以系統動力學建構南部區域教學型醫院之管理飛行模擬器

全文

(1)國立中山大學企業管理學系碩士論文. 以系統動力學建構南部區域教學型醫院之管理飛行模擬器. 研究生：蕭婉芝撰指導教授：楊碩英博士. 中華民國九十七年七月.

(2) 致謝辭在楊碩英老師成立並領導的『系統思考與組織學習研究室』（Systems thinking and organizational learning lab, 簡稱 STOLL）的時光裡，我不僅學到了五項修練的知識與學問，更從楊碩英老師的言行舉止與他所提及的故事與經驗中學到許多做人處事的態度，影響我的一生。能夠順利完成論文，除了感謝楊碩英老師的指導，口試委員屠益民、杜強國老師的指導之外。還要感謝很多人，感謝博士班世珍學長在此過程中不斷地指引；在我找不到個案公司而感到手足無措時，學長將我引薦給個案醫院；在建模與論文寫作的過程中，學長總是不厭其煩的指導我方向並教導模型的建構。感謝毓瑩學姊總是熱心地幫忙與個案醫院的訪談的對象牽線，並在我信心低落時給予鼓勵。更感謝個案醫院的院長、執行長、副院長以及藥局主任在訪談過程中所給予的協助與意見，因為你們的幫忙，才有這份論文的誕生。感謝過去所有曾經教導過我的老師們，因為你們的認真教學，讓我獲益良多。感謝 MBA97 的同學們在這兩年來的相處與陪伴，讓我在短短的兩年中，學習到很多，也留下許多美好的回憶。也感謝好友冠均在這兩年裡，總是適時地給予我支持與意見，陪伴我。最後，感謝我最愛的家人，感謝他們讓我在這麼好的環境中學習，因為有了他們的支持，才能讓我心無旁騖地面對研究所的課程，真的非常感激他們，謹以本文獻給我最愛的家人。. 蕭婉芝謹致中華民國九十七年七月於西子灣. II.

(3) 論文摘要本研究主要希望透過系統動力學的建立，探討醫院整體運作的動態關係，瞭解醫院營運結構，進而得知各變數之間如何互相影響。並透過管理飛行模擬器，模擬在持續成長的情況下，節省人力成本、緊縮人力但加薪激勵、充裕人力這三種政策在此結構下如何運作，會有怎樣的結果，進而找出最佳管理政策。故以南部地區一間區域教學型醫院作為個案，經由多次訪談回饋建立出本研究之子系統，主要由四大區塊組成，分別是「市場子系統」、「人力資源子系統」、「硬體設備子系統」、與「財務子系統」。本研究所得結論如下：一、充裕的人力由於避免掉許多人力重新招聘與訓練等有形成本以及員工經驗無法累積等無形成本，因此反而比緊縮人力政策省下更多支出。二、加薪雖能稍微減緩工作負荷所造成的滿意度下降，但其為治標不治本的方式，長久下來反而使成本大幅增加，而降低競爭力。. 關鍵字：系統動力學、管理飛行模擬器、醫療產業. III.

(4) Abstract The purpose of this research is through building a System Dynamics model to show hospital operating structure as a whole and to find out the interactions between variables. And through the Management Flight Simulator to simulate three policy—“retrenchment personnel policy”, “retrenchment personnel policy and “raising salary”, “abundant personnel policy”— to find out the best manage policy. The case in this research is a Regional Teaching Hospital in southern Taiwan. The model is built according to the information which got by many times interview. The model has four sub-systems; they are “market sub-system”, “human resource sub-system”, “equipment sub-system” and “finance sub-system”. After the simulation and the evaluation, we find that “abundant personnel policy” can save more cost than “retrenchment personnel policy”. That is because “abundant personnel policy” not only can save the physical cost like recruiting cost and training cost, but also can save the invisible cost like the experience of employee can’t be accumulated. Besides, raising salary although can slacken off the decreasing employee satisfaction due to the overloading, but it is cure the symptoms, not the disease. In long-term, it will lead to the increasing cost, decreasing the competitiveness.. Key words: System Dynamics, Management Flight Simulator, Medical industry.. IV.

(5) 目錄第一章緒論.................................................................................................................. 1 第一節研究背景與動機...................................................................................... 1 第二節研究目的.................................................................................................. 1 第三節研究架構.................................................................................................. 2 第二章文獻探討.......................................................................................................... 3 第一節醫療產業特性.......................................................................................... 3 第二節醫院經營策略.......................................................................................... 6 第三節醫療品質................................................................................................ 10 第四節擴散理論................................................................................................ 13 第五節系統動力學探討醫療產業議題之相關研究........................................ 16 第三章研究方法........................................................................................................ 18 第一節訪談法.................................................................................................... 18 第二節系統動力學............................................................................................ 20 第四章模式建構........................................................................................................ 29 第一節個案醫院簡介........................................................................................ 29 第二節個案醫院系統動力學模式.................................................................... 32 第五章模擬與分析.................................................................................................... 71 第一節模擬測試................................................................................................ 71 第二節個案醫院管理飛行模擬器與操作方法................................................ 78 第三節政策模擬................................................................................................ 81 第六章結論與建議.................................................................................................... 92 第一節結論........................................................................................................ 92 第二節研究貢獻................................................................................................ 93 第三節研究限制與後續研究建議.................................................................... 94 參考文獻...................................................................................................................... 95. V.

(6) 表目錄表 1 顧客對醫療診所期望與認知的排名................................................ 12 表 2 以系統動力學探討醫療產業議題之相關研究................................ 16 表 3 本研究之受訪對象............................................................................ 19. VI.

(7) 圖目錄圖 1 本研究之研究流程.............................................................................................. 2 圖 2 技術採用生命週期............................................................................................ 14 圖 3 Bass 擴散模式之觀念架構 ................................................................................ 15 圖 4 S 型擴散曲線 ..................................................................................................... 16 圖 5 本研究訪談進行流程圖.................................................................................... 18 圖 6 理想化學習程序................................................................................................ 23 圖 7 基本流圖............................................................................................................ 24 圖 8 簡單回饋環路之系統流圖................................................................................ 25 圖 9 簡單存貨控制系統的流圖................................................................................ 25 圖 10 存貨的行為變化型態圖.................................................................................. 27 圖 11 Sterman 的建模程序 ........................................................................................ 28 圖 12 個案醫院系統之子系統圖.............................................................................. 32 圖 13 病患滿意度與口碑的關係.............................................................................. 33 圖 14 病患滿意度與初診複診率的關係.................................................................. 34 圖 15 病患滿意度與複診再診率的關係.................................................................. 34 圖 16 病患滿意度與暫退再診率的關係.................................................................. 35 圖 17 市場子系統—病患流...................................................................................... 36 圖 18 病患候藥時間與病患滿意度的關係.............................................................. 39 圖 19 醫師關心病患的程度與平均每位病患看診時間的關係.............................. 40 圖 20 候診時間與時間壓力的關係.......................................................................... 41 圖 21 候診時間與病患滿意度的關係...................................................................... 41 圖 22 市場子系統—病患滿意度.............................................................................. 42 圖 23 人力資源子系統—醫師.................................................................................. 45 圖 24 教育訓練占營收比與成熟需時的關係.......................................................... 48. VII.

(8) 圖 25 護理人員工作負荷與護理人員滿意度的關係.............................................. 48 圖 26 護理人員工作負荷與護理人員服務品質的關係.......................................... 49 圖 27 人力資源子系統—護理人員_人數與產能.................................................... 50 圖 28 人力資源子系統—護理人員_護理人員滿意度............................................ 54 圖 29 人力資源子系統—藥劑師_人數與產能........................................................ 55 圖 30 人力資源子系統—藥劑師_藥劑師工作負荷................................................ 58 圖 31 藥劑師工作負荷與病患候藥時間的關係...................................................... 59 圖 32 藥劑師工作負荷與藥劑師滿意度的關係...................................................... 59 圖 33 人力資源子系統—藥劑師_藥劑師滿意度.................................................... 60 圖 34 人力資源子系統—加薪影響.......................................................................... 61 圖 35 硬體設備子系統—大樓.................................................................................. 63 圖 36 硬體設備子系統—病床.................................................................................. 64 圖 37 硬體設備子系統—科別與設備...................................................................... 66 圖 38 財務子系統...................................................................................................... 68 圖 39 極端值測試一結果—護理人員與藥劑師總數.............................................. 73 圖 40 極端值測試一結果—員工工作負荷.............................................................. 73 圖 41 極端值測試一結果—員工滿意度.................................................................. 74 圖 42 極端值測試一結果—營運績效...................................................................... 74 圖 43 極端值測試二結果—股本.............................................................................. 75 圖 44 行為重現測試—病床數.................................................................................. 76 圖 45 行為重現測試—醫護人員數.......................................................................... 77 圖 46 行為重現測試—護理人員及藥劑師工作負荷.............................................. 77 圖 47 TS 醫院管理飛行模擬器界面 ......................................................................... 78 圖 48 「成長並節省人力成本」政策模擬結果—績效.......................................... 82 圖 49 「成長並節省人力成本」政策模擬結果—藥劑師相關.............................. 83 圖 50 「成長並節省人力成本」政策模擬結果—護理人員相關.......................... 83 VIII.

