第七章 《傷寒典》用藥特點
第一節 《傷寒典》夾虛傷寒的用藥特色
一、夾虛傷寒當詳察陰陽而補之
景岳在《傷寒典‧補中亦能散表》中詳細的敘述了陽虛傷寒和陰虛傷寒的脈 證不同。
1. 陽（氣）虛傷寒，人參白朮甘草為要
其脈證為：脈微弱無力，或兩寸短小而多寒者，即其證也。139陽虛傷寒 者為氣虛於中，無力袪邪達表，簡單的說，便是衛氣不足，不能發揮正常抗
137 同文獻 2，卷 4:pp. 58.
138 魯兆麟：中醫各家學說，中國協和醫科大學出版社，北京 2005:pp. 104-110
139 同文獻 4，卷 7:pp. 961-962.
邪外出的功能，故必補氣而能治之，此處的氣虛多為脾肺氣虛，景岳在治療 傷寒虛在陽分的代表方四柴胡飲的主治中便明白地寫道：「脾肺氣虛而感外 邪」140而在藥物的使用頻率上，在《傷寒典‧論虛邪治法》中所列治傷寒虛 在陽分的方劑中，五個方子皆使用人參配甘草，而白朮除了四柴胡飲未使用 外，其餘四方皆有使用，可見景岳在補氣的用藥上多選擇人參、白朮、甘草 健脾益氣為方子的根本組成，若是元氣半虛而外邪仍盛，景岳則會使用參朮 草搭配柴胡，柴胡陽中之陰，味苦微辛氣平微寒141，若配補藥則補中而散，
故四柴胡飲元氣尚不甚虛而外邪未解，便用柴胡配人參甘草，一邊袪邪一邊 扶正。
飢飽勞倦皆能傷脾胃之氣，即為東垣所言之內傷證，其人中氣不足而下 陷，且飢時臟氣餒，勞時腠理開，故外邪易入，多有發熱惡寒頭痛，骨腿酸 疼，脈雖浮大而無力，亦多緊數，景岳稱其為「勞力感寒」，東垣補中益氣湯 中以參、耆、歸、朮且而加之升、柴，助脾胃生發之氣運而上行達肺，灌溉 一身，則下陷之中氣得復而衛氣強亦能實腠理而邪不得侵，東垣本以之治勞 倦內傷發熱，而景岳則認為升柴可引清氣上升，使內陷之表邪因升而達表外 散，若全無表邪寒熱，但中氣虧甚者，升柴之類大非所宜，因為升柴之味皆 兼苦寒，升柴之性皆專疏散，若無邪之時，則因散而愈耗其中氣。
而八珍湯、理中湯、溫胃飲中因元氣較虛，便連解表的柴胡都不用，單 只用人參、白朮、甘草健脾益氣，待其中氣強而自能逐邪外出，若是甚至由 脾氣虛到脾陽虛的層次，如理中湯和溫胃飲中便再加上乾薑溫中以散寒，此 外景岳基於陰陽互根的道理，治傷寒虛在陽分的方劑使用健脾益氣藥的同 時，五個方子中有四個方子還同時搭配補血藥當歸的使用，八珍湯甚至還使 用了熟地、白芍，充分展現出景岳“陰中求陽”的精神。（見表十）
2. 陰虛傷寒，當歸熟地為要
其脈證為：脈之浮芤不實，或兩尺無根而多熱者，即其證也142。陰虛傷 寒為血虛在裡，血虛故無以化液，而汗出無源，此處的血虛為肝脾血少，景 岳在治療傷寒虛在陰分的代表方三柴胡飲主治中便寫道：「肝脾血少而感外邪
140 同文獻 4，卷 8:pp. 979.
141 同文獻 4，卷 48:pp. 1538.
142 同文獻 4，卷 7:pp. 961-962.
