全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑發展與評估; Development and Evaluation of the Comprehensive Care of Clinical Pathway for Ischemic Stroke

全文

(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-270. 全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑發展與評估 Development and Evaluation of the Comprehensive Care of Clinical Pathway for Ischemic Stroke. 指導教授：林正介. 博士. 指導教授：李采娟. 博士. 研. 究. 生：張榕浚. 撰. 中華民國九十二年六月.

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(3) 摘. 要. 隨著醫學的進步醫療專科分工日益精細，病人缺乏全人的照護，醫療資源的重複使用，造成醫療浪費，醫界面臨相當大的成本和品質挑戰。全面性照護之臨床路徑主要特色為結合早期復健、復健衛教及出院準備計畫，提供一套以病人為中心之全面性照護標準。國內外的實證研究指出臨床路徑為一種同時兼顧醫療品質與醫療成本之照護模式，廣受各醫療院所使用。本研究之主要目的為發展缺血性腦中風病人全面性照護之臨床路徑並評估其有效性。本研究採雙盲臨床隨機試驗（Double Blind Randomized Control Trial），將個案醫院缺血性腦中風患者隨機分配至路徑組（實驗組），和常規醫療照護組（對照組），介入三個月後測量患者之狀況，以評估臨床路徑之效益。評估之指標，除醫療資源耗用外，醫療結果指標包括身體功能、心理功能和社會生活三個層面，以中文版「美國國家衛生院中風量表」（NIHSS）、中文版「生活功能獨立執行量表」（FIM）、中文版「巴氏量表」（BI）、「雷氏修正量表」（MRS）、中文版「中國人健康量表」（CHQ-12）、憂鬱量表程度、病患及主要照護者和提供者滿意度評估問卷，作為醫療結果之評估指標。研究結果顯示實施全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑，除了降低平均住院天數之外，在控制病患之性別、年齡、入院之疾病嚴重度之後，醫療結果（FIM, BI, MRS, NIHSS）也有改善，且達統計上的顯著水準。病患主觀之整體醫療滿意度也比常規治療為佳。此外，在評估中風病患醫療結果之工具中，以生活功能獨立執行量表為評估病人身體功能改變狀態最敏銳之量表。. 關鍵字：全面性照護臨床路徑、缺血性腦中風、隨機臨床試驗. i.

(4) Abstract The characteristics of comprehensive ischemic stroke clinical pathway emphasizes early rehabilitation, health education, and discharge plan. Previous studies indicate that the practice of a clinical pathway can reduce the cost of treatment and improve patients’ outcome by providing high quality of stroke care with minimum cost so to develop an effective clinical pathway is the most urgent work of the current clinical practice.This experimental study consists of two aims. The first aim is to develop the evidence-based stroke clinical pathway. The second aim is to evaluate the effectiveness of stroke clinical pathway provided by China Medical College Hospital (CMCH). The study population consists of inpatients with diagnosis of stroke from emergency department of CMCH and their primary caregivers and careproviders. The eligibility criterion is the patient with a diagnosis of Stroke (ICD-9CM of 433,434). All individuals who were eligible during the study period were recruited as subjects, and then were randomly assigned into two groups: with and without the clinical pathway care. The recruitment period was conducted over 3-months period. Face-to-face interviews with trained interviewers were used to collect information about sociodemographic factors, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS), Functional Independence Measure (FIM), Barthel Index (BI), Modified Rankin Scale (MRS), Chinese Health Questionaire (CHQ-12), Short Form 36 (SF-36), etc.at the entry of the study as well as at discharge, and 3 months after discharge. The distributions of age, gender, race, education, occupation, the severity of disease of the 2 groups were comparable. The result shows that clinical pathway can effectively reduce length of stay (LOS) for Ischemic stroke patient. In addition, the group with clinical pathway significantly increases the improvement of inpatients’satisfaction and physical functioning measured by BI, FIM, MRS, and NIHSS compared to the group with regular care after controllong for age, gender, and the seversity of disease at baseline. Among instruments measuring physical functioning, FIM is the most sensitive one to detect the change of patients’ physical functioning.. Key Word：Comprehensive Clinical Pathway, Ischemic Stroke, Randomized Control Trial. ii.

(5) 目摘. 錄. 要 ---------------------------------------------------------------------------------------------- I. ABSTRACT --------------------------------------------------------------------------------- II 致. 謝 ---------------------------------------------------------------- 錯誤!. 目. 錄 --------------------------------------------------------------------------------------------III. 尚未定義書籤。. 表目錄 --------------------------------------------------------------------------------------------- V 圖目錄 -------------------------------------------------------------------------------------------- VI 第一章緒論 ----------------------------------------------------------------------------1 第一節第二節第三節第四節. 研究背景 -------------------------------------------------------------研究動機 --------------------------------------------------------------研究目的 --------------------------------------------------------------研究假說 ---------------------------------------------------------------. 1 2 3 4. 第二章文獻探討 ----------------------------------------------------------------------5 第一節第二節第三節. 缺血性腦中風---------------------------------------------------------- 5 全面性照護之臨床路徑 ---------------------------------------------- 10 臨床路徑評估指標 --------------------------------------------------- 20. 第三章研究設計與方法------------------------------------------------------ 23 第一節第二節第三節第四節. 研究對象 -------------------------------------------------------------- 23 研究設計與架構 ------------------------------------------------------ 24 缺血性腦中風臨床路徑之發展 -------------------------------------- 27 研究變項與操作型定義 ---------------------------------------------- 28 iii.

(6) 第五節. 資料收集與統計分析------------------------------------------------- 41. 第四章研究結果 ------------------------------------------------------------------- 44 第一節第二節第三節第四節第五節. 臨床路徑組與常規照護組病患之基本特質分佈 ------------------- 44 臨床路徑與常規照護之治療與處置--------------------------------- 53 醫療資源耗用效益 --------------------------------------------------- 57 醫療結果指標與滿意度調查----------------------------------------- 61 主要照護者效益 ------------------------------------------------------ 77. 第五章討論 --------------------------------------------------------------------------- 87 第一節第二節. 實施全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑之效益----------------- 87 研究限制 -------------------------------------------------------------- 93. 第六章結論與建議 -------------------------------------------------------------- 94 第一節第二節. 結論 ------------------------------------------------------------------- 94 建議 ------------------------------------------------------------------- 96. 參考文獻 --------------------------------------------------------------------------------------- 98 附錄表 -------------------------------------------------------------------------------------------102. iv.

(7) 表目錄表 3-1. 研究設計 -------------------------------------------------------------------- 25. 表 3-2. SF-36 構面分數轉換值對照表 --------------------------------------------- 36. 表 3-2. 研究變項之操作型定義 ---------------------------------------------------- 39. 表 4-2. 臨床路徑與傳統醫療照護之治療與處置---------------------------------- 56. 表 4-3-1. 臨床路徑與常規醫療照護之平均住院日數與醫療費用比較 ---------- 58. 表 4-3-2. 控制年齡、性別、腦中風病房、合併慢性疾病數、研究起始點之疾病嚴重度後臨床路徑與依變項間的關係 ---------------------------------- 60. 表 4-4-1. 追蹤缺血性腦中風臨床路徑與傳統醫療照護之健康品質指標變化 -- 65. 表 4-4-2. 控制年齡、性別、腦中風病房、合併慢性疾病數、研究起始點之疾病嚴重度後臨床路徑與依變項間的關係 ---------------------------------- 69. 表 4-4-3. 臨床路徑與傳統醫療照護之病人與主要照護者滿意度調查 ---------- 72. 表 4-4-4. 實施缺血性腦中風臨床路徑之醫療提供者人口學資料分佈 ---------- 73. 表 4-4-5. 實施缺血性腦中風臨床路徑之醫療提供者之整體滿意度調查 ------- 76. 表 4-5. 實施缺血性腦中風臨床路徑與傳統醫療照護之主要照護者狀況分佈-- 85. v.

(8) 圖目錄圖 2-1. 發展臨床路徑的幾個重要步驟 -------------------------------------------- 16. 圖 2-2. 臨床路徑與戴明 PDCA 循環的關係--------------------------------------- 17. 圖 3-1. 研究架構 -------------------------------------------------------------------- 26. 圖 3-2. SF-36 計分流程 ------------------------------------------------------------- 37. vi.

(9) 第一章第一節. 緒論. 研究背景. 醫療科技與衛生保健迅速的進展使得許多急性病得以控制，各種慢性病成為影響人類健康的的主因。近二十年來國人十大死因幾乎都是慢性疾病，可見一斑。腦血管疾病居國人十大死因第二位，每年約有 35,000 人罹患，其中 13,141 人死亡，約佔全國死亡人數的十分之一（行政院衛生署，2001），可說是國人重要的健康問題。腦中風為十一種慢性病中造成殘障失能之主要疾病（Fort, A.B et al, 1998），存活者會有各種不同程度的失能和殘障，需要家屬或照護者協助完成自我照顧事項，嚴重造成的家庭和社會負擔（Pierce, Rodrigues, Fisher, & Buetter, 1995）。中央健保局於 1996 年指出，一般腦中風患者平均住院天數為 16 日，醫療之平均費用為 82,917 元，病患耗用極高的醫療成本，且罹患腦中風後若未加以控制與治療，中風復發率極高，造成龐大的醫療支出。腦中風醫療照護的需求日增，成為一重要的醫療保健議題，在兼顧醫療品質與控制成本的同時，醫界對此疾病的控制面臨相當大的挑戰。. 1.

