七日以內之藥量。
保險人指定之慢性疾病得 一次給予三十日以內之用 藥量。住院治療之保險對 象於出院必須攜回藥品 時，其給藥量規定同上。
四、注射藥品之使用原則：
（一）注射藥品使用時機，應 以經醫師診斷後，判斷病 情需要且病人不能口服，
或口服仍不能期待其有治 療效果，記明於病歷表 者，方得為之。(86/1/1)
（二）因病情需要，經醫師指 導使用方法由病人持回注 射之藥品包括：
1.Insulin。
2.CAPD 使用之透析液。
3.CAPD 使用之抗生素及抗凝血 劑（至多攜回二週）。
4.Desferrioxamine（如
一、增修保險人暫予公告之 藥品給付規定於本標準 附件六。
二、本附件修正包括通則、
第一節至第十節及第十 三節至第十四節。
Desferal）。
5.慢性腎臟功能衰竭，使用紅 血球生成素（至多攜回二 週，如因特殊病情需要，
需敘明理由，得以臨床實 際需要方式給藥，惟一個 月不超過 20,000U（如 Eprex、Recormon）或 100mcg（如 Aranesp、
Mircera）為原則）。
(98/9/1)
6.治療白血病使用之α- interferon（至多攜回二 週）。
7.G-CSF (如 filgrastim；
lenograstim）(至多攜回 六天）。(98/11/1) 8.生長激素 (human growth
hormone)（至多攜回一個 月）。
9.門診之血友病人得攜回二~三 劑量(至多攜回一個月)第 八、第九凝血因子備用，
繼續治療時，比照化療以
「療程」方式處理，並查 驗上次治療紀錄（如附表 十八―全民健康保險血友 病患者使用第八、第九凝 血因子在家治療紀錄）及 申報費用時上傳「全民健 康保險血友病患者使用第 八、第九凝血因子在家治 療紀錄表」電子檔。醫療 機構、醫師開立使用血液 製劑時，應依血液製劑條 例之規定辦理。
Desferal）。
5.慢性腎臟功能衰竭，使用紅 血球生成素（至多攜回二 週，如因特殊病情需要，
需敘明理由，得以臨床實 際需要方式給藥，惟一個 月不超過 20,000U（如 Eprex、Recormon）或 100mcg（如 Aranesp、
Mircera）為原則）。
(98/9/1)
6.治療白血病使用之α- interferon（至多攜回二 週）。
7.G-CSF (如 filgrastim；
lenograstim）(至多攜回 六天）。(98/11/1) 8.生長激素 (human growth
hormone)（至多攜回一個 月）。
9.門診之血友病人得攜回二~三 劑量(至多攜回一個月)第 八、第九凝血因子備用，
繼續治療時，比照化療以
「療程」方式處理，並查 驗上次治療紀錄（如附表 十八―全民健康保險血友 病患者使用第八、第九凝 血因子在家治療紀錄）。
醫療機構、醫師開立使用 血液製劑時，應依血液製 劑條例之規定辦理。
（86/9/1、92/5/1、
100/4/1)
（86/9/1、92/5/1、
100/4/1、108/10/1) 10.於醫院內完成調配之靜脈營
養輸液 (TPN)，可攜回使 用。（85/10/1、
93/12/1）
11.肢端肥大症病人使用之 octreotide、lanreotide (如 Sandostatin、
Somatuline 等) 至多攜回 一個月，另 octreotide (如 Sandostatin 等)需個 案事前報准 (93/12/1)。
lanreotide inj 30 mg (如 Somatuline) 每次注 射間隔兩週 (88/6/1)，
octreotide LAR (如 Sandostatin LAR
Microspheres for Inj.) 每次注射間隔四週
(89/7/1)。
12.結核病病人持回之
streptomycin、kanamycin 及 enviomycin 注射劑（至 多攜回二週）。
（86/9/1）
13.抗精神病長效針劑（至多攜 回一個月）。（87/4/1）
14.低分子量肝凝素注射劑：金 屬瓣膜置換後之懷孕病 患，可准予攜回低分子量 肝凝素注射劑自行注射，
但至多攜回兩週。
（90/11/1）
15.Apomorphine
hydrochloride 10mg/mL
10.於醫院內完成調配之靜脈營 養輸液 (TPN)，可攜回使 用。（85/10/1、
93/12/1）
11.肢端肥大症病人使用之 octreotide、lanreotide (如 Sandostatin、
Somatuline 等) 至多攜回 一個月，另 octreotide (如 Sandostatin 等)需個 案事前報准 (93/12/1)。
lanreotide inj 30 mg (如 Somatuline) 每次注 射間隔兩週 (88/6/1)，
octreotide LAR (如 Sandostatin LAR
Microspheres for Inj.) 每次注射間隔四週
(89/7/1)。
12.結核病病人持回之
streptomycin、kanamycin 及 enviomycin 注射劑（至 多攜回二週）。
（86/9/1）
13.抗精神病長效針劑（至多攜 回一個月）。（87/4/1）
14.低分子量肝凝素注射劑：金 屬瓣膜置換後之懷孕病 患，可准予攜回低分子量 肝凝素注射劑自行注射，
但至多攜回兩週。
（90/11/1）
15.Apomorphine
hydrochloride 10mg/mL
（如 Apo-Go Pen）：限使 用於巴金森氏病後期產生 藥效波動（on-and-off）
現象，且經使用其他治療 方式無法改善之病患使 用，每人每月使用量不得 超過 20 支。（91/2/1、
99/11/1）
16.罹患惡性貧血（pernicious anemia）及維生素 B12 缺 乏病患，如不能口服者或 口服不能吸收者，得攜回 維生素 B12 注射劑，每次 以一個月為限，且每三個 月應追蹤一次。(91/4/1) 17.患者初次使用 aldesleukin (如 Proleukin Inj) 治療 期間（第一療程），應每 週發藥，俾回診觀察是否 有無嚴重之副作用發生。
第一療程使用若未發生嚴 重副作用，在第二療程以 後可攜回兩週之處方量。
(91/12/1)
18.慢性病毒性 B 型肝炎、慢性 病毒性 C 型肝炎所使用之 長效型干擾素或短效型干 擾素，至多攜回四週之使 用量。(92/10/1)
19.類風濕關節炎病患使用 etanercept；adalimumab 注射劑，需個案事前審查 核准後，並在醫師指導 下，至多可攜回四週之使 用量。(93/8/1)
20.含 exenatide 成分注射劑。
