附錄一 問卷調查表
老年人身體活動、心肺適能與生活品質之相關研究問卷
編號：
第一部份：基本資料 1.性別：□男性 □女性
2.出生年月日：民國 年 月 日
3.目前身高： 公分、體重： 公斤 4.六分鐘走路測驗成績： 公尺
第二部份：生活品質調查量表
本調查目的在探討您對自己健康的看法，這些資訊將能幫助您記錄您 的感受，以及您在執行日常生活的能力。如您對某一問題的回答不能確定，
還是請您盡可能選一個最適合的答案。在本部分所指過去一個月內，係指 從今天往前算 30 天內。
1.一般來說，您認為您目前的健康狀況是：
□1.極好的 □2.很好 □3.好 □4.普通 □5.不好
2. 和一年前比較，您認為您目前的健康狀況是？
□1.好很多 □2.好一些 □3.差不多 □4.差一些 □5.差很多
3.下面是一些您日常可能從事的活動，請問您目前健康狀況會不會限制您 從事這些活動？如果會，到底限制有多少？
（a）費力活動（如跑步、提重物、參與激烈運動等）
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（b）中等程度活動（如搬桌子、拖地板、打保齡球或打太極拳）
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（c）提起或攜帶食品雜貨
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（d）爬數層樓樓梯
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（e）爬一層樓樓梯
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（f）彎腰、跪下或蹲下
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（g）走路超過一公里
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（h）走過數個街口
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（i）走過一個街口
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
（j）自己洗澡或穿衣
□1.會，受到很多限制 □2.會，受到一些限制 □3.不會，完全不受限制
4.在過去一個月內，您是否曾因為身體健康問題，而在工作上或其他日常 活動方面有下列任何的問題？
（a）做工作或其他活動的時間減少 □1.是 □2.否
（b）完成的工作量比您想要完成的較少 □1.是 □2.否
（c）可以做的工作或其他活動的種類受到限制 □1.是 □2.否
（d）做工作或其他活動有困難（如須更吃力） □1.是 □2.否
5.在過去一個月內，您是否曾因為情緒問題（如感覺沮喪或焦慮） ，而在工 作上或其他日常活動方面有下列的問題？
（a）做工作或其他活動的時間減少 □1.是 □2.否
（b）完成的工作量比您想要完成的較少 □1.是 □2.否
（c）做工作或其他活動時不如以往小心 □1.是 □2.否
6.在過去一個月內，您的健康或情緒問題，對您與家人或朋友、鄰居、社 團間的平常活動的妨礙程度如何?
□1.完全沒有妨礙 □2.有一點妨礙 □3.中度妨礙 □4.相當多的妨礙
□5.妨礙到極點
7.在過去一個月內，您身體疼痛程度有多嚴重?
□1.完全不痛 □2.非常輕微的疼痛 □3.輕微的疼痛 □4.中度疼痛
□5.嚴重疼痛 □6.非常嚴重的疼痛
8.在過去一個月內，身體疼痛對您的日常工作（包括上班及家務）妨礙程 度如何?
□1.完全沒有妨礙 □2.有一點妨礙 □3.中度妨礙 □4.相當多的妨礙
□5.妨礙到極點
9.下列各項問題是關於過去一個月內您的感覺及您對周遭生活的感受，請 針對每一問題選一個最接近您感覺的答案。在過去一個月內您有多少時…
（a）您覺得充滿活力?
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（b）您是一個非常緊張的人?
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（c）您覺得非常沮喪，沒有任何事情可以讓您高興起來？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（d）您覺得心情平靜？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（e）您精力充沛？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（f）您覺得悶悶不樂或憂鬱？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（g）您覺得筋疲力竭？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（h）您是一個快樂的人？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
（i）您覺得累？
□1.一直都是 □2.大部份時間是 □3.經常是 □4.有時是 □5.很少
□6.從不
10.在過去一個月內，您的身體健康或情緒問題有多少時候會妨礙您的社交 活動（如拜訪親友等）？
□1.一直都會 □2.大部份時間會 □3.有時候會 □4.很少會 □5.從不會
11.下列各個陳述對您來說有多正確？
（a）我好像比別人較容易生病
□1.完全正確 □2.大部份正確 □3.不知道 □4.大部份不正確
□5.完全不正確
（b）和任何一個我認識的人來比，我和他們一樣健康
□1.完全正確 □2.大部份正確 □3.不知道 □4.大部份不正確
□5.完全不正確
（c）我想我的健康會愈來愈壞
□1.完全正確 □2.大部份正確 □3.不知道 □4.大部份不正確
□5.完全不正確
（d）我的健康狀況好的很
□1.完全正確 □2.大部份正確 □3.不知道 □4.大部份不正確
□5.完全不正確
The copyright statement is as follows：
Copyright © 1995 New England Medical Center Hospital,Inc.All rights reserved.
