全面性照護之臨床路徑

一、臨床路徑的起源

要徑法（critical pathway methodology）的概念源自於 1950 年代 的產業界，作為生產過程中管理各步驟有效率進行的工具，實施的 結 果 不 但 有 效 控 制 成 本 與 時 間 ， 對 於 部 門 間 的 協 調 很 有 價 值

（Pearson, S.D, 1995）。1974 年由美國醫師引進要徑法的概念，針 對病危病人發展一套治療常規或病人照護草案，以防範照護者的遺 漏、或沒有注意到病人的重要問題，但因其他醫師認為這樣的路徑 會限制他們治療病人的自主權或權威性，不適用於多樣化的臨床工

作，並未推展（尹祚芊，1999）。

1981 年 美 國 通 過 綜 合 預 算 調 節 法 案 （ Omnibus Budget Reconciliation Act），以診斷關連群（Diagnosis Related Groups，DRGs）

作為前瞻性付費方式的基礎，此制度使美國醫療院所面臨沈重的經 營壓力，如何有效率的提供醫療照護，縮短病人的住院天數，成為 醫院經營管理的重點。臨床路徑是個案管理的基本工具，個案管理 因能降低病患住院日數及提供好的品質吸引了醫療提供者目光，紛 紛採取臨床路徑以作為因應。

臨床路徑最初發展著重於醫療層面，主要以醫師或是護理師為 發展的主軸，最早在 1990 年美國波士頓的新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）提出的臨床路徑是以護理部為中心發展，

參與人員為臨床醫師及護理人員，用來代替護理計畫（nursing care plan）及作為護理人員照護病人的參考。此外，另一個早期發展臨 床路徑的醫院是美國奧克拉荷馬州土耳沙市（Tulsa）的 Hillcrest Medical Center，他們亦是以護理部為中心發展，發展臨床路徑的委 員會包括醫師，護理人員及各單位的有關人員，其目的是用臨床路 徑來作為照顧病人的指引（楊克平，1997）。

臨床路徑的設計是針對特定疾病族群中一般常見的病人來設計 其治療方式，約有 80％的病人族群適用臨床路徑的療程來得到照

護，20％病況較複雜的病人將脫離路徑的照護方式（Arriaga, 1997），

另以個案管理的方式提供個人化的照護。

二、臨床路徑的定義

臨床路徑最初的定義為列表式的關鍵性護理及醫療過程的相對 應時間表，以便在診斷關連群（DRGs）規範的住院日裡達成標準的 醫療結果（Coffey R T., 1992；Spath P. L., 1994；董正玫，民 87）。

醫療的特色為團隊的參與與連貫的過程，關鍵性護理及醫療過 程的成員，包括醫師、藥師、護理師、營養師、檢驗師、復健師、

社工師及個案管理師等，針對某一特定診斷，參考臨床實務流程、

相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見，共同發 展出一個從入院到出院過程的照護指引，除可規範醫療照護小組成 員每天工作外，也是個案管理的基本工具（Blegen, Peter, Goode, &

Murphy, 1995）。

臨床路徑的內容包括兩部分，一為針對特定診斷常見的問題所 提供照護的預期目標及出院時的成果指標；二為臨床路徑之治療組 合，包括檢驗（查）、治療、藥物、飲食、活動、護理指導及出院 計畫等項目及預定時間表、預期住院天數（廖美南、盧美秀，1997）。

讓病人從住院到出院都依此模式來接受治療，並依據臨床路徑

的結果來分析、評估及檢討每個病人的差異，以避免下一個病人住 院發生同樣的錯誤，依此方法來控制醫療成本，並維護及改善醫療 品質（DeWoody, 1994）。這樣的醫療照護方式設計了醫療照護的最 佳排序與時間點（optimal sequencing and timing），降低醫療照護的 延遲，使用最少的醫療資源，並獲得最大的醫療照護品質。

美國國家科學院的醫學機構（Institute of Medicine，IOM）在 1990 年提出：臨床路徑是有系統的建立乙套陳述，幫助醫師與病人 對於特定臨床狀況，做出最適切的醫療照護決策。綜合以上的定義，

臨床路徑強調的是：1.多種不同專科背景的人員（multidiscipline）

共同發展，制訂治療最佳的過程；2.標準化的治療以維持醫療品質；

3.有效流程控制與資源的使用。

三、臨床路徑的效益

臨床路徑的效益，經歸納國內外所發表之文獻整理如下：

1.縮短病患平均住院日數：病患經由臨床路徑，可以減少不必 要的檢查或醫療照護，可以降低病人的住院天數（Zehr et al., 1998；Jacavone et al., 1998； Holmboe et al., 1999； 王炯朗，

民 89；吳敬堂，2000）。

2.降低醫療費用：避免不必要或重複的檢查和檢驗，減少昂貴

藥物的過渡使用，縮短住院日數間接降低醫療費用（Muluk et al., 1997；Jacavone et al., 1998；廖美南，1997，張睿詒，

民 86）。

3.提高醫療照護品質：標準化的醫療照護，降低病患的併發症 與死亡率達到預期的照護品質（DeWoody et al., 1994；Spath, 1994；Ireson, 1997；鄭滿蕙，民 88；林秀緞，1999）。