（如 Apo-Go Pen）：限使 用於巴金森氏病後期產生 藥效波動（on-and-off）
現象，且經使用其他治療 方式無法改善之病患使 用，每人每月使用量不得 超過 20 支。（91/2/1、
99/11/1）
16.罹患惡性貧血（pernicious anemia）及維生素 B12 缺 乏病患，如不能口服者或 口服不能吸收者，得攜回 維生素 B12 注射劑，每次 以一個月為限，且每三個 月應追蹤一次。(91/4/1) 17.患者初次使用 aldesleukin
(如 Proleukin Inj) 治療 期間（第一療程），應每 週發藥，俾回診觀察是否 有無嚴重之副作用發生。
第一療程使用若未發生嚴 重副作用，在第二療程以 後可攜回兩週之處方量。
(91/12/1)
18.慢性病毒性 B 型肝炎、慢性 病毒性 C 型肝炎所使用之 長效型干擾素或短效型干 擾素，至多攜回四週之使 用量。(92/10/1)
19.類風濕關節炎病患使用 etanercept；adalimumab 注射劑，需個案事前審查 核准後，並在醫師指導 下，至多可攜回四週之使 用量。(93/8/1)
20.含 exenatide 成分注射劑。
(103/9/1)
21.含 liraglutide 成分注射 劑。(103/9/1)
22.含 teriparatide 成分注射 劑。(103/9/1)
23.含 interferon beta-1a 成 分注射劑。(103/9/1) 24.含 interferon beta-1b 成
分注射劑。(103/9/1) 25.含 glatiramer 成分注射
劑。(103/9/1)
（三）電解質及營養靜脈補充 輸液之使用，應說明理由 並有明確需要，以積極治 療為目的，始得為之。
（四）癌症病人使用之 morphine 及化學治療藥 品，於院內經醫師或藥師 完成調劑作業後，亦可由 病人攜回使用。
（85/10/1）
五、使用抗微生物製劑，應優 先選用全民健康保險醫療 常用第一線抗微生物製劑 品名表 (附表一) 所列者 為限。但經微生物培養及 藥物敏感試驗確實有效或 病情需要者，依本保險規 定之抗微生物製劑使用原 則用藥。
六、維生素、荷爾蒙及白蛋白 製劑等類藥品之使用，門 診以附表三-A 及三-B 所列 醫治病症，住院以特殊病 症或施行大手術後必須積 極治療者為原則，凡作一
(103/9/1)
21.含 liraglutide 成分注射 劑。(103/9/1)
22.含 teriparatide 成分注射 劑。(103/9/1)
23.含 interferon beta-1a 成 分注射劑。(103/9/1) 24.含 interferon beta-1b 成
分注射劑。(103/9/1) 25.含 glatiramer 成分注射
劑。(103/9/1)
（三）電解質及營養靜脈補充 輸液之使用，應說明理由 並有明確需要，以積極治 療為目的，始得為之。
（四）癌症病人使用之 morphine 及化學治療藥 品，於院內經醫師或藥師 完成調劑作業後，亦可由 病人攜回使用。
（85/10/1）
五、使用抗微生物製劑，應優 先選用全民健康保險醫療 常用第一線抗微生物製劑 品名表 (附表一) 所列者 為限。但經微生物培養及 藥物敏感試驗確實有效或 病情需要者，依本保險規 定之抗微生物製劑使用原 則用藥。
六、維生素、荷爾蒙及白蛋白 製劑等類藥品之使用，門 診以附表三-A 及三-B 所列 醫治病症，住院以特殊病 症或施行大手術後必須積 極治療者為原則，凡作一
般營養補給者，不予給 付。
七、本保險處方用藥，需符合 主管機關核准藥品許可證 登載之適應症，並應依病 情治療所需劑量，處方合 理之含量或規格藥品。
（85/1/1、86/1/1、
94/6/1）
八、內服液劑之使用原則：
(94/11/1、97/3/1、97/12 /1)
（一）12 歲(含)以下兒童得使 用內服液劑(97/3/1)。
（二）不適合服用固型製劑之 病人，如施行管灌飲食 等，得依病情需要使用內 服液劑(97/12/1)。
（三）非為兒童或吞嚥困難患 者所設計之內服液劑，得 依病情需要使用
(97/12/1)。
九、本保險處方用藥有下列情 況者視為重複用藥，不予 給付(87/4/1)：
（一）為達相同之治療目的，
使用兩種以上同一治療類 別 (或作用機轉) 之藥 品，視為重複用藥。
（二）為達相同之治療目的，
使用兩種以上不同治療類 別 (或作用機轉) 之藥 品，而未能增加療效；或 其併用不符合一般醫學學 理，且無文獻佐證者。
（三）但下列情形除外：
般營養補給者，不予給 付。
七、本保險處方用藥，需符合 主管機關核准藥品許可證 登載之適應症，並應依病 情治療所需劑量，處方合 理之含量或規格藥品。
（85/1/1、86/1/1、
94/6/1）
八、內服液劑之使用原則：
(94/11/1、97/3/1、97/12 /1)
（一）12 歲(含)以下兒童得使 用內服液劑(97/3/1)。
（二）不適合服用固型製劑之 病人，如施行管灌飲食 等，得依病情需要使用內 服液劑(97/12/1)。
（三）非為兒童或吞嚥困難患 者所設計之內服液劑，得 依病情需要使用
(97/12/1)。
九、本保險處方用藥有下列情 況者視為重複用藥，不予 給付(87/4/1)：
（一）為達相同之治療目的，
使用兩種以上同一治療類 別 (或作用機轉) 之藥 品，視為重複用藥。
（二）為達相同之治療目的，
使用兩種以上不同治療類 別 (或作用機轉) 之藥 品，而未能增加療效；或 其併用不符合一般醫學學 理，且無文獻佐證者。
（三）但下列情形除外：
1.長短效的藥品搭配使用或不 同劑型配合使用，且其使 用方法符合各項藥品藥動 學或藥理性質之特色者。
2.緊急傷病情況下之合併使用 者，且其併用符合一般醫 學學理。
3.本標準藥品給付規定有特別 規定者。
十、下列藥品為本保險界定之
「無積極療效藥品」，不 建議使用：
（一）無藥品許可證，或許可 證過期，或經主管機關再 評估後未通過者。
（二）醫學專科教科書未列 舉，或載明不適用者。
（三）醫學專科治療手冊未列 舉，或載明不適用者。
（四）對藥品療效之原始文獻 (primary data) 之評論未 收載於「臨床醫學電腦資 訊系統」(Computer Clinical Information System)，或未給予正面評 價者。
第 1 節 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system
1.1.疼痛解除劑 Drugs used for pain relief
1.1.9. Fentanyl citrate 口頰 溶片或口頰錠(108/10/1) 1.限用於突發性疼痛
