虛證傷寒的探討

傷寒學家，把仲景《傷寒論》病證中偏向屬表、屬熱、屬實歸於三陽經，

而病證中偏向屬裡、屬寒、屬虛歸三陰經，分太陰篇腹滿時痛，自利不渴，以脾 陽虛衰的表現為多；少陰篇脈微細、但欲寐為腎陽不足之證；而厥陰篇亦有肝腎 陰寒過盛的寒證，以手足厥冷、下利為主要症狀，從此開啟了研究虛證傷寒的大 門。

金元之際，兵禍連年，疾病流行，人民因生活困苦，流離失所，風餐露宿，

飲食生冷，易傷脾陽，或體質虛寒，或因醫不及時，或醫不得法，拖至後期，多 成陰證，故此時醫家更重視傷寒中的虛證，且漸漸融入內傷的觀念，而不再只拘 泥於外感病的範疇，如李東垣、王好古等都是其中佼佼者。

一、東垣強調脾胃內傷

東垣提出喜怒過度、飲食失節、寒溫不適、勞役所傷皆可能造成脾胃損傷，

脾胃損傷則中氣不足，此為不足之證，詳細而論：飲食內傷，首先傷胃，脾繼之 而病，多造成水穀精微不能運化，週身失其生化之源。勞倦內傷首先傷脾，胃繼 之而病，其並多致脾氣下流，陰火上衝，而形成內傷發熱。七情內傷，則主要在 於助火乘脾，使元氣與陰火關係失調，而導致脾胃功能受損，六淫邪氣亦可能由 外而內，使脾胃功能受損。而脾病則多表現為氣虛而運化失司，出現怠惰嗜臥、

四肢不收、大便泄瀉，而胃傷則受納失職，水穀不得腐熟，出現飲食不化、口不

知味、兀兀欲吐而惡食的症狀。東垣最強調外感和內傷證的不同，如外傷寒邪之 惡寒為寒邪所致，雖蓋重衣近烈火亦不能止其寒，其發熱為寒邪侵襲皮膚毛腠，

鬱遏衛氣，衛氣不得伸則發熱，其熱發於皮毛之上，如羽毛之拂；而內傷之惡風 寒是因為脾胃不足，不能上行心肺以滋養上焦之皮膚腠理，皮膚之間無陽以滋 養，失其榮衛之外護，故皮毛之間虛弱，見風寒或居陰寒處便惡之，但避風寒或 添衣被溫暖之或宜溫暖處則所惡風寒便不見，而內傷之發熱為腎間受脾胃下流之 濕氣，閉塞於下，致陰火上衝，作蒸蒸而熱，渾身躁熱； 且內傷表虛無陽之不 任風寒常常有之，其躁熱則間而有之，二者不齊，躁作寒已，寒作燥已，非如外 傷之寒熱齊作，無有間斷。李東垣另外還從辨脈、手心、手背口鼻、氣少氣盛、

頭痛、筋骨四肢、渴與不渴等方面詳細闡述外感內傷的差異。

二、王好古、許叔微，論脾腎陽虛尤重在腎

王好古則認為飲食生冷，過服涼藥，口鼻吸入霧露雨濕之氣等「冷物」都 可通過口鼻入腹，損傷脾胃陽氣而成陰證。獨具創見地闡述霧露雨濕不僅可襲人 肌表而致病，又因它與飲冷同為濁邪，病邪性質相同，都可通過口鼻為侵入途徑，

所引起陰證的脈證又極相似。補充了除風寒襲表導致的外感陰證之外的內感陰 證，擴大了陰證的範圍，把三陰陽虛病證從外感擴大到內傷雜病方面。但是，他 認為這些外因不過是條件，內因「本氣虛」和「內已伏陰」才是構成陰證的主要 原因。而「本氣虛」和「內已伏陰」又重在少陰腎和太陰脾，尤重在腎，因為太 陰脾為受病之源，腎是全身陽氣之本。《陰證略例》中便說：「人之陽氣俱藏於一 腎之中」，若腎陽充盛，即使冷物傷脾或風寒外傷，因為正氣夠強，所以能使陰 寒之邪逐漸消失而不致發病，若脾腎陽虛，即「內已伏陰」之人，一旦感受外寒 飲冷，內外皆陰，遂成陰寒過盛的陰證。可見王好古強調體質虛和內有陰寒乃是 患病和病情輕重的關鍵。若體素虛寒，雖不感寒飲冷，也可病陰證，如兼外感，