(9) 圖 51 「持續成長，人力縮減，但適時加薪」政策模擬結果—績效.................. 85 圖 52 「持續成長，人力縮減，但適時加薪」政策模擬結果—藥劑師相關...... 85 圖 53 「持續成長，人力縮減，但適時加薪」政策模擬結果—護理人員相關.. 86 圖 54 「成長並提前召聘員工」政策模擬結果—績效.......................................... 87 圖 55 「成長並提前召聘員工」政策模擬結果—藥劑師相關.............................. 88 圖 56 「成長並提前召聘員工」政策模擬結果—護理人員相關.......................... 88 圖 57 「成長並提前召聘員工，不關心病患」政策模擬結果—績效.................. 89 圖 58 「成長並提前召聘員工，不關心病患」政策模擬結果—護理人員相關.. 89 圖 59 「成長並提前召聘員工，不關心病患」政策模擬結果—藥劑師相關...... 90 圖 60 「成長並提前召聘員工，關心病患」政策模擬結果—績效...................... 91 圖 61 「成長並提前召聘員工，關心病患」政策模擬結果—護理人員相關...... 91 圖 62. 「成長並提前召聘員工，關心病患」政策模擬結果—藥劑師相關........ 91. IX.

(10) 第一章緒論第一節. 研究背景與動機. 自民國八十四年三月一日，台灣開始實施健保後，的確讓很多生重病而無能力就醫的民眾，得到醫療適切的照顧，但亦造成台灣醫療市場產生結構性的改變，醫療市場競爭也越加激烈，加上總額制度實施後，在有限的資源下要能生存更是日益困難，醫院的經營面臨更大的挑戰，許多中小型醫療院所不堪虧損，紛紛倒閉。根據行政院衛生署民國八十八年所公佈之資料顯示，醫療院所家數由民國七十七年高峰期之 837 家遽降至八十八年之 634 家，共減少 203 家醫院（佔 24.3%），而關閉之醫院中，95%以上為競爭性不足之私立中小型醫院。 . 在這樣競爭的環境下，要將一間醫院經營好是相當重要，卻也是相當困難的. 事情。台灣的一些醫院近年來一直不斷的成長，但員工離職率極高的問題也一直困擾著醫院管理者，醫院管理者也考慮是否要替員工加薪，增加員工福利以減少員工離職率等問題，但又擔心多了一筆支出卻成效不大。其實，醫院是屬於一個動態性複雜的系統（彼得‧聖吉，1994），不管是人力結構、醫療行為、財務結果…等等，都是相互影響的。過去研究往往只針對單一議題，無法看到醫院營運時，整體的互動以及環環相扣的關係。系統動力學善於處理這類動態性複雜的問題，透過模式模擬，以及管理飛行模擬器，可以使醫院經營者瞭解醫院營運時所處的結構，並透過不斷的模擬與學習，找出最佳政策。. 第二節. 研究目的. 本研究之目的主要有兩點： 1. 透過系統動力學的建立，探討醫院整體運作的動態關係，瞭解醫院營運結構，進而得知各變數之間如何互相影響。 2. 透過管理飛行模擬器，模擬目前醫院經營者正在思考的政策以及其他可. 1.

(11) 能的政策；也就是在持續成長的情況下，節省人力成本、緊縮人力但加薪激勵、充裕人力這三種政策在此結構下如何運作，會有怎樣的結果，進而找出最佳管理政策。. 第三節. 研究架構. 本研究之研究流程如圖 1，在確定研究問題後，透過文獻探討與深度訪談收集資料，提出動態假設，找出醫院經營的關鍵變數與變數之間互相影響之關係，建立系統動力學模式。在建立模式期間，多次回頭回顧文獻、訪談、修改研究問題、及測試並修改所建立的模式，模式確立後，接著建立管理飛行模擬器，透過模擬測試後會不斷修正管理飛行模擬器以及系統動力學模式，最後給予建議。. 圖 1 本研究之研究流程. 2.

(12) 第二章文獻探討本章主要分為五節，分別就「醫療產業特性」、「醫院經營策略」、「醫療品質」、「擴散理論」以及「系統動力學探討醫療產業議題之相關研究」做文獻探討與回顧。. 第一節. 醫療產業特性. Scott（1992）將醫療組織歸在高度技術環境與制度環境要求的組織，所謂制度環境，乃指組織為獲取外界的認可與支持而遵守的規範與要求，制度環境中的組織，其組織運作的主要任務與所追求的目標在於合法性，以便取得所需的資源，並獲得組織內部成員及外部社會的支持（李美英，2000）。黃俊英（2001）指出，服務業所包含範圍很廣，不但有許多傳統產業，而且各種新的服務業不斷產生，服務業常有一些特性，而醫療事業也屬於服務業一環，當然和其他服務業有些相同的特性，但也有別於其他服務業，因為醫療服務業的主體是醫療機構，而醫院是醫療機構的主體，基本上是屬於非營利事業，所以，追求利潤並非唯一目標，因尚須關懷“人類身心的健康＂，醫療服務業的特性如下： 1. 無形性（Intangibility）：服務是難以捉摸的，醫療服務也是一樣，因此，病患在購買服務之前無法評估其價值。 2. 不可分割性（Inseparability）：一般有形產品是先生產後銷售，繼之消費或使用，但是醫療服務是先提供服務再行交易，而且消費與服務是同時進行，所以服務無法大量提供。 3. 異質性（Heterogeneity）：醫療服務由多人來執行，因此在服務提供過程中必然涉及“人的因素＂，因此醫療服務的品質，會因不同醫療服務人員而提供出不同的服務，即使同一位醫療人員也會因人、地、物、時的不同而提出不同的服務。. 3.

(13) 4. 不可儲存性（Perish ability）醫療服業所提供的服務與一般服務不太一樣，本質上是無形的，不像製造業那樣可預先生產儲存以備用，而且服務一次就消失，不像耐久財般可重覆使用。 5. 醫療服務具有高度的專業性，主導權在醫師，而病患基本上是屬於弱勢的，由服務供給者主導消費內容及價格。醫療服務業提供的對象是人，涉及生命安全，所以除了重視及關懷之外，更應發揮高度的職業道德，不分貧富貴賤一視同仁，更不能只顧及財務負擔，而須以救人為優先。 6. 一般服務業的對象都是以愉快的心情去消費，但醫療服務的對象都有身心疾病所以接受服務時心情都較負面。 7. 醫療服務業為特許行業受到較多法律約束，除了醫療法的約束外，還要遵循有關公共安全相關法規規定。 8. 醫療服務業對部份病患的服務無法一次完成，須有後續追蹤及治療，尤其對於慢性病患其服務更是連續的，因此醫病之間會建立一種特殊的關係。 9. 全民健保後，醫院大部份收入來自保險單位，因此對於健保法的相關內容及修訂須特別留意。 10. 醫院內的專業人員其專業技術較獨立，無法相互替代。 11. 醫療服務的廣告不得涉及療效。 12. 醫院內組成分子程度不齊，上自博士下至不識字工友，故在管理上較一般企業困難。 13. 醫療業涉及人身生命安全，故政府採高度干預，如專門職業執照，價格干預、藥品安全檢驗，為的是保障人民身心的安全。. 醫療產業雖屬服務業，但它卻有許多與其他服務產業不同之特殊性，簡要歸納如下（引自吳錦棉，2002）：（一）. 屬於非營利性組織：. 由於醫療機構不應以營利為目的，因此，其財產及基金之管理使用乃受 4.

(14) 中央政府主管機關之監督，因此，研究探討醫療機構之資源之消耗時，其所考慮之因素乃包括財務性因素及道德、倫理等因素。（二）. 醫生在醫療機構內為絕對權威之角色：. 由於醫療機構係以醫治病人為中心，而醫療行為自然是以醫師的命令為權威，其他醫護工作及後勤支援均以此為依歸，因此，醫療機構中醫師之影響力遍及每一部門。（三）. 醫療費用之支付型態：. Monsma（1976）曾證實，醫療費用之支付型態之不同將會影響到民眾對醫療服務之利用情形。另外，亦有其他學者研究表示，費用支付之方式顯著地影響了病人看醫師之次數。（四）. 供給者之行為特質：. 由於醫療服務之人員組成講究專業，及其醫療設備極為昂貴等因素，造成醫療產業形成高度的進入障礙。（五）. 消費者之行為特質：. 一般病人通常缺乏醫療知識，因此無法判斷醫療行為之品質，亦無法瞭解醫療服務價格之合理性。. 據藍忠孚（1985）指出，台灣的醫療產業具有某些特質是一般企業少有的，例如： 1.. 醫療供給者占絕對優勢，而消費者無知（Provider dominantconsumer ignorance），由於醫療高度專業化，而一般民眾對於醫療商品認知有限，在資訊不對稱的情況下，對於是否須接受服務常由服務者強力主導常產生誘發性需求。. 2.. 醫療服務攸關人命，為了生命較不考慮財務狀況。. 3.. 醫療服務業進入障礙高，因為醫院屬於資本密集及人力密集的產業，因為設置醫院所需之儀器設備價格高昂，且所需之人力皆須經長期培養訓 5.