(breakthrough pain)，並
1.長短效的藥品搭配使用或不 同劑型配合使用，且其使 用方法符合各項藥品藥動 學或藥理性質之特色者。
2.緊急傷病情況下之合併使用 者，且其併用符合一般醫 學學理。
3.本標準藥品給付規定有特別 規定者。
十、下列藥品為本保險界定之
「無積極療效藥品」，不 建議使用：
（一）無藥品許可證，或許可 證過期，或經主管機關再 評估後未通過者。
（二）醫學專科教科書未列 舉，或載明不適用者。
（三）醫學專科治療手冊未列 舉，或載明不適用者。
（四）對藥品療效之原始文獻 (primary data) 之評論未 收載於「臨床醫學電腦資 訊系統」(Computer Clinical Information System)，或未給予正面評 價者。
第 1 節 神經系統藥物 Drugs acting on the nervous system
1.1.疼痛解除劑 Drugs used for pain relief
已接受過口服 morphine 至 少 60mg/day、oxycodone 至少 30mg/day、
hydromorphone 至少 8mg/day、或 fentanyl 貼 片劑至少 25/mcg/hr 或其 他等止痛劑量之類鴉片藥 物達一星期(含)以上之 18 歲(含)以上癌症患者。
2.不得用於急性或術後疼痛之 處置。
1.3.神經藥物 Neurologic drugs
1.3.1.骨骼肌鬆弛劑 Skeletal muscle relaxants
1.3.1.1.Tizanidine HCl (如 Sirdalud tab)：
(90/10/1) 限下列病患使用
1.神經系統疾病引起痙攣症狀 之病例。
2.急性疼痛性肌肉痙攣病例。
1.3.2.抗癲癇劑 Antiepileptic drugs
1.3.2.4.Levetiracetam
（101/6/1、102/10/1、
108/5/1)
1.一般錠劑膠囊劑（如 Keppra Film-Coated Tablets）：
（97/1/1、101/6/1) (1)限用於其他抗癲癇藥物無法
有效控制之局部癲癇發作 之輔助性治療 (add on therapy) 或作為第二線之 單一藥物治療。
(2)十二歲以上青少年與成人病
1.3.神經藥物 Neurologic drugs
1.3.1.骨骼肌鬆弛劑 Skeletal muscle relaxants
1.3.1.1.Tizanidine HCl (如 Sirdalud tab)：
(90/10/1) 限下列病患使用
1.神經系統疾病引起痙攣症狀 之病例。
2.急性疼痛性肌肉痙攣病例。
1.3.2.抗癲癇劑 Antiepileptic drugs
1.3.2.4.Levetiracetam
（101/6/1、102/10/1)
1.一般錠劑膠囊劑（如 Keppra Film-Coated Tablets）：
（97/1/1、101/6/1) (1)限用於其他抗癲癇藥物無法
有效控制之局部癲癇發作 之輔助性治療 (add on therapy) 或作為第二線之 單一藥物治療。
(2)十二歲以上青少年與成人病
患之肌抽躍性癲癇發作之 輔助治療。
2.緩釋錠劑膠囊劑：
（101/6/1、108/5/1）
限使用於十二歲以上病患之局 部癲癇發作之輔助治療。
3.口服液劑（如 Keppra Oral Solution）：（97/4/1）
限用於其他抗癲癇藥物無法有 效控制之局部癲癇發作之 輔助性治療 (add on therapy)。
4.注射劑（如 Keppra 濃縮輸注 液）：（101/3/1、
102/10/1）
限癲癇症病患使用，且符合以 下其中之一項者使用：
(1)對 phenytoin 注射劑無效或 無法忍受 phenytoin 副作 用且無法口服
levetiracetam 之病患。
(2)癲癇連續發作 (Seizure clusters) 之病患。
(3)癲癇重積狀態(Status epilepticus) 之病患。
1.3.2.9. Lacosamide (107/8/1）
1.一般錠劑膠囊劑(如 Vimpat film-coated tablets)：
限用於其他抗癲癇藥物無 法有效控制之局部癲癇發 作之輔助性治療(add on therapy)。
2.注射劑(如 Vimpat solution for infusion)：
患之肌抽躍性癲癇發作之 輔助治療。
2.緩釋錠劑膠囊劑（如 UFree ER 、 Nobelin XR ） ：
（101/6/1）
限使用於十六歲以上病患之局 部癲癇發作之輔助治療。
3.口服液劑（如 Keppra Oral Solution）：（97/4/1）
限用於其他抗癲癇藥物無法有 效控制之局部癲癇發作之 輔助性治療 (add on therapy)。
4.注射劑（如 Keppra 濃縮輸注 液）：（101/3/1、
102/10/1）
限癲癇症病患使用，且符合以 下其中之一項者使用：
1.對 phenytoin 注射劑無效或 無法忍受 phenytoin 副作 用且無法口服
levetiracetam 之病患。
2.癲癇連續發作 (Seizure clusters) 之病患。
3.癲癇重積狀態(Status epilepticus) 之病患。
1.3.2.9. Lacosamide (107/8/1）
1.一般錠劑膠囊劑(如 Vimpat film-coated tablets)：
限用於其他抗癲癇藥物無 法有效控制之局部癲癇發 作之輔助性治療(add on therapy)。
2.注射劑(如 Vimpat solution for infusion)：
限癲癇症病患使用，且符合以 下其中之一項者使用：
(1)對 phenytoin 注射劑無效或 無法忍受 phenytoin 副作 用且無法口服 lacosamide 之病患。
(2)癲癇連續發作(Seizure clusters)之病患。
(3)癲癇重積狀態(Status epilepticus)之病患。
1.3.3.失智症治療藥品
1.限用於依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或 ICD 標準診斷為阿滋海 默氏症或帕金森氏症之失 智症病患。
2.臨床診斷為「血管性失智 症」，或有嚴重心臟傳導 阻斷（heart block）之病 患，不建議使用。
(108/12/1)
3.初次使用者，需於病歷上記 載以下資料：(106/10/1) (1)CT、MRI 或哈金斯氏量表
（Hachinski lschemic Score）三項其中之任一結 果報告。
(2)CBC, VDRL, BUN,
Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 檢驗。
(3)MMSE 或 CDR 智能測驗報告。
4.依疾病別及嚴重度，另規定 如下：
(1)阿滋海默氏症之失智症由神 經科或精神科醫師處方使 用。
Ⅰ.輕度至中度失智症：
限癲癇症病患使用，且符合以 下其中之一項者使用：
(1)對 phenytoin 注射劑無效或 無法忍受 phenytoin 副作 用且無法口服 lacosamide 之病患。
(2)癲癇連續發作(Seizure clusters)之病患。
(3)癲癇重積狀態(Status epilepticus)之病患。
1.3.3.失智症治療藥品
1.限用於依 NINDS-ADRDA 或 DSM 或 ICD 標準診斷為阿滋海 默氏症或帕金森氏症之失 智症病患。
2.如有腦中風病史，臨床診斷 為「血管性失智症」，或 有嚴重心臟傳導阻斷
（heart block）之病患，
不建議使用。
3.初次使用者，需於病歷上記 載以下資料：(106/10/1) (1) CT、MRI 或哈金斯氏量表
（Hachinski lschemic Score）三項其中之任一結 果報告。
(2)CBC, VDRL, BUN,
Creatinine, GOT, GPT, T4, TSH 檢驗。
(3)MMSE 或 CDR 智能測驗報告。
4.依疾病別及嚴重度，另規定 如下：
(1) 阿滋海默氏症之失智症由 神經科或精神科醫師處方 使用。
Ⅰ.輕度至中度失智症：
限使用 donepezil、
rivastigmine 及 galantamine 口服製劑 (90/10/1、92/1/1、
95/6/1、100/3/1、
102/8/1、106/10/1、
108/5/1)：
i.智能測驗結果為 MMSE 10~26 分或 CDR 1 級及 2 級之患 者。
ii.使用前述三種藥品任一種 後，三個月內，因副作用 得換用本類另一種藥物，
並於病歷上記載換藥理 由。(93/4/1、102/8/1、
106/10/1)
iii. 使用後每一年需重新評 估，追蹤 MMSE 或 CDR 智能 測驗，並於病歷記錄，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。 (98/1/1、99/5/1、
102/8/1、106/10/1、
108/5/1)
iv.使用 rivastigmine 貼片劑
（如 Exelon Patch），每 日限用一片，且不得併用
限使用 donepezil、
rivastigmine 及 galantamine 口服製劑 (90/10/1、92/1/1、
95/6/1、100/3/1、
102/8/1、106/10/1)：
i. 智能測驗結果為 MMSE 10~26 分或 CDR 1 級及 2 級之患 者。
ii 使用前述三種藥品任一種 後，三個月內，因副作用 得換用本類另一種藥物，
並於病歷上記載換藥理 由。(93/4/1、102/8/1、
106/10/1)
iii.使用後每一年需重新評 估，追蹤 MMSE 或 CDR 智能 測驗，並於病歷記錄，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。惟 Epalon Tablets、
NEPES Tablets、Nomi-Nox Tablets 等 3 種藥品，使 用後每一年需重新評估，
追蹤 MMSE 或 CDR 智能測 驗，並於病歷記錄，如 MMSE 較起步治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退步 1 級，則應停用此類藥 品。(98/1/1、99/5/1、
102/8/1、106/10/1) iv.使用 rivastigmine 貼片劑
（如 Exelon Patch），每 日限用一片，且不得併用
同成分之口服藥品 (100/3/1)。
Ⅱ.中重度失智症：
限使用 memantine 口服製劑
（95/6/1、99/10/1、
102/8/1、106/10/1）
i. 智能測驗結果為 10≦MMSE≦
14 分或 CDR 2 級之患者。
ii.曾使用過 donepezil, rivastig-mine,
galantamine 其中任一種 藥品之患者，若不再適用 上述其中任一藥物，且 MMSE 或 CDR 智能測驗達標 準(10≦MMSE≦14 分或 CDR 2 級)，得換用
memantine。惟 memantine 不得與前項三種藥品併 用。(106/10/1) iii.使用後每一年需重新評
估，追蹤 MMSE 或 CDR 智能 測驗，並於病歷記錄，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。惟 Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 2 種藥 品，使用後每一年需重新 評估，追蹤 MMSE 或 CDR 智 能測驗，並於病歷記錄，
如 MMSE 較起步治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。(98/1/1、99/5/1、
102/8/1、106/10/1)
Ⅲ.重度失智症：(99/10/1、
同成分之口服藥品 (100/3/1)。
Ⅱ.中重度失智症：
限使用 memantine 口服製劑
（95/6/1、99/10/1、
102/8/1、106/10/1）
i. 智能測驗結果為 10≦MMSE≦
14 分或 CDR 2 級之患者。
ii.曾使用過 donepezil, rivastig-mine,
galantamine 其中任一種 藥品之患者，若不再適用 上述其中任一藥物，且 MMSE 或 CDR 智能測驗達標 準(10≦MMSE≦14 分或 CDR 2 級)，得換用
memantine。惟 memantine 不得與前項三種藥品併 用。(106/10/1) iii.使用後每一年需重新評
估，追蹤 MMSE 或 CDR 智能 測驗，並於病歷記錄，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。惟 Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 2 種藥 品，使用後每一年需重新 評估，追蹤 MMSE 或 CDR 智 能測驗，並於病歷記錄，
如 MMSE 較起步治療時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退 步 1 級，則應停用此類藥 品。(98/1/1、99/5/1、
