第三章 張景岳生平述略與醫學著作
第五節 《傷寒典》的證候分析
一、發狂譫語，如狂鄭聲，虛實分治
傷寒發狂當先分虛實 景岳認為傷寒發狂當先分虛實，實者為陽明實熱之 病，實熱之邪傳入胃腑， 熱結不解，熱邪上乘心肺，故令神智昏亂而發狂。其 理論基礎當源至於內經，內經《素問‧宣明五氣篇》曰：「邪入於陽則狂，邪入 於陰則痺。」43《素問‧生氣通天論》曰：「陰不勝其陽，則脈流薄疾，並乃狂。」
44都證明了內經認為陽氣太盛之時會產生“狂”的症狀，而《素問‧陽明脈解篇》
不但將發狂的症狀歸於六經中的陽明，更進一步詳細說明發狂的症狀，如：「所 謂病至則欲乘高而歌，棄衣而走者，陰陽復爭而外並於陽，故使之棄衣而走也。」
45認為陰陽相爭時若陽氣勝陰負，則陰氣盡歸於陽氣使陽氣獨盛，陽盛則熱，熱 擾心神則有狂亂的症狀出現，景岳則對內經發狂的症狀作更進一步解釋：因為四 肢為諸陽之本，陽氣盛則四肢實，故會有登高而歌等躁動的現象，而熱盛於身則 出現棄衣而走的症狀，更嚴重則會出現妄言罵詈，不避親疏而歌的狂亂症狀，景 岳稱其“陽盛為邪”，而成無己《傷寒明理論》也說：「是謂陽邪並於陽明也。
傷寒熱毒在胃，並於心臟，使神不寧，而志不定，遂發狂也，為邪熱至極也，非 大吐下則不能已。」46
景岳論傷寒發狂虛證，虛狂的症狀和實狂有明顯不同，虛狂者雖然不時躁 擾，但禁之則止；雖口多妄誕，但聲息不壯；或兼有眼見虛空或驚惶不定的症狀；
相對於實證發狂來說，上則口無焦渴，下則便無硬結，外無黃赤之色或剛暴之氣，
內無胸腹之結、滑實之脈。虛狂的發病基礎是精氣受傷，本先虛於內，一旦有外 感寒邪誘發，便會神魂不守而出現類似發狂的症狀。
發狂譫語病機共通 和發狂相比而論，景岳對譫語的定義為神魂昏亂而語言 不正，認為譫語為狂妄之語，屬於實邪，若詳細區分兩者的不同，譫語以言語上 的混亂為主，而發狂的包含層面較廣，可能包括語言和肢體動作上的混亂，但其
43 同文獻 9，宣明五氣論篇，志遠書局，台北 1994:pp. 209.
44 同文獻 9，生氣通天論篇，志遠書局，台北 1994:pp. 28.
45 同文獻 9，陽明脈解論篇，志遠書局，台北 1994:pp. 249.
46 金‧成無己撰，張國駿主編，成無己醫學全書，傷寒明理論，卷三，中國中醫藥出版社，北 京 2004:pp. 179-180.
