第四章 模式建構
第二節 個案醫院系統動力學模式
TS 醫院的系統動力學模式主要分為四個子系統：「市場子系統」、「人力資源 子系統」、「硬體設備子系統」以及「財務子系統」（如圖 12）。各子系統的詳細 說明如下：
圖 12 個案醫院系統之子系統圖
一、 市場子系統
市場系統可分為兩大部分，分別為「病患流」與「病患滿意度」。「病患滿意 度」在市場子系統中扮演關鍵的角色，會影響醫院的潛在病患數以及就醫病患的 再診率。
（一） 病患流
病患流的部分（如圖 17 所示）採用創新擴散模式，將就醫病患分為知 道個案病院但還沒有到個案病院就醫的人、初診的病患、複診的病患，以及 就醫後再生病選擇其他醫院的暫退病患。
從訪談結果得知，科別數會影響就醫人數，此外，從文獻中發現口碑效 應亦會對就醫人數造成影響。因此，在本模式中，知曉人數會受到科別數增 加以及口碑效應的影響，但已知曉人數不會超過TS 醫院在該區域能影響範 圍的人口數，在此以市佔率代表TS 醫院的影響範圍。增科影響是當有新增 科別時，在不超過當地科別需求數的情況下，每增加一科會增加0.001 的知 曉人數；口碑效應受病患滿意度影響，病患滿意度超過0.5 後，病患滿意度
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越高，口碑效應越高。（如圖 13）
圖 13 病患滿意度與口碑的關係
初診人數、複診人數以及暫退人數的變動主要受初診複診率、複診再診 率、暫退再診率的影響，根據莊逸洲（2000）的說法：「病患到某醫療機構 就醫或接受醫療服務，通常是對於該機構過去累積聲譽的認知」，因此讓這 三個比率受到病患滿意度的影響：病患滿意度越高，初診來複診以及複診再 診的比例就會比較高（如圖 14 與圖 15），當病患滿意度高到某一程度時，
再診率的變動會稍微變小。若病患滿意度低於0.5（表病患不滿意），只要稍 有不滿意，再診率便會降低許多，亦即不滿意的敏感度會比滿意高。
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圖 14 病患滿意度與初診複診率的關係
圖 15 病患滿意度與複診再診率的關係
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初診未複診或複診未再診的病患就會流至暫退人數。暫退人數是否再診 受到暫退再診率的影響，當病患滿意度越高，口碑效應越高，因此暫退再診 率也會越高，但好口碑的影響會比壞口碑的影響來的小，且好口碑的影響必 須要當病患滿意度高到某一程度後，其口碑效應才會變高。如圖 16 所示：
圖 16 病患滿意度與暫退再診率的關係
複診人數乘上複診就醫率則為每月來院再診的複診人數，再加上每月初 診人數則為每月的就醫病患數。根據健保局的資料得知TS 醫院住診件數佔 門診件數的5%，因此就醫病患數乘上住院比例（5%）則為每月的住院人數。
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([(0.5,0)-(1,0.1)],(0,0),(0.1,0),(0.2,0),(0.3,0),(0.4,0),(0.5,0),(0.6,0.0125), (0.7,0.022),(0.8,0.032),(0.9,0.0395),(1,0.0475) ) （單位：無單位）
(15,C) 知曉到初診時間 = 12 （單位：月）
(16,C) 知曉到初診率 = 0.2 （單位：無單位）
(17,C) 初診到複診時間 = 6 （單位：月）
(18,G) 初診複診率 = GRAPH (病患滿意度)
([(0,0)-(1,1)],(0,0.01),(0.1,0.02),(0.2,0.05),(0.3,0.12),(0.4,0.25),(0.5,0.5), (0.6,0.65),(0.7,0.78),(0.8,0.88),(0.9,0.95),(1,0.98) ) （單位：無單位）
(19,A) 初診暫退率 = 1-初診複診率 （單位：無單位）
(20,G) 複診再診率 = GRAPH (病患滿意度)
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([(0,0)-(1,1)],(0,0.01),(0.1,0.02),(0.2,0.05),(0.3,0.12),(0.4,0.25),(0.5,0.5), (0.6,0.65),(0.7,0.78),(0.8,0.88),(0.9,0.95),(1,0.98) ) （單位：無單位）
(21,C) 複診暫退率 = 1-複診再診率 （單位：無單位）