（IQOLA SF-36 Taiwan standard Version 1.0）
請繼續填答，謝謝！
第三部份：身體活動量表
1.過去 7 天，您多常參加需要坐著的活動（坐式活動） ，例如：閱讀、看電 視或做手工藝品等？ ※從來沒有（跳問第 2 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
1-1、您做過哪些活動？
1-2、平均一天做幾小時坐式活動？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
2.過去 7 天，您有多少天外出步行或散步？例如逛街、走路去站牌、蹓狗 等。 ※從來沒有（跳問第 3 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
2-1、平均一天散步幾小時？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
3.過去 7 天，您有多少天參與輕度身體活動及娛樂，例如打桌球、羽球、
做瑜珈、甩手運動等？ ※從來沒有（跳問第 4 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
3-1、您做過哪些活動？
3-2、平均一天做幾小時？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
4.過去 7 天，您有多少天參與中度身體活動及娛樂，例如香功、太極拳、
快走等？ ※從來沒有（跳問第 5 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
4-1、您做過哪些活動？
4-2、平均一天做幾小時？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
5.過去 7 天，您有多少天參與費力身體活動及娛樂，例如慢跑、游泳、
騎自行車、網球單打、有氧舞蹈或其他類似的活動等？
※從來沒有（跳問第 6 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
5-1、您做過哪些活動？
5-2、平均一天做幾小時？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
6.過去 7 天，您有多少天參與以增強肌耐力和肌肉力量為主的運動，
如一般性的柔軟體操、舉重、伏地挺身、仰臥起坐等？
※從來沒有（跳問第 7 題）
﹙1﹚1-2 天﹙2﹚3-4 天﹙3﹚5-7 天【﹙1﹚∼﹙3﹚繼續作答】
6-1、您做過哪些活動？
6-2、平均一天做幾小時？
（1）少於一小時﹙2﹚1-2 小時﹙3﹚2-4 小時﹙4﹚多於四小時以上
7.過去 7 天，您是否做過任何輕鬆的家事，如步行或騎腳踏車去買菜、清 洗碗盤等？﹙1﹚ 否 ﹙2﹚ 是
8.過去 7 天，您是否做過任何比較費力的家事，如掃地、拖地、搬移家具 等？﹙1﹚ 否 ﹙2﹚ 是
9.過去 7 天，您是否參與以下任何活動？
9-1、修理房屋，像粉刷（油漆）、貼壁紙、電路方面的工作等？
﹙1﹚ 否 ﹙2﹚ 是
9-2、庭院工作或維護草坪，例如挖土、整理草坪等？
﹙1﹚ 否 ﹙2﹚ 是
9-3、戶外園藝工作，例如種花、修剪花盆枝葉等？
﹙1﹚ 否 ﹙2﹚ 是
9-4、照顧其他人，例如小孩（孫子）、無法獨立生活的配偶或其他成人 等？
（1）否 ﹙2﹚ 是
10. 過去 7 天，您有沒有從事領薪水的工作或義務工作？
（1） 沒有 【作答完畢，以下題目不用回答】
﹙2﹚ 有 （繼續作答）
10-1、一週幾小時？ 小時 10-2、工作性質為：
（1）主要坐著，僅手臂稍移動
（2）坐或站，有時需步行
（3）步行，有時需提小於 23 公斤的重物
（4）步行，有時需提大於 23 公斤的重物
本問卷到此結束，謝謝您的參與！
附錄二 老年人身體活動類別一覽表
老年人身體活動類別一覽表
輕度身體活動及娛樂 槌球
釣魚 ※桌球 ※羽球
玩樂器（如拉胡琴、吹口琴等）
歌唱或唱戲
游泳（自由來回，不限趟數）
高爾夫球（有車代步）
甩手運動（如「十巧」） ※搖呼拉圈
瑜珈
中度身體活動及娛樂
跳舞（芭蕾、交際舞、迪士可）
雙人網球 ※※桌球 ※※羽球
☆快走／健行 ※※搖呼拉圈 太極拳 外丹功 香功 ＃氣功
高爾夫球（無車代步）
體操活動（指一般性的柔軟體操）
費力身體活動及娛樂 騎腳踏車運動 爬山
跑步
爬樓梯運動
游泳（連續來回）
單打網球
增強肌耐力和肌肉力量的運動
舉重、舉啞鈴（任何舉重物的活動）
伏地挺身 仰臥起坐
輕度家務活動 清洗碗盤 撢灰塵 晒乾衣服 燙衣服
洗衣服（限手洗）
準備餐食 拿垃圾出去倒
買菜（限步行及騎腳踏車兩種方式）
費力家務活動
擦地板、刷洗地板 搬移家具