(10) 第二節. 研究動機. 環觀國內多數醫院目前針對腦中風的治療並無標準模式，病人早期發病時並未做適當處理，復健及衛教計畫不連貫而喪失治療先機，且病患對於腦中風的危險因子普遍認知不足，再次發病率高，佔據急性病房嚴重造成醫療資源的浪費。衛生主管機關在面臨腦中風疾病發生率高與醫療費用高的雙重壓力下，正研議許多重要的對策，如個案管理、疾病管理等方案，其中臨床路徑（Clinical Pathway）為管理式的醫療照護，用以節制成本、改善品質，使患者在預定時間內接受治療與護理，可以兼顧成本與效益（Cohen, 1991; Goode, 1995），對於需要長期復健及復發率高的腦中風不失為一個解決的辦法。醫療提供者在面臨經營的壓力與醫療品質的高要求下，提供全面性照護之臨床路徑，將有助於醫療資源之有效分配及治療方式流程之標準化。另外，醫院評鑑良窳一向被視為醫療品質的指標，在內科組、外科組、護理組、醫管組皆強調施行臨床路徑有助於品質的確保，值得醫療經營者重視。. 病患安全是病人與醫療提供者目前最重視的課題，如何減少因疏忽或疏失導致病患的危險，臨床路徑是一個方法，它可使治療過 2.

(11) 程維持醫療照護基本標準，醫護人員可以清楚整個照護流程，減少犯錯的機會。此外，照護流程的確保，亦有助於當醫療糾紛發生時，提供有利的證據。由於內科病患的變異較大，臨床路徑的推行並不普遍，但內科的治療還是需要有一套準則，供醫療提供者參考，全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑的發展將有助於提供上述問題解決之道。. 第三節. 研究目的. 本研究之主要目的為發展缺血性腦中風病人之全面性臨床路徑。路徑之特色乃以病人為中心之全面性照護，結合早期復健、復健衛教及出院準備計畫。明確之研究目的如下：. 一、發展全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑，全面性照護意指結合早期復健、復健衛教計畫、出院準備計畫。. 二、評估全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑實施之成效。. 3.

(12) 第四節. 研究假說. 根據本研究之目的，本研究假說如下：一、控制病人特性之後，全面性照護之臨床路徑相對於常規醫療照護可以降低醫療資源之耗用。二、控制病人特性之後，全面性照護之臨床路徑相對於常規醫療照護可以提高醫療品質。三、控制病人特性之後，全面性照護之臨床路徑相對於常規醫療照護可以提高病患及主要照護者之滿意度。四、全面性醫療照護臨床路徑相對於常規醫療照護可以提升病人之生理功能。五、全面性醫療照護臨床路徑相對於常規醫療照護可以降低病人之憂鬱程度。六、全面性醫療照護臨床路徑相對於常規醫療照護組可以提高病人之適應社會程度。. 七、全面性醫療照護臨床路徑相對於常規醫療照護組有助於減輕主要照護者之照護負擔。. 4.

(13) 第二章. 文獻探討. 本章共分為三節，第一節介紹缺血性腦中風的流行病學和危險因子等；第二節描述全面性照護臨床路徑之定義；第三節探討路徑評估指標包括病患醫療結果指標及成本指標。. 第一節. 缺血性腦中風. 一、腦中風之流行病學近十年統計，台灣地區每年約有一萬五千人死於腦中風，佔總死亡人口 16％（邱浩彰，1996）。根據民國九十年之台灣地區十大死因統計資料顯示，腦血管疾病（cerebrovascular disease）居主要死因第二位，為僅次於惡性腫瘤的重要慢性疾病。在發生率方面男性比女性高，年紀大者較年輕者高，腦中風死亡率為每十萬人口 58.82 （行政院衛生署，2001）。腦中風可分為缺血性腦中風（佔 85％）與出血性腦中風（佔 15 ％）（Hickey, 1997），缺血性腦中風又可分為栓塞型（embolic）及非栓塞型（non-embolic）。栓塞型是身體某部分的血栓，隨著血流跑到腦部塞住腦動脈引起的腦組織梗塞與缺血；非栓塞型腦中風則是因為腦血管本身異常所造成，這種病人因為過去沒有心臟血管的. 5.

(14) 疾病，臨床症狀也不是突然發生，因此應該是腦血管本身的梗塞引起，高血壓是危險因子之一。 “缺血”是指血液的供給量低於組織所需的量，正常腦部血流量是每 100gm 的腦組織需要 50ml/min 的血，低於 15ml 就會完全梗塞而不可逆。血管剛阻塞初期，有些部分可能已完全梗塞，週邊有一些缺血半陰影區（penumbra），如果能改善腦局部血流，這些半缺血區就可以恢復功能，防止缺血區域繼續擴大。一般治療為血壓控制、抗血栓藥物、腦壓控制及改善血液黏稠度（陳瑞瑩、陳凔山， 2000）。缺血性腦中風的危險因子（risk factor）方面，高血壓是缺血性腦中風的最重要危險因子，盛行率隨年齡的增加而增加，同時也是病人發生中風與死於中風的主要原因，根據調查，缺血性腦中風平均發生年齡為 64.9 歲，缺血性腦中風有高血壓的比例為 64％。糖尿病疾病的發生不但與高血壓有高度相關而且也顯示出與發生中風相關，在追蹤研究中發現，控制了高血壓，糖尿病依然是發生腦中風、缺血性腦中風的重要危險因子，相對危險性在 2 倍以上，缺血性腦中風有糖尿病的比例為 31％（Jeng et al.,1998）。抽煙是次於高血壓的腦中風危險因子，根據研究指出，抽煙與非抽煙者導致腦中風的相對危險性約 1.51。Bonita et al 指出抽煙導 6.

(15) 至腦中風的危險性因性別表現亦不同，男性勝算比約 3 倍，女性約 2.5 倍。喝酒也是腦中風一個重要的危險因子，研究顯示，喝酒與腦中風的關係在男性較女性明顯，但其危險性相對較抽煙低。此外，尚有其他的危險因子，如肥胖、家族史、凝血因子等等。. 二、腦中風之治療腦中風急性期的處理方面，過去腦中風發生後，醫師幾乎是束手無策，隨著醫療科技的進步與藥物的發展，急性期腦中風的緊急處理與復健衛教功能的連貫治療，配合危險因子的預防，腦中風的恢復期已可逐漸縮短（Brown, 2000）。在急診時的處置步驟為當病人抵達急診室後，應盡速接受檢傷分類，檢查生命徵象和昏迷指數評估。若病人有意識障礙，需注意其呼吸道之暢通。有重度腦中風或缺氧現象時可給予氧氣吸入。懷疑是急性腦中風後，須盡速建立靜脈注射管線及抽血檢查，並同時盡快讓病人接受無顯影劑注射的頭部電腦斷層攝影（non-contrast computerized tomography, CT）檢查，以幫助鑑別診斷。CT 可初步排除腦出血或其他腦部病變，同時也可選擇腦部磁振造影（magnetic resonance imaging, MRI）、磁振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）、或電腦斷層血. 7.

(16) 管攝影術（computed tomographic angiography, CTA），但是以不耽誤治療時間為原則。除了腦部影像檢查外，一般常規檢查尚包括胸部 X 光、心電圖、血液檢查（CBC, PT, APTT）、血糖、電解質、抽驗肝、腎功能等等，若有缺氧現象時，需要檢查動脈血液氣體分析。其他處置尚包含顱內、外動脈超音波或心臟超音波檢查，有助於病因的診斷及分類（台灣腦中風學會，2003）。許多研究指出腦中風病房或單位（stroke ward or unit）是很有效的急性腦中風治療策略（Stroke Unit Trialists’ Collaboration，1997）。腦中風病房及腦中風醫療小組大多以神經科醫師為主，整合神經外科、神經放射科及復健科醫師，並結合專科護理師、復健師（物理治療 OT、職能治療 PT 及語言治療 ST）等專業人員，特別針對腦中風加強整合性醫療照顧。腦中風病房可經由現有資源的整合，加強醫護人員的教育訓練、對病人及家屬的衛教、以及一套急性腦中風處理之準則與流程，而使病人得到較良好的照顧，其特點及有效部分在於提早並加強復健治療。護理人員扮演關鍵性的角色，除了熟悉一般腦中風照護之外，她們也要加強復健知識和技術。腦中風病房有助於急性腦中風之治療，訓練腦中風醫療團隊，熟悉腦中風的一般處置及特殊治療，腦中風病房並可結合專屬的加護病房以及復健單位 (Adams. Jr, HP et al, 1994)。 8.