102/8/1、106/10/1)
Ⅲ.重度失智症：(99/10/1、
102/8/1、108/5/1) 限使用 donepezil 及 memantine
口服製劑 (102/8/1、
108/5/1）
i.智能測驗結果為 MMSE 5-9 分 且 CDR 3 級之患者。
ii.臥床或無行動能力者不得使 用。
iii.曾使用過
memantine,donepezil, rivastigmine,
galantamine 而不再適用 者，不得使用。
iv.donepezil 及 memantine 二 者不能併用。
v.使用後每一年需重新評估，
追蹤 MMSE 智能測驗，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上,則應停用 此類藥品。惟 Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 2 種藥品，使用後每一 年需重新評估，追蹤 MMSE 智能測驗，如 MMSE 較起步 治療時減少 2 分(不含)以 上，則應停用此類藥品。
(99/10/1、102/8/1、
108/5/1)
(2)帕金森氏症之失智症 (99/5/1、100/3/1、
102/8/1)
限神經科醫師診斷及處方使用 於輕度至中度之失智症。
限使用 rivastigmine 口服製劑
102/8/1)
限使用 donepezil 及 memantine 口服製劑 (102/8/1）
i.智能測驗結果為 MMSE 5-9 分 且 CDR 3 級之患者。
ii.臥床或無行動能力者不得使 用。
iii.曾使用過
memantine,donepezil, rivastigmine,
galantamine 而不再適用 者，不得使用。
iv.donepezil 及 memantine 二 者不能併用。
v.使用後每一年需重新評估，
追蹤 MMSE 智能測驗，如 MMSE 較前一次治療時減少 2 分(不含)以上,則應停用 此類藥品。惟 Epalon Tablets、NEPES Tablets、Nomi-Nox Tablets、Ebixa Tablets 及 Evy Tablets 等 5 種藥 品，使用後每一年需重新 評估，追蹤 MMSE 智能測 驗，如 MMSE 較起步治療時 減少 2 分(不含)以上，則 應停用此類藥品。
(99/10/1、102/8/1) (2)帕金森氏症之失智症
(99/5/1、100/3/1、
102/8/1)
限神經科醫師診斷及處方使用 於輕度至中度之失智症。
限使用 rivastigmine 口服製劑
(102/8/1)
Ⅰ.智能測驗結果為 MMSE 10~26 分或 CDR 1 級及 2 級之患 者。
Ⅱ.失智症發生於帕金森氏症診 斷至少一年以後。
Ⅲ.使用後每一年需重新評估，
追蹤 MMSE 或 CDR 智能測 驗，如 MMSE 較前一次治療 時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退步 1 級，則應停用 此類藥品。(99/5/1、
102/8/1)
備註:起步治療定義:係指同組 藥品第一次申請同意治療 之評分
1.3.4.帕金森氏症治療藥品：
(91/11/1、93/2/1、
95/9/1、96/9/1、
97/7/1、100/6/1、
101/6/1、108/10/1) 1.如病人開始出現功能障礙，
在使用 levodopa 之前或同 時，得使用一種 dopamine agonist（ropinirole、
pramipexole、
pergolide、lisuride 及 rotigotine），或 amantadine，或是
levodopa 併用 COMT 抑制 劑（entacapone：如 Comtan film-coated tab.）
2.Levodopa＋carbidopa＋
entacapone 三合一製劑
（如 Stalevo Film-
(102/8/1)
Ⅰ.智能測驗結果為 MMSE 10~26 分或 CDR 1 級及 2 級之患 者。
Ⅱ.失智症發生於帕金森氏症診 斷至少一年以後。
Ⅲ.使用後每一年需重新評估，
追蹤 MMSE 或 CDR 智能測 驗，如 MMSE 較前一次治療 時減少 2 分(不含)以上或 CDR 退步 1 級，則應停用 此類藥品。(99/5/1、
102/8/1)
備註:起步治療定義:係指同組 藥品第一次申請同意治療 之評分
1.3.4.帕金森氏症治療藥品：
(91/11/1、93/2/1、
95/9/1、96/9/1、
97/7/1、100/6/1、
101/6/1)
1.如病人開始出現功能障礙，
在使用 levodopa 之前或同 時，得使用一種 dopamine agonist（ropinirole、
pramipexole、
pergolide、lisuride 及 rotigotine），或 amantadine，或是
levodopa 併用 COMT 抑制 劑（entacapone：如 Comtan film-coated tab.）
2.Levodopa＋carbidopa＋
entacapone 三合一製劑
（如 Stalevo Film-
Coated Tablets 150/37.5/200mg 等 3 品 項）：
限用於表現藥效終期運動功能 波動現象，以左多巴/多巴 脫羧基脢抑制劑無法達到 穩定治療效果之巴金森氏 症病人。（95/9/1）
3.若已同時使用上述藥物且達 高劑量，仍無法達到滿意 的 "on" state，或出現運 動併發症（如異動症或肌 強直），需合併使用多類 藥物治療時，應於病歷上 詳細記載理由。
4.Rasagiline：(101/6/1、
108/10/1)
(1)可單獨使用，每日最高劑量 為 1 mg。
(2) 與 levodopa 或是其他抗帕 金森藥物併用，
rasagiline 每日最高劑量 為 0.5 mg。
5.Pramipexole 及 ropinirole 用於治療原發性腿部躁動 症時需先排除腎衰竭、鐵 缺乏症及多發性神經病 變，且不得與 dopamine agonist 及 levodopa 併 用。（96/9/1、97/7/1）
(1)pramipexole 每日最大劑量 為 0.75mg。（96/9/1）
(2)ropinirole 每日最大劑量為 4mg。（97/7/1）
6.Rotigotine 貼片劑（如 Neupro Patch），限用於
Coated Tablets 150/37.5/200mg 等 3 品 項）：