(22,C) 暫退再診時間 = 12 （單位：月）
(23,G) 暫退再診率 = GRAPH(病患滿意度)
([(0,0)-(1,1)],(0,0.02),(0.1,0.02),(0.2,0.1),(0.3,0.3),(0.4,0.42),(0.5,0.48), (0.6,0.5),(0.7,0.52),(0.8,0.58),(0.9,0.65),(1,0.8) ) （單位：無單位）
(24,C) 複診就醫率 = 0.33 （單位：無單位）
(25,A) 就醫病患數 = 知曉到初診+初診變複診+複診人數*複診就醫率+暫退再 診 （單位：人/月）
(26,C) 住院比例 = 0.05 （單位：無單位）
(27,A) 住診人數 = 就醫病患數*"住院比例" （單位：人/月）
(28,A) 已知曉人數 = 知曉人數+初診人數+複診人數+暫退人數（單位：人）
(29,C) 市佔率 = 0.5 （單位：無單位）
（二）病患滿意度
根據訪談與文獻探討歸納出病患滿意度主要受四個變數的影響，分別為：醫 病關係、護理人員服務品質、候診時間與候藥時間（如圖 22）。從訪談中得知，
病患滿意度主要受醫病關係影響，其次才受護理人員服務品質、候診與候藥時間 的影響。因此，此四個變數佔病患滿意度的權重分別為0.5、0.3、0.1、0.1。此 外，病患滿意度通常會受過去經驗的影響，並不會立即反應，在本模式中病患會 在六個月內反應其感知到的服務品質。
1. 候藥時間
本研究採用朱雅蘭於研究中所採用的候藥時間規範—15 分鐘為基準值，若 平均每位病患的候藥時間大於15 分鐘，則病患會感到不滿意，反之則會感到滿 意。如圖 18 所示：
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圖 18 病患候藥時間與病患滿意度的關係
2. 護理人員服務品質
護理人員服務品質越高，代表護理人員的出錯率越低、服務態度越親切等，
因此服務品質越高，病患滿意度越高。
3. 醫病關係
醫病關係會受到醫師能力、醫師態度、醫師與病患溝通狀況以及看診時間的 影響，根據訪談結果，醫師能力的影響僅佔三成，其餘七成為直接或間接受到醫 師態度的影響。因此在模式中四個變數的權重依序為0.3、0.3、0.3、0.1。
（1）醫師態度：
醫師態度會受醫師關心病患程度的影響，醫師越關心病患其表現出來的 態度越好，但心中所想與實際去做的多少會有差距，因此在這模式中醫師態 度為醫師關心病患的程度乘以0.9。
（2）醫師與病患溝通狀況：
本研究參考吳宗翰（2004）的模式，病患與醫師的溝通狀況會受到醫師 溝通與解說意願以及病患溝通態度的影響，其比重為1:1。醫師溝通與解說 意願受醫師態度影響，由文獻中得知，醫療產業具有高度的專業性，加上資 訊不對稱的情況，若醫師越願意溝通與解說，越可以有效提升病患的理解能
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力以及其溝通意願，使雙方能互相瞭解，進而改善溝通狀況。
（3）平均每位病患看診時間
醫師越關心病患，問診越詳細，花越多時間與病人溝通，會使看診時間 變長（如圖 19），而使醫病關係會越好。根據學者的研究，病患的期望看診 時間為至少6 分鐘，因此本研究以 6 分鐘為分水嶺，若看診時間高於六分鐘 越多則醫病關係越高，若看診時間低於6 分鐘越多則醫病關係越差，但醫病 關係主要仍受醫師態度與醫師與病患溝通狀況為主，因此看診時間的影響只 佔一成。
圖 19 醫師關心病患的程度與平均每位病患看診時間的關係
由訪談中得知，TS 醫院的院長一直不斷的鼓勵該院的醫師重視醫病關 係，而使重視醫病關係成為該院的風氣，但當醫師負荷過重，像是門診量大 增時，醫師的目標便會降低。除此之外，當平均每位病患看診時間增加時，
會使平均病患候診時間變長，進而使醫師的時間壓力越大（如圖 20 所示），
最後亦會使醫師目標關心病患的程度降低。因此在本模式中，醫師目標關心 病患的程度會受院長促使醫師關心病患程度、醫師工作負荷以及時間壓力的 影響。
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圖 20 候診時間與時間壓力的關係
4. 候診時間的影響
平均每位病患看診時間越長，病患的候診時間也會越長，根據學者研究，病 患可接受的等候時間最常為30 分鐘，因此本模式以 30 分鐘為基準值，若看診時 間超過30 分鐘越久病患越不滿意，反之則越滿意。如圖 21 所示：
圖 21 候診時間與病患滿意度的關係
