第三章 醫療糾紛處理機制
第一節 國外醫療糾紛處理制度
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第三章 醫療糾紛處理機制
醫療糾紛常面臨傷亡認定困難之難題，國外先進國家為解決醫療糾紛問 題，有醫療糾紛處理之專門法律制度，於糾紛進入訴訟之前，以多元化之方式 解決紛爭。本章由國外立法出發，分析我國現行醫療糾紛處理制度與醫療糾紛 處理及醫療事故補償法立法之過程。
第一節 國外醫療糾紛處理制度 第一項 英國醫療糾紛處理制度
英國的全國醫療服務(National Health Service, NHS)，起源自二次世界 大戰期間，政府為改善低收入之國人之生活及提升國民士氣，委請牛津大學的 貝佛里奇(William Beveridge)爵士研究相關方案。貝佛里奇於 1942 年 12 月發表 社會保險與相關福利服務專文，該研究主張國家對於國民遭遇所得能力中斷或 喪失，以及因生育、結婚、或死亡等導致特別支出時，應提供最低生存保障，
以免貧窮匱乏。其研究強調社會保險的重要性，認為應建立全國醫治的社會保 險制度。1945 年工黨勝選，賦予英國醫學會(British Medical Association, BMA) 與衛生部門獨立協商的權利，共同推動公醫制度法，並於1948 年開辦全民免費 醫療公醫制度，並成立基層醫療基金會(primary care trusts)、住院基金會(NHS hospital trusts)、照護、救護服務及精神衛生服務基金會(NHS care trusts, NHS Ambulance Services Trusts and NHS Mental Health Services Trusts)提供基層醫療、
住院醫療與社區服務等三種醫療。實施五十餘年，公醫制度雖提供了國民最低 水平之需求，然其醫療品質與效率上始終飽受批評。因此其後主政的保守黨政 府與接續之工黨政府開始持續倡導公醫制度之改革49。
1996 年 NHS 為增強醫療專業的組織紀律，創設了申訴程序(NHS complaints procedure)。分做三階段，第一階段稱當地解決方案(local
49 葛謹，英國醫療糾紛處理制度:對改進我國制度之啟示，台灣醫界，51 卷，2 期，頁 40，
2008 年。
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resolution)，其首要任務為釐清申訴者的需求，並向其解釋針對其申訴之問題將 會採取之行動及處理。各部基金會於初步報告時限前(醫院基金會 48 小時、基 層醫療基金會3 天)對申訴人提出口頭或簡易書面說明。書面報告內容應包含針 對申訴事件的說明解釋、未來預防事件再發生之可能措施及是否適合道歉。如 申訴人對該結果仍不滿意，則進入第二階段之獨立審理(independent review)。獨 立審理階段，會先由三人小組做行政初審，申訴人需說明為何對當地解決方案 的不滿及在本事件中有何不平之處，如申訴案為醫療相關事件，則須再增加至 少兩位與本事件無關之臨床審查人。獨立審理的目的在於事件真相的調查，考 慮雙方立場並做出結論及建議，滿足申訴者需求。如申訴者對於獨立審理的結 果仍表不滿，可於28 日內向中央衛生主管機關提出申請，進入第三階段監察使 審理(commissioner’s review)。該程序屬中央層級，通常為困難(hardship)與不公 (injustice)之案件性質，每年約 10 萬件之醫療申訴案件只有 2%會進入第三階 段。受理案件的監察使被賦予一年類似高等法院法官之管轄權，得以調查詰問 證人與調閱文件，並將調查之報告送與申訴人及相關醫療機構。其裁罰之權力 有限，無權作出判決賠償，但能建議道歉與針對相關醫療照顧提出改善50。 2012 年 3 月 NHS 再發表 NHS 投訴指引(NHS complain guidance)，將流程簡 化。在醫療糾紛發生時可直接向醫療照顧提供者給予回饋(feedback)，同時亦可 向醫療照顧提供者所在之機構或相關管理機構之監察使(commissioner)做出投訴 (make a complain)。如申訴人對處理不滿，則可以進一步對英國國會及醫療服務 監察使公署（PHSO，Parliamentary and Health Service Ombudsman）申請進一步 調查。PHSO 職責乃針對民眾對政府部門（government departments）、公共部門
（public bodies）及「全國醫療服務（NHS; National Health Service）」提出之申 訴進行獨立調查，以期達到糾正錯誤、改善公共服務品質及宣導公共政策等目 的。PHSO 可針對申訴內容調查做出最後裁決，如果最後決議機構確實有錯