內外俱病，則病情更重，更難治療。其實宋朝許叔微便已十分注重脾腎和傷寒之 間的關係，且又特別強調以腎為主，認為身乃人身之根蒂，《傷寒百證歌》便說：

「趺陽胃脈定死生，太谿腎脈為根蒂。」和「傷寒必診太谿、夫陽者，以腎脈、

胃脈為主。」他在《傷寒發微論》中專門為此撰寫「論傷寒以真氣為主」一篇，

開宗明義的說：「傷寒不問陰證陽證，陰毒陽毒，要之真氣完壯者易醫，真氣虛 損者難治。」認為病人要是元氣不固，真陽不完，一感受傷寒便容易發為重病而

死。許叔微又以陰病和陽病來解釋，若是陽病當用下法，可是病人真氣弱則下之 易脫，若是陰病當用溫法，可是病人真氣弱則客熱便生，因此醫者很難用藥，不 是因為病難治，而是因為病人本太不足。許叔微在《傷寒九十論》中舉一腎虛陽 脫的醫案為例：病人一開始六脈虛浮而緊，後脈無根蒂，獨見皮膚，許叔微認為 此脈為內經中的「懸絕」，《傷寒論》中的「瞥如羹上肥」，代表陽氣衰微之象，

後病人果然喘息息高而死。故許叔微更倡導傷寒應以真氣為主，真氣完固之時，

方能身常無病，若元氣不固，真陽不完，一發病便病勢危急而難治，從一開始許 叔微就以太谿腎脈為診斷重要依據，後醫案名直接點出為腎虛陽脫，可見許叔微 的真氣和腎是有直接關連性，所以我們可以合理推測，許叔微應該對景岳強調治 傷寒需顧護命門元氣的學術思想有一定程度的影響。

三、景岳脾腎並重

景岳出身於“先世以軍功起家，食祿千戶，世襲指揮使”的家庭²⁰⁰，來往接 觸的大多為貴族官僚等社會上層的人物，這些人平日生活富裕優渥，多食肥甘厚 味則脾胃先傷，而飽暖思淫欲，不知保養而縱情流連於聲色場所，恣意戕伐真元 則腎氣虛損，再加上為了追逐功名利祿，竭盡心力，雖無勞役操作等體力負擔，

卻因勞心耗神而形神具困，故景岳謂：「今人之患傷寒者，惟勞倦內傷，七情夾 虛之類，十居其八。」也因此《傷寒典》中特別強調虛證傷寒的重要性，認為傷 寒死生之機，全在虛實二字，邪之所湊，其氣必虛，故傷寒為患者，多因其先正 虛於內，而後外邪乘虛而入。景岳承繼東垣脾胃內傷的學術思想，認為飢飽勞倦 皆能使脾胃之氣受傷，但與東垣純論內傷不同，景岳指出因脾胃虛弱，清陽之氣 不升，則無陽以護其營衛，腠裡開則外邪易入，而單純的勞倦內傷之證為困倦發 熱、怠惰嗜臥、懶於言語、其脈緩而大，或浮或細，而一旦內傷而兼感外邪，則 亦會出現頭痛發熱惡寒、骨節酸疼等表證，即景岳所創之「勞力感寒」。且景岳 還反對東垣在脈診上主張左為人迎主表，右為氣口主裡，外感則左手人迎浮緊，

內傷則右手氣口脈大的說法，認為《內經》、《難經》、《傷寒論》皆無以左右言表 裡的說法，唯有浮大為表，沈細為裡之說，故景岳主張六脈具有表裡，左右各有 陰陽，而外感時兩手之脈具有緊數之象，但從有力無力分陰證陽證，而內傷者左 右脈具緩大，又必已有神無神辨虛邪實邪，故可知內傷兼有外感時其脈雖浮大而

200 明‧張景岳，李志庸主編，張景岳醫學全書，景岳全書 ‧賈棠序:pp. 815.

無力，且多兼緊數。

景岳不但重視脾胃，還承繼了許叔微和王好古的學術思想，強調腎在傷寒 病中的重要性，且更融入趙獻可的命門學說，景岳以腎受五臟六腑之精而藏之，

而腎有精室名之曰命門，命門為真陰之臟，精即藏於此，命門中有水火，元精即 為命門之水，而精能化氣，元氣即為命門之火，命門之水火即為十二臟之化源，

故稱命門為元氣之根，精氣之海，死生之竇，若命門虧損，則五臟六腑皆失所恃，

而陰陽病變無所不至，故景岳在《傷寒典》中屢屢言及若元氣元精不足，則外邪 易深入於裡，其證多虛而其脈多微弱無力，雖有表證卻不可輕易發汗逐邪，因其 陽虛則元氣不能托送而邪不能外出，因其陰虛營血不足而汗出無源，故雖欲發汗 而汗難出，縱有微汗，亦不過是強逼肌腠之汗，必素固根本使真元漸充，使脈由 微細而至滑大，無力而至有神，正氣一復則自能逐邪外出，也就是必須詳辨氣血 陰陽之不足，或以益氣、或以養血、或以溫陽、或以滋陰以補之，使其所虛者不 虛，則病無所侵。