限用於表現藥效終期運動功能 波動現象，以左多巴/多巴 脫羧基脢抑制劑無法達到 穩定治療效果之巴金森氏 症病人。（95/9/1）
3.若已同時使用上述藥物且達 高劑量，仍無法達到滿意 的 "on" state，或出現運 動併發症（如異動症或肌 強直），需合併使用多類 藥物治療時，應於病歷上 詳細記載理由。
4.Rasagiline：(101/6/1) (1)可單獨使用，每日最高劑量
為 1 mg；或與 levodopa 併用，rasagiline 每日最 高劑量為 0.5 mg。
(2)本品不得與 levodopa 以外 之其他帕金森氏症治療藥 品併用。
5.Pramipexole 及 ropinirole 用於治療原發性腿部躁動 症時需先排除腎衰竭、鐵 缺乏症及多發性神經病 變，且不得與 dopamine agonist 及 levodopa 併 用。（96/9/1、97/7/1）
(1)pramipexole 每日最大劑量 為 0.75mg。（96/9/1）
(2)ropinirole 每日最大劑量為 4mg。（97/7/1）
6.Rotigotine 貼片劑（如 Neupro Patch），限用於
原發性帕金森氏症，每日 限用一片，且不得併用其 他 dopamine agonist 之口 服藥品(100/6/1)
1.4.麻醉劑 Drugs used in anesthesia
1.4.5.Dexmedetomidine（如 Precedex）：(96/8/1、
108/3/1)
1.限用於短期可拔管需鎮靜之 18 歲以上加護病房病人使 用，連續使用不得超過 24 小時，再次使用需間隔 6 小時以上，每次住院最多 使用 3 次。
2.申報費用時檢附病歷紀錄(資 料)。
第 2 節 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs
2.1.抗血栓劑 Antithrombotic agents
2.1.3.肝素類 Heparin group 2.1.3.2.Enoxaparin 注射劑
（如 Clexane）：
(108/2/1) 依下列情形使用：
1. 治療深部靜脈栓塞(DVT)：
每次療程使用小於 10 天。
2. 治療急性冠心症(ACS)：每 次療程使用 60mg 1 天 2 次，2~8 天。
3. 預防手術後靜脈栓塞：腹 部手術，每次療程使用 40mg 1 天 1 次，7~10 天；
原發性帕金森氏症，每日 限用一片，且不得併用其 他 dopamine agonist 之口 服藥品(100/6/1)
1.4.麻醉劑 Drugs used in anesthesia
1.4.5.Dexmedetomidine（如 Precedex Inj.）：
(96/8/1)
限用於短期可拔管之 18 歲以上 外科病患，術後 24 小時內 需鎮靜與止痛病患使用，
且使用時間不得超過 24 小 時。
第 2 節 心臟血管及腎臟藥物 Cardiovascular-renal drugs
2.1.抗血栓劑 Antithrombotic agents
2.1.3.肝素類 Heparin group
膝蓋或髖關節手術，每次 療程使用 30mg 1 天 1 次，
7~10 天。
2.3.血管收縮劑 Vasoconstrictors 2.3.1.Sumatriptan succinate
（如 Imigran）；
rizatriptan 曾發生有症 狀之靜脈血栓症病史：
(88/9/1、93/8/1、
94/11/1、97/1/1、
97/6/1、97/9/1、
108/5/1)
1.限符合國際頭痛協會
(International Headache Society) 最新版「偏頭 痛」診斷標準者：
（97/9/1、108/5/1）
(1)至少有五次能符合(2)至(4) 項的發作。
(2)頭痛發作持續 4 至 72 小時 (若年齡小於 18 歲，頭痛 發作可為持續 2 到 72 小 時)。（108/5/1）
(3)頭痛至少具下列二項特徵：
Ⅰ 單側
Ⅱ 搏動性
Ⅲ 程度中等或重度(日常生活 受限制甚或禁絕)
Ⅳ 上下樓梯或類似之日常活 動會使頭痛加劇
(4)當頭痛發作時至少有下列一 情形：
Ⅰ 噁心或嘔吐
Ⅱ 畏光及怕吵
2.偏頭痛之發作嚴重影響日常
2.3.血管收縮劑 Vasoconstrictors 2.3.1. Sumatriptan
succinate（如
Imigran）；rizatriptan
（如 Migoff）：
(88/9/1、93/8/1、
94/11/1、97/1/1、
97/6/1、97/9/1)
1.限符合國際頭痛協會
(International Headache Society) 一九八八年訂定 的「偏頭痛」診斷標準 者：（97/9/1）
(1)至少有五次能符合(2)至(4) 項的發作。
(2)頭痛發作持續四至七十二小 時。
(3)頭痛至少具下列二項特徵：
Ⅰ 單側
Ⅱ 搏動性
Ⅲ 程度中等或重度(日常生活 受限制甚或禁絕)
Ⅳ 上下樓梯或類似之日常活 動會使頭痛加劇
(4)當頭痛發作時至少有下列一 情形：
Ⅰ 噁心或嘔吐
Ⅱ 畏光及怕吵
2.偏頭痛之發作嚴重影響日常
生活 (無法工作或作家事 或上課) 者。（97/9/1）
3.經使用其他藥物無效者。
4.每月限用四次，且
(1)Sumatriptan succinate 口 服劑型藥品每次用量不超 過 100 mg，毎月不超過 400 mg。
(2)Sumatriptan succinate 鼻 噴劑型藥品每次用量不超 過一劑 (10mg 或 20mg)，
毎月不超過四劑 (10mg 或 20mg)。（93/8/1、
94/11/1、97/1/1、
97/9/1）
(3)Rizatriptan 口服劑型藥品 每次用量不超過 10 mg，
毎月不超過 40 mg。
（97/6/1）
5.不得同時處方含有
ergotamine 製劑或其衍生 物類藥物。
6.不得作為預防性使用。
7.不得使用於曾患有心肌梗 塞、缺血性心臟病、
Prinzmetal 氏狹心症、冠 狀血管痙攣者及高血壓未 受控制的患者。
8.青少年（12-17 歲)符合上述 第 1、2、3 項者，限使用 sumatriptan succinate 鼻噴劑型或 rizatriptan 口服劑型藥品，且二藥品 不得併用。6-11 歲兒童符 合上述第 1、2、3 項者，
限使用 rizatriptan 口服
生活 (無法工作或作家事 或上課) 者。（97/9/1）
3.經使用其他藥物無效者。
4.每月限用四次，且
(1)Sumatriptan succinate 口 服劑型藥品每次用量不超 過 100 mg，毎月不超過 400 mg。
