第四章 糾紛的曙光-醫療糾紛處理及醫療事故補償法
第二節 不責難補償制度
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52 圖4-1 醫糾法草案調解前置流程(作者製圖)
第二節 不責難補償制度
民國91 年，立法院衛生環境及社會福利委員會對行政院函請審議的「醫療 糾紛處理法草案」進行討論時，沈富雄委員曾以雕刻師與木刻觀音95為例說明 無過失賠償的概念。事實上，法律上「補償」與「賠償」系不同概念，兩者發 生之基礎不同。民事賠償之構成有過失責任、重大過失責任、無過失責任等，
各類得主張賠償案件之請求權均有其構成要件，係「不法行為」始得主張賠償
96。而「補償」之概念係源於國家補償，國家補償是國家機關工作人員在行使 職權過程中，因其合法行為給公民、法人或者其他組織造成的損失，國家對其
95 沈富雄委員舉例 A 有一塊高價木頭委託非常會雕刻的師傅 B 刻一尊木雕菩薩，B 在雕刻過程 非常小心仔細兢兢業業地完成了百分之九十五，儘管極度仔細小心仍錯手將鼻子刻掉且不能再 恢復木頭原先的樣子，委員以為儘管過程非常仔細且注意細節，站在原持有者立場該雕刻師傅 不能完全免除賠償的責任。詳見立法院公報第九十一卷第八十四期委員會紀錄，第11~12 頁。
96 張孟源、張嘉訓、吳佳琳，解決醫療糾紛的拼裝車—談「調解制度」與「補償制度」，台灣 醫界，45 卷，4 期，頁 11，2013 年。
調解結果
調解成立
•調解成立書
•7日內移送管轄法院核定
調解不成立
•調解不成立證明書
•進入訴訟或其他途徑解決
醫療糾紛爭議調解會
民事案件:強制調解先行 刑事案件:移送調解，但經告訴人或自訴人明 示不同意不在此限
事故發生
病人或家屬 醫院或醫療團隊成員
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給予彌補的制度。旨在求得因公共利益而遭受特別損失的公民、法人或者其他 組織提供補救，以體現其與普通公眾間的利益平衡，並不意味著任何對國家的 非難。將此概念放諸於醫療行為上，醫師或醫療團隊執行醫療業務為正當之合 法行為，而醫療行為本身及伴隨存在醫療風險，風險僅能賴管控降低發生卻無 法完全避免，如不幸因醫療風險實現造成病人傷害時，不應歸責於醫療人員;然 而醫療行為下之不如預期的結果，常無法輕易區辨究竟是醫療風險或是醫療過 失所致，更甚者交雜錯綜複雜無法釐清的因果關係，病人或病家在面臨傷亡結 果時，情緒哀痛之餘轉而將憤怒的情緒投射在醫療端繼而訴訟興起，然而漫長 複雜的鑑定與訴訟過程不僅僅無法及時彌補損失，且撕裂醫病關係致醫療人員 面對病人心態轉變，有採防衛性醫療、有在遇見路倒患者時選擇漠視拒絕伸出 援手，更甚者可見重症或預後不佳的病人成為院院避之唯恐不及的燙手山芋。
此醫病關係崩壞的氛圍非主事者所樂見，是故立法者嘗試仿國外補償機制，緩 解此僵局。補償制度設計上講求迅速、簡便且不究責為前提，設立的目的即在 於解決紛爭迅速且能紓解訟源。
第一項 國外醫療補償制度
不責難制度係由北歐諸國開始施行，北歐國家具有優良且縝密的保險體 系，其中心精神在於不討論行為人是否有過失，而在不必證明行為人是否有過 失的情形下，即給予受損害當事人基本保障之理賠。由此「理賠精神」可知，
如欲藉由補償制度解決醫療糾紛尚須完整的社會救濟、保險及社會福利相互搭 配。
第一款 瑞典病人賠償保險制度
瑞典早於1962 年起陸續建立了完整且綿密的社會安全網路，透過各類強制 保險及集團保險始人民在各類傷害之中能獲得一定之補償。並於1975 年開始實 施「病人賠償保險制度」，以保險基金的方式解決醫療紛爭97。
97 楊秀儀，瑞典「病人賠償保險」制度之研究--對台灣醫療傷害責任制之啟發，台大法學論
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一、興起背景與制度
1975 年之前，瑞典每年約只有 10 名醫療傷害病人可以獲得賠償，鑒於過 失因果關係難以認定，社會開始認知到如使用傳統過失制度來解決醫療糾紛對 於彌補病人損害有不足之處，而為避免因利用成文法致醫師被課以嚴格責任的 狀況發生，保險型態的無過失制度遂因此而生。1975 年瑞典在原先的社會保險 網路又引進自願性的醫療傷害保險制度-病人賠償保險。該制度為自願性的保險 契約，由一群私人保險公司所組成的保險公司協會擔任保險人，瑞典郡議會 (country councils,為瑞典主責公共衛生的單位)擔任要保人，被保險人則為所有在 公立醫院就醫之病人。一旦病人在公立醫院就醫，病人賠償保險便會對病人進 行理賠。而私人開業的醫療單位雖不強制投保，但絕大多數瑞典的私人醫療單 位也幾乎都會透過相關的工會組織加入保險，因此病人賠償保險幾乎涵蓋了全 瑞典的醫療機構98。
二、保費來源
該制度主要財源來自於要保人(即郡議會、私人醫療機構等)所支付的保 費，保費的計算非一般商業保險之經驗費率，保險人依照過去一年的理賠支出 加上保險人本身的營運成本逐年調整，再依照郡議會轄區內的人口向郡議會徵 收。制度本身性質類似社會保險制度而非一般責任保險99。