(17) 集合分析十數個有關腦中風病房的研究，結果顯示腦中風病房的腦中風病人，其死亡率比住進一般病房的腦中風病人減少 19%，而死亡率和依賴性重殘者的腦中風病人則減少 28%。腦中風病房的病人恢復較好，各種併發症減少，被轉送到安養機構的病例也較少。排除藥物治療，腦中風病房的病人有較佳的預後，早期的復健治療可以加快或增加中風病人的功能性恢復以減少失能，對中風患者預後恢復生活獨立自主的能力有很大的幫助（Kalra L, 1995；Werner RA, Kessler S，1996）。. 三、腦中風對病患及其主要照護者影響腦中風對病患造成身體功能、心理功能、社交功能及認知的影響。在身體功能方面，腦中風患者會有運動、感覺、溝通缺失、吞嚥困難、知覺和空間障礙、失禁、單側忽略、平衡和視覺障礙等問題（Antoinette, 1998；Grant, 1996）。在心理方面，約有 23-60％的病患有憂鬱的問題（Han & Haley, 1999），其他心理現象有沮喪、神經質、煩躁、缺乏能量、主動行為減少和不成熟的行為出現（Sission, 1998；Williams, 1994）。認知方面有注意力、方向感、短期記憶、判斷力及思考解決問題能力障礙（Antoinette, 1998）。社交方面會有孤獨感（Grant, 1996）、社區參與減少、家庭功能瓦解、角色改 9.

(18) 變及社交隔離（Dorsey & Vaca, 1998）。除了病人的影響之外，約有 40∼60％的中風病患有功能性障礙需要家人照顧，Anderson 等人於 1995 年的研究指出 55％主要照顧者有痛苦的感覺，照顧者必須處理不只是病人本身於行動、自我照護及溝通上的困難，也必須處理其認知缺失、憂鬱及人格改變等。腦中風患者對主要照護者的影響一般而言有睡眠不足、體重改變、疲累、憂鬱、悲傷、社交機會及娛樂活動減少，缺乏支持、無法外出工作、朋友關係改變等（Han & Haley, 1999；Given et al., 1988； Cochran, 1994）。. 第二節. 全面性照護之臨床路徑. 一、臨床路徑的起源要徑法（critical pathway methodology）的概念源自於 1950 年代的產業界，作為生產過程中管理各步驟有效率進行的工具，實施的結果不但有效控制成本與時間，對於部門間的協調很有價值（Pearson, S.D, 1995）。1974 年由美國醫師引進要徑法的概念，針對病危病人發展一套治療常規或病人照護草案，以防範照護者的遺漏、或沒有注意到病人的重要問題，但因其他醫師認為這樣的路徑會限制他們治療病人的自主權或權威性，不適用於多樣化的臨床工 10.

(19) 作，並未推展（尹祚芊，1999）。 1981 年美國通過綜合預算調節法案（ Omnibus Budget Reconciliation Act），以診斷關連群（Diagnosis Related Groups，DRGs）作為前瞻性付費方式的基礎，此制度使美國醫療院所面臨沈重的經營壓力，如何有效率的提供醫療照護，縮短病人的住院天數，成為醫院經營管理的重點。臨床路徑是個案管理的基本工具，個案管理因能降低病患住院日數及提供好的品質吸引了醫療提供者目光，紛紛採取臨床路徑以作為因應。臨床路徑最初發展著重於醫療層面，主要以醫師或是護理師為發展的主軸，最早在 1990 年美國波士頓的新英格蘭醫學中心（New England Medical Center）提出的臨床路徑是以護理部為中心發展，參與人員為臨床醫師及護理人員，用來代替護理計畫（nursing care plan）及作為護理人員照護病人的參考。此外，另一個早期發展臨床路徑的醫院是美國奧克拉荷馬州土耳沙市（Tulsa）的 Hillcrest Medical Center，他們亦是以護理部為中心發展，發展臨床路徑的委員會包括醫師，護理人員及各單位的有關人員，其目的是用臨床路徑來作為照顧病人的指引（楊克平，1997）。臨床路徑的設計是針對特定疾病族群中一般常見的病人來設計其治療方式，約有 80％的病人族群適用臨床路徑的療程來得到照 11.

(20) 護，20％病況較複雜的病人將脫離路徑的照護方式（Arriaga, 1997），另以個案管理的方式提供個人化的照護。. 二、臨床路徑的定義臨床路徑最初的定義為列表式的關鍵性護理及醫療過程的相對應時間表，以便在診斷關連群（DRGs）規範的住院日裡達成標準的醫療結果（Coffey R T., 1992；Spath P. L., 1994；董正玫，民 87）。醫療的特色為團隊的參與與連貫的過程，關鍵性護理及醫療過程的成員，包括醫師、藥師、護理師、營養師、檢驗師、復健師、社工師及個案管理師等，針對某一特定診斷，參考臨床實務流程、相關研究結果、保險給付規定、成本分析資料及專家意見，共同發展出一個從入院到出院過程的照護指引，除可規範醫療照護小組成員每天工作外，也是個案管理的基本工具（Blegen, Peter, Goode, & Murphy, 1995）。臨床路徑的內容包括兩部分，一為針對特定診斷常見的問題所提供照護的預期目標及出院時的成果指標；二為臨床路徑之治療組合，包括檢驗（查）、治療、藥物、飲食、活動、護理指導及出院計畫等項目及預定時間表、預期住院天數（廖美南、盧美秀，1997）。讓病人從住院到出院都依此模式來接受治療，並依據臨床路徑. 12.

(21) 的結果來分析、評估及檢討每個病人的差異，以避免下一個病人住院發生同樣的錯誤，依此方法來控制醫療成本，並維護及改善醫療品質（DeWoody, 1994）。這樣的醫療照護方式設計了醫療照護的最佳排序與時間點（optimal sequencing and timing），降低醫療照護的延遲，使用最少的醫療資源，並獲得最大的醫療照護品質。美國國家科學院的醫學機構（Institute of Medicine，IOM）在 1990 年提出：臨床路徑是有系統的建立乙套陳述，幫助醫師與病人對於特定臨床狀況，做出最適切的醫療照護決策。綜合以上的定義，臨床路徑強調的是：1.多種不同專科背景的人員（multidiscipline）共同發展，制訂治療最佳的過程；2.標準化的治療以維持醫療品質； 3.有效流程控制與資源的使用。. 三、臨床路徑的效益臨床路徑的效益，經歸納國內外所發表之文獻整理如下： 1.縮短病患平均住院日數：病患經由臨床路徑，可以減少不必要的檢查或醫療照護，可以降低病人的住院天數（Zehr et al., 1998；Jacavone et al., 1998； Holmboe et al., 1999；王炯朗，民 89；吳敬堂，2000）。 2.降低醫療費用：避免不必要或重複的檢查和檢驗，減少昂貴. 13.

(22) 藥物的過渡使用，縮短住院日數間接降低醫療費用（Muluk et al., 1997；Jacavone et al., 1998；廖美南，1997，張睿詒，民 86）。 3.提高醫療照護品質：標準化的醫療照護，降低病患的併發症與死亡率達到預期的照護品質（DeWoody et al., 1994；Spath, 1994；Ireson, 1997；鄭滿蕙，民 88；林秀緞，1999）。 4.促進醫療小組跨部門的整合與合作：臨床路徑必須包含各種專業背景的人員彼此協調，以確認照顧過程，此過程可以促進不同專業間的溝通與合作，改善專業人員之衝突（DeWoody et al., 1994；June-Forker, 1996；廖美南，民 86）。 5.提高病患的滿意度：臨床路徑實施的過程，強調衛教活動實施，病患及家屬經由衛教可以讓病患對於照護及治療流程有所認知，病患對於治療的恐懼感降低，病患滿意度較高（Musfeldt et al., 1993；June-Forker, 1996；張睿詒，民 86；鄭滿蕙，民 88）。 6.預防醫療糾紛：臨床路徑藉由標準的照護路徑，可以提供一個明確的照護紀錄，有助於糾紛發生時的保護醫療人員的醫療證據（June-Forker, 1996）。 7.提供教育訓練的工具：對醫師而言，可以作為臨床教學的指 14.

(23) 引，對護理人員或其他部科人員而言，可以藉以改善對病人應提供的服務（朱樹勳，1997）。. 15.

(24) 四、臨床路徑發展步驟與實施方法臨床路徑的發展步驟一般可分為四大部分：1.初步的決定：包含主題的選擇、專家群的選擇、定義清楚之目的。2.評估臨床的適切性：包含評估臨床的優點與缺點、評估科學的證據、評估專家的意見、臨床適切性的決定。3.公共政策議題的評估：包含資源的限制、臨床的彈性。4.作業指引的撰寫與評估：包含臨床作業指引草擬、同儕審查與初試、宣導評估與更新的建議、研究的建議（Woolf, 1992）。. 選擇診斷別或處置別. 執行臨床路徑. 選定發展的流程結果可接受嗎？. 依需要進行改善. 紀錄現有流程. yes 了解變異的原因. 持續監控. 發展臨床路徑，發展符合性與結果的測量. 圖 2-1. 發展臨床路徑的幾個重要步驟. 16.

(25) 若與戴明（Deming）的持續改善，計畫-執行-檢視-修正（Plan-do check-act Cycle，簡稱 PDCA）循環來對應，臨床路徑的「製定」就是 PDCA 中的 Plan，像臨床路徑此工具本身；「施行路徑」是 Do，是實際實施在病患身上的情況；「路徑變異分析」是 Check；提出各種系統上「變異的改善方法並且去解決問題」就是 Act；對路徑再加複習檢討改進就是 PDCA 的循環。如此一來，臨床路徑不只是個案管理中的一個工具，更是全面品質管理（ Total Quality Management，TQM）環境中的一個要角（楊樹昌、蘇喜，1995；林秀緞，1999；廖述朗，1997）。 Plan 計畫臨床路徑，設計及改變期望之促進活動，說明小組執行臨床路徑的假說。. Act 解決特定之系統問題，並持續保持或改進路徑於過程之最佳化，持續收集資料以測試路徑之假說。. Do 使用路徑來管理病人，維持病人保持在路徑中，以求得最佳的照護結果。. Check 檢查路徑使用後的變異及結果及是否造成變異。. 資料來源：Spath P.L., 1994. 圖 2-2. 臨床路徑與戴明 PDCA 循環的關係 17.