(2)Sumatriptan succinate 鼻 噴劑型藥品每次用量不超 過一劑 (10mg 或 20mg)，
毎月不超過四劑 (10mg 或 20mg)。（93/8/1、
94/11/1、97/1/1、
97/9/1）
(3)Rizatriptan 口服劑型藥品 每次用量不超過 10 mg，
毎月不超過 40 mg。
（97/6/1）
5.不得同時處方含有
ergotamine 製劑或其衍生 物類藥物。
6.不得作為預防性使用。
7.不得使用於曾患有心肌梗 塞、缺血性心臟病、
Prinzmetal 氏狹心症、冠 狀血管痙攣者及高血壓未 受控制的患者。
8.青少年符合上述第 1、2、3 項者，限使用鼻噴劑型藥 品。（97/9/1）
劑型藥品。（97/9/1、
108/5/1）
2.6.降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia 2.6.1.全民健康保險降血脂藥
物給付規定表（86/1/1、
87/4/1、87/7/1、
91/9/1、93/9/1、
97/7/1、102/8/1、
108/2/1）
2.6.4. PCSK9 血脂調節劑 2.6.4.1.Evolocumab (如
Repatha)：(107/3/1、
108/5/1)
1.限符合下列各項條件之患者 使用：
(1)經遺傳基因檢測為同合子基 因變異或多重不同基因異 常，其作用似同合子基因 變異，且確診為同合子家 族性膽固醇血症之患者：
依中華民國血脂及動脈硬 化學會「臺灣血脂異常防 治共識節錄―家族性高膽 固醇血症之診斷與治療」
之「台灣 FH 建議診斷標 準」評分總和超過 8 分 (108/5/1)。
(2)經使用最高忍受劑量之 statin+ezetimibe 合併治
2.6.降血脂藥物 Drugs used for dyslipidemia
2.6.1.全民健康保險降血脂藥 物給付規定表（86/1/1、
87/4/1、87/7/1、
91/9/1、93/9/1、
97/7/1、102/8/1）
2.6.4.Evolocumab (如 Repatha)：(107/3/1)
1.限符合下列各項條件之患者 使用：
(1)確診為同合子家族性膽固醇 血症之患者：依中華民國 血脂及動脈硬化學會「臺 灣血脂異常防治共識節錄
―家族性高膽固醇血症之 診斷與治療」之「台灣 FH 建議診斷標準」評分總和 超過 8 分，且經遺傳基因 檢測或符合以下三種臨床 徵狀：
I. 皮膚/肌腱黃色瘤、角膜環 II. 未經藥物治療之 LDL-C＞
330 mg/dL 且/或 TC＞
500mg/dL
III.父母有高膽固醇血症（未 經藥物治療之 TC＞
250mg/dL）或早發性冠心 病
(2)經使用最高忍受劑量之 statin+ezetimibe 合併治
療 6 個月，LDL-C 仍高於 130mg/dL 者，使用本藥品 作為輔助療法。
2.需經事前審查核准使用，每 次申請之療程 以 6 個月為 限。
3.使用後需每 6 個月評估一次 LDL-C，若 LDL-C 連續二次 未較治療前降低 18%以 上，則不予同意再使用。
4.限每個月使用 1 次，每次最 多使用 3 支。
2.6.4.2. Alirocumab(如 Praluent) (109/1/1)：
限使用於發生重大心血管事件 之病人：
1.須經事前審查核准後使用
（請詳附表二-D），每次 申請得核准使用 6 個月，
再次申請須檢附評估報 告，若血中 LDL-C 較本藥 物開始使用前下降程度未 達 30%，即屬療效不佳，
則不再給付。
2.限給付於發生重大心血管事 件之後一年內且使用最大 耐受劑量 statin 之病人，
如心肌梗塞、接受冠狀動 脈或其他動脈血管再通術 (revascularization)、動 脈硬化相關之缺血性腦中 風等之動脈粥狀硬化心血 管疾病之成人病人，且符 合下列條件之一者：
(1)經使用高強度 statin (如 rosuvastatin 20mg 或
療 6 個月，LDL-C 仍高於 130mg/dL 者，使用本藥品 作為輔助療法。
2.需經事前審查核准使用，每 次申請之療程以 6 個月為 限。
3.使用後需每 6 個月評估一次 LDL-C，若 LDL-C 連續二次 未較治療前降低 18%以 上，則不予同意再使用。
4.限每個月使用 1 次，每次最 多使用 3 支。
atorvastatin 40 mg(含) 以上)或病人可耐受之最大 劑量的 statin 三個月(含) 以上且之後再合併使用 ezetimibe 10 mg 三個月 (含)以上，LDL-C 仍高於 135 mg/dL 者。
(2)對 statin 有禁忌症或確診 為對 statin 不耐受之病 人，經其他降血脂藥物(至 少需有 ezetimibe 10 mg) 持續治療 3 個月，LDL-C 仍高於 135 mg/dL 者。
3.最高劑量為每兩週使用 1 支。
4.不可同時使用其他 PCSK9 血 脂調節劑。
2.8.2.肺動脈高血壓治療劑 (95/1/1、97/6/1、
98/12/1、99/11/1、
100/4/1、103/7/1、
104/6/1、104/8/1、
108/5/1)：
此類藥物原則上不得併用，惟 符合下列之一情況者，得 經事前審查核准通過接受 合併治療：
1.WHO Functional Class III 及 IV 嚴重且危及生命之原 發性肺動脈高血壓患者，
使用單一藥物治療成效不 佳時。
2.WHO Functional Class III 之先天性心臟病續發肺動 脈高血壓患者，使用單一 藥物治療三個月後成效不
2.8.2.肺動脈高血壓治療劑 (95/1/1、97/6/1、
98/12/1、99/11/1、
100/4/1、103/7/1、
104/6/1、104/8/1)：
此類藥物原則上不得併用，惟 符合下列之一情況者，得 經事前審查核准通過接受 合併治療：
1.WHO Functional Class III 及 IV 嚴重且危及生命之原 發性肺動脈高血壓患者，
使用單一藥物治療成效不 佳時。
2.WHO Functional Class III 之先天性心臟病續發肺動 脈高血壓患者，使用單一 藥物治療三個月後成效不
佳時。（104/8/1）
2.8.2.7.Selexipag (如 UPTRAVI)：(108/5/1) 1.限用於 WHO Functional
Class III 之原發性肺動 脈高壓患者，經 PDE-5i (phosphodiesterase type 5 inhibitor) 和/或 ERA (endothelin-receptor antagonist)治療療效不佳 者，合併 PDE-5i 或 ERA 使 用。