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([(0,0)-(30,1)],(0,0.9),(5,0.85),(10,0.7),(15,0.5),(20,0.3),(25,0.15),(30,0.1))
（單位：無單位）
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(48,0.28),(54,0.23),(60,0.2) ) （單位：無單位）
(36,A) 平均病患候診時間 =平均每位病患看診時間*6 （單位：分鐘）
(37,A) 醫病關係 = 醫師態度*0.3+平均每位醫師能力*0.3+(平均每位病患看診時 間/6)*0.1+病患與醫師溝通狀況*0.3 （單位：無單位）
(38,G) 平均每位病患看診時間 = GRAPH("醫師關心病患的程度")
([(0,0)-(1,10)],(0,1.5),(0.1,1.8),(0.2,2.4),(0.3,3.1),(0.4,4.3),(0.5,6),(0.6,7.7), (0.7,8.9),(0.8,9.6),(0.9,9.8),(1,10) ) （單位：分鐘）
(39,A) 醫師態度 = "醫師關心病患的程度"*0.9 （單位：無單位）
(40,A) 病患與醫師溝通狀況 = "醫師溝通與解說意願"*0.5+病患溝通態度*0.5
（單位：無單位）
(41,A) 醫師溝通與解說意願 = 醫師態度 （單位：無單位）
(42,A) 病患理解能力 = 0.3*("醫師溝通與解說意願"/0.5) （單位：無單位）
(43,A) 病患溝通態度 = "醫師溝通與解說意願"*0.7+病患理解能力*0.3 （單位：
無單位）
(44,G) 時間壓力 = GRAPH(平均病患候診時間)
([(0,0)-(60,1)],(0,0.02),(6,0.05),(12,0.1),(18,0.2),(24,0.33),(30,0.5),(36,0.67), (42,0.8),(48,0.9),(54,0.95),(60,0.98) ) （單位：無單位）
(45,A) 時間壓力對關心病患的影響 =0.5/時間壓力（單位：無單位）
(46,A) 醫師目標關心病患的程度 = "院長促使醫師關心病患的程度"*時間壓力 對關心病患的影響*"醫師工作負荷對關心病患程度的影響" （單位：無單 位）
(47,A) 醫師工作負荷對關心病患程度的影響 = MIN(1/"醫師工作負荷", 1.2) （單 位：無單位）
(48,C) 院長促使醫師關心病患的程度 = 0.8 （單位：無單位）
(49,A) 兩者差距 = "院長促使醫師關心病患的程度"-"醫師關心病患的程度" （單 位：無單位）
(50,C) 醫師改變時間 = 6 （單位：月）
(51,C) 病患感知時間 = 6 （單位：月）
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二、 人力資源子系統
人力資源子系統分成四大部分，分別為「醫師」、「護理人員」、「藥劑師」以 及「加薪」，加薪會影響護理人員以及藥劑師的滿意度。
（一） 醫師
圖 23 參考 Sterman（2000）的 Aging Chains 與杜強國（2004）的模式將醫 師分為新進醫師與資深醫師，分別受到新聘醫師數、成為新進醫師，經一段時間 醫師適應環境後成為資深醫師，資深醫師的人數會受到醫師離職的影響，此外，
在新設科別時，會召聘較有經驗的資深醫師。在本模式中，醫師的離職是以平均 年資計算，根據訪談得知，TS 醫院的醫師離職前年資約為八年，因此醫師離職 的人數變為資深醫師人數除以96 個月來算出平均每個月離職的醫師人數。編制 醫師人數與醫師工作負荷的算法是根據行政院衛生署的資料，希望每一醫師服務 人口數為750 人，因此編制醫師人數的算法便是以每月就醫病患數除以每位醫師 每月服務人數—750 人，根據編制醫師數與醫師總人數便能算出短缺醫師人數，
進而決定招募醫師人數。新進醫師由於對環境不熟悉，加上經驗稍嫌不足，因此 產能會比資深醫師來的稍低，根據醫師的總產能（所有醫師每月能服務的人數）
與每位醫師每月服務人數可算出總醫師服務人數，代表醫師們每個月服務多少病 患數不會超過工作負荷。
醫師能力指的是專業能力以及與病患溝通等能力，在此部分採用Sterman
（2000）的共流（coflow），將醫師能力分為新進醫師能力與資深醫師能力，每 位新進醫師剛進醫院的能力為0.5，隨著時間的增加，其能力會慢慢提升，變成
（2000）的共流（coflow），將醫師能力分為新進醫師能力與資深醫師能力，每 位新進醫師剛進醫院的能力為0.5，隨著時間的增加，其能力會慢慢提升，變成