到院前心電圖經濟評估之實證研究

本研究經濟評估方法將參考醫療科技評估的模式，在醫療科技評估包括成本效益 分析和預算衝擊分析兩方面評估，但兩者的評估目的並不相同，成本效益分析之目的 在於評估醫療科技是否物超所值（value for money），而預算衝擊分析之目的在於評估 醫療科技內入健保給付後，對財務帶來的衝擊與影響大小。在許多國家將成本效益，

做為決定是否將新的醫療科技納入健保給付的重要參考資訊，但在各國不同的流行病 學環境、成本環境與臨床實務環境等因素，他國的成本效益研究結果並無法直接引用 至國內環境。因此研究符合國內情境的成本效益分析研究，以國內臨床實際的數據，

建立以實證為基礎的本土醫療科技的成本效益分析結果，對各國相關研究結果的可比 較性，提供國內決策者制定政策時具務實性的科學證據。(財團法人醫藥品查驗中心, 2013)

常見成本效益分析方法包括成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)、成本效果分 析(cost-effectiveness analysis,CEA)、最低成本分析(cost-minimization analysis,CMA)、成 本利益分析(cost-benefit analysis,CBA)等。評估主要在醫療科技與比較品在療效臨床價 值(如療效或安全性)的差異為何，是決定採用何種評估方法的重要因素，以下對上述幾 種分析方法摘要說明：

成本效用分析採用的療效結果評估，除了是醫療科技對壽命延長的效果外，對於 健康相關生活品質(healthy-related quality of life,HRQL)的影響，成本效用分析常以生活 品質校正生命年(quality adjusted life year,QALY)做共通的療效評估指標，可允許不同的 成本效用分析研究結果互相比較，使醫療資源能在效益最大化的目標下進行分配。此 為醫療經濟評估指引中優先選用成本效用分析做為主要分析，尤其在醫療科技與比較 品在健康相關生活品質上存在有意義的差異時，更能呈現其可比性。在財團法人醫藥

品查驗中心公布的醫療科技評估成本效益分析方法指引(以下簡稱該指引)中建議以生命 品質校正生命年(Quality- Adjusted Life Year,QALY)做為主要療效評估指標。

成本效果分析，當成本效用分析不適合時則可考慮使用，成本效果分析以自然單 位為療效結果衡量，如血壓降低(mmhg)、避免死亡人數、多增加的生命年(life-years)，

但是為了增加不同的成本效果分析研究結果之間的可比較性，該指引建議成本效果分 析應以最終療效結果，如生命年(life-years)為優先評估指標，在醫療科技與比較品在生 活品質校正生命年以外的療效結果存在有意義的差異時，亦可以成本效果分析做為次 要分析。

最低成本分析，的基本假設在於醫療科技與比較品在病人的療效上相同或不存在 有意義的差異時，僅分析各方案間的成本差異，但須就其合理性進行說明，並提出各 方案的療效、安全性或生活品質之比較證據做為佐證。所以當醫療科技與比較品間存 在有任何差異時則不建議使用此一方式。

成本利益分析，則是將療效結果轉換成金錢價值進行衡量，但須考慮許多限制與 倫理上的爭議，一般而言較少運用於醫療科技評估之中，若有使用，指引中建議僅作 為次要分析。若使用成本效益分析，應說明將療效結果轉換成金錢價值的過程，並對 相關假設進行敏感度分析。

在成本效益分析研究方法，可分為決策模型為基礎的成本效益分析，以及單一研 究為基礎的成本效益分析兩大類。在決策模型為基礎的成本效益分析，須建構決策模 型的方式，結合各種臨床最佳實證證據與本國情境，進行模擬分析。在分析研究中有 多種模式可供選擇，常見模式有決策樹分析(decision tree)、馬可夫決策模型(Markov decision model )、動態傳輸模式(dynamic transmission modeling)或離散事件模擬模式 (discrete event simulation)等。在單一研究部分的成本分析，資料可能來自於臨床試驗或

是觀察性研究所得的個人層級的效果與成本資料進行分析。因本研究以某醫院之導管 室資料庫進行分析，屬於個人層級資料，因此僅以個人層級資料所進行的成本效果分 析進行簡述與說明。