(15) 練，所以開設醫院不容易。 4.. 醫療服務業的品質由醫療人員主導，而非由民眾主導，故屬於「生產者導向」而非「消費者導向」。. 第二節. 醫院經營策略. Miles & Snow 將企業經營策略歸納以下四種： 1. 前瞻型策略（Prospector Strategy）：此種類型企業，產品較同業為多，並經常推陳出新，通常會較先開發新產品或進入新市場；但利潤並不一定是最高，對環境較敏感，反應迅速，經營重心在開發新產品、進入新市場。 2. 防禦型策略（Defender Strategy)：此種類型企業，產品數目較少，變動較不大，並且經由高品質低價位的服務及產品鞏固現有市場，通常不會先開發新產品，只想在目前的領域追求更好的績效，追求工作績效是經營重心。 3. 分析型策略（Analysis Strategy）：追求市場老二策略，一方面有固定產品，亦會謹慎的進入新領域，通常不是第一個，而且是以較低成本及較好服務來吸引顧客，經營重心在追隨領導者進入具潛力的新市場。 4. 反應型策略（Reactor Strategy）：這類企業沒有固定產品或市場，既不維持其市場地位亦不想承擔高風險，經營重心通常只是因應環境壓力才作因應行動。 Ginn 分別對 510 所醫院作調查，發現在環境明顯變化下，組織最可能改變其策略。Shortell & Zajac（1990）以 574 家醫院為研究對象，研究結果發現，在醫療服務這種變動迅速的環境中，採取前瞻者及分析者的醫院，其表現較使用防禦者策略類型的醫院佳。 1990 年 Ginn 根據 Miles & Snow 的四種導向的策略分類對美國的醫院作再次 6.

(16) 抽樣調查及其他的相關研究亦採用此分類，得到約 38%-50%的樣本由防禦者改為分析者和前膽者的結果。同年 Shortell，Morrison，Friedman 亦對此一現象作研究得相同結論，發現在全國性的研究中，約 65%的醫院策略改變的型態，均在前後移動，因過劇的改變往往會導致內部的反抗。他們建議：在變動環境下採取前膽者和分析者策略比採用防禦者，反應者要好，並且能影響到績效的優劣。. 美國醫院在面對醫療市場的轉變其策略的運用，Viraciu（1985）提出三種策略以因應外在環境的變化。 1.. 持續奮戰（Stay And Fight）：適應產業並取得市場佔有率。例如新計劃的發展、加強行銷、吸引醫師的投入，又稱為成長策略。. 2.. 離開市場（Exit From Business）：完全退出市場或尋找新的利基。例如減少醫院科別，只發展重點科，減小規模，甚至出售醫院。又稱為縮減策略。. 3.. 保持現狀（Postpone Decision）：按兵不動，暫時觀望，拖延戰略之運用。此種方式是醫院尚未達到顯要狀況，不然將付出相當代價。. Rosenstein（1986）指出，個別醫院考量其自身能力、及所處環境之競爭情況後，有幾項可行之生存策略可選擇： 1. 支付制度改變：採用多角化策略，減少支付制度之衝擊。 2. 團體的組織再造：利用醫院的組織再造，達到增進管理及財務上的效率，並讓決策過程成為主動積極，而非被動、保守 3. 水平整合：1977 年在美國約有 20%的醫院加入多醫院系統，1984 年增加為 33%，預測 1995 年約有 80%的醫院會加入多醫院系統。利用多醫院系統進行聯合採購，以增加管理的效能，提昇財務上的經驗，並利用該系統多樣的服務來增加進入該地區市場的能力。 4. 垂直整合：因應醫療市場需求的改變，醫院當提供並發展綜合的健康體系 7.

(17) 以滿足消費者。利用連鎖、替代性醫療系統及替代性的門診治療模式，以提供大眾綜合性的醫療服務，並藉以增加醫療品質，提昇醫師及病患的滿意度。 5. 增加與留住病患：滿足患者的需求，提供舒適且便捷的醫療服務，並提供適當的衛教，藉以提昇醫院在社區的形象。 6. 增加與留住醫師：基於美國開放性的醫療體系，醫師與醫院間應加強合作以獲得相互間的利益，醫院可讓醫師有直接參與院內計劃及或得新病患的機會，並提供新開業醫師財務或管理上的意見。提供服務以增強醫師滿意度是新世代醫院吸引醫師的方法。. Desai（1987）& Clement（1988）的研究指出，美國醫院面對 PPS（Prospective Payment System）實施後，因環境的改變所採行的策略歸納如下： 1. 成本控制 2. 市場區隔 3. 改善內部組織 4. 多角化經營 5. 縮減病床，降低醫院產能 6. 強化與開業醫或其他醫療照護機構之聯繫 7. 增強醫院之醫療資訊系統之效率與正確性 8. 增強與社會大眾的溝通. 李芳菁（2002）認為國內醫療機構在面對健保制度改變的衝擊與挑戰時，應採用下列策略： 1. 持續提升醫療服務的品質，以避免醫療糾紛的發生。 2. 強化自己的內部資源，根據醫院的定位或優勢，採取適當的競合策略。 3. 先從體系內的資源作好整合，再考慮對外進行體系間的整合。 8.

(18) 林進興（2007）則認為在目前醫療環境惡劣、市場競爭白熱化，在健保大餅有限的情形下，醫院為求生存應想辦法開源節流及提高應變的能力： 1.. 全力開源：. （一）發展自費（販賣產品）：擴大自費市場、開立自費門診，例如肥胖防治中心、雷射美容中心、醫學美容中心、高壓氧中心、健康廣場等等，增加醫院自費項目及自費比率。（二）多角化的經營：依持質分類可分成一般項目及醫療項目舉例來說明。一般項目含：交通、停車、餐飲、購物及健身；醫療項目包含藥品、保健食品、醫療器材、管理顧問及繼續教育……等。（三）經營策略改變（轉變成聯合門診，不收住院病人）：組織彈性運用－一職多工，尋找異業合作．採合作經營方式，減少投資。（四）發展服務特色：深入社區服務，推行內、外部互動行銷，整合照護系統、實行垂直與水平整合，例如：院際合作、科際合作以及管理資訊分享……等等。（五）提昇醫療品質，改善醫病關係：深耕社區，落實社區共同照護計畫，提高顧客滿意度，避免客源流失。 2.. 節流：. （一）全員節流（成本控管、主治醫師費用制度（PPF）採底薪制）：建議醫院要組織重整，使流程簡化，做到人力精簡外，同時亦要做時間及加班管理，並且要降低費用，例如低耗材及能源節流。（二）建立經營管理與財務管理指標：管控成本及經營績效，發揮最大人效與財效。（三）配合健保制度：訓練專業人員降低核減率並配合健保申報等規定，避免不必要之核減與違規。（四）簡化作業流程，善用科技：利用電腦化、網路等先進技術簡化作業流程，減少人力與時間之浪費。 9.

(19) 第三節. 醫療品質. 醫院中的某一單位或部門並不能獨立完成對品質的保證，其中若有同仁不參與，則必定深受影響。而所謂的醫療服務品質（Service Quality of Medical），即是指醫院所提供給病人的服務，以及所表現出來的專業形象（Zimmer,1973）。其概可分為八個衡量指標：1. 利用度、2. 費用和方便性、3. 醫師的診療行為、4. 病患與醫師間的溝通、5. 順從度、6. 醫師對病患病情的關心程度、7 .病患對醫師的滿足感，以及 8. 診療的結果等（Hulka & Cassel,1973）。而病患認為最重要的屬性則可分為下列八項（Robert H. Fletcher,1983）： 1. 連續性：病患複診時都能由同一位醫生診療。 2. 完整性：病患能得到完整的治療。 3. 即時性：當病患需要時，能立即找到醫院。 4. 同理心：醫師應善解人意，且容易溝通。 5. 專業能力：醫師應有足夠的專業能力來醫治病患。 6. 協調性：醫院有協調各單位以維護病患整體健康的責任。 7. 成本：醫院不應收取太高的醫療費用。 8. 方便性：病患就醫方便。. 有關醫療服務品質的評估有許多專家、學者研究並提出看法：一、「結構－過程－結果」模式：Donabedian, Avedis（1980）（一）結構品質：其基本假設為，在較佳的環境條件下可產生較好的醫療服務品質。而所謂的「結構」在醫院服務中即包括：醫院的環境與設施、醫院組織、行政管理、財務結構、資源分配、人員素質與數量、人員編制以及教育訓練等。（Donabedian，1980）。（二）過程品質： 10.