掃除 吸塵 洗窗戶 刷牆壁 洗車
註一： ※代表身體活動之激烈程度屬『呼吸不覺得喘、無明顯流汗』的情況；
※※代表身體活動之激烈程度屬『呼吸會喘、或有明顯流汗』的情況。
註二： ☆代表快走或健行活動程度需達到會喘、或明顯流汗的程度。
註三： ＃指各種不同學派的氣功，例如「法輪功」、「元極舞」、「五行八步」等。
（本表引用自吳佳儀，民 91，vii）
附錄三 受試者須知
受試者須知
本研究的目的在探討老年人身體活動、心肺適能與生活品質相關之研 究，研究結果將提供醫療保健單位推展老人運動之參考，本研究中您將進 行下列兩項測驗：
一、六分鐘走路測驗：做完熱身運動後，請您儘可能用最大步伐及最快速 度走六分鐘，聽到哨音響時，請停止步行，並立於原地等待計算總步行距 離。
二、生活品質及身體活動量問卷訪談：請您就目前的情況確實回答，該問 卷大約需花費您 15-20 分鐘時間。
三、為了獲得正確的研究結果，請您遵守下列事項：
（一）走路測驗時請穿著輕便之服裝。
（二）走路測驗時請盡可能以最大能力接受測驗。
（三）本研究測驗及問卷皆採不記名方式，您的資料僅供學術研究之用，
絕對保密，請依實際情況選擇最合適的答案作答。
『由於您的參與，使本研究得以完成，由衷的感謝』
研究者：吳秋燕
附錄四 六分鐘步行測驗（6-minute walk test）
六分鐘步行測驗
45m 40m 35m 30m 25m
Start1 50m 5m Start2 10m 15m 20m Start3
一、目的：評量老年人心肺適能 二、前置準備：
以鮮明的線圈圍出一塊約 20×5 平方公尺的長方形場地，用圓錐筒作為 四角定點，並詳細標示間隔距離，以便測量受試者步行距離。準備若干計 算步行圈數的名片（小紙片） 、1 個碼錶，以及 2∼3 個號碼掛牌以利辨認受 試者。
三、測驗步驟：
1.令 3 位受試者一同於等待區準備，指示每位受試者於六分鐘之內盡力沿 著線圈步行，但禁止跑步，並為每個受試者帶上號碼牌。
2.將名片交由準備區內的準備受試者，協助每位受試者計算步行圈數，每 當受試者經過起始點時即給一張名片，代表其行走一圈。
3.準備開始時，令 3 位受試者分別於起點 1、起點 2、起點 3 同時出發。
4.六分鐘時間終了，令受試者停止步行，並於原地等待計算總步行距離。
△ △
△ △
附錄五
寄件者: "xislttil" <[email protected]> | 擋信名單 | 加入通訊錄
主題: Re: 冒昧請教
收件者: "吳秋燕" <[email protected]>
日期: Sat, 24 Aug 2002 08:40:29 +0800 (CST)
秋燕學妹您好：
很高興得知您有意以 PASE 作為研究工具，您已獲准使用本人論文中的 PASE 中文版，進行您的研究。
有關量表加權計分的使用方式，原則上可參考英文使用手冊第三頁的說明，若有任何問題或不清楚的地 方請再告知，我會盡力協助的!
吳佳儀
---Original message---
From:吳秋燕 <[email protected]>
To:吳佳儀 <[email protected]>
Date:Fri, 23 Aug 2002 20:28:45 +0800 (CST) Subject:冒昧請教
佳儀學姊您好:
冒昧寫信給您,我叫吳秋燕,是方進隆老師的研究生,正在撰寫研究計劃,我的研究題目是:老年人身 體活動.心肺適能與生活品質的相關研究,從方老師處得知您參考國外 Physical
Activity Scale for the
Elderly,PASE 量表,研究設計成適合評估國內老人身體活動量之量表,請問佳儀學姊,可否容我將此問卷 納入我的研究工具？身體活動量表項目加權計分部份能否請您指導？您的費心指導，我將感激不盡！
後學秋燕敬上
---
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點選 就可傳送訊息給線上的朋友 = 在線上 ﹦不在線上
附錄六
寄件者: 梅子 <[email protected]>
收件者: [email protected] 收件日期: 02/20/2003 10:14 上午 主旨: SF-36
吳秋燕老師，您好:
我們已收到您寄來的 USER AGREEMENT FORM 及相關資料，在此附上 SF-36 台灣版的電子 檔案，以供使用。
檔案如有任何問題，請與我聯繫。Tel: 03-211-8800*5272
研究助理 洪梅君敬上
每天都 Yahoo!奇摩
拍賣 - 什麼都有，什麼都賣，什麼都不奇怪！
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[2.0] 檔案: SF36m(new).doc 大小: 59k 內容形式: application/msword