(26) 五、缺血性腦中風臨床路徑未來評估發展臨床路徑之發展初期是以外科手術及變異較少的疾病為主要對象，針對較為複雜的內科疾病較少發展，因此內科之臨床路徑仍有其發展的空間。在缺血性腦中風臨床路徑相關研究方面，Zander (1988)以描述性研究法針對缺血性腦中風病患實施臨床路徑後進行分析，發現 29 ％的缺血性腦中風患者平均住院天數減少。Browen and Yast （1994）在鄉村社區醫院針對腦血管疾病患者實施臨床路徑，結果顯示實施前後平均住院日數顯著下降。Letiza (1999)在醫院急診室發展缺血性腦中風之臨床路徑，第一次因缺乏醫師支持而失敗，第二次獲得醫師支持，使得住院天數減到 5-7 天。國內廖美南於 1996 年以類實驗研究法評估長庚醫院缺血性腦中風臨床路徑，結果實驗組平均住院天數為 9.7 天，對照組為 13.96 天，兩者具顯著差異。費用方面實驗組每位病患平均醫療費用為 25,353 元較對照組減少 11,482 元。國內北護酈欽菁以類實驗研究法評估缺血性腦中風臨床路徑之效益，結果發現，在平均住院天數控制組為 17.5 天，實驗組為 8.9 天，可以縮短住院天數，醫療費用方面每人平均減少 27,919.58 元，但對於身體功能之改善則無顯著差異。. 18.

(27) 從發表之臨床路徑相關研究中，相當多研究指出發展路徑可以降低住院天數和節省醫療資源，提升病患滿意度與增加醫護人員工作滿意度，較嚴謹之研究方法採用類實驗設計（Quasi- experimental research design），先收集比較組個案後，再以疾病嚴重度配對收集實驗組個案。這些研究缺乏隨機分配，實驗結果可能受到研究起始點的不可比較性所產生的誤差所影響，且其臨床路徑發展多以醫師或護理師的治療、照護為主，缺乏以病人為中心整合所有醫療照護提供者的全面性照護。目前研究評估路徑效益指標方面，區分為主觀效益與客觀效益，主觀效益採用滿意度調查，客觀方面以一般性的品質指標如 14 天再入院率、30 天再入院率、併發症、及感染率表示，對於路徑特定的臨床指標並無訂定，所以難以評估路徑患者之臨床與功能之整體性照護成果，亦即是否真正達到提升品質的目的，未來對於全面性照護之臨床路徑，應有其路徑特定（path-specific）的臨床指標（clinical indicators）。. 19.

(28) 第三節. 臨床路徑評估指標. 一、病患健康照護品質指標 1988 年 Lohr 指出健康照護的療效測量方式有很多種方式，可以將療效分為五個 D，包括死亡（Death）、疾病（Disease）、殘障（Disability）、不舒適（Discomfort）及不滿意（Dissatisfaction）。其中死亡率指標是重要的健康照護指標，容易測量且經常被使用，但隨著人類文明智識的進展，健康照護的目的不在只是免於死亡或是治癒疾病，而加入了更多層面的考量。 1946 年世界衛生組織（WHO）指出健康的定義為生理、心理和社會安寧美好的狀態，而不僅是疾病的免除。於 1978 年在 Alma-Alta 召開基層健康照護（Primary Health Care）會議亦指出對於病人醫療照護之目的不僅為延長生命而且是改進生活之品質，達到有效之生活（McDermott, 1981）和保有功能與安寧狀態（preserving function and well-being）(American College of Physicians, 1988)，而且對於以病人的觀點來偵測醫療照護結果品質的重要性亦有一致的認同（Ware & Sherbourne, 1992），故以病人之觀點來評估身體功能、心理功能和社會生活及整體健康等層面有其重要性和必要性。此外，除了病人，一個有效醫療照護的介入對於主要的醫療照護者和醫療. 20.

(29) 提供者也會有相當程度壓力的減輕，對於評估成效亦是一個重要指標。病人滿意度在醫療服務的重要性為病人滿意度可提供醫院管理者或醫療政策制訂者瞭解自己和病人對於醫療照護品質認知間的差異和缺失，作為服務品質改善的參考，所以成為測量醫療照護的重要指標。在 1963 年 Stoeckle 等人倡言以病人滿意度資料來計畫與組織設備，並作為設置醫學教育及公共衛生計畫優先順序的參考。 Vuori（1987）曾指出「病人滿意度是決定醫療品質的屬性之一，沒有它就沒有好的照顧服務。基於醫學倫理、民主價值、消費者權利的考慮，都必須將病人感受列入品質評估中。」Donabedian 亦認為病人滿意度可用來評估醫療照護的品質，因此病人滿意度測量可用以評估醫療照護的品質，病人滿意度在健康及醫療服務研究（HSRS）上，是一極重要的指標。 Donabedian 於 1988 年指出醫療照護品質是「在同時衡量照護過程中的各種利益與損失後，期望病人能獲得的最大福利。」尋求品質往往是從最簡單、最完整的醫療組合開始，即醫師對某特定病患的疾病所作的處置。處置的方式為技術與人際互動兩大範圍。綜合上述文獻，建立缺血性腦中風臨床路徑病患照護評量指標除了一般臨床路徑指標，如平均住院日、醫療費用外，更應擴展到 21.

(30) 其他層面。1910 年 Dr. Ernest Codman 提出 end results 的觀念，用病人的醫療結果來檢討與改善診斷治療方法，所以本研究選擇以健康（生理、心理、社會）結果的觀點來評估路徑對病患的真實成效，及治療過程中的人際互動（主要照護者、醫療提供者），以便尋求最佳的醫療組合。. 二、成本指標在評估醫療成本指標部分，臨床路徑之成本評估以醫療成本和社會成本評估來說明。醫療成本主要說明病患醫療之直接成本包括，醫療總費用、檢驗費、藥費、復健費用等。腦中風病患常有各種不同程度的失能和殘障，造成病人家庭和社會的負擔，病患因疾病而影響到主要照護者的社會功能，稱之主要照顧者負擔，包括財務負擔、社會負擔、生理負擔和心理負擔，而此負擔將導致主要照護者減少其社會功能，造成的社會成本增加。. 22.

(31) 第三章. 研究設計與方法. 本研究以兩個階段發展缺血性腦中風臨床路徑並評估其效用，第一個階段以實證醫學的精神根據臨床指引發展缺血性腦中風臨床路徑；第二個階段以臨床隨機試驗（RCT）測試臨床路徑之成效。本章分為五節，第一節說明研究對象，第二節提出研究設計與研究架構，第三節介紹缺血性腦中風臨床路徑發展過程和路徑內容，第四節描述欲評估路徑成效之變項及其操作型定義，第五節說明資料收集處理與統計分析方法。. 第一節. 研究對象. 本研究以中部某醫學中心於民國 91 年 11 月至民國 92 年 4 月，經醫師診斷國際疾病分類臨床修正代碼（ICD-9CM）分類號為 433 及 434 之急診入院的缺血性腦中風患者及其主要照護者、醫療提供者為研究對象。為顧及病患之權利，收案前研究人員需先向病患或其家屬說明研究目的及參與研究所需配合之措施，瞭解研究所有過程，如病患或其家屬瞭解並同意簽署同意書，方納入成為研究對象。排除對象為病患拒絕簽署同意書、合併有急慢性疾病需立即手. 23.

(32) 術、需立即住進加護病房之嚴重病患，且於研究期間重複入院之病患，第二次入院亦不予收案。. 第二節. 研究設計與架構. 一、研究設計本研究採雙盲隨機臨床試驗（Randomized Control Trial, RCT），將符合收案條件之缺血性腦中風急診患者，以隨機方式分配至臨床路徑組（實驗組），和常規醫療照護組（對照組）。雙盲設計意指病患自身並不知道自己的隨機分配結果，研究者亦不知道病患是接受何組治療，完全根據事先製作之隨機亂數，以信封彌封排列，依病患急診入院之先後順序拿取。在考量病患入院時之疾病嚴重度在兩組的分佈有所不同，乃以美國國家衛生院中風量表（NIHSS）測量其疾病嚴重度，依據疾病嚴重程度（NIHSS<7、8≦NIHSS≦22、23＜NIHSS）將病患分層，在各個階層下以兩人為一個區集（Block），隨機分配到兩組，以增加兩組疾病嚴重度之可比較性。本研究以個案醫院之 14、15、16 病房為收案地點（15 病房為主要的腦中風病房），於入院時、出院時及入院三個月後評估患者之實際情況，主要照護者及醫療提供者之評估於路徑執行結束後測 24.

