實施全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑之效益

（一） 病患特質與主要照護者特質之研究起始點分佈

目前多數研究採用描述性研究設計或準實驗設計來評估臨床路 徑之效益，此種研究方法容易因研究對象的起始點不同，可能影響 評估結果的正確性。本研究以雙盲臨床隨機試驗測試臨床路徑之成 效，以最高級的實證醫學研究設計的觀點來探討此研究問題，提供 最高級之證據，病患基本特質方面，性別、年齡、籍貫、婚姻、職 業、教育程度、居住病房，生活習慣、合併其他慢性疾病及疾病嚴 重度的同質性相當高，兩組病患大多數為閩南老人，平均年齡為 67-69 歲之間，教育程度為國小以下居多，入院時多為疾病嚴重度（中 風量表）平均為 6-8 分之間之輕度中風病患；在主要照護者基本特 質方面，臨床路徑組與常規照護組之主要照護者在年齡、性別、籍

貫、教育程度、職業、婚姻狀況同質性亦高，兩組之主要照護者平 均年齡約為 55 歲，與病患之關係以夫妻居多，其次是兒子和女兒，

因此兩組間之病患特質與主要照護者特質在研究的起始點的可比較 性相當高。

（二） 全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑效益

平均住院日數方面，臨床路徑組病患平均住院日數為 7.85 天，

常規照護組病患平均住院日數為 10.15 天，臨床路徑組較常規照護 組平均住院日數減少 2.29 天，但兩組差異經統計發現未達統計上之 顯著差異。進一步考量可能影響平均住院日數的可能原因，在控制 病患之年齡、性別、居住腦中風病房、合併慢性疾病及研究起始點 的疾病嚴重度後，實施全面性照護之臨床路徑會降低 3.54 天的平均 住院日數，此結果和 Wentwoth 及 Atkinson 於 1996 年腦中風臨床路 徑研究報告指出平均住院天數減少 2.4 天相類似，亦和國內長庚醫 院推行缺血性腦中風臨床路徑減少 4.26 日的結果相類似（廖美南，

1997）。

醫療費用方面，臨床路徑組在醫療總費用平均為 28,116 元，常 規照護組的醫療總費用為 31,941 元，總費用平均減少 3,824 元、檢 驗費用平均減少 743 元、復健費用平均減少 831 元、藥費平均減少

63 元，但未達統計上顯著差異。進一步考量影響醫療費用改變的其 他可能原因，如病患之年齡、性別、居住腦中風病房、合併慢性疾 病及研究起始點的疾病嚴重度後仍未有顯著差異。可能的原因為本 研究費用的變異較大，且個案醫院業務室費用資料無法將中急性治 療及復健治療費用完全區分，病患合併其他疾病手術費用亦無法從 中刪除，故費用資料來源有限制。本研究結果顯示與國內長庚醫院 缺血性腦中風臨床路徑實驗組較對照組少了 11,481 元的結果（廖美 南，1997）有相同的趨勢，但未達統計上顯著差異。

根據 Westling, Norrving, &Thorngern（1990）研究報告指出，中 風病人身體功能能力恢復主要在前三個月。本研究在醫療照護結果 方面，以生活功能獨立執行量表評估病患在六大生活項目之依賴程 度、自我照護與活動性狀況，在入院三個月後測量臨床路徑組與常 規照護組之分數變化，兩組平均分數分別上升 21.51 分及 10.94 分，

並達統計上的顯著差異，顯示全面性照護之臨床路徑相對於常規照 護於中風的三個月內較有效的改善病患生活功能獨立執行的能力，

此與 Lui & Mackenzie（1999）研究相同。進一步考量可能影響照護 結果的可能原因，在控制病患之年齡、性別、居住腦中風病房、合 併慢性疾病及研究起始點的疾病嚴重度後，在病患出院時的中風量 表總分、入院至出院中風量表總分變化量、三個月後巴氏量表總分