(20) 其基本假設為，若遵循適當的醫療步驟與方法，應能產生預期的效果。指醫師與參與病患照護的其他人員活動，如醫療人員能夠正確的使用醫療設備或儀器、病患與醫療人員之間互動過程、診斷、開立處方、手術實施、諮詢及轉介、照護的協調性及持續性及社區機構資源的使用（Donabedian，1980）。（三）結果品質：其基本假設為，病患的良好狀況是良好醫療服務的結果。指醫療介入的成果或利益，即病患經醫療照護後，身體與心裡狀況的改變、病情改善程度、併發症與滿意程度。（Donabedian，1980）。. 二、以門診病患的角度來在評估醫師服務水準時所參考的因素有下列四項（Lawrence S. L., 1984）：（一）技術品質：醫師診療時的謹慎與專業能力。（二）關懷性：醫師關心病患的生活及健康狀況等。（三）禮貌性：醫師是否有禮、親切以及尊重病患等。（四）相互參與：醫師是否徵詢病患意見，或讓病患表示其所希望的診療方式等。. 三、以硬體與軟體設備來評估（Casarreal et al.,1986）：本項是以掛號服務、掛號態度、護理服務、護理態度、醫師溝通、醫師態度、清潔服務、清潔人員的服務態度、食物與餐飲服務、住院準備以及設施上的特性等屬性來評估醫院的硬體與軟體的服務品質。. 劉季貞（1998）針對國內病患對醫療診所期望與認知加以排序，結果如表 1 顧客對醫療診所期望與認知的排名所示：. 11.

(21) 表 1 顧客對醫療診所期望與認知的排名. 期望. 認知. 前. 1. 醫術與醫德. 1. 明確指示標誌. 五. 2. 明確服務時間. 2. 醫療設備. 名. 3. 解決病患問題. 3. 優良的聲譽. 4. 詳細說明病情. 4. 明確服務時間. 5. 安全感. 5. 醫護人員知識. 後. 1. 醫院外觀. 1. 病患個別照顧. 五. 1. 病患個別照顧. 2. 對待病患的態度. 名. 2. 醫護人員儀表. 3. 醫院外觀. 3. 看診時間配合病患. 4. 瞭解病患需求. 4. 醫院不犯錯. 5. 看診時間配合病患. 資料來源：劉季貞（1998）. 吳宗翰（2004）將醫療品質分歸納為六個部份，分別為：醫師專業能力、與醫師互動情況、診所的方便性、收費高低、員工能力、診所的硬體（包含醫療及環境設備）設施。. 本研究在病患滿意度部分主要受醫療品質影響，主要採用 Donabedian（1980）的「結構－過程－結果」模式，其結構包括醫院的設施、財務結構、資源分配、人員素質與數量、人員編制以及教育訓練、院長促使醫師關心病患的程度等等；結構會影響過程，在此過程包含醫病關係、醫師與病患的溝通狀況、護理人員服務品質、候藥時間與候診時間；而這些過程都會進而影響結果，亦即病患滿意度。. 12.

(22) 第四節. 擴散理論. 擴散（Diffusion）是一種將創新（Innovation）事物加以拓展的活動，透過某些特殊溝通管道（Communication Channel）傳播給社會系統（Social System）中的個人或組織，經過一段時間後，由社會系統成員所接受的過程。此一活動包含四項關鍵要素，分別為：創新、溝通管道、社會系統，與時間，而決定創新採用與否的要素則為：相對利益、相容性、複雜性、可驗證性，與可觀察性，其論述如下：（Rogers，1962，2002） 1. 相對利益（Relative Advantage）：創新事物所能產生的效益優於舊事物。 2. 相容性（Compatibility）：該創新能與既存價值、過往經驗以及潛在採用者的需求相配合。 3. 複雜性（Complexity）：創新事物在被瞭解與被使用方面的困難度。 4. 可驗證性（Trialability）：創新事物在限制基礎下可被驗證與試用。 5. 觀察性（Observability）：創新事物的結果可自其他人身上被觀察到。 Rogers（1962）所謂的「創新擴散」，指的是消費大眾對於創新技術採用過程中的擴散影響，所以整個社會群體並非同時成為一項創新的採用者，而是每個個體的採用時機是有先後順序差別的。而針對先後次序的差別，Rogers 以消費者的特性來分類，進一步將市場消費群採用新技術依採用時間順序區分為五種類型：創新者（Innovators）2.5%；早期採用者（Early Adopters）13.5%；早期大眾（Early Majority）34%；晚期大眾（Later Majority）34%；落後者（Laggards）16%（圖 2.2.1），以上這五種消費者，也代表著其對採用新產品「風險偏好」的程度，依序為：最早採用新產品的「創新者（innovators）」、再來則是「早期採用者（early adopters）」、「早期大眾（early majority）」、「晚期大眾（later majority）」，最後是「落伍者（laggards）」，而各類消費群體對於新技術產品的採用決策考量除了決定其採用新產品的時機，同時在社會團體中所佔的比例也大致形成如鍾型的常態分配，稱之為「技術採用生命週期（Technology Adoption Life Cycle, TALC）」（如 13.

(23) 圖 2 所示），說明了不同特性的消費者，在考慮採用新產品時，創新者考慮時間最短，故在新產品一上市沒多久，就獲得這類消費者的青睞；而落伍者考慮的時間最久，他們必須觀察其他採用者對新產品的態度，並作出周詳的考量才會決定採用新產品。. 圖 2 技術採用生命週期資料來源：Everett M. Rogers (1962). 技術採用生命週期是將整個擴散採用過程，與每一階段不同群體的特性加以結合，把每一階段進行加總，便可得出整個採用群體的發展情勢。Rogers（2002）表示，在創新者的類型中，較其他四種類型的採用者擁有更多的意見領袖，而潛在採用者會參考早期採用者的意見與相關資訊以協助決策擬定。由此可見，創新者與早期採用者在整體擴散活動中扮演先行試用的角色，其行為模式與採用後的經驗結果，將會影響其他群體是否跟進採用的決策判斷。. Bass（1969）的研究是針對 11 種耐久性消費財（如電視機、洗盤機、電冰箱、除草機、烘衣機等），來建構一個新產品初次購買時機的成長模式，說明新產品上市時，由於消費者的初次購買時機不同，而造成產品的銷售量變化。在 Bass 的擴散模式中，其基本假設是認為消費者對於新產品的初次購買時機，會受先前已購買使用的消費者數量所影響。Bass 根據 Rogers（1962）所發展的創. 14.

(24) 新擴散理論，將五類不同的消費群（創新者、早期採用者、早期大眾、晚期大眾及落伍者）進一步聚集成兩大類：第一類是「創新者」，而後四類均可歸屬為「模仿者」。並結合 Fourt & Woodlock（1960）與 Mansfiled（1961）對創新採用過程進行推導運用的公式和要義，假設影響採用者之購買因素，創新者為受大眾媒體的影響（外部影響），其餘則為口碑的影響（內部影響），如圖 3 所示。. 圖 3 Bass 擴散模式之觀念架構資料來源：Mahajan, V., Muller, E., and Bass (1990). 因此，擴散模式簡單而言便是將採用者當作一個積量變數，而以採用率為率量變數的微分方程式所組成，藉由模式可產生採用者的累積人數成為一條 S 型曲線（如圖 4 所示）。S 型擴散屬一般的擴散模型，事實上，每項創新都會因為各項影響的因素而有所不同，包含了創新的屬性、溝通管道的特性等，所以每個 S 型曲線圖將會因此而造成漸近線及斜率的不同（Mahajan & Peterson，1985）。如圖 4 所示，當位置處於 0 的位置時，也就是擴散開始處，社會系統中的採用者數量相當的少，慢慢地，隨著時間的經過，某段時間的採用者數量逐漸地增加，及曲線的斜率將逐漸提高，最後，曲線的軌跡增加速度減慢，趨向水平漸近線，到達曲線中的那個時間點時，即此項創新在社會系統中擴散的完成。. 15.