(33) 量，藉以評估缺血性腦中風臨床路徑實施之效益。病患接受臨床路徑之成效研究設計，詳如表 3-1 所述。. 表 3-1. 研究設計. 組別. 入院. 治療介入. 出院. 入院三個月. 對照組. O1. X1. O2. O3. O4. X2. O5. O6. R 實驗組. X 1 表示採用常規之醫療照護；X 2 表示臨床路徑之介入。 O 表示觀測值；R 表示隨機. 表 3-1 之 O1、O4 分別表示病患接受傳統照護（X1）及接受臨床路徑照護（X2）於入院時的基礎觀測值 O2、O5 表示病患經住院治療後，出院時之第二次觀測值，O3、O6 表示病患入院後三個月後，追蹤評估的第三次觀測值，第三次觀測值係於病患入院三個月後回門診評量，若病患無回診，即以電話進行追蹤評估。. 25.

(34) 二、研究架構本研究之概念架構係根據研究目的及文獻探討而設立，架構如. 病患指標. 圖 3-1。. 醫療資源耗用平均住院日數醫療（總）費用藥費、檢驗費. 病人特性年齡、性別. 醫療結果指標. 相關疾病 NIHSS、FIM Barthel 、MRS CHQ-12、憂鬱程度. 疾病嚴重度腦中風病房. 死亡病患滿意度. 臨床路徑. 醫療提供者指標醫師、護理人員滿意度. 主要照護者指標. 圖 3-1. 憂鬱程度心理健康健康程度社交功能負擔程度主要照護者滿意度. 研究架構 26.

(35) 第三節缺血性腦中風臨床路徑之發展本節說明個案醫院發展缺血性腦中風臨床路徑之過程，及其實施時之相關教育訓練，茲將路徑發展的特色敘述如下：. 一、. 路徑與表單發展. 本研究之臨床路徑係以實證醫學的精神，根據美國醫院腦中風臨床路徑、腦中風臨床指引(台灣腦中風學會)、文獻建議及個案醫院之病歷回溯資料、臨床專家之建議，發展而成以病人為中心之實證臨床路徑。其間經個案醫院神經部、復健部、精神部、護理部、營養部、社區醫學部、醫療品質委員會之醫護、行政同仁經多次腦力激盪，從計畫、行動、觀察、再反思、及再計畫協調後，制訂強調早期復健與衛教復健計畫連貫特色，包括治療、藥物、檢查、護理評估與護理活動、營養飲食指導、衛教及復健指導、復健功能評估、吞嚥試驗、及出院準備計畫，並進行功能評估及過程變異記錄之全面性照護缺血性腦中風臨床路徑。路徑表單發展乃以病人為中心，重新將院內之治療指引、住院照護須知、復健衛教指引及出院準備計畫作整合，強調以醫療團隊合作模式之共同照護，並於表單中明訂特定的臨床指標評估時間，藉以評估進入路徑病患之臨床整體照護成果，詳細路徑見附錄二。 27.

(36) 二、. 教育計畫推展. 路徑推行前由神經部、復健部醫師出院準備計畫小組成員，舉辦一系列之臨床路徑教育課程，內容包括腦中風之危險因子及日常生活須知、照護服用 Coumdin 患者應注意的事項、CVA 臨床路徑、中風患者吞嚥試驗訓練、出院護理指導與轉介居家護理、並告知相關醫護人員實施臨床路徑施行的流程、表單的使用方式。課程結束後測試參與醫護人員之學習效果，使醫護人員、評估人員皆能標準執行臨床路徑，減少因不熟悉而導致研究過程中之誤差，詳細教育訓練課程如附錄九。. 第四節研究變項與操作型定義一、研究變項根據上述研究架構將本研究之研究變項依自變項、依變項與控制變項三類加以說明。. （一）、自變項：治療組別路徑組為接受缺血性腦中風臨床路徑治療，亦即接受早期復健、衛教出院計畫之全面性臨床路徑照護，包括治療、藥物、檢查、護理評估與護理活動、營養飲食指導、衛教及復健指導、復健功能. 28.

(37) 評估、吞嚥試驗、及出院準備計畫，並進行功能評估及過程變異記錄。傳統組為醫院之常規醫療照護，包括治療、藥物、檢查等。. （二）、依變項依變項依評量對象區分為病患指標、醫療提供者指標、主要照護者指標。. 1. 病患指標（1）醫療資源耗用變項醫療資源耗用包括住院期間之平均住院天數（Length of Stay, LOS）、醫療總費用、藥費、檢驗費、復健費。（2）照護結果變項包括死亡及生理、心理和社會三個層面量表評分。分別以美國國家衛生院中風量表、巴氏量表、雷氏修正量表、中國人健康量表、憂鬱程度、生活功能獨立執行量表等量表之得分。美國國家衛生院中風量表（National Institute of Health Stroke Scale；NIHSS）美國國家衛生院中風量表是測量腦中風病人神經功能狀態的量表，共有 15 項分別為意識程度、回答問題能力（年齡、出生月份）、遵從命令能力（睜閉眼、放握拳）、凝視、視野、顏面麻痺、四肢 29.

(38) 最佳運動功能、足底反射、肢體協調、感覺、疏忽、發音、語言。分數範圍為 0-42 分，0-1 分表示正常或趨於正常，1-4 分表示輕微中風、5-15 分表示中度中風，15-20 分表示中重度中風，20 分以上為重度中風，完成此份量表約需要 6.6 分鐘（Brott T., Adams, H. P），本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.87。巴氏量表（Barthel Index）巴氏量表是巴氏於 1965 年為測知病人自我照護與活動性所發展出來的。評估的變項共有十項包括進食、移位、個人衛生、如廁、洗澡、平行行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制。滿分為 100 分，評估分數少於 40 分是嚴重依賴、40-60 分是中度依賴、 60-95 分為輕度依賴、100 分是完全獨立，Granger 於 1979 之再測信度為 0.89，本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.96。中國人健康量表（Chinese Health Questionaire; CHQ-12） CHQ-12 為中央研究院生醫所鄭泰安研究員根據 Goldberg 1972 年所發展的 General Health Questionaire (GHQ) 的概念架構，配合中國人國情加以修訂而成之自填式簡易精神症狀量表，用以測量中國人兩星期內之心理健康狀態，內容包含有關焦慮、憂慮、失眠、疲倦、社會功能及家庭關係狀況等相關問題，共 12 題 4 種程度的題目，以「一點也不」、「和平常差不多」、「比平常覺得」、「比平常 30.

(39) 更覺得」來表示，亦可以用來作為精神疾病之初步篩選工具。過去研究顯示中國人心理健康量表有很高的信度（Cronbach's alpha coefficients 在社區樣本為 0.9，在醫院樣本為 0.92（Cheng, T. A., et al, 1990））與效度（靈敏度與精確度分別為 76%與 77%（Chong, M. Y. and Wilkinson, G., 1989）），本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.94。憂鬱程度量表憂鬱程度量表根據文獻發展而來測量一般人的憂鬱程度，以一星期內憂鬱症狀的頻率「從未」0 分、「很少（1 天）」1 分、「有時（1~4 天）」2 分、「常常（5~7）天」3 分作為評估的依據，共包含 11 種自我評估的項目，內容主要為心情沮喪、做事很不順利、覺得人人都很不友善、吃不好睡不好、提不起勁作任何事、覺得悲哀等憂鬱症狀，分數越高表示憂鬱情況越嚴重，本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.86。雷氏修正量表（Modified Rankin Scale）雷氏修正量表用以評估病患之生活功能狀態，共有七種分類，依次為無任何症狀（0 分）、有症狀但無明顯殘障，不影響日常生活及工作能力（1 分）、輕度殘障：影響工作能力，但日常生活起居能完全自理（2 分）、中度殘障：日常生活起居需要他人協助， 31.

(40) 但能自行走動（3 分）、中重度殘障：日常生活起居和走動完全需要他人協助（4 分）、重度殘障：臥床、大小便失禁，完全需要他人代理（5 分）、死亡（6 分）。生活功能獨立執行量表（Functional Independence Measure; FIM）生活功能獨立執行量表係由美國復健醫學會（ACRM）及美國物理醫學暨復健醫學會（AAPMR）共同設計，其目的為評估個案在自我照顧、括約肌控制、行動、走動、溝通、及社會認知等六大生活項目之依賴程度，共有 18 個項目，每個項目最高得 7 分，最低為 1 分，總分最高為 126 分，最低為 18 分，14 至 18 項係由主要照護者提供資料，得分 0-18 分為完全依賴、19-36 分為大量協助、37-54 分為中度依賴、55-72 分為輕度依賴、73-90 分為監督/設定計畫、 91-107 分為改良性獨立、108-126 分評估為完全獨立，本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.94。. （3）病患滿意度滿意度調查以 Liker 五分法計分方式，分為：非常滿意（5 分）、滿意（4 分）、中等（3 分）、不滿意（2 分）、非常不滿意（1 分）等不同之滿意程度，本研究之內部一致性 Cronbach's alpha 為 0.94。. 32.