變化量、雷氏修正量表得分、三個月後雷氏修正量表得分變化量、

出院時生活功能獨立執行量表總分、三個月後生活功能獨立量表總 分變化量、入院至出院生活功能獨立量表總分變化量、三個月後生 活功能獨立執行量表總分變化量，皆有明顯的改善且改善的程度皆 達統計上顯著的差異。這個結果除了可能是病患在腦中風病發後三 個月內病情自發性進步與治療藥物療效外，全面性照護之缺血性腦 中風臨床路徑包括早期復健、復健衛教計畫、出院準備計畫確實對 於中風病患的正面的醫療結果，有助於提高病患的生理功能與生活 品質。

在主觀的評估病患對醫療服務整體滿意度部分，病患對醫院提 供的醫療照護服務，在兩組間的整體滿意情形有所不同，臨床路徑 的整體滿度較常規照護整體滿意度為高，此結果與 Brown（2000）

實施臨床路徑以電話追蹤病患滿意度的結果相同，國內花蓮門諾醫 院從病患滿意度探討臨床路徑實施成效的結果也發現臨床路徑病患 滿意度高於非臨床路徑，且其研究發現在治療照護過程之瞭解程 度、手術時間安排、護理衛教、傷口護理及問題諮詢與解決方式有 顯著的差異。

在醫療提供者滿意度方面，實施全面性照護之缺血性腦中風臨 床路徑有九成的醫護人員表示滿意，其中以臨床路徑對於腦中風之

知識的增進滿意度最高，其次是對於臨床工作的掌握。對於實施全 面性照護之缺血性腦中風臨床路徑期間，醫護人員對病患所提供的 治療品質一致表示滿意。此結果與蔡淑芳（1998）的研究結果相同，

醫護人員認為實施臨床路徑可以增加醫護人員的成就感，提供護理 人員及病患瞭解醫療過程。

（三） 醫療結果評估量表的比較

本研究選用了美國國家衛生院中風量表、巴氏量表、雷式修正 量表、生活功能獨立執行量表作為客觀的醫療品質指標，來偵測醫 療結果的改變。為了檢測四種量表在評估中風病人醫療結果的相對 效率(relative efficiency)，藉計算四種量表總分之 F 統計值以找出最 有效率之量表。此種評估方法源於統計效率的概念，當一個量表較 其他量表可以更有效率的偵測時，此量表的系統變異(systematic variation)相對於隨機變異（random variation）的比值（F 值）將較大，

所以可以藉由比較四個量表的 F 統計值找出最有統計效率評估中風 病人醫療結果的量表（Snedecor GW et al, 1967，McHorney CA et al, 1992）。以研究期間各個量表變化量來看，美國國家衛生院中風量 表之 F 統計值為 2.82，雷式修正量表之 F 統計值為 4.54，巴氏量表 之 F 統計值為 9，生活功能獨立量表之 F 統計值為 12.59，由上述推

知生活功能獨立量表具有較佳的敏感度，可以偵測出中風生活功能 精細的變化。

生活功能獨立執行量表其六大評估類別，十八個項目完全涵蓋 巴氏量表的項目，且包括語言溝通和社會認知能力缺失所造成的依 賴，在臨床評估上的使用具有良好的信度與效度、敏感性和廣泛性 的特色。生活功能獨立量表包含較多的構面，且有較多的可能的選 項，其每項的評分間距為 1 分，巴氏量表評分間距為 5 分，更能測 量中風病患日常生活細微的變化，因此較巴氏量表有較高的精密 度，為一個日常生活功能評估的良好工具。

（四）主要照護者之負擔

本研究顯示中風病患之主要照護者以女性居多數，和病人的關 係為病患之配偶居多，其次才是兒子、女兒。對主要照護者造成的 負擔以病患日常生活所需要幫忙的程度為主，在支持性照護項目方 面，病患約需要 2.5 項，其中以一般復健居多。在健康影響方面，

主要照護者的身體功能狀況良好，但約有三成的主要照護者有身心 症的情況產生，且憂鬱程度高。經分析主要照護者之健康情況與病 患接受何種治療所造成的影響發現關係不大，兩組主要照護者對治 療過程之整體滿意度之沒有顯著差異，可能是臨床路徑對主要照護

者的介入不強所導致。根據研究指出有三分之二的主要照護者希望 得到實質的幫助，包括照顧病人的技巧、分擔照護工作與獲得短暫 的休息，日後全面性照護之臨床路徑的修正可以加強這方面服務的 提供。