實並沒有非常清楚的界定，如景岳在《傷寒典‧譫語鄭聲》中所述譫語相關的症 狀：「譫語其聲必高，其氣必壯，其色必厲，其脈必強，凡登高罵詈，狂呼躁擾 等皆屬之。」47便可見有肢體動作混亂的症狀被包含其中，而且景岳認為譫語的 病機可能是傷寒陽明實熱，上乘於心，心為熱冒，導致神魂昏亂而譫妄不休，和 發狂的陽明熱盛擾心肺基本上有很大的共通之處。治療上若大便硬結，腹滿而堅 則為可攻之證，用大小承氣湯、涼膈散、六一順氣湯之類下之。若無脹滿實堅等 證，則但以白虎湯、抽薪飲清泄胃熱即可。
如狂發狂病因病機不同 景岳認為如狂證雖然症狀和發狂有類似之處，但其 病因病機並非陽明邪熱上擾心神，而是太陽邪熱不解，隨經入腑，熱結於裡且與 血相搏，蓄於下焦而不行，即成無己《傷寒明理論》所說：「傷寒蓄血，何以明 之？蓄血者，血在下焦，結聚而不行，蓄積而不散者是也。」48而依內經《素問‧
調經論》所說：「血並於下，亂而喜忘。」49可知血瘀於下會上擾心神而造成喜忘 等症狀，但尚未到陽明邪熱上擾心神所出現那種躁動狂亂的程度，故稱其為“如 狂”而不說“發狂”，此時則用桃仁承氣湯或抵當湯下其瘀血。
鄭聲乃精氣耗損而致元神失守 鄭聲是神魂昏亂而語言不正，患者或因過汗 亡陽、或因誤下亡陰，也有可能因焦思抑鬱而竭厥心氣、或因勞力內傷而致損脾 腎，因其為虛邪致病，故症狀表現多為虛象：聲低、氣短、色萎悴、脈無力。而 語言症狀方面多為自言自語、喃喃不全，或見鬼怪、或驚恐不休，或問之不應、
答之不知，可見其和譫語實邪登高罵詈，狂呼躁擾絕不相同，反而和虛狂相同，
是精氣耗損而致元神失守，外邪乘虛而入，誘發神智不清併有語言混亂的症狀。
鄭聲虛狂之治 治療上虛而夾邪者，以補中益氣湯或補陰益氣煎補中散邪。
而純虛者先辨陰陽，虛在陽分當以甘溫之劑補其陽，脾胃氣虛者用四君子湯，氣 血兩虛者用八珍湯，甚至十全大補湯，而大補元煎則用於元氣大虛，陰虧血少之 時。若陽虛生寒，中焦脾陽不振用理中湯，下焦腎陽虛衰用四味回陽飲，身有微 熱，或面赤戴陽，或煩躁不寧，欲坐臥於泥水中，但是脈卻微弱無力者稱為陰躁，
是因為命門火不歸元，故浮散於上而發躁如狂，當用八味丸或右歸飲大補命門而 引火歸元。虛在陰分當以甘涼醇靜之物滋其陰，血虛則用四物湯，元精（陰）虧
47 同文獻 4，卷 8:pp. 970.
48 同文獻 46，卷三:pp. 180.
49 同文獻 9，調經篇:pp. 461.
虛用左歸飲，若若腎陰水虧而產生虛熱之火則用一陰煎，若虛熱更盛則用加減一 陰煎，若腎水不足於下，心火亢盛於上則用二陰煎。
二、動氣戰慄虛損，培本直救真陰
動氣證虛損極多 景岳論動氣之證時，言其症狀為臍周或臍下築築然跳動，
甚則上沖胸咽，而病機則是「此動氣之見於虛損者極多，而見於傷寒者亦不少」
50，但動氣之在臍旁者，皆本於下焦之陰分，乃「天一無根，故氣不蓄臟，而鼓 動於下，誠真陰不守，大虛之候也」51，可見景岳將病機歸結於命門陰精虛損，
氣不歸元，因此「精虛者既不可汗，陰虛者又不可下」52，仲景用理中丸去朮加 桂以治脾腎，景岳則認為應直救真陰，以培根本，使其氣有所歸。
本虛戰慄，溫補命門為要 戰汗一證，乃外感病中正邪交爭之表現，仲景《傷 寒論》條文：「脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當戰而汗出也。」53若其人 正氣充足，則邪不能與之爭，但汗出而不作戰，且脈浮大而數，按之不芤；若其 人脈浮按之反芤則表示本虛，故傷寒外邪欲解將汗之時，必因邪正相爭而作戰，
如《傷寒論》條文所說：「太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出乃解」54。 而景岳更分邪正交爭於外者為戰；邪正交爭於內者為慄，戰為正氣將復而解之 象，表示正勝邪故戰而汗解；而慄是邪氣肆強，正不勝邪，故陰寒內盛反成寒逆，
此時必用大補溫熱之劑或艾灼回陽等法以溫補命門，助其正氣而在內陰邪方能外 出作汗而解。
景岳曾治療一年衰體弱的病人患傷寒外感，用溫補之法調理十日後，忽然作 戰，但戰而不得汗，景岳令以六味回陽飲服之即大汗如浴，但汗出之後便不可收，
乃至身冷如脫，鼻息幾無。張氏命前藥再進，服後果然汗收神複。究其原理，乃 是因為「汗之出與汗之收，皆元氣為之樞機耳。」55可見先前溫補之法收效，使 命門元陽已復，故足以托在裡之陰邪外出而有汗出的表現，但後可能因汗出太過 或正氣仍嫌不足，故有汗出不止、身冷的表現，此時當堅持溫補之法使元氣充足 則其汗自止。
50 同文獻 4，卷 8:pp. 973.