(41) 2.醫療提供者指標為醫師、護理人員之滿意度。 3.主要照護者指標主要照護者指標包括主要照護者滿意度、憂鬱程度、中國人健康量表得分及照護者之負擔、健康狀況。在評估照護者的負擔方面，以病患需要照護者日常生活幫助的程度、病患是否需要支持性照護及照護者的社交生活受影響的程度來評估。病人需要照顧者日常生活幫助的程度，以 16 項日常生活的項目所需幫忙的頻率評估，包括幫病人使用電話、監督其服藥、準備餐飲、餵食或用餐、幫忙日常起居，如洗臉、刷牙和整理儀容、穿衣服、洗澡、自行走動、上下床、上廁所、處理家務(如清潔地板)、買東西、外出活動、與其他人交談、協助到診所或醫院看病、幫忙拿藥之幫忙頻率，每個項目以不曾（0 分）、很少（1 分）、偶爾（2 分）、經常（3 分）、總是（4 分）計分，以 16 項總分評估病人需要幫忙的程度。病人是否需要支持性照護的項目包括病人是否需要注射、膀胱灌洗、更換、拔除鼻胃管、更換氣切內、外管、抽血檢驗及採檢體送檢、灌腸、導尿、拔除導尿管之膀胱訓練、一般傷口護理、各項造廔口之護理、抽痰、姿位引流、蒸氣吸入、石膏護理、復健運動、一般身體評估及其他，每需要一項得 1 分，得分越高表示越需要支 33.

(42) 持性的照護越高。照顧者因照顧病人對社交生活所造成的影響方面，以 8 個項目測量，包括工作方面、與家人相處的時間、休閒活動，如看電視或散步等、外出旅行、拜訪親戚、拜訪朋友、參與社區活動、參與宗教活動、所有的社交活動等項目依影響程度沒有影響（0 分）、有一點影響（1 分）、有很大影響（2 分），以總分評估對社交生活之影響程度。疾病史方面，詢問照護者過去一個月內有無罹患疾病，包括骨刺、關節炎或風濕、白內障、肺氣腫或慢性支氣管炎、結核病、高血壓、高血脂、心臟疾病、四肢循環障礙（手腳發麻或冰冷）、糖尿病、消化系統潰瘍、肝病、腎病、其他泌尿道疾病、癌症、白血病、貧血、中風、巴金森氏症、肌肉萎縮症、小兒麻痺後遺症、甲狀腺或其他腺體疾病、皮膚疾患、語言障礙、視網膜病變等 25 種疾病，藉以評估主要照護者目前之健康狀態。主要照護者之健康狀況以短表-36（Short Form36，簡稱 SF-36）評估。SF-36 是一種一般性的健康狀態評估量表，可以評估不同疾病情況下病人的健康情形，包含了八個健康面向以表示生理健康（Physical health）和心理健康（Mental health）兩個層面。八個面向為身體生理功能（Physical functioning, PF）10 題、因生理功能角色 34.

(43) 受限（Role limitation-Physical, RP）4 題、身體疼痛（Bodily pain, BP） 2 題、一般自覺健康（General health, GH）5 題、活力（Vitality, VT） 4 題、社會功能（Social functioning, SF）2 題、情緒角色受限（Role limitation-Emotional）3 題、心理健康（Mental health, MH）5 題，自評健康變化 1 題，共計 36 題，本研究之八項次量表內部一致性 Cronbach's alpha 依次為 PF＝0.87、RP＝0.94、BP＝0.88、GH＝0.58、 VT＝0.72、SF＝0.75、RE＝0.95、MH＝0.73。各面向分數分別計算，經轉換後各面項分數由 0-100 分轉換公式見公式一，表 3-2 呈現構面分數對照表及計分法，分數越高表示自評健康狀況越好（Ware, J. E.,et al, 1993）常見的一般性資料輸入和計分步驟如圖 3-2。. 35.

(44) 公式一轉換分數＝. [. （實際原始分數? 最低可能原始分數）. ]. ×100. 可能的原始分數範圍表 3-2. SF-36 構面分數轉換值對照表. 構. 面. 生理功能. 最低和最高可能. 可能原始. 原始分數. 分數範圍. 10,30. 20. 最後項目值的總和. 3a+3b+3c+3d+3e+3f+3g+ PF 3h+3i+3j. 角色— 生理. RP. 4a+4b+4c+4d. 4,8. 4. 身體疼痛. BP. 7+8. 1,12. 10. 一般健康. GH. 1+11a+11b+11c+11d. 5,25. 20. 活力狀況. VT. 9a+9e+9g+9i. 4,24. 20. 社會功能. SF. 6+10. 2,10. 8. 角色— 情緒. RE. 5a+5b+5c. 3,6. 3. 心理健康. MH. 9b+9c+9d+9f+9h. 5,30. 25. 資料來源：Ware JE., Snow KK., Kosinski M. (1993) SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide(p.6:18), Boston, The Health Institute, New England Medical Hospital.. 36.

(45) 圖 3-2. SF-36 計分流程. 資料輸入. 項目值超出範圍的譯碼為遺失. 反轉分數和/或再標準化 10 個項目分數. 以平均數代替遺失項目反應譯碼. 計算原始構面分數. 將原始構面分數轉換成 0-100 分. 執行計分檢查資料來源： Ware JE., Snow KK., Kosinski M. (1993) SF-36 Health Survey: Manual and Interpretation Guide(p.6:2), Boston, The Health Institute, New England Medical Hospital.. 37.

(46) （三）、控制變項控制變項為病人特質包括年齡、性別、教育程度、生活習慣、有無居住腦中風病房、研究基本點之相關疾病及疾病嚴重度等。. 二、操作型定義將上述之研究變項，包括自變項、控制變項、依變項之操作型定義，詳述如表 3-2。. 38.

(47) 表 3-2. 研究變項之操作型定義變項名稱屬性. 自變項臨床路徑. 類別. 控制變項基本特質年齡性別. 連續類別. 籍貫. 類別. 教育程度. 類別. 婚姻狀況. 類別. 職業. 類別. 主要照護者. 類別. 居住腦中風病房生活習慣抽煙喝酒喝茶喝咖啡疾病特性曾罹患缺血性腦中風住院次數. 臨床路徑組、常規照護組. 類別. 男、女閩南、客家、外省籍、原住民、其他不識字、民教班、國小、初國中、高中職、專科、大學以上未婚、已婚、再婚、分居、離婚、鰥或寡農、公、商、教、家庭主婦自由職業、退休、其他（工）夫妻、兒子、媳婦、女兒、女婿、孫子、孫女、父母、兄弟、姊妹、公婆、岳父母、孫媳婦、其他親戚、雇用人員、其他有、無居住於 15C 病房. 類別類別類別類別. 有(抽煙量)、無有(喝酒量)、無有(喝茶量)、無有(喝咖啡量)、無. 連續. 合併其他疾病數. 連續. 疾病嚴重程度. 連續. 依變項醫療資源耗用平均住院天數醫療（總）費用. 操作型定義. 連續連續. 不含本次，以往腦中風住院次數合併高血壓、糖尿病、心房顫動、冠狀動脈心臟病、高血脂、其他疾病之疾病總數入院之中風量表、巴氏量表、雷式修正量表、生活功能獨立量表分數. 總住院日數/個案總數包括總費用、藥費、檢驗費、復健費等. 39. 資料來源隨機亂數. 問卷病歷問卷問卷問卷問卷. 問卷病歷問卷問卷問卷問卷問卷問卷. 量表. 病歷業務室.

(48) 表 3-2. 研究變項之操作型定義（續）變項名稱屬性操作型定義資料來源照護結果指標 15 項題目，詳見研究變項所描中風量表（NIHSS）連續量表述巴氏量表 10 項題目，詳見研究變項所描連續量表（BARTHEL）述雷式修正量表 0-6 分，7 種分類，詳見研究變連續量表（MRS）項所描述生活功能獨立執行 6 大項，18 個題目，詳見研究連續量表量表（FIM）變項所描述 11 題自我評估問題，詳見研究憂鬱程度連續量表變項所描述中國人健康量表 12 題 4 種程度的題目，詳見研連續量表（CHQ-12）究變項所描述死亡類別有、無病歷主要照護者指標照護者之負擔病人需要照顧者幫 16 項日常生活所需幫忙的頻問卷助日常生活活動的連續率評估，詳見研究變項所描述程度自覺得病人需要之 18 項支持性照護的項目，詳見連續問卷支持性照護的項目研究變項所描述照護病人對社交生 8 題與社交活動相關問題，詳連續問卷活的影響見研究變項所描述 36 題包含 8 個面向，詳見研究連續量表 SF-36 變項所描述罹患疾病數連續這個月罹患疾病個數問卷包括病患、醫療提供者、主要照護者，滿意度計分方式以滿意度指標類別 Likert 五分法予以計分，「非問卷常不滿意」1 分∼「非常滿意」 5 分。. 40.

(49) 第五節資料收集與統計分析一、資料收集資料之收集分為病患資料、主要照護者、醫療提供者三方面收集。醫療資源耗用資料以個案醫院業務室提供資料為準，包括病人基本資料、醫療（總）費用、藥費、檢驗費、復健費，及平均住院日數（LOS）。美國國家衛生院中風量表、生活功能獨立執行量表、巴氏量表、雷氏修正量表之評估由訓練完成之專科護理師及總住院醫師進行評估。參與評估病患神經狀態之住院醫師及專科護理師，先以美國中風協會之中風量表錄影帶多次學習評估，針對評量有變異的項目於開會討論以取得共識，確保評量人員之一致性。中國人健康量表及憂鬱程度、短表-36、滿意度問卷由訪員進行訪談，訪員於訪談前進行一至二天之訓練，以求增加訪員之信度。良好的訪視員品質應包括機智、仔細、敏銳、有禮貌、適應力強、一致性高、誠實、堅忍持久及能忍受累人及枯燥等工作特性。訓練的內容包括如何接觸受訪者以獲得訪視，如何問題目（包括題意、順序）及應避免的行為（如打斷受訪者的回答、不同意受訪者的看法及皺眉等）。進行訪視員的模擬訪視，訓練訪員者應給予訪員評論步驟的正確性與錯誤。. 41.