(25) 圖 4 S 型擴散曲線資料來源： Mahajan & Peterson（1985）. 本研究將 Bass 的擴散理論應用於市場子系統中的病患流，將個案醫院於當地設立時，病患採用的過程表現出來。. 第五節. 系統動力學探討醫療產業議題之相關研究. 系統動力學自 1956 年發展以來，被應用於各種領域，除了經濟、管理與社會議題外，亦被廣泛的應用於醫療衛生產業中，探討的議題包含流行病的擴散、醫療政策、醫療人力、醫療品質與健保財務…等等，茲將相關研究整理如表 2-1。表 2 以系統動力學探討醫療產業議題之相關研究. 年代. 學者. 研究內容. 1993. Elidenberger & Flessa. 研究坦尚尼亞的 AIDS 公共政策，模擬 AIDS 病情、醫藥資源分佈與經濟成果的關係。. 1993. Ratanawijitrasin. 研究醫療保險財務的動態，其包含醫療服務消費者、醫療服務供給者、醫療保險人，及醫療環境。. 1993. 黃麗蓮. 藉由建構醫院護理人員離職之系統動力學模式，觀察醫院護理人員和管理者在離職問題中的決策互動關係和時間滯延的影響，決策之因. 16.

(26) 果回饋關係，來解釋巨觀的波動行為。 2001. Dangerfield. 模擬歐洲 AIDS 擴散的情形與探討醫療政策的制定。. 2002. 黃麗蓮. 探討保險人、被保險人、及醫療機構之之決策互動對健保財務與品質的長期影響。. 2004. 杜強國. 藉由兩間醫院的個案實務研究與模式建立，探討「動態性陷阱」相關議題，並歸納發展平衡計分卡策略的動態搭配原則，以及發展「以系統動力學檢視平衡計分卡策略」的概念性架構。. 2004. 羅郁棠. 以系統動力學評估防治新興急性傳染病傳播對策之有效性，以建立 SARS 的傳播與防治模式，進行政策模擬分析，找到較有效的防疫策略。. 2004. 吳宗翰. 探索醫療診所品質與顧客滿意的動態性複雜問題。. 2005. 林靜怡. 透過系統動力學之模式建立，尋找品質指標變項，並依照模式運作結果，推估指標變項間關係。. 資料來源：本研究整理自林靜怡（2005）. 由上述整理發現，目前以系統動力學討論醫療產業的議題大多討論傳染疾病或針對醫院經營時的某一個部分來探討，較少以醫院整體經營為主體。杜強國（2004）雖然以建立了兩間醫院的模式，但其探討的議題為平衡計分卡動態搭配，而非醫院整體經營，亦沒有將其模式建成管理飛行模擬器。因此，本研究將以杜強國（2004）兩間個案醫院的模式為主要架構，配合黃麗蓮（1993）針對醫院護理人員離職問題的研究以及吳宗翰（2004）針對醫療品質與顧客滿意度的研究，以及其他文獻為個案醫院建立模式以及管理飛行模擬器。. 17.

(27) 第三章研究方法本研究採用個案訪談之質性研究，資料收集的方法以初級資料為主，次級資料為輔。並以系統動力學為工具，透過模式的建立，呈現個案醫院的整體運作之間環環相扣的互動關係。. 第一節. 訪談法. 訪談法就是跟研究對象或知情人士進行訪問或談話，受訪者的答案沒有預先設定的形式。訪談可以分非結構式、半結構式或結構式，在訪談過程中，是以綜合的方式進行，程序上乃先選定樣本，訪談過程中以筆錄、錄音來記錄研究資料。（李世珍，2001）. 圖 5 本研究訪談進行流程圖. 圖 5 為本研究訪談進行流程，為先選定訪談對象，再擬定形式：結構式、半結構式、非結構式，接著進行訪談，同時進行錄音筆錄音，訪談完畢後則進行資料整理。訪談形式分非結構式、半結構式、結構式，說明如下（李世珍，2001）：一、非結構式：談話以閒聊或與知情者談話為主，談話內容沒有嚴格的限制，可以由研究人員或受訪者就某項主題自由交談。這種方式有利於拓寬和加深社會問題的研究。二、半結構式：訪談通常會由研究人員在訪談前訂下訪談的大綱，然後便根據這些大綱，在訪談中用不同的問題去引導被訪者答出所需資料。. 18.

(28) 這程方式可以保留非結構式的彈性，同時又可以令訪談內容更集中。三、結構式：訪談則由研究人員事前擬訂好具體的問題，訪談時只需跟著這些問題來進行便可以，這種方式與問卷調查相似，不過受訪者的答案沒有預設的格式而已。雖然這樣比較缺乏彈性，但因為問題格式統一，故此訪問結果便於用作比較分析。訪談對象為個案醫院的院長、執行長、副院長以及藥局主任，目的為瞭解個案醫院經營方式與決策邏輯，訪談方式則以親自前往受訪單位拜訪，進行深度訪談，進行時間每次以半小時至兩小時不等。有關受訪者與職稱如表 3 表 3 本研究之受訪對象. 訪問日期. 受訪者. 職稱. 時間. 2008 年 3 月 28 日. A. 副院長. 60 分鐘. 2008 年 4 月 29 日. A. 副院長. 60 分鐘. 2008 年 5 月 14 日. B. 院長. 30 分鐘. 2008 年 5 月 16 日. C. 藥局主任. 90 分鐘. 2008 年 6 月 5 日. D. 執行長. 120 分鐘. 19.

(29) 第二節. 系統動力學. 一、系統動力學的背景系統動力學是 Forrester 教授於 1956 年受麻省理工史隆管理學院之邀，為了將電腦科學及工程科學中的「回饋控制系統（feedback control system）」的知識應用在社會及管理系統上所創立的。MIT 在 1940 年代早期，便首先開始研究回饋理論在軍事設備和工業生產控制中的應用；1950 年代早期則開始利用計算機對石油精鍊和電路系統進行動態模擬，而後此技術則開始應用於研究企業的經營管理問題（王猛英等整理，1986）。Forrester 教授的加入，使得在此一方面的研究有了突破性的進展，1958 年 Forrester 教授提出了具代表性的第一篇研究報告—Industrial Dynamics-A Major Breakthrough for Decision Making；1961 年正式整理出《工業動力學》（Industrial Dynamics）（Forrester，1961）；1968 年出版《系統學原理》（Principal of System）（Forrester，1968）。 1969 年 Forrester 教授的研究報告《都市動力學》（Urban Dynamic）（Forrester， 1969），更將系統動力學的應用由企業系統擴大到社會系統，首次應用於研究都市的興衰變化，表明了人口、住宅與企業是如何相互影響，進而帶動都市的繁榮與經濟成長，隨後又走向衰敗並導致失業。而系統動力學真正受到世人的關注，是在 1970 年代初期，Forrester 教授受羅馬俱樂部（Club of Roma）之邀完成了《世界動力學》（World Dynamic）（Forrester,1971），將系統動力學的方法，應用於研究世界人口、工業化、資源、農業及污染等問題間，彼此環環相扣、相互關連的複雜現象。而 Forrester 教授的學生 Meadows 教授，更利用世界動力學的觀念，在 1972 年發表了名聞世界的研究成果—The Limits to Growth, World model 3（成長的極限）並且登上美國媒體新聞頭版，許多相關內容更列入美國眾議院的聽證會中進行討論。至此系統動力學的應用，進入了高峰；甚至有人讚譽系統動力學為「未來世界的科學」，而系統動力學的專門學會-國際系統動態學會（The. 20.

(30) International System Dynamic Society）也藉由系統動力學期刊（System Dynamic Review），不斷將其影響擴大。而更有許多學者，在系統動力學的根基上，發展出包括系統思考、系統基模、學習型組織、深度匯談等理論與工具，讓其能夠廣泛的運用在教育、企業管理、組織學習等各個領域上。二、系統動力學的理論基礎 Forrester 提出系統動力學，其發展主要建立在四項基礎上： 1.. 資訊回饋：其運作的基本機制為，環境內資訊的傳遞將影響決策與決策所採取的行動，而行動又再影響環境，系統環境的變化會產生各種不同的資訊，透過傳遞影響下一次的決策，產生循環不息的過程稱為資訊回饋系統。. 2.. 決策程序：由於決策的過程中會受到許多周圍環境的影響，使得決策品質無法以自由意識控制，利用這個特性，來確定決策的產生及對環境的影響，因此系統動力學強調企業未來的成功須著重於組織政策的設計。. 3.. 控制學：企業績效的達成，一般均由目標訂定開始，並建立達成目標所需的運作機制與模式，再評估比較實際值與目標值的差距，視情況重覆上述過程。. 4.. 模擬學：系統動力學利用實驗的方式，建立數學模式清楚的描述系統行為隨時間變化因果運作的關係，透過模擬過程對系統行為的追蹤，來瞭解系統真正的本質。而複雜的數學模式需要強大的運算能力，近年來拜資訊科技的快速發展，使得人類解決動態且複雜的問題成為可能，而透過模式模擬的結果，也可將電腦強大的功能應用於複雜的管理事務，提升資訊科技在管理上的功能。. 因為系統動力學的四項基礎，所以容易表達及處理具有回饋、動態、非線性、時間滯延、及系統整體互動等特性的問題（Meadows, 1980）。. 21.