者」143，在補血的用藥上景岳最常選擇當歸，四方中有三個方子皆使用當歸
升麻升散表邪則病必能愈，另外景岳運用補血藥治療血虛的同時還加上人 參、甘草等補氣用藥，而若病證由氣虛進到陰虛元精不足伴隨元氣元陽不足 的層次，如左歸飲中景岳更使用枸杞、山茱萸等補腎陽配合熟地、當歸補陰 血，皆是“陽中求陰”的具體用藥表現。（見表十一）
二、命門火衰當大補元氣為主
1. 陰盛陽衰，乾薑肉桂為要命門中有水火，命門之火謂之元氣，命門之水謂之元精，元精不足則會 因精不化血、精不化氣而造成汗出無源和中氣不能逐邪外出的情形，而元氣 不足即命門火衰，則出現景岳所說：「陰盛陽衰之證，身雖發熱，而畏寒不已，
或嘔惡，或泄瀉，或背涼如水，或手足厥冷」150，皆為陽虛之極的症狀，此 時當速大補元氣而不可再用攻散之劑，否則邪未解而正氣先傷，故景岳在理 陰煎和大溫中飲中用肉桂配乾薑，景岳稱肉桂辛甘大熱，能溫補命門，堅筋 骨，通血脈，一切沈寒痼冷之病皆能治，強調肉桂為下焦虛寒，當引火歸元 時的要藥；而乾薑味辛微苦性溫熱，《本草備要》指其能除臟腑沈寒痼冷，而 景岳亦稱其能治下元虛冷而為腹疼瀉痢，且陰盛格陽、火不歸元及陽虛不能 攝血亦能治，故肉桂配乾薑則一方面能溫補下焦命門元陽，一方面又有引火 歸元的作用。此類病人因素體陽虛，衛表不固，極易感受寒邪且外邪迅速直 驅入裡，除了用乾薑、肉桂溫裡處理陽虛的問題之外，景岳還會搭配使用麻 黃使深入之陰邪外出而解，《景岳全書‧本草正》中論麻黃所說：「兼溫藥以 助陽，逐陰凝之寒毒」151，其實便是指大溫中飲中以麻黃解散深入之陰邪，
配肉桂、乾薑助陽使元氣足而邪不能侵；理陰煎方子本身雖無麻黃，但景岳 在《傷寒典‧論虛邪治法》中便說：「平居偶感陰寒，邪未深入，但見發熱身 痛，脈數不洪，內無火證，素稟不足者，即當用理陰煎加柴胡，或加麻黃。」
152可見亦是麻黃配乾薑、肉桂的配伍概念。另外景岳本著陰陽互根的原則，
除了乾薑、肉桂等溫陽散寒的藥物外，又用熟地、當歸補陰精養血。而在大 溫中飲中除了乾薑、肉桂配熟地、當歸外，更用人參配甘草以大補元氣。（見
150 同文獻 4，卷 7:pp. 961.
151 同文獻 4，卷 48:pp. 1544.
152 同文獻 4，卷 7:pp. 961.
表十二）
吳茱萸辛能散、苦能降，且性熱燥烈，入中焦則能助陽健脾、除寒濕而 能降逆，故景岳稱其可治「胸膈停寒，脹滿痞塞，化滯消食，除吞酸嘔逆霍 亂，心腹畜冷，中惡絞痛，寒痰逆氣。」153且其又入下焦肝腎，故可治「焦 肝腎膀胱寒疝，陰毒疼痛，止痛瀉血痢。」154用乾薑配吳茱萸則溫陽散寒降 逆之效更強，且由溫補脾陽更進到除下焦寒濕，即如《景岳全書‧新方八陣》
中所說：「吳茱萸善煖下焦，腹痛泄瀉者極妙。」155胃關煎和理陰煎中皆有乾 薑可溫脾胃之虛寒，但相較於肉桂是溫補命門以逐寒，吳茱萸則是入下焦肝 腎兼入中焦脾胃，辛苦燥烈而除寒濕之邪且降逆之力強，故當脾腎虛寒而兼 有下利不止、嘔惡、腹痛等症狀時，景岳用藥上便選擇用乾薑配吳茱萸來治 療，療，如《景岳全書‧瘟疫》中所言：「若風寒在表，陰寒在裡，外為身熱 而內則瀉利不能止，或見嘔惡，或腹因痢痛者，此其中氣下泄則外邪易陷，
必不能解，宜速用胃關煎或大溫中飲。」156但其實臨床上用藥可靈活變化，