三、制度內容
(一) 理賠不以過失為要件
瑞典的病人賠償保險被歸類在醫療無過失制度，因其賠償要件並未將過失 納入，規範內容也盡力避免使用錯誤或過失等字眼，然其保險理賠亦非概括性 賠償制度。當病人欲申請病人賠償保險之理賠，首要仍須符合兩積極條件:1.需 有因果關係:傷害的發生必須是醫療端之醫療處置所造成的。2.需具可避性:傷害
叢，30 卷，6 期，頁 167，1990 年。
98 參閱楊秀儀，同前註 97，頁 169。
99 參閱楊秀儀，同註 97，頁 169-170。
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或併發症的造成須是可避免的，若不具可避性，則不在理賠的範圍之內。是 故，一般醫療相關風險實現的結果並不受病人賠償保險保障。
(二) 限縮得受理賠的醫療傷害型態
醫療與一般情狀不同，病人是處在疾病狀態之下，與健康人情形不同，因 此要如何區分傷害究竟為醫療行為造成又或為病程的自然發展，往往有相當的 困難度。瑞典的病人賠償保險制度因此發展出五種得申請理賠的醫療傷害情狀:
1. 真正的醫療傷害:該傷害與檢驗、正當之醫療治療有實質關聯的可能 性，且該傷害之結果如選擇不同方式但同樣療效的治療方法是得免於 發生的100。
2. 因診斷錯誤所生之醫療傷害:該傷害為錯誤診斷所導致。該不正確診斷 是指與一般有經驗的醫師或某領域專科醫師依照病人可確認之症狀所 得到的診斷不同101。
3. 意外傷害:該傷害為醫療人員處置或醫療儀器之瑕疵所造成即可理賠，
然而如該傷害為正常治療風險之實現所造成，則排除理賠102。
4. 感染傷害:如非病人本身固有之細菌，為治療過程中所感染導致之傷害
100 以早期肺癌治療做說明，開刀切除為部分腫瘤型態之早期肺癌治療的首選，開刀手術乃局部 切除患部之根除療法，但開刀手術的風險(或死亡率)隨年紀、心肺功能惡化或共病(comorbidity) 等問題增加。而局部放射線治療也具有局部根除患部之效果，是故在共病存在或年紀極大，心 肺功能不佳的病人可考慮放射線治療做為不適宜開刀的替代治療方式。
101 筆者以為此一醫療情況並非僅限於單純的診斷錯誤。由於病人病況多樣性，某些情況患者初 期的徵狀並非都為典型的表現，是故可能在初期之診斷並非最正確的診斷。此情況可以免疫相 關血小板低下紫斑症(Immune thrombocytopenic purpura, ITP)與血栓性血小板低下紫斑症 (Thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP)做說明，兩者臨床表徵皆有血小板過度低下。多數 TTP 患者周邊血液抹片會看見溶血，臨床上可能出現--急性腎衰竭、意識狀況改變的情形，但 並非絕對(部分病人並不會出現腎衰竭或是意識狀況改變，或是病程後期才出現)。而約有 10%
ITP 患者周邊血液抹片也會出現溶血(此情況稱 Evans syndrome)，病況惡化時也可能出現腎衰竭 或意識狀況改變的情形。在臨床上，並非立即就能清楚區分的兩個診斷，治療南轅北轍，TTP 患者即便因血小板過度低下有致命出血症狀，輸血小板極易導致原本腎衰竭或意識改變的症狀 惡化;ITP 患者在明顯出現出血症狀時輸注血小板則有助於改善因出血而導致的腎衰竭或意識狀 況改變。查證文獻多認為TTP 較少見，但如未及早診斷並治療，仍有死亡之可能。由此可知疾 病和診斷是變動的狀態，以結果回推診斷可能錯誤，但應納入病人當時病況呈現出之臨床證據 為考量，而非僅以最終診斷結果來認定錯誤。
102 在瑞典實施病人賠償保險的前幾年，跌倒占所有理賠事故的 20%左右，此後，意外理賠之 認定就日趨嚴格，參閱楊秀儀，同註97，頁 171。
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則病人賠償保險會予以理賠103。 5. 通常疾病治療所生不合理的嚴重後果104 (三) 傷害程度需達一定嚴重性方得申請理賠
由於病人賠償保險具備有社會保險之精神，強調損害填補，是以病人醫療傷 害必須達一定嚴重性，該賠償保險才會理賠。傷害嚴重性的客觀判斷有兩個準 則，一是從醫療傷害結果來判斷，病人受有傷害後如有下列情況之一，得就其 損害，向病人賠償保險申請理賠:
1. 生病超過三十天以上 2. 住院超過十天以上 3. 死亡
4. 永久殘障。
另一準則是從病人的財產損失著眼，當醫療傷害的結果並不符合上述四種 狀況時，如治療費用加上收入損失在原有之保險都理賠後仍超過七百瑞典幣，
則仍得就超出部分向病人賠償保險請求理賠105。 (四) 不理賠事項
病人賠償保險本質為保險，亦明訂有排除理賠之事項。
1. 因急救過程所生的醫療傷害不得申請理賠。由於急救過程的醫療行為
1. 因急救過程所生的醫療傷害不得申請理賠。由於急救過程的醫療行為