成本效益分析指標，在成本效用與成本效果分析要比較不同方案間的成本及效果 差異，在醫療科技評估成本效益方法學指引建議應以遞增成本效果比值(Incremental Cost-Effectiveness Ratio，以下簡稱 ICER)作為主要成本效益分析指標，淨效益則僅作 為額外的輔助指標，且需說明淨效益對應的願付價格閾值(willingness-to-pay

threshold,WTP)為何。成本效果比值是假設在僅有的兩個方案中比較，新的介入方案的 平均成本為C1，平均效果為E1，而原方案或未介入的平均成本為C0，平均效果為 E0，則ICER 的計算公式如下：

ICER=(C1-C0)/(E1-E0)

ICER 表示意義為新的介入方案，每多獲得一個單位的效果，需要額外付出多少 成本。而此一結果與社會願付的價格(WTP)或閾值(threshold)進行比較，目前廣泛使用 的願付價格為WHO 建議每 DALY(disability-adjusted life year)以各國三倍人均 GDP 作 為閾值(WHO,2002)。當 ICER 值小於願付價格時，則新的介入方案可能較舊的方案較 具有成本效果，以供政策決策者參考。本研究成本效益評估亦將採用此指標進行比 較。

參考國外到院前心電圖成本效果與經濟評估研究Brunetti 等（2013）在義大利南 部普利亞（Apulia）區域在 2012 年間利用 EMS(118)使用到院前心電圖的 109,750 人進 行區域緊急醫療成本效益的初步評估，結果發現使用到院前心電圖判讀進行現場檢傷 分流平均每人心電圖判讀成本16.70 歐元(NT601)，與在急診室進行的一般判讀的費用 為24.8 歐元(NT892)到 55.2 歐元(NT1,987)相較到院前心電圖判讀節省 8.1(NT293)至

病人，根據文獻推估可每年減少68.56 人死亡。預估搶救每位 STEMI 心肌梗塞病人的 花費為1,927 歐元(NT69,372)/QALY (990 歐元/QALY 至 -2,508 歐元/QALY)。所以初步 結論是緊急醫療使用到院前心電圖對於疑似心肌梗塞病人搶救可降低醫療成本。

(Brunetti et al., 2014)

Schulman-Marcus 等(2010)在印度城市地區診所使用到院前心電圖，進行對心肌梗 塞病人長期的治療效果與成本-效果分析。推估基層診所使用到院前心電圖 ICER 值增 加 $12.65/QALY。再將心電圖成本、血栓再灌流成本與 GP 轉診決策成本納入敏感度 分析後使用到院前心電圖ICER 值範圍再成本節省和增加$1,124/QALY。在 WHO 認可 有成本效益的範圍內，且使用到到院前心電圖可降低失能率與死亡率。(Schulman-Marcus, Prabhakaran, & Gaziano, 2010)

在台灣學者C.-M. Fan 等在台灣某醫學中心的研究發現 D2B 時間大於 90 分鐘以 上的病人一年內心臟病相關在住院的醫療費用，比D2B 時間低於 90 分鐘的病人，增 加14.6%(NT$49,000)的醫療費用(C.-M. Fan, C.-L. Lai, A.-H. Li, K.-P. Chung, & M.-C.

Yang, 2015)

由於國際上對於到院前心電圖的經濟評估研究較少，多半是透過觀察性資料分析 與參數模擬推估所計算，但由於各國醫療制度與就醫習慣不同，所以對於評估後的結 論可以外推的可能性偏低，仍需要本土研究證實國內推動到院前心電圖後的實際成效 與可能預期結果，再跟國際研究結果進行比較與討論，所以本研究希望以台灣實施到 院前心電圖後的經驗，進行成本效益評估，做為本研究的目標。

表 2- 5 到院前心電圖搶救心肌梗塞經濟評估實證研究

第一作者 (年份)

PICO 觀點 研究設計 研究結果

Brunetti et al.,

（2013） 元/QALY -2,508 歐元/QALY)。

3. 緊急醫療使用到院前心電圖對於疑似心肌梗塞病人搶救可 省至$1,124/QALY 之間。在 WHO[3]認可有成本效益的範圍 內。

3. 使用到到院前心電圖可降低失能率與死亡率。