50 Mayberry M. K., The NHS Complains System, Postgraduate Medical Journal, Vol. 78., pp 651-53, (2002).
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誤，PHSO 可命其作出解釋、道歉與醫療相關服務之改進51。
圖 3-1 英國醫療糾紛申訴流程(作者製圖)
第二項 德國醫療糾紛處理制度
德國的健保制度源於1883 年，是俾斯麥三大社會立法之一，為世界第一部 社會健康保險法。採行多元強制社會保險，涵蓋幾近全部人口，提供不論門 診、住院、保健幾乎免費的醫療服務，其制度給付申請流程簡易，並可自由選 擇醫生。保費由雇主與民眾各半，對於低收入或無業民眾則由政府支出保費52。 1970 年代始，德國醫界發覺與醫療糾紛相關之民刑事訴訟有增加之趨勢，曠日 廢時的訴訟期間與高額的訴訟支出外，醫療過程的真相調查與鑑定皆有其難 度。為改善此一困境，德國各邦之醫師除醫師公會外，加入醫療責任保險，各 地醫師公會與損害保險公司在1975 至 1978 年間陸續成立了鑑定調解會，並制 定了解決醫療糾紛困境的非訟程序。1990 年兩德統一，德東五邦除薩克森自設 鑑定調解會之外，其餘四邦醫師公會加入北德醫師公會的鑑定調解會，目前德
51 Department of Health，NHS Complaints Guidance，
https://www.gov.uk/government/publications/the-nhs-constitution-for-england/how-do-i-give-feedback-or-make-a-complaint-about-an-nhs-service (最後檢索日期：2017/12/16）。
52 認識德國健保（一）談德國社會保險組織體制特徵，
http://issue.thrf.org.tw/Page_Show.asp?Page_ID=834 (最後檢索日期:2018/2/6)。
是
爭議未解決 可與回饋同時進行
直接回饋給醫療提供者
爭議解決 醫療爭議發生
爭議未解決
投訴
對醫療提供者所在機構 或是相關管理機構之監 察使提出申訴
是 爭議解決
無下一步行動
無下一步行動 對英國國會及醫療服務 監察使公署申請進一步 調查
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國全國共有九個鑑定調解會。鑑定調解會為非隸屬於醫師公會的獨立機構，本 身是具有鑑定與調解二元功能之組織，由法律與醫療背景人士所組成。其設置 主旨在於作為一「正直的居間人」(ehrliche Makler)，經由讓雙方都能信服的事 實的釐清達到訴訟外解決醫療糾紛的結果。鑑定調解會的組成分為鑑定會與調 解會兩部分，鑑定會(鑑定人委員會，Gutachterkommission)一般會由一位具有法 官資格與長年實務經驗者擔任主席，另外再由二到四位醫師成員組成。考量到 醫療各分科之專業性，醫師委員中必須至少有一位與受投訴之醫師具有相同專 科背景。鑑定會主要任務須就申訴案件以醫療專業角度釐清事實，判斷被訴之 醫師在該病人健康受損之結果中有無應受非難的醫療疏失，並將調查結果製成 書面鑑定報告。調解會(調解人委員會，Schlichtungsstelle)則是由一位醫師擔任 主席，委員則包含一位具有法官資格的法律人與其他醫師成員組成三到四人團 體。調解會主要任務須會同責任保險人就鑑定書判定責任之歸屬並提出爭議的 解決具體建議。整個鑑定調解會之程序為免費進行，可由醫師或病人提出聲 請。提出聲請後會進入程序審查，如案件以訴訟系屬、已起訴或是確定判決，
鑑定調解會會做形式決定終結此案53。
德國的鑑定調解會制度有三個基本原則54。
一、自願性原則:即整個鑑定調解程序必須是雙方當事人同意才可進行，無論是 病人或是醫師方皆有權利得拒絕該鑑定調解程序而直接向法院起訴。
二、無拘束原則:鑑定調解會儘是提出事實認定與建議，並無法律上的拘束效 果，如雙方當事人對鑑調結果不滿，依舊得循訴訟方式解決。
三、免費原則:德國的民刑事制度皆須負擔高額的訴訟及鑑定費用，是故免費的 鑑定調解制度可提高使用的意願。
據統計德國每年約發生四萬件的醫療糾紛，其中大多數的糾紛透過醫療保
53 林鈺雄，初探德國醫療糾紛鑑定調解會制度—兼論解決醫療糾紛之立法原則，月旦法學雜 誌，217 期，頁 210-211，2013 年
54 參閱林鈺雄，同前註 53，頁 213。
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險的醫事處化解紛爭，而有四分之一透過鑑調會解決，其中有86%的病家由保 險獲得給付，而鑑定有疏失的案件僅有3%進入法律訴訟。德國鑑調制度的成 功，乃肇於該制度是雙方當事人同意的狀況下進行，加以德國醫師職業保險的 背景，鑑定結果若是請求有理由，保險方亦能迅速理賠。又鑑調會之鑑定均為 專業人士所為，鑑定結果受醫病雙方當事人的信賴，是故鑑調會之建議雖無法 律上之拘束力，但仍有遏止濫行興訟之效果55。
圖3-2 德國鑑調會處理流程(作者製圖)
第三項 日本醫療糾紛處理制度
日本為穩定勞資關係、安撫勞動階層、謀求産業和平於1922 年制定了健康 保險法，首先建構了以受雇者為對象的醫療保險制度，襄括了傷病、死亡、分 娩等等費用，接著於1938 年頒布國民健康保險法，將自營者與農民等納保，並 於1961 年將全國國民納入保險，實現了全民皆保險的目標。然 1960 適逢日本 經濟高度成長的年代，各種交通事故、大規模公害、藥害等人生健康受害的事 件層出不窮，大量損害賠償的請求造成法院案件塞車。而在此時對醫療的不信 任及醫病關係的破壞等問題也浮出檯面，1961 年，日本發生東大輸血梅毒事
55 參閱林鈺雄，同註 53，頁 213。
當事人 申請
程序 審查
終結
實質 審查
事實 調查
鑑定會 鑑定
調解會與 責任保險 人審查
領取給 付金或 訴訟
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件，最高法院判決課以醫師極重的注意義務56，此後日本醫療刑事訴訟逐年增 加且賠償金亦日漸高額化，出現了醫療崩壞的傾向。為妥善分擔醫療風險與妥 善解決醫療糾紛與賠償問題，1964 各都道府縣醫師會設立了「醫事糾紛處理委 員會」，組成為20 人，其中 18 人為較常見醫療糾紛科別的醫師與 2 名顧問律 師，當醫療糾紛發生時，該委員會接受醫師報告後，即著手真相調查工作，如 認為醫師有過失時，則由擔當的委員與病人或家屬進行示談(即裁判外和解)，
多數醫療糾紛都是經由示談解決，除非判定醫師完全無賠償責任或是雙方認知
多數醫療糾紛都是經由示談解決，除非判定醫師完全無賠償責任或是雙方認知