4.促進醫療小組跨部門的整合與合作：臨床路徑必須包含各種 專業背景的人員彼此協調，以確認照顧過程，此過程可以促 進 不 同 專 業 間 的 溝 通 與 合 作 ， 改 善 專 業 人 員 之 衝 突

（DeWoody et al., 1994；June-Forker, 1996；廖美南，民 86）。

5.提高病患的滿意度：臨床路徑實施的過程，強調衛教活動實 施，病患及家屬經由衛教可以讓病患對於照護及治療流程有 所認知， 病患對於治療的恐懼感降低 ，病患滿意度較高

（Musfeldt et al., 1993；June-Forker, 1996；張睿詒，民 86；

鄭滿蕙，民 88）。

6.預防醫療糾紛：臨床路徑藉由標準的照護路徑，可以提供一 個明確的照護紀錄，有助於糾紛發生時的保護醫療人員的醫 療證據（June-Forker, 1996）。

7.提供教育訓練的工具：對醫師而言，可以作為臨床教學的指

引，對護理人員或其他部科人員而言，可以藉以改善對病人 應提供的服務（朱樹勳，1997）。

四、臨床路徑發展步驟與實施方法

臨床路徑的發展步驟一般可分為四大部分：1.初步的決定：包 含主題的選擇、專家群的選擇、定義清楚之目的。2.評估臨床的適 切性：包含評估臨床的優點與缺點、評估科學的證據、評估專家的 意見、臨床適切性的決定。3.公共政策議題的評估：包含資源的限 制、臨床的彈性。4.作業指引的撰寫與評估：包含臨床作業指引草 擬、同儕審查與初試、宣導評估與更新的建議、研究的建議（Woolf, 1992）。

yes

圖 2-1 發展臨床路徑的幾個重要步驟 選擇診斷別或處置別

選定發展的流程

紀錄現有流程

了解變異的原因

發展臨床路徑，發展 符合性與結果的測量

執行臨床路徑

結果可接 受嗎？

持續監控

依需要進行 改善

Plan check-act Cycle，簡稱 PDCA）循環來對應，臨床路徑的「製定」就 是 PDCA 中的 Plan，像臨床路徑此工具本身；「施行路徑」是 Do，

五、缺血性腦中風臨床路徑未來評估發展

臨床路徑之發展初期是以外科手術及變異較少的疾病為主要 對象，針對較為複雜的內科疾病較少發展，因此內科之臨床路徑仍 有其發展的空間。

在缺血性腦中風臨床路徑相關研究方面，Zander (1988)以描述 性研究法針對缺血性腦中風病患實施臨床路徑後進行分析，發現 29

％的缺血性腦中風患者平均住院天數減少。Browen and Yast （1994）

在鄉村社區醫院針對腦血管疾病患者實施臨床路徑，結果顯示實施 前後平均住院日數顯著下降。Letiza (1999)在醫院急診室發展缺血性 腦中風之臨床路徑，第一次因缺乏醫師支持而失敗，第二次獲得醫 師支持，使得住院天數減到 5-7 天。國內廖美南於 1996 年以類實驗 研究法評估長庚醫院缺血性腦中風臨床路徑，結果實驗組平均住院 天數為 9.7 天，對照組為 13.96 天，兩者具顯著差異。費用方面實驗 組每位病患平均醫療費用為 25,353 元較對照組減少 11,482 元。國內 北護酈欽菁以類實驗研究法評估缺血性腦中風臨床路徑之效益，結 果發現，在平均住院天數控制組為 17.5 天，實驗組為 8.9 天，可以 縮短住院天數，醫療費用方面每人平均減少 27,919.58 元，但對於身 體功能之改善則無顯著差異。

從發表之臨床路徑相關研究中，相當多研究指出發展路徑可以 降低住院天數和節省醫療資源，提升病患滿意度與增加醫護人員工 作滿意度，較嚴謹之研究方法採用類實驗設計（Quasi- experimental research design），先收集比較組個案後，再以疾病嚴重度配對收集 實驗組個案。這些研究缺乏隨機分配，實驗結果可能受到研究起始 點的不可比較性所產生的誤差所影響，且其臨床路徑發展多以醫師 或護理師的治療、照護為主，缺乏以病人為中心整合所有醫療照護 提供者的全面性照護。

目前研究評估路徑效益指標方面，區分為主觀效益與客觀效 益，主觀效益採用滿意度調查，客觀方面以一般性的品質指標如 14 天再入院率、30 天再入院率、併發症、及感染率表示，對於路徑特 定的臨床指標並無訂定，所以難以評估路徑患者之臨床與功能之整 體性照護成果，亦即是否真正達到提升品質的目的，未來對於全面 性照護之臨床路徑，應有其路徑特定（path-specific）的臨床指標

（clinical indicators）。