(50) 二、資料處理與統計分析資料分析的準則採用意圖治療分析( intention to treat )，意即結果的分析完全根據病人隨機分派的組別（臨床路徑組與常規照護組）來分析，不論病人是否完全接受隨機分配組別所提供的照護。資料收集經譯碼後以 Microsoft Excel 2000 建檔、使用 SAS8.0 套裝軟體進行除錯檢查和統計分析，詳細分析方法如下所述：. （一）描述性統計以個案數、百分比、平均值及標準差、最大值與最小值呈現自變項（有無實施臨床路徑）、依變項（病患指標、主要照護者指標、醫療提供者指標）及控制變項（病患基本特性、疾病嚴重度）之資料分佈情況。. （二）推論性統計. 1.獨立樣本 t 檢定（Independent t-test）:探討年齡、平均住院天數、醫療費用、滿意度等連續性變項在兩組間是否具有統計上的顯著差異。 2.卡方檢定（Chi-square test）及費雪適當性檢定（Fisher’s exact test）: 探討臨床路徑組及常規照護組間的籍貫、職業、教育程度等類別變 42.

(51) 項的分佈關連性是否有統計上的顯著差異。 3.複回歸（Multiple regression analysis）:調整病患基準狀態後，路徑組與常規照護組之成效差異。. 43.

(52) 第四章研究結果本章依據研究的設計和測量變項，將研究結果分為五節呈現。第一節描述兩組病患的基本特質分佈與起始點疾病嚴重度，包括性別、年齡、籍貫、教育程度、婚姻狀況、職業、主要照護者、有無居住腦中風病房、生活習慣、有無合併慢性疾病、曾因腦中風的住院次數及和疾病嚴重度。第二節說明臨床路徑與常規照護在治療與處置上的差異。第三節說明醫療資源耗用之影響，包括平均住院日數與醫療費用。第四節說明臨床路徑醫療結果評估指標與滿意度情形。第五節說明臨床路徑對主要照護者之影響。. 第一節. 臨床路徑組與常規照護組病患之基本特質分佈. 本研究對象為經醫師診斷為缺血性腦中風之 68 名急診病患，隨機分配後，34 名至臨床路徑組，34 名至常規照護組。以下茲就病患之基本特質、生活習慣、合併其他慢性疾病、疾病嚴重度四方面描述其基本特質分佈（見表 4-1）。. 一、基本特性經由人口學資料分析，常規照護組男性病患有 20 人，佔 58.82 ％，女性病患有 14 人，佔 41.18％；臨床路徑組男性病患有 18 人， 44.

(53) 佔 52.94％，女性有 16 人，佔 47.06％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在性別上未達統計上的顯著差異。年齡方面，常規照護組病患的平均年齡為 67.05 歲，標準差為 11.43，最小值為 43 歲，最大值為 84 歲；臨床路徑組病患的平均年齡為 69.24 歲，標準差為 11.92，最小值為 51 歲，最大值為 87 歲，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在年齡上未達統計上的顯著差異。籍貫方面，常規照護組病患為閩南人的有 29 人，佔 85.29％，客家人有 1 人，佔 2.94％，外省人有 3 人，佔 8.82％，原住民有 1 人，佔 2.94％；臨床路徑組病患為閩南人有 33 人，佔 97.06％，外省人有 1 人，佔 2.94％。兩組病患籍貫皆以閩南人佔大多數，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在籍貫上未達統計上的顯著差異。教育程度方面，常規照護組的病患，不識字的有 12 人，佔 35.29 ％，國小程度有 12 人，佔 35.29％，初、國中程度有 4 人，佔 11.76 ％，高中職程度有 6 人，佔 17.65％；臨床路徑組的病患，不識字的有 11 人，佔 32.35％，國小程度有 13 人，佔 38.24％，初、國中程度有 6 人，佔 17.65％，高中職程度有 3 人，佔 8.82％，大學以上的病患有 1 人，佔 2.94％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩 45.

(54) 組間在教育程度上未達統計上的顯著差異。婚姻狀況方面，常規照護者病患，未婚有 1 人，佔 2.94％，已婚有 32 人，佔 94.12％，鰥寡有 1 人，佔 2.94％；臨床路徑組病患，已婚有 32 人，佔 94.12％，鰥寡有 2 人，佔 5.88％，兩組病患皆以已婚居多，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在婚姻狀況上未達統計上的顯著差異。職業方面，常規照護組病患，從事農業有 3 人，佔 8.82％，公務人員有 1 人，佔 2.94％，商業有 3 人，佔 8.82％，家庭主婦有 3 人，佔 8.82％，退休有 4 人，佔 11.76％，其他（工人），有 20 人，佔 58.82％；臨床路徑組病患，從事農業有 4 人，佔 11.76％，家庭主婦有 7 人，佔 20.59％，自由職業有 1 人，佔 2.94％，退休有 2 人，佔 5.88％，其他（工人），有 20 人，佔 58.82％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在職業上未達統計上的顯著差異。居住腦中風病房（15C）方面，常規照護組病患沒有住在腦中風病房有 17 人，佔 50％，有居住腦中風病房有 17 人，佔 50％；臨床路徑組病患，沒有住在腦中風病房有 10 人，佔 29.41％，有居住腦中風病房有 24 人，佔 70.59％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在居住腦中風病房上未達統計上的顯著差異。. 46.

(55) 二、生活習慣抽煙方面，常規照護組病患沒有抽煙有 26 人，佔 76.47％，有抽煙有 8 人，佔 23.53％；臨床路徑組病患，沒有抽煙有 24 人，佔 70.59％，有抽煙有 10 人，佔 29.41％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在抽煙生活習慣上未達統計上的顯著差異。喝酒方面，常規照護組病患沒有喝酒有 28 人，佔 82.35％，有喝酒有 6 人，佔 17.65％；臨床路徑組病患，沒有喝酒有 26 人，佔 76.47％，有喝酒有 8 人，佔 23.53％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在喝酒生活習慣上未達統計上的顯著差異。喝咖啡方面，常規照護組病患沒有喝咖啡有 32 人，佔 94.12％，有喝咖啡有 2 人，佔 5.88％；臨床路徑組病患，沒有喝咖啡有 32 人，佔 94.12％，有喝咖啡有 2 人，佔 5.88％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在喝咖啡生活習慣上未達統計上的顯著差異。喝茶方面，常規照護組病患沒有喝茶有 31 人，佔 94.18％，有喝茶有 3 人，佔 8.82％；臨床路徑組病患，沒有喝茶有 24 人，佔 72.73％，有喝茶有 9 人，佔 27.27％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在喝茶生活習慣上未達統計上的顯著差異。. 47.

(56) 三、合併其他慢性疾病合併高血壓，常規照護組病患沒有高血壓有 8 人，佔 25.53％，有高血壓有 26 人，佔 76.47％；臨床路徑組病患，沒有高血壓有 12 人，佔 35.29％，有高血壓有 22 人，佔 64.71％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併高血壓上未達統計上的顯著差異。合併糖尿病，常規照護組病患沒有糖尿病有 22 人，佔 64.71％，有糖尿病有 12 人，佔 35.29％；臨床路徑組病患，沒有糖尿病有 25 人，佔 73.53％，有糖尿病有 9 人，佔 26.47％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併糖尿病上未達統計上的顯著差異。合併心房顫動疾病，常規照護組病患沒有心房顫動有 33 人，佔 97.06％，有心房顫動有 1 人，佔 2.94％；臨床路徑組病患，沒有心房顫動有 28 人，佔 82.35％，有心房顫動有 6 人，佔 17.65％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併心房顫動上未達統計上的顯著差異。合併冠狀動脈心臟病，常規照護組病患沒有冠狀動脈心臟病有 32 人，佔 94.12％，有冠狀動脈心臟病有 2 人，佔 5.88％；臨床路徑組病患，沒有冠狀動脈心臟病有 33 人，佔 97.06％，有冠狀動脈心臟病有 1 人，佔 2.94％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併冠狀動脈心臟病上未達統計上的顯著差異。 48.

(57) 合併高血脂症，常規照護組病患沒有高血脂症有 33 人，佔 97.06 ％，有高血脂症有 1 人，佔 2.94％；臨床路徑組病患，沒有高血脂症有 31 人，佔 91.18％，有高血脂症有 3 人，佔 8.82％，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併高血脂症上未達統計上的顯著差異。合併其他疾病總數方面，常規照護組病患的平均合併其他疾病為 1.47 種，標準差為 0.79，最大值為 2 種；臨床路徑組病患的平均合併其他疾病為 1.35 種，標準差為 0.77，最大值為 2 種，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在合併其他疾病總數上未達統計上的顯著差異。曾因缺血性腦中風住院的次數方面，常規照護組病患曾因缺血性腦中風住院的平均次數為 0.12 次，標準差為 0.33；臨床路徑組病患曾因缺血性腦中風住院的平均次數為 0.29 次，標準差為 0.77，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間在曾因缺血性腦中風住院的次數上未達統計上的顯著差異。. 四、疾病嚴重度入院時美國國家衛生院中風量表評分方面，常規照護組病患的平均分數為 6 分，標準差為 4.76，最小值為 1 分，最大值為 25 分；. 49.