(31) 三、系統動力學的四個主要發展系統動力學的四個主要的發展為：（一）將系統結構映射成模式的符號和軟體有了改良，（二）從行為決策理論產生的新構想，用來將決策者的知識轉移到電腦模式中，（三）改善模擬分析的方法，使得建模者和模式使用者更容易瞭解動態行為，（四）強調小而簡單的模式、遊戲及心智模式和電腦模擬間的對話。這些發展讓建模者得以為決策者創造以系統動力學及電腦為基礎的管理飛行模擬器（management flight simulator）或微世界（microworlds）或學習實驗室（learning laboratory），使決策者可以和他們的企業知識及社會系統遊戲，並且，討論決策和策略的改變（Morecroft, 1988; Senge, 1990, pp. 313-315; Senge, et al., 1994, pp.529-531）。雖然決策者難以改變真實世界回饋的路徑與回饋的速度，但是，假如以系統動力學模式取代真實世界，決策者下決策給模式，經由快速的電腦模式模擬，模式將結果回饋給決策者，經由如此不斷的反覆過程，則各決策者不但能適時地收到回饋，亦能藉由控制真實世界中常出現的干擾因素，使決策者能明確地明瞭其決策與結果間的對應關係，而且決策者能有反覆學習的機會。系統動力學模式是一個虛擬世界，如圖 6 所示。此外，在系統動力學模式中，消除了實驗的風險，決策者不會因政策失敗而使成本增加，所以，決策者較容易測試各種政策，也較容易攤出心智模式。決策者拉長由心智模式跳躍至決策的時間。決策者透過映射、挑戰與改進其心智模式，不斷地重新檢驗隱含每一流程環節的假設。而這種檢驗隱含假設的行動，能避免過度跳躍的推理或類比。當此種檢驗隱含假設的行動運用於群體決策時，由於拉長由心智模式跳躍至決策的時間，其對於組織學習具有良好的效果，因此，降低了「組織面的學習障礙」。（黃麗蓮，2002）. 22.

(32) 圖 6 理想化學習程序資料來源：John D. Sterman，2000，P.34. 四、系統動力學模式結構概述系統動力學是以資訊回饋控制理論為基礎，根源於回饋系統的觀念，而「回饋環路」是系統動力學探討論文的基本原則，同時也是所有動態系統的特性，回饋環的運作能夠產生系統的增長、目標追求、或是振盪行為，因此研究清楚回饋環的特性就是了解系統行為的基礎（羅世輝，1999）。以下簡介構成系統動力學模式的基本單元，並舉例說明。 23.

(33) （一）基本單元系統動力學基本單元包括積量或儲水槽（level 或 stock）、率量或流量（rate 或 flow）、線引（wire）、流圖（flow diagram）、輔助變數（auxiliary variable）及常數（constant）。 1.. 積量與率量系統動力學將回饋環路看成連續地流體般的過程，同時把這些流分成兩. 大類的網路（network）：「實體流網（physical network）」及「資訊流網（information network）」。不管在實體流或資訊流中均含有兩類主要變量，即積量（Level）與率量（Rate）。 Level 代表積量（或水位），Rate 代表率量（或流率），我們可以用簡單的水缸及閥門來比擬，水缸中目前的水位就是 Level，是一個累積過程的結果，而控制水流速量的閥門就是 Rate，是單位時間內改變量的大小。 2.. 流圖積量與率量的關係，透過數學關係式來解釋就是微分與積分的關係，而. 系統動力學的結構則以上述的關係描述形成流圖（Flow diagram），圖 7 即為一個基本流圖的表示方法。. Level Rate in. Rate out 圖 7 基本流圖. 3.. 線引由上述積量與率量構成的流圖並未形成一個回饋環路，因此並不足以說. 明系統動力學之理論基礎，這是因為尚未引進線引的觀念。線引是將各個實體流或資訊流彼此相互連繫的元件，當 Level、Rate、Wire 結合便能形成一回饋環路，圖 8 即構成一簡單回饋環路結構流圖。 24.

(34) Condition Action. Goal. Adjustment time. 圖 8 簡單回饋環路之系統流圖. 4.. 輔助變數與常數輔助變數主要是用來簡化積量或外生變數的影響和率量間的關係，如存. 貨差額。常數只是代表某些固定值，而且不受系統的影響。此外對於積量的初始值的設定，乃代表儲水槽一開始的水量的多少。（二）簡單存貨系統釋例透過以上描述系統動力學之基本單元後，我們透過一個生產作業系統中常見的簡單存貨系統的控制，來闡釋系統動力學模式之建構、操作運算及觀察結果。 1. 流圖：. Inventory Order. Inventory goal. Adjustment time. 圖 9 簡單存貨控制系統的流圖. 2. 方程式系統（System of Equations）的表示方式：此存貨系統之系統動力學模式，其方程式系統可表式如下： L. Inventory (t) = Inventory (t - DT) + (order)* DT. (eq.3-1). N. INIT Inventory = 1000. (eq.3-2). 25.

(35) R. Order = (Inventory Goal - Inventory) / Adjustment time. (eq.3-3). C. Adjustment time = 4. (eq.3-4). C. Inventory goal = 5000. (eq.3-5). Inventory：目前存貨（單位：件數） INIT Inventory：存貨初始值（單位：件數） Order：訂貨（單位：件數/月） Inventory goal：目標存貨（件數） Adjustment time：調整時間（單位：月） DT：單位時間（單位：月）. 【說明：方程式系統中，方程式左邊的符號 L、N、R、A、C 分別代表該方程式為積量（L；Level）方程式、初始值（N；Initial value）方程式、率量方程式（R；Rate）方程式、輔助變數（A；Auxiliary）方程式及常數（C； Constant），此外另有符號 G 表示圖表函數（G；Graphic function）】. 方程式系統中（eq.3-1）表示目前時刻 t 的 Inventory，而目前 t 時候的存貨是由上一時刻（t – DT）的 Inventory 加上每單位時間（DT）的訂貨量（Order），即 Order 乘上 DT。而（eq.3-2）表示目前存貨之初始值 1000 單位；（eq.3-3）表示訂貨是由目標存貨及目前存貨的差除以訂貨的調整時間。而（eq.3-4）表示調整時間為 4 個月，（eq.3-5）表示目標存貨為 5000 單位。. 3. 行為變化型態（Behavior Patterns）：行為變化趨勢就是我們透過模擬的方法而觀察到隨時間推移而產生的變化。透過這簡單的存貨控制模式我們可以發現系統中最重要的決策函數– 訂購量，乃反映出決策者對於訂貨決策之考量。參考圖 10 即顯現出存貨之 26.

(36) 變化。. Graph for Inventory 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0. 4. 8. 12. 16 20 24 Time (Month). 28. 32. 36. 40. Inventory : Current Inventory goal : Current 圖 10 存貨的行為變化型態圖. 五、建模程序 Sterman（2000）認為建模的過程是極具原創性的，每一個人都有其不同的建模風格與方式，但成功建模者均遵循相同的成功法則： 1. 界定問題疆界：這包括了四項主要的工作，分別是界定問題之定義和問題發生的原因、找出關鍵變數、設定適當的時間軸、定義問題的參考行為(reference modes)。 2. 形成動態假說：進行問題行為的初步動態假說，但此假說必須符合系統行為內生(endogenous)的解釋和驗證，再以此假說為基本配合系統動力學的工具，開始發展系統因果回饋結構及流圖。 3. 建立系統動力學模式：包括結構與決策規則的定義、參數及初始狀況的設定、模式一致性的測定。 4. 反覆測試模式：主要測試的項目包括與參考行為的比較、邊界條件的測試及敏感度分析等。 27.

(37) 5. 進行政策設計與評估：此步驟則要進行環境條件的假設（供作情境分析而用）、政策設計、情境分析（What- if 分析）、情境下敏感度分析及政策間的相互影響等。 Sterman 強調上述程序並非線性之步驟程序，而是一個反覆不斷修正的過程，任何步驟所產生的新想法都可能影響到其他步驟，形成新的假說與模式，如圖 11，而本研究之建模程序也將以此為標竿。. 圖 11 Sterman 的建模程序資料來源： Sterman John, 2000, Buainess Dynamics, p87.. 28.

