第五章 《傷寒典》學術淵源及其思想
第二節 《傷寒典》的學術思想
一、外感應當先辨陰陽，陽中之陰更須詳察
景岳強調陰陽為醫道之綱領，故診病施治並先審陰陽，對於治外感病也是如 此，故曰：「天地間死生消長之道，惟陰陽二氣盡之，而人力挽回之權，亦惟陰 陽二字盡之，至於傷寒一證，則尤切於此，不可忽也。」75景岳認為傷寒的陰證 陽證其義有二，一為經之陰陽，一為證之陰陽。經以三陽經為陽證，三陰經為陰 證；證以實熱為陽證，虛寒為陰證，但並非絕對，陽經亦有陰證，陰經亦有陽證，
而發熱亦有陰證，厥逆亦有陽證。
75 同文獻 4，卷 7:pp. 956-957.
陽經傳裡可攻下，陰寒直中當溫補 另外尚以自陽經或陰經所傳來辨傷寒 外感之陰陽：內經《素問‧熱論》中將一切發熱性外感疾病皆歸為傷寒，並將傷 寒症狀分繫六經之上，其中三陰經亦多為實熱之症狀病，並不因其為陰經而有陰 證，景岳上承內經之旨，提出當由其外邪自何經傳入來辨別陰經之證寒熱所屬，
若病自三陽經之表傳入，則初起必有發熱頭痛，無汗，脈浮緊之表證，外邪由淺 而深，自陽經傳入陰經之裡，因其由陽分傳來，故越深則越熱，雖病在陰經，但 其證煩熱，脈沈實有力，仍屬陽證，可用清法或下法攻之，此即所謂“陰經亦有 陽證”。若病初起無發熱頭痛等症狀，則可知邪不由陽經所傳而逕入陰分，此即 陰寒直中之證，景岳解釋其病機為元陽元氣不足，不能禦外抗邪，故其證或厥冷、
或嘔吐、或腹痛瀉利、或畏寒不渴，其脈沈弱無力，則宜溫宜補，扶正以袪邪。
景岳在《傷寒典》中以陽虛論三陽陰證，其實便是從六經角度討論陰寒直中之證，
分六經為三對表裡經：太陽和少陰之陰證、陽明和太陰之陰證、少陽和厥陰之陰 證，並對三陽陰證的脈證表現作詳盡的描述，如以太陽少陰陰證為例，寒邪由太 陽經直中少陰經，太陽經表之氣受寒邪所傷而虛弱，故肩背畏寒、頭傾身痛、眼 眶酸澀，甚則戴眼上視；少陰經在裡之臟腑功能低下，腎陽虛衰不能化氣行水，
故有小便清白或失小便，或小便短赤而內不喜冷；腎不納氣則丹田無力、息短聲 微、氣促而喘，或咽中閉塞，而本虛元陽元氣不足則眼目無神、不欲見人、喜暗 畏明、或喜向壁臥，其脈則浮空無力，或沉緊細弱。其他兩者皆是如此。76
虛陽浮越為假熱，脈弱無力辨真寒 單純的陽證和陰證易辨，但陰中之陽 證和陽中之陰證便頗為難知，景岳的陰中之陽證即是所謂的真熱假寒，多因傷寒 熱甚，卻沒有即時使用汗下之法清熱，造成陽邪亢極，鬱伏於內，如之前所言邪 自陽經傳入陰經即為此類，雖有四肢厥冷、畏寒、神氣昏沈等假寒的症狀，但必 有聲狀氣粗、形強有力、或唇焦舌黑、口渴飲冷、小便赤澀，大便秘結或雖下利 清水而仍有燥糞、屎氣極臭等真熱的症狀，其脈必沈滑有力，治療上景岳承繼《傷 寒論》的方子，內實者以承氣湯類下之；脈滑而厥內不實者，以白虎湯之類清之；
若潮熱而厥者，以大柴胡湯解而下之。和陰中之陽證相比，景岳更重視陽中之陰 證，即所謂的真寒假熱，外證似陽而實為陰證，景岳從症狀的細微不同來辨別寒 熱的真假：面赤身熱而煩躁，卻昏沈困倦而多眠；口雖乾渴卻不欲飲冷，或雖飲 亦不多；大便不實，或先硬後溏；或起倒如狂，但禁之即止；身雖發斑但斑如蚊
76 同文獻 4，卷 7:pp. 955-956.