2.需經事前審查核准使用。
3.每日限最多使用 4 粒。
2.8.2.8.Treprostinil (如 Remodulin inj.、
Tyvaso)：(109/1/1) 1.吸入劑：限用於治療 WHO
Group I 原發性肺動脈高 血壓合併 NYH A class Ⅲ 症狀。
2.注射劑：限用於原發性肺高 血壓之治療。
3.需經事前審查核准後使用。
2.11.抗痛風劑 Antigout agents
2.11.1.Febuxostat（如 Feburic）：（101/4/1、
103/3/1、105/8/1）
限慢性痛風患者之高尿酸血症 使用，且符合以下條件之 一：
1.曾使用過降尿酸藥物
benzbromarone 治療反應 不佳，尿酸值仍高於 6.0 mg/dL。（103/3/1）
佳時。（104/8/1）
2.11.抗痛風劑 Antigout agents
2.11.1.Febuxostat（如 Feburic）：（101/4/1、
103/3/1、105/8/1）
限慢性痛風患者之高尿酸血症 使用，且符合以下條件之 一：
1.曾使用過降尿酸藥物 benzbromarone 治療反應 不佳，尿酸值仍高於 6.0 mg/dL。（103/3/1）
2.患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2 或 serum creatinine≧1.5mg/dL)，
或具尿酸性腎臟結石或尿 酸性尿路結石或痛風石，
或肝硬化之痛風病人。
（103/3/1、105/8/1、
108/12/1）
3.痛風石病人使用時需於病歷 上詳細記載部位(需有照片 或 X 光攝影檢查)及醫療理 由。(108/12/1）
2.13.Tolvaptan(105/9/1、
108/7/1)：
2.13.1.Tolvaptan (如 Samsca)(105/9/1、
108/7/1)：
1.限用於住院病人罹患心臟衰 竭及抗利尿激素分泌不當 症候群（SIADH）引起之低 血鈉症(血清鈉濃度低於 125mEq/L)，經傳統治療 (包括限水，loop
diuretics 及補充鹽分等) 48 小時以上症狀仍無法改 善之成年患者，鈉濃度達 125mEq/L(含)以上應即停 藥。
2.每位病人每年限給付 3 次療 程，同次住院限給付 1 次 療程。每次療程最多給付 4 日，每日最多給付 1 粒。
3.須於使用後監測肝功能，肝 功能指數大於正常上限 3 倍者應停用。
2.患有慢性腎臟病 (eGFR＜45 mL/min/1.73m2 或 serum creatinine≧1.5mg/dL)，
或具尿酸性腎臟結石或尿 酸性尿路結石，或肝硬化 之痛風病人。（103/3/1、
105/8/1）
2.13.Tolvaptan (如 Samsca)(105/9/1)：
1.限用於住院病人罹患心臟衰 竭及抗利尿激素分泌不當 症候群（SIADH）引起之低 血鈉症(血清鈉濃度低於 125mEq/L)，經傳統治療 (包括限水，loop
diuretics 及補充鹽分等) 48 小時以上症狀仍無法改 善之成年患者，鈉濃度達 125mEq/L(含)以上應即停 藥。
2.每位病人每年限給付 3 次療 程，同次住院限給付 1 次 療程。每次療程最多給付 4 日，每日最多給付 1 粒。
3.須於使用後監測肝功能，肝 功能指數大於正常上限 3 倍者應停用。
2.13.2.Tolvaptan (如 Jinarc)( 108/7/11)：
1.限腎臟專科醫師處方，須經 事前審查核准後使用，每 日至多使用 2 粒，每年檢 附評估資料重新申請。
2.限用於已出現病情迅速惡化 跡象之第 3 期慢性腎臟病 的 18-50 歲自體顯性多囊 性腎臟病(ADPKD) 患者，
且腎臟影像呈雙側/瀰漫性 水泡，病情須符合下列至 少一項：
(1)一年之內 eGFR 下降≧5.0 mL/min/1.73 m2 或五年內 eGFR 每年下降≧
2.5mL/min/1.73 m2，且排 除其它如脫水、藥物、感 染、阻塞等原因所致。
(2)htTKV 符合 Mayo 分期 1C-1E disease
3.病患開始使用 tolvaptan 前，確認下列條件及病 史：
(1)用藥前肝功能正常
(2)血清尿酸濃度控制在 7mg/dL 或以下
(3)沒有青光眼或經眼科醫師證 明眼壓控制良好
(4)沒有皮膚腫瘤的病史 (5)沒有電解質異常
(6)排除懷孕、哺乳、脫水、尿 路阻塞、及肝臟損傷病史 4.出現下列情況時停用
tolvaptan：
(1)在藥物調整後，肝功能指數
仍高於上限三倍
(2)在使用 tolvaptan 一年後，
eGFR 下降仍≧
5mL/min/1.73 m2
(3)有明顯副作用以致有危害健 康的疑慮時
第 3 節 代謝及營養劑 Metabolic & nutrient agents
3.3.其他 Miscellaneous 3.3.1.肝庇護劑：(85/1/1、
88/3/1、94/7/1、
108/11/1)
1.肝硬化、肝炎患者，限下列 情形之一者，得由醫師依 肝功能和影像檢查或病理 切片檢查確實診斷後，視 病情需要處方之。
(94/7/1)
(1)HBV (+) 及 HCV (+) 之病患 且 GOT、GPT 值大於(或等 於)正常值上限 1 倍以上。
(2)任何原因所引起之肝硬化且 GOT、GPT 值大於(或等於) 正常值上限 1 倍以上。
(3)HBV (-) 及 HCV (-) 之病 患，GOT、GPT 值大於(或 等於)正常值上限 2 倍以 上。
2.肝庇護劑之使用，門診以口 服一種為原則；使用於高 血氨症(hyperammonemia) 之肝庇護劑應檢附氨之異 常報告。
3.使用肝庇護劑應檢附肝功能
第 3 節 代謝及營養劑 Metabolic & nutrient agents
3.3.其他 Miscellaneous 3.3.1.肝庇護劑：(85/1/1、
88/3/1、94/7/1)
1.肝硬化、肝炎患者，限下列 情形之一者，得由醫師依 肝功能和影像檢查或病理 切片檢查確實診斷後，視 病情需要處方之。
(94/7/1)
(1)HBV (+) 及 HCV (+) 之病患 且 GOT、GPT 值大於(或等 於)正常值上限 1 倍以上。
(2)任何原因所引起之肝硬化且 GOT、GPT 值大於(或等於) 正常值上限 1 倍以上。
(3)HBV (-) 及 HCV (-) 之病 患，GOT、GPT 值大於(或 等於)正常值上限 2 倍以 上。
2.肝庇護劑之使用，門診以口 服一種為原則；使用於高 血氨症(hyperammonemia) 之肝庇護劑應檢附氨之異 常報告。
3.使用肝庇護劑應檢附肝功能