(38) 第四章模式建構第一節. 個案醫院簡介. 一、設立背景 TS 醫院所屬地區，長久以來一直沒有大型內外科重症醫院設立，鄰近鄉鎮民眾一遇重大傷病，總是奔波附近縣市往返就醫，枉失時效，浪費無數人力、物力、財力。為有效改善偏遠地區醫療資源缺乏的窘境，並配合衛生署醫療網計畫，申請衛生署醫療發展基金獎勵及創辦人出資興建了 TS 醫院。. 二、發展歷程民國八十一年，TS 醫院第一棟醫療大樓正式運作，提供 24 小時內、外科急診、一般門診及住院服務，並設立血液透析中心，以方便鄰近鄉鎮腎病患者就醫。民國八十四年，TS 醫院第二棟醫療大樓正式加入運作。民國八十六年八月升格為地區教學醫院，民國八十七年參加加護病房評鑑通過乙級認定，獲選為該地區緊急醫療網總召集醫院，輔導責任醫院擔任好緊急醫療網的照護角色，亦積極參加醫策會之台灣醫療品質指標（TQIP）計畫，更是屢獲表揚，並承接社區健康營造中心計畫，提供民眾接受健康衛教等之教育訓練活動。民國八十九年通過了區域教學的評鑑，專科門診更由初期僅設的內、外科擴增為內、外、婦、兒四大科，以及心臟、胸腔內、外專科、腎臟專科、泌尿專科、神經內、外專科、骨科、急診專科、復建科、耳鼻喉科、家醫科、內分泌、免疫專科、精神專科、眼科、皮膚科、牙科、中醫科等，同年十月開放第二門診部。民國九十年增設第二個加護病房區，以擴大照護重症病患，同年二月參加環台醫療策略聯盟，讓 TS 醫院與都會區醫療院所達到醫療同步化，資訊不落差。民國九十一年起增加心導管及開心手術等先進科技，同年十月第三期醫療大樓開始動工，以增加醫院規模，十二月時在行政院衛生署疾病管制局補助下設置. 29.

(39) 了五間隔離病房，以照護重症患者。九十二年九月復健大樓正式啟用，並在隔年一月開始試辦早期療育聯合評估治療中心，於九十四年三月再次通過區域教學醫院評鑑，同期成立高壓氧中心、增設放射腫瘤設備和核子醫學掃描儀，以提供更完整的醫療服務。九十五年第三期醫療大樓完成啟用，遂成立癌症治療中心、核子醫學治療中心、心臟加護中心以及兒童發展聯合評估發展中心，並增設血液腫瘤科，九月時受疾病管制局委託指定為呼吸道感染症防治醫院，亦為衛生署指定為減毒替代療法核心醫院。九十六年八月通過評鑑為新制醫院評鑑優等醫院及新制教學評鑑為合格醫院。並於同年九月一日正式改制為社團法人醫院。目前第三期醫療大樓已完工陸續開床，預計在 2008 年底開放總病床數達 700 床之大型醫院的目標，輔以放射腫瘤治療中心及核子醫學中心，引進直線加速器、光子刀及高壓氧艙等設備，以期提供地區急重症病患最完整的醫療服務。. 三、經營願景（一）願景：建構區域「健康園區」（配合發展觀光科技大縣）。其內涵包括緊急醫療救護、基層醫療整合聯盟、照護管理中心、弱勢團體關懷、安寧照護、健康老人社區、外籍新娘照護、校園健康教育、保健休閒旅遊。（二）宗旨（使命）：永續提供屏南鄉親優質、可近、安全的醫療服務，為鄉親健康努力打拼。（三）理念：信賴、滿意、關懷、希望。 z. 信賴（TRUST）—提供值得信賴的醫療服務水準。. z. 滿意（SATISIFIED）—滿足內、外部顧客的適切需求。. z. 關懷（MERCY）—真誠喜樂、積極主動的付出。. z. 希望（HOPE）—永續經營創建健康家園。. （四）目標：追求服務品質、發展教學研究、確保永續經營 30.

(40) （五）策略方針： 1. 因應艱困健保環境，務求財務收支平衡，穩健經營. 2. 重視病患權利，提倡醫學倫理. 3. 追求醫療服務品質與人力素質的全面提昇. 4. 配合公共政策與地理位置特性，健全急性醫療照護資源. 5. 配合區域民眾罹病特性，發展慢性疾病照護體系. 6. 推展癌症治療中心，逐步建構安寧照護體系. 7. 醫療資源垂直水平整合，強化醫院經營綜效. 8. 鼓勵臨床教學與研究，推動教學考核與獎勵機制. 9. 結合社區資源，推展衛教服務，並強化弱勢團體關懷. 31.

(41) 第二節. 個案醫院系統動力學模式. TS 醫院的系統動力學模式主要分為四個子系統：「市場子系統」、「人力資源子系統」、「硬體設備子系統」以及「財務子系統」（如圖 12）。各子系統的詳細說明如下：. 圖 12 個案醫院系統之子系統圖. 一、市場子系統市場系統可分為兩大部分，分別為「病患流」與「病患滿意度」。「病患滿意度」在市場子系統中扮演關鍵的角色，會影響醫院的潛在病患數以及就醫病患的再診率。（一）. 病患流. 病患流的部分（如圖 17 所示）採用創新擴散模式，將就醫病患分為知道個案病院但還沒有到個案病院就醫的人、初診的病患、複診的病患，以及就醫後再生病選擇其他醫院的暫退病患。從訪談結果得知，科別數會影響就醫人數，此外，從文獻中發現口碑效應亦會對就醫人數造成影響。因此，在本模式中，知曉人數會受到科別數增加以及口碑效應的影響，但已知曉人數不會超過 TS 醫院在該區域能影響範圍的人口數，在此以市佔率代表 TS 醫院的影響範圍。增科影響是當有新增科別時，在不超過當地科別需求數的情況下，每增加一科會增加 0.001 的知曉人數；口碑效應受病患滿意度影響，病患滿意度超過 0.5 後，病患滿意度. 32.

(42) 越高，口碑效應越高。（如圖 13）. 圖 13 病患滿意度與口碑的關係. 初診人數、複診人數以及暫退人數的變動主要受初診複診率、複診再診率、暫退再診率的影響，根據莊逸洲（2000）的說法：「病患到某醫療機構就醫或接受醫療服務，通常是對於該機構過去累積聲譽的認知」，因此讓這三個比率受到病患滿意度的影響：病患滿意度越高，初診來複診以及複診再診的比例就會比較高（如圖 14 與圖 15），當病患滿意度高到某一程度時，再診率的變動會稍微變小。若病患滿意度低於 0.5（表病患不滿意），只要稍有不滿意，再診率便會降低許多，亦即不滿意的敏感度會比滿意高。. 33.

(43) 圖 14 病患滿意度與初診複診率的關係. 圖 15 病患滿意度與複診再診率的關係. 34.

(44) 初診未複診或複診未再診的病患就會流至暫退人數。暫退人數是否再診受到暫退再診率的影響，當病患滿意度越高，口碑效應越高，因此暫退再診率也會越高，但好口碑的影響會比壞口碑的影響來的小，且好口碑的影響必須要當病患滿意度高到某一程度後，其口碑效應才會變高。如圖 16 所示：. 圖 16 病患滿意度與暫退再診率的關係. 複診人數乘上複診就醫率則為每月來院再診的複診人數，再加上每月初診人數則為每月的就醫病患數。根據健保局的資料得知 TS 醫院住診件數佔門診件數的 5%，因此就醫病患數乘上住院比例（5%）則為每月的住院人數。. 35.

(45) 26 住院比例. <初診變複診>. 24 複診就醫率. 27 住診人數. 25 就醫病患數. <複診人數>. <初診複診率>. 29 市佔率 12 區域人口數. 11 病患數上限. 19 初診暫退率. 初診暫退 7. 15 知曉到初診時間 1. 4. 知曉人數. 初診人數. 14 13 增科影響口碑效應. 16 知曉到初診率. 9. 6 8 複診暫退. 17 初診到複診時間 21 複診暫退率 18 初診複診率 20 複診再診率. <科別數變動> <病患滿意度>. 圖 17 市場子系統—病患流. 36. 暫退人數. 複診人數. 5 初診變複診. 3 知曉到初診. 2 不知變知道. <科別數差距>. <初診人數> <複診人數> <知曉人數> <暫退人數>. 28 已知曉人數. 10 暫退再診. 22 暫退再診時間. 23 暫退再診率.