胃關煎若命門火衰明顯則必加肉桂，如方後加減中便說：「若肝邪侮脾者，加 肉桂。」而理陰煎若是寒濕下利明顯，則必加吳茱萸甚至配山藥扁豆健脾滲 濕，如方後加減中所說：「若泄瀉不止，及腎泄者，少用當歸，或並去之，加 山藥、扁豆、吳茱萸、肉豆蔻、附子之屬。」
2. 陽氣將脫，附子乾薑為要
或因外感寒邪極盛，或因大汗淋漓，或因嘔惡吐瀉不止而至元陽虛脫的 危急症候，則因陽氣虛衰而陰寒內盛，必出現手足厥冷或身為寒慄、畏寒蜷 臥、精神恍惚、面色蒼白、舌淡潤、脈沈微無力，則景岳四味回陽飲取仲景
《傷寒論》四逆湯之意，以附子配乾薑為用藥的根本，附子性大熱，為陽中 之陽藥，配乾薑性熱，溫中暖脾且能散寒，即景岳所說：「引溫暖藥達下焦，
驅除在裡之冷濕。」157兩者合用更有回陽救逆之功，四味回陽飲中更用人參，
景岳稱人參為氣虛血虛具能補，陽氣虛竭者，此能回之於無何有之鄉，故附 子配人參則對於陽氣虛脫更是合拍，即景岳言附子時所說：「配補氣藥行十二
153 同文獻 4，卷 49:pp. 1564.
154 同文獻 4，卷 49:pp. 1564.
155 同文獻 4，卷 50:pp. 1577.
156 同文獻 4，卷 13:pp. 1025-1026.
157 同文獻 4，卷 48:pp. 1552-1553.
經，以追復散失之元陽」158。陰陽本為互根，若陰精耗竭，則陽無所戀而浮 越，而陽氣亡失則陰無以生而竭絕，故當陰液過度耗竭導致陰陽兩虛，則會 出現陰陽離決乃精氣絕的脫證危候，此時當陰陽雙補，即景岳所說：「陽失陰 而離者，不補陰何以收散亡之氣？水失火而敗者，不補火何以垂寂之陰？」159 故除了附子、乾薑、人參之外，六味回陽飲中又加了熟地、當歸滋陰養血，
在陰虛而真氣散失時，捨熟地何以歸原？配當歸養營血而生精對有形虛損之 病最為適宜，故兩者合用使精血的物質基礎穩固，而亡失之陽氣有所歸。
3. 陰盛格陽，附子肉桂為要
命門火衰本當出現寒象，但到一定程度之後，水極生火，有時候會有真 寒假熱的特殊情形出現，也就是所謂的“陰盛格陽”，表面上是躁熱的症狀，
但其實陰寒已極，此時絕不可再用寒涼妄攻，而當急用溫補以救其垂危之急，
其陰寒之證的原因是命門火衰已極，故景岳此時最重視使用附子，以附子大 熱，暖五臟，回陽氣，大能引火歸原，制服虛熱，在《傳忠錄‧寒熱真假篇》
中便說：「此乃熱在皮膚，寒在臟腑，所謂惡熱非熱，實陰證也。凡見此內頹 內困等證，而但知攻邪，則無有不死。急當以四逆、八味、理陰煎、回陽飲 之類，倍加附子填補真陽，以引火歸源，但使元氣漸復，則熱必退藏，而病 自愈。」160而附子配肉桂更可加強溫補下焦命門以引火歸原，故右歸飲、崔 氏八味丸中皆有附子、肉桂，而大補元煎原方中雖無這兩味藥，但在方後加 減中清楚載明：「如元陽不足多寒者，加附子、肉桂、炮薑之類以溫陽散寒。」
161除此之外，景岳還會配上其他溫補腎陽的用藥如枸杞、山茱萸、杜仲來加 強效果，另外在補陽的同時還是要注重補陰，故景岳又用熟地填精補真陰之 不足，配山藥補脾固腎，這時候任何解表藥都絕不可使用，當以扶正固本為 第一優先（見表十三）。
158 同文獻 4，卷 48:pp. 1552-1553.
159 同文獻 4，卷 50:pp. 1573.
160 同文獻 4，卷 2:pp. 884.
161 同文獻 4，卷 53:pp. 1618.
表十 傷寒典陽虛傷寒使用方劑