跡而淺紅細碎77，以上皆為寒極似熱之證，景岳認為這些發熱、煩躁、口渴、發 狂發斑等症狀皆為假象，唯有從脈的虛實強弱才能分辨真相，病人身雖熱但只要 脈來微弱無力，便是元氣虛弱之證，陶節庵曰：「殊不知陰證不分熱與不熱，須 憑脈下藥，至為切當。不問脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰脈。」
78指出當病人脈按之無力時，其熱證必是假象，不可再用涼藥傷正氣，景岳也說：
「凡假熱之脈，必沈細遲弱，或雖浮大緊數而無力無神。」79可知辨別真寒假熱 的關鍵就是在於脈象。而假熱證即所謂的虛火，景岳分虛火的病源為二，一為陰 虛，真陰虧損，水不制火而發熱，但這種情形表現出來的是津液不足的虛熱，景 岳所謂的真寒假熱比較接近於陽虛發熱，元陽敗竭，陽氣不足，則寒從中生，則 陽無所存而浮散於外，即所謂火不歸原，陰盛格陽之證，此時當溫補血氣以助陽，
益火之源則陰翳消，故景岳常以四逆湯、六味回陽飲、八味丸、理陰煎等溫補類 方子治療，繼承仲景以四逆湯加蔥白通陽治少陰面赤戴陽證者，和東垣以薑附湯 加人參治面赤目赤，煩躁引飲，脈七八至，按之則散者，景岳仍強調此無根之火 當重用附子填補真陽以引火歸原，但使元氣漸復而其虛熱必退，其病自愈。80
二、治表裡應靈活通變，注重六經八綱辨證
因證辨經，隨經施治 景岳對傷寒外感的辨證和治療上，認為應該先辨別 病所屬為六經中何經，之後再隨經論治，而景岳對六經病的定義乃上承內經《素 問‧熱論》，宗宋代朱肱所著《類證活人書》的經絡思想，以症狀出現部位和經 絡循行所經部位相關性來決定六經所屬，景岳在《傷寒典》中便對六經的脈證有 清楚的說明，如以太陽經病為例，因為足太陽經脈由由脊背連風府，故頭項痛，
腰脊強，身體痛，無汗，發熱惡寒的症狀歸屬於太陽經病，而其脈浮緊。其餘陽 明經病、少陽經病、太陰經病、少陰經病、厥陰經病皆是如此。81而三陽經病為 邪在表，故法當汗解，但景岳認為太陽為陽中之表，治宜輕清，如麻黃湯中用麻 黃、桂枝；陽明為陽中之裡，治宜厚重，如升麻葛根湯中用升麻、葛根；少陽為 陽中之樞，治宜和解，如小柴胡湯中用柴胡。三陰經病則為邪在裡，須分虛實寒
77 同文獻 4，卷 1:pp. 884-885.
78 同文獻 4，卷 7:pp. 947.
79 同文獻 4，卷 1:pp. 884-885.
80 同文獻 4，卷 15:pp. 1061-1062.
81 同文獻 4，卷 7:pp. 945-946.