(58) 臨床路徑組病患的平均得分為 7.38 分，標準差為 5.7，最小值為 1 分，最大值為 30 分，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間入院時在美國國家衛生院中風量表評分上未達統計上的顯著差異。入院時巴氏量表評分方面，常規照護組病患的平均分數為 67.21 分，標準差為 37.22，最小值為 0 分，最大值為 100 分；臨床路徑組病患的平均得分為 58.68 分，標準差為 35.51，最小值為 0 分，最大值為 100 分，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間入院時在巴氏量表評分上未達統計上的顯著差異。入院時雷氏修正量表評分方面，常規照護組病患的平均分數為 2.74 分，標準差為 1.36，最小值為 1 分，最大值為 5 分；臨床路徑組病患的平均得分為 3.24 分，標準差為 1.23，最小值為 0 分，最大值為 5 分，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間入院時在雷氏修正量表評分上未達統計上的顯著差異。入院時生活功能獨立執行量表評分方面，常規照護組病患的平均分數為 94.38 分，標準差為 31.41，最小值為 18 分，最大值為 126 分；臨床路徑組病患的平均得分為 87.91 分，標準差為 27.91，最小值為 23 分，最大值為 126 分，經檢定發現常規照護組與臨床路徑組，兩組間入院時在生活功能獨立執行量表評分上未達統計上的顯著差異。 50.

(59) 表 4-1. 實施缺血性腦中風臨床路徑與傳統醫療照護之病人基本特性分佈常規醫療照護臨床路徑變項 N＝34 N＝34 統計值? N (%) N (%) 基本特性性別 0.23 男性 20 (58.82) 18 (52.94) 女性 14 (41.18) 16 (47.06) 年齡 67.05±11.43? 69.24±11.92 -0.77 籍貫 0.22a 閩南人 29 (85.29) 33 (97.06) 客家人 1 (2.94) 0 (0) 外省人 3 (8.82) 1 (2.94) 原住民 1 (2.94) 0 (0) 教育程度 0.72a 不識字 12 (35.29) 11 (32.35) 國小 12 (35.29) 13 (38.24) 初、國中 4 (11.76) 6 (17.65) 高中職 6 (17.65) 3 (8.82) 大學以上 0 (0) 1 (2.94) 婚姻狀況 1.00a 未婚 1 (2.94) 0 (0) 已婚 32 (94.12) 32 (94.12) 鰥寡 1 (2.94) 2 (5.88) 職業 0.29a 農 3 （8.82） 4 (11.76) 公 1 （2.94） 0 (0) 商 3 （8.82） 0 (0) 家庭主婦 3 （8.82） 7 (20.59) 自由職業 0 （0） 1 (2.94) 退休 4 (11.76) 2 (5.88) 其他 20 (58.82) 20 (58.82) 居住腦中風病房 3.01 無 17 (50.00) 10 (29.41) 有 17 (50.00) 24 (70.59) a. ? 統計值為連續性變項使用獨立樣本 t 檢定之值，分立變項使用 Chi-square 檢定之值; 表示 b. 使用 Fisher’exact test 之 P 值；表示資料有 missing 值。? 資料以平均值± 標準差表示。. 51.

(60) 表 4-1 實施缺血性腦中風臨床路徑與傳統醫療照護之病人基本特性分佈(續) 常規醫療照護組臨床路徑組變項 N＝34 N＝34 統計值 N (%) N (%) 生活習慣抽煙 0.30 無 26 (76.47) 24 (70.59) 有 8 (23.53) 10 (29.41) 喝酒 0.36 無 28 (82.35) 26 (76.47) 有 6 (17.65) 8 (23.53) 喝咖啡 1.00a 無 32 (94.12) 32 (94.12) 有 2 (5.88) 2 (5.88) 喝茶 0.06a b 無 31 (91.18) 24 (72.73) 有 3 (8.82) 9 (27.27) 合併其他疾病合併高血壓 1.13 無 8 (23.53) 12 (35.29) 有 26 (76.47) 22 (64.71) 合併糖尿病 0.62 無 22 (64.71) 25 (73.53) 有 12 (35.29) 9 (26.47) 合併心房顫動 0.11a 無 33 (97.06) 28 (82.35) 有 1 (2.94) 6 (17.65) 合併冠狀動脈心臟病 1.00a 無 32 (94.12) 33 (97.06) 有 2 (5.88) 1 (2.94) 合併高血脂症 0.61a 無 33 (97.06) 31 (91.18) 有 1 (2.94) 3 (8.82) 合併慢性疾病總數 1.47±0.79 1.35±0.77 -0.62 曾缺血性腦中風住院次數 0.12±0.33 0.29±0.84 1.15 疾病嚴重度入院時 NIHSS 總分 6.00±4.76 7.38±5.70 -1.09 入院時 Barthel Index 總分 67.21±37.22 58.68±35.51 0.97 入院時 MRS 分數 2.74±1.36 3.24±1.23 -1.59 入院時 FIM 總分 94.38±31.41 87.91±27.91 0.90. 52.

(61) 第二節. 臨床路徑與常規照護之治療與處置. 本節將描述與比較實施全面性照護之缺血性腦中風臨床路徑與常規醫療照護之治療與處置的情形（見表 4-2），此部分資料臨床路徑組以臨床路徑表單得知，常規照護組從病歷中取得。於急診部分，在血液生化與常規檢查項目方面，常規照護組接受檢查的有 97％，臨床路徑組接受檢查有 84.4％，經檢定發現兩組病患接受血液生化與常規檢查的比率未達統計上顯著差異。在 EKG 檢查項目方面，常規照護組病患有 100％接受 EKG 的檢查，臨床路徑組有 90.6％病患接受 EKG 檢查，但檢定發現兩組病患接受 EKG 檢查的比率未達統計上顯著差異。在 CXR 的檢查項目方面，常規照護組接受檢查的有 100％，臨床路徑組接受檢查有 87.5％，經檢定發現兩組病患接受 CRX 檢查的比率未達統計上顯著差異。在 Brain CT/MRI 的檢查項目方面，常規照護組接受檢查的有 100％，臨床路徑組接受檢查有 87.5％，經檢定發現兩組病患接受 Brain CT/MRI 檢查的比率未達統計上顯著差異。在藥物/治療方面，急診 Hemodilution 的使用，常規照護組使用的有 97％，臨床路徑組使用的有 78.1％，經檢定發現兩組病患使用 53.

(62) Hemodilution 的比率達統計上顯著差異（P<0.05）。急診 Antiplatelet 的使用，常規照護組使用的有 84.8％，臨床路徑組使用的有 62.5％，經檢定發現兩組病患使用 Antiplatelet 的比率達統計上顯著差異（P<0.05）。在急診護理評估與護理活動項目數方面，常規照護組平均為 0.94 項，標準差為 0.66；臨床路徑組平均為 3.19 項，標準差為 1.45 項，經檢定發現兩組病患護理評估與護理活動項目數達統計上顯著差異（P<0.05）。於住院中，在衛教復健指導的項目數方面，常規照護組病患平均接受 2.30 項，標準差為 0.81，臨床路徑組病患平均接受 2.84 項，標準差為 1.48，經檢定發現兩組病患衛教復健指導的項目數未達統計上顯著差異。住院檢查方面，LDL、TG、Cholesterol、Uric acid 檢查，常規照護組病患有 60.6％完成檢查，臨床路徑組病患有 90.3％完成檢查，經檢定發現兩組病患在 LDL、TG、Cholesterol、Uric acid 檢查方面未達統計上顯著差異。 CCCD/TCCD 檢查方面，常規照護組病患有 36.4％完成檢查，臨床路徑組病患有 90.3％完成檢查，經檢定發現兩組病患在 CCCD/TCCD 檢查方面達統計上顯著差異（P<0.001）。 54.

(63) U/A.S/A 檢查，常規照護組病患有 33.3％完成檢查，臨床路徑組病患有 87.1％完成檢查，經檢定發現兩組病患在 U/A.S/A 檢查方面達統計上顯著差異(p<0.001)。在復健功能評估方面，常規照護組病患有 6.3％接受吞嚥試驗，臨床路徑組病患有 80％接受吞嚥試驗，經檢定發現兩組病患在接受吞嚥試驗方面達統計上顯著差異（P<0.001）。 PT、OT、ST 復健部分，常規照護組病患有 16.1％接受試驗，臨床路徑組病患有 58.6％接受 PT、OT、ST，經檢定發現兩組病患在接受 PT、OT、ST 方面達統計上顯著差異（P<0.05）。在會診醫師方面，會診復健醫師，常規照護組病患有 27.3 會診復健醫師，臨床路徑組病患有 74.2％會診復健醫師，經檢定發現兩組病患在會診復健醫師方面達統計上顯著差異（P<0.05）。在平均會診其他醫師數方面，常規照護組病患平均會診 0.45 個醫師，標準差為 0.62，臨床路徑組病患平均會診 0.84 個醫師，標準差為 0.63，經檢定發現兩組病患在平均會診其他醫師數未達統計上顯著差異。出院準備計畫服務方面，常規照護組病患有 30.3％接受出院計畫服務，臨床路徑組病患有 56.7％接受出院計畫服務，經檢定發現兩組病患在接受出院計畫服務方面達統計上顯著差異（P<0.05）。 55.