(46) (1,L) 知曉人數(t) =知曉人數(t-dt) +(不知道變知道-知曉到初診)*dt （單位：人） (1,N) INIT 知曉人數 = 24000 (2,R) 不知道變知道 = MIN(病患數上限, 區域人口數*(口碑效應+增科影響))（單位：人/月） (3,R) 知曉到初診 = 知曉人數*知曉到初診率/知曉到初診時間（單位：人/月） (4,L) 初診人數(t) = 初診人數(t-dt)+(知曉到初診-初診變複診-初診暫退)*dt（單位：人） (4,N) INIT 初診人數 = 1000 (5,R) 初診變複診 = 初診人數*初診複診率/初診到複診時間（單位：人/月） (6,R) 初診暫退 = 初診人數*初診暫退率（單位：人/月） (7,L) 複診人數(t) = 複診人數(t-dt)+(初診變複診+暫退再診-複診暫退)*dt（單位：人） (7,N) INIT 複診人數 = 0 (8,R) 複診暫退 = 複診人數*複診暫退率（單位：人/月） (9,L) 暫退人數(t) = 暫退人數(t-dt)+(初診暫退+複診暫退-暫退再診)*dt （單位：人） (9,N) INIT 暫退人數 = 0 (10,R) 暫退再診 = 暫退人數*暫退再診率/暫退再診時間（單位：人/月） (11,A) 病患數上限 = MAX(區域人口數*市佔率-就醫病患數, 0) （單位：人） (12,C) 區域人口數 = 420000 （單位：人） (13,A) 增科影響 = IF THEN ELSE(科別數變動>0, MAX(科別數差距*0.001,0), 0) （單位：人） (14,G) 口碑效應 = GRAPH (病患滿意度) ([(0.5,0)-(1,0.1)],(0,0),(0.1,0),(0.2,0),(0.3,0),(0.4,0),(0.5,0),(0.6,0.0125), (0.7,0.022),(0.8,0.032),(0.9,0.0395),(1,0.0475) ) （單位：無單位） (15,C) 知曉到初診時間 = 12 （單位：月） (16,C) 知曉到初診率 = 0.2 （單位：無單位） (17,C) 初診到複診時間 = 6 （單位：月） (18,G) 初診複診率 = GRAPH (病患滿意度) ([(0,0)-(1,1)],(0,0.01),(0.1,0.02),(0.2,0.05),(0.3,0.12),(0.4,0.25),(0.5,0.5), (0.6,0.65),(0.7,0.78),(0.8,0.88),(0.9,0.95),(1,0.98) ) （單位：無單位） (19,A) 初診暫退率 = 1-初診複診率（單位：無單位） (20,G) 複診再診率 = GRAPH (病患滿意度). 37.

(47) ([(0,0)-(1,1)],(0,0.01),(0.1,0.02),(0.2,0.05),(0.3,0.12),(0.4,0.25),(0.5,0.5), (0.6,0.65),(0.7,0.78),(0.8,0.88),(0.9,0.95),(1,0.98) ) （單位：無單位） (21,C) 複診暫退率 = 1-複診再診率（單位：無單位） (22,C) 暫退再診時間 = 12 （單位：月） (23,G) 暫退再診率 = GRAPH(病患滿意度) ([(0,0)-(1,1)],(0,0.02),(0.1,0.02),(0.2,0.1),(0.3,0.3),(0.4,0.42),(0.5,0.48), (0.6,0.5),(0.7,0.52),(0.8,0.58),(0.9,0.65),(1,0.8) ) （單位：無單位） (24,C) 複診就醫率 = 0.33 （單位：無單位） (25,A) 就醫病患數 = 知曉到初診+初診變複診+複診人數*複診就醫率+暫退再診（單位：人/月） (26,C) 住院比例 = 0.05 （單位：無單位） (27,A) 住診人數 = 就醫病患數*"住院比例" （單位：人/月） (28,A) 已知曉人數 = 知曉人數+初診人數+複診人數+暫退人數（單位：人） (29,C) 市佔率 = 0.5 （單位：無單位）. （二）病患滿意度根據訪談與文獻探討歸納出病患滿意度主要受四個變數的影響，分別為：醫病關係、護理人員服務品質、候診時間與候藥時間（如圖 22）。從訪談中得知，病患滿意度主要受醫病關係影響，其次才受護理人員服務品質、候診與候藥時間的影響。因此，此四個變數佔病患滿意度的權重分別為 0.5、0.3、0.1、0.1。此外，病患滿意度通常會受過去經驗的影響，並不會立即反應，在本模式中病患會在六個月內反應其感知到的服務品質。 1.. 候藥時間本研究採用朱雅蘭於研究中所採用的候藥時間規範—15 分鐘為基準值，若. 平均每位病患的候藥時間大於 15 分鐘，則病患會感到不滿意，反之則會感到滿意。如圖 18 所示：. 38.

(48) 圖 18 病患候藥時間與病患滿意度的關係. 2.. 護理人員服務品質護理人員服務品質越高，代表護理人員的出錯率越低、服務態度越親切等，. 因此服務品質越高，病患滿意度越高。 3.. 醫病關係醫病關係會受到醫師能力、醫師態度、醫師與病患溝通狀況以及看診時間的. 影響，根據訪談結果，醫師能力的影響僅佔三成，其餘七成為直接或間接受到醫師態度的影響。因此在模式中四個變數的權重依序為 0.3、0.3、0.3、0.1。（1）醫師態度：醫師態度會受醫師關心病患程度的影響，醫師越關心病患其表現出來的態度越好，但心中所想與實際去做的多少會有差距，因此在這模式中醫師態度為醫師關心病患的程度乘以 0.9。（2）醫師與病患溝通狀況：本研究參考吳宗翰（2004）的模式，病患與醫師的溝通狀況會受到醫師溝通與解說意願以及病患溝通態度的影響，其比重為 1:1。醫師溝通與解說意願受醫師態度影響，由文獻中得知，醫療產業具有高度的專業性，加上資訊不對稱的情況，若醫師越願意溝通與解說，越可以有效提升病患的理解能 39.

(49) 力以及其溝通意願，使雙方能互相瞭解，進而改善溝通狀況。（3）平均每位病患看診時間醫師越關心病患，問診越詳細，花越多時間與病人溝通，會使看診時間變長（如圖 19），而使醫病關係會越好。根據學者的研究，病患的期望看診時間為至少 6 分鐘，因此本研究以 6 分鐘為分水嶺，若看診時間高於六分鐘越多則醫病關係越高，若看診時間低於 6 分鐘越多則醫病關係越差，但醫病關係主要仍受醫師態度與醫師與病患溝通狀況為主，因此看診時間的影響只佔一成。. 圖 19 醫師關心病患的程度與平均每位病患看診時間的關係. 由訪談中得知，TS 醫院的院長一直不斷的鼓勵該院的醫師重視醫病關係，而使重視醫病關係成為該院的風氣，但當醫師負荷過重，像是門診量大增時，醫師的目標便會降低。除此之外，當平均每位病患看診時間增加時，會使平均病患候診時間變長，進而使醫師的時間壓力越大（如圖 20 所示），最後亦會使醫師目標關心病患的程度降低。因此在本模式中，醫師目標關心病患的程度會受院長促使醫師關心病患程度、醫師工作負荷以及時間壓力的影響。. 40.

(50) 圖 20 候診時間與時間壓力的關係. 4.. 候診時間的影響平均每位病患看診時間越長，病患的候診時間也會越長，根據學者研究，病. 患可接受的等候時間最常為 30 分鐘，因此本模式以 30 分鐘為基準值，若看診時間超過 30 分鐘越久病患越不滿意，反之則越滿意。如圖 21 所示：. 圖 21 候診時間與病患滿意度的關係. 41.

(51) 51 病患感知時間. 30 病患滿意度. 31 病患滿意度變動 <平均每位醫師能力>. 40. 34 候藥時間的影響. 病患與醫師溝通狀況. 37 醫病關係. 39. 35. <病患候藥時間>. 醫師態度. 候診時間的影響. 41. 38. 平均每位病患看診時間. 醫師溝通與解說意願. <護理人員服務品質>. 42. 病患理解能力. 36. 43. 病患溝通態度. 平均病患候診時間. 32. 44. 時間壓力. 醫師關心病患的程度. 33 關心程度變動 45. 49. 時間壓力對關心病患的影響. 兩者差距. 50 醫師改變時間 <醫師工作負荷>. 46. 醫師目標關心病患的程度. 48. 47 醫師工作負荷對關心病患程度的影響. 院長促使醫師關心病患的程度. 圖 22 市場子系統—病患滿意度. (30,L) 病患滿意度(t) =病患滿意度(t-dt) +(病患滿意度變動)*dt （單位：無單位） (30,N) INIT 病患滿意度 = 0.5 （單位：無單位） (31,R) 病患滿意度變動 =(醫病關係*0.7+"護理人員服務品質"*0.2+候診時間的影響*0.1+候藥時間的影響-人坪比的影響)-病患滿意度（單位：無單位） (32,L) 醫師關心病患的程度(t) = 醫師關心病患的程度(t-dt) +(關心程度變動)*d （單位：無單位） (32,N) INIT 醫師關心病患的程度= 0.5 （單位：無單位） (33,R) 關心程度變動 = 兩者差距-時間壓力對關心病患的影響-"醫師工作負荷對關心病患程度的影響" （單位：無單位） (34,G) 候藥時間的影響 = GRAPH(病患候藥時間) ([(0,0)-(30,1)],(0,0.9),(5,0.85),(10,0.7),(15,0.5),(20,0.3),(25,0.15),(30,0.1)) （單位：無單位） (35,G) 候診時間的影響 = GRAPH (平均病患候診時間) ([(6,0)-(60,1)],(6,0.83),(12,0.8),(18,0.72),(24,0.6),(30,0.5),(36,0.42),(42,0.35),. 42.