熱：脈見沉數有力，症見大滿大實，陽邪熱結，即是熱邪傳裏，治當用下法；脈 見沈緊無力，症見畏寒厥冷，嘔吐，腹痛，瀉痢，且外無大熱，內無煩渴等症狀，
即是陰寒直中，治宜溫中。
在表宜散，在裡宜攻 但景岳認為不可拘泥不知變通，亦有三陽便入腑者，
入腑則宜下，景岳在《傷寒典》中便詳述熱證傳裡時的脈證：「怕熱，躁渴譫語，
揭去衣被，揚手擲足，斑黃發狂，或潮熱自汗，大便不通，小便短赤，或胸腹脹 滿疼痛，或上氣喘促，脈實有力。」82此時不拘日數多少，都可清裡，景岳秉持 著下之不嫌遲的觀念，強調必頭痛，發熱惡寒等表證已無，且胸腹脹滿，按之堅 實者方可確定為腸胃燥結，乃可放心攻之，否則內不實而攻之，則必致耗傷正氣 而不救。另外，三陰亦有在經者，在經則宜汗，景岳在《傷寒典》中便舉仲景《傷 寒論》：「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」「少陰病，始得之，反發熱，
脈沉者，宜麻黃附子細辛湯。」「厥陰證，下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其 裏，乃攻其表，溫裏四逆湯，攻表桂枝湯。」來說明三陰之發熱，即是三陰之在 經可汗者。83景岳反對死板地按照發病日數來決定病傳何經，逐經執方求治則證 多不合，故其強調：治傷寒當不必拘於日數，但見表證未解，即當治表，但見裡 證已具，即當治裏，因證辨經，隨經施治；病人發病日數雖多，只要有表證而脈 見緊數者，仍當解散，不可攻裏。若表邪已輕，發病日數雖少，但只要有裏證而 脈見沉實者，即當攻裏，不可發表。此外景岳特別提出發表和攻裡兩種治法皆是 針對邪實而言。若是病人形氣不足，脈微弱無力者，則不可言發言攻，而當用補 法治表，但補有輕重，或宜兼補，或宜全補，則又需要以臨床上病人症狀不同來 靈活運用。
陰陽為綱統六變，寒邪淺深分表裡 景岳在傷寒外感的辨證上，除了六經 辨證之外還加入了八綱辨證的概念，景岳在《傷寒典》中以傳經、經臟、脈證等 各方面論述陰陽，並說：「傷寒綱領，唯陰陽為最。」84將陰陽作為獨立於寒熱、
表裡、虛實之上的總綱，故稱二綱六變而不稱八綱，其實是要強調陰陽的重要性。
而表裡多用來代表外邪所在的部位，如《傷寒典‧表裡辨》中以症狀分表裡，心 腹不滿、呻吟不安、能食、不煩不嘔則症在表，心腹脹痛、躁煩悶亂、不能食、
82 同文獻 4，卷 7:pp. 960-961.
83 同文獻 4，卷 7:pp. 957-958.
84 同文獻 4，卷 7:pp. 947.
煩滿而嘔則證在裡，不欲食者初見心煩喜嘔，及胸膈漸生痞悶者則證在半表半裡
健之謂，謂中和之力也。大抵有力中不失和緩，柔軟中不失有力，此方是脈中之 神。若其不及，即微弱脫絕之無力也。若其太過，即弦強真藏之有力也。二者均 屬無神，皆危兆也。」92可知景岳的脈有神不單指脈有力，尚要有脈來和緩的特 性方為有神，也才是真正的實證，可放心攻邪，否則正氣虛而誤攻則必邪不解而 先傷元氣，如以譫語鄭聲為例，景岳分譫語為邪實，或為燥糞、或為瘀血、或為 火盛熱極，必有聲高、氣壯、脈強之象，登高罵詈，狂呼躁擾之類皆是；鄭聲為 神虛，或因誤汗誤下、或因思慮心氣耗竭、或因勞力內傷而損及脾腎、或因日用 消耗而暗殘中氣，必有聲低、氣短、脈無力之象，自言自語，喃喃不全，或見鬼 怪，或驚恐不休，或問之不應，答之不知之類皆是。93
三、解表發汗循經辨證，六經用藥各有不同
寒邪犯表必發汗 《傷寒典》的內容是以論述外感傷寒為主，外邪由表入 裡，先皮毛、次經絡、次筋骨、而後及臟腑，初病時邪閉皮毛而惡寒發熱為病在 衛，邪至經絡筋骨而拘急骨節疼痛為病在營，其實皆為寒邪侵犯營衛使血氣混 淆、經脈壅滯所致。故景岳言：「傷寒但見發熱惡寒，脈緊數，無汗，頭項痛，
寒邪犯表必發汗 《傷寒典》的內容是以論述外感傷寒為主，外邪由表入 裡，先皮毛、次經絡、次筋骨、而後及臟腑，初病時邪閉皮毛而惡寒發熱為病在 衛，邪至經絡筋骨而拘急骨節疼痛為病在營，其實皆為寒邪侵犯營衛使血氣混 淆、經脈壅滯所致。故景岳言：「傷寒但見發熱惡寒，脈緊數，無汗，頭項痛，