51 同文獻 4，卷 8:pp. 973.
52 同文獻 4，卷 8:pp. 973.
53 同文獻 31，卷 4:pp. 119.
54 同文獻 31，卷 3:pp. 120.
55 同文獻 4，卷 8:pp. 974.
三、噦為呃逆，總由氣逆，須分虛實
景岳認為古代醫書中並無呃逆一證，在內經中稱其症狀為“噦”，如內經《口 問篇》「人之噦者，何氣使然？岐伯曰：穀入於胃，胃氣上注於肺。今有故寒氣 與新穀氣俱還入於胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出於胃，故為噦。肺 主為噦，取手太陰，足少陰。」56提出寒氣和胃氣相攻後，胃氣上逆而為“噦”，
後因其呃呃連聲，故稱“噦”為呃逆，並反駁當時醫家以噦即為咳逆的主張，內 經《氣交變大論》中說：「歲金太過……甚則喘欬逆氣。」57故咳逆是因喘咳過 甚所造成的氣逆，和呃逆大有不同。
呃逆虛證之治 景岳認為呃逆之由，總由氣逆，而傷寒外感所引起的呃逆，
則必須再分虛實，呃逆聲小息微而脈見微弱者多為虛證，如仲景《傷寒論》：「陽 明病，不能食，攻其熱必噦，所以然者，胃中虛冷故也。」58和「陽明病，不大 便六七日，恐有燥屎……若不轉屎氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之 必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。」59故可知胃中虛冷所致的呃逆是因為 脾胃無法運化腐熟水穀，造成升清降濁功能低下，氣機阻滯不暢後上逆為噦，且 伴有腹脹滿、不能食等脾胃虛寒的症狀，故景岳多以溫補脾胃治之，如中焦脾胃 虛寒，氣逆為呃者，宜理中加丁香湯，或溫胃飲加丁香。若因勞倦內傷，而致呃 逆者，宜補中益氣湯加丁香。若傷寒外感用吐利之法治之後胃氣微虛，或兼膈熱 而呃逆者，景岳取仲景《金匱要略》中橘皮竹茹湯稍清胃熱兼補中以治之，若無 熱者景岳以《金匱要略》：「病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒 憒然無奈者，生薑半夏湯主之。」60之意，以生薑、半夏、丁香、柿蒂、白朮、
肉桂之類隨證用之。若其人虛弱，從中焦脾胃虛寒到了下焦肝腎虛寒的地步，景 岳稱其「肝腎生氣之原不能暢達」，即元陽無力，易為抑遏所致，故景岳認為此 種虛人呃逆當從腎治之，以歸氣飲或用理陰煎加丁香治之。若是大病之後、虛損 誤攻導致病人虛羸之極，則當速補脾腎，更有甚者，唯有用大補元煎及右歸飲之 類大補元氣。
56 楊維傑編譯，皇帝內經靈樞譯解，口問篇，志遠書局，台北 1994:pp. 256.
57 同文獻 9，氣交變大篇:pp. 533.
58 同文獻 31，卷 4，新文豐出版公司，台北 1985:pp. 173.
59 同文獻 31，卷 4，新文豐出版公司，台北 1985:pp. 143.
60 同文獻 31，卷 5，新文豐出版公司，台北 1985:pp. 194.
呃逆實證之治 呃逆聲強氣盛而脈見滑實者則多為實證，景岳歸之於少陽陽
呃逆實證之治 呃逆聲強氣盛而脈見滑實者則多為實證，景岳歸之於少陽陽