到院前心電圖對於ST波段上升型急性心肌梗塞(STEMI)病人之經濟評估

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國立臺灣大學公共衛生學院公共衛生碩士學位學程碩士論文

Master of Public Health Degree Program College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis

到院前心電圖對於 ST 波段上升型急性心肌梗塞

（STEMI）病人之經濟評估

Pre-hospital ECG for Patient with ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) in Taiwan: An Economic Evaluation

張曜吉 Yao-Chi Chang

校內指導教師：楊銘欽教授實習指導教師：黃偉春副教授

Advisor: Ming-Chin Yang, Dr.PH Preceptor: Wei-Chun Huang, MD, PhD

中華民國 107 年 1 月 January 2018

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誌謝

這份論文的完成對自己的工作、生活與生命產生了不同的影響，兩年前來到台大公衛學院重拾書本吸收與瞭解公衛最新資訊與發展，雖然公衛系畢業但後來都在醫療資訊領域發展，對於所學的公衛似乎也變得既熟悉又陌生，熟悉的是在醫療管理領域的工作，但對公共衛生問題又相當陌生，在2012 年有幸接到高雄市消防局評估到院前心電圖系統的專案，也接起了我與公衛的緣分，記得當年此案評選的時間，小兒子剛好因熱痙攣緊急送醫，是我生平第一次搭的救護車。在救護以車上自己默默許上心願將來要為緊急醫療作出一些貢獻。一轉眼到院前心電圖系統已實施五年多，在高雄已經逐漸成長茁壯並擴展到其他縣市，過程中感受到系統的推動需要天時地利與人和，

在對的地方與對得團隊合作，齊心為無私的奉獻才能讓系統發揚光大，影響到台灣各個角落。感謝台大MPH 的訓練，讓我透過公衛實習的機會回顧高雄到院前心電圖實施的結果並進行初步的探討，希望可做為台灣推動到院前心電圖的先驅指標與參考！

感謝高雄榮總黃偉春主任的指導與湘婷助理的整理，可讓台灣到院前心電圖的珍貴的資料得以順利收集與分析，更感謝小楊老師與楊家將們的同學不厭其煩的指導與鼓勵，可讓我重溫學生時期的求知與探索的能力，還有感謝我最愛的家人與妻子紫雲、丞緯與丞甫陪伴我無數個學習的夜晚與清晨中，犧牲陪伴他們與假日玩樂時間，

讓我可無慮的學習與研究，最終希望能夠貢獻一己之力讓台灣到院前心電圖系統發揮光芒，能夠挽救更多台灣美麗的心跳聲……

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中文摘要

研究背景

台灣每年約有兩萬人發生心肌梗塞，且發生率逐年增加，每年因急性心肌梗塞搶救不及，造成疾病惡化或死亡所產生的龐大醫療花費與社會經濟損失極為極為龐大。

近年來隨著資訊科技發展，在台灣已有城市發展到院前心電圖系統提供救護人員及早偵測疑似心肌梗塞病人，並通知醫院預做準備，以便儘速完成緊急導管手術。目前台灣研究尚無以使用到院前心電圖與否對醫療品質與醫療利用之影響與經濟評估研究。

研究目的

本研究目的在比較使用到院前心電圖對ST 波段上升型心肌梗塞(STEMI)病人在醫療品質與醫療利用方面是否有差異。再以中央健康保險署、政府觀點與社會觀點進行使用到院前心電圖系統之成本效果分析與經濟評估。

研究方法

本研究以2012 年 2 月至 2017 年 7 月台灣南部某醫學中心心導管室資料庫，探討經由救護車送醫之STEMI 病人，並進行心導管手術治療者進行回溯性研究。觀察使用

「到院前心電圖系統」與未使用「到院前心電圖系統」兩組病人，探討兩組對於到達醫院後到接受血管重新灌流的時間（door-to-balloon time, D2B time）與症狀發生到接受血管重新灌流的時間（Ischaemic-to-balloon time, I2B time）、到達醫院後到接受血管重新灌流的時間（door-to-balloon time, D2B time）小於 90 分鐘達成率和當次住院病人出院時的死亡率等之差異，以及當次住院日數、當次ICU 使用日數、健保申報點數和實際醫療費用等之差異。本研究結果以卡方檢定、無母數獨立樣本曼惠特尼(Mann- Whitney)U 檢定、羅吉斯迴歸（Logistic regression）、線性迴歸（Linear regression）進

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Ratio,ICER）呈現。最後再根據中央健康保險署觀點、高雄市政府觀點與社會觀點分別進行經濟評估，呈現成本效果分析結果。

研究結果

本研究樣本共68 人，其中到院前心電圖在介入組 26 人與未實施到院前心電圖之對照組42 人。在醫療品質方面比較，在平均 D2B 時間，介入組 47.2 分鐘，對照組 86.6 分鐘，在統計上有顯著差異(p<0.001)。在 D2B 小於 90 分鐘的達成率，在介入組有25 人(96.1％) ，對照組有 31 人(73.8%)在統計上有顯著差異(p＝0.022)。另外對於症狀發生到接受血管重新灌流的時間I2B 時間、在當次住院死亡率、當次平均住院日數、當次平均使用ICU 日數、當次平均健保申報點數與當次實際醫療費用等在兩組均無統計上差異。經濟評估結果顯示在搶救人命方面，每多搶救一位人命所需多投入的金額，以社會觀點、高雄市政府觀點、健保署觀點估計的ICER 值分別為 477,234 元、

75,905、及 24,135 元。平均餘命方面，每多搶救 STEMI 心肌梗塞病人一年壽命所需投入的金額，以社會觀點、高雄市政府、健保署觀點估計的ICER 值分別為 30,969 元、

4,926 元、及 1,566 元。

結論

本研究在發現使用到院前心電圖對於的D2B 時間縮短有的效果，對於 D2B 小於 90 分鐘達成率方面也具有顯著的提昇，且其醫療費用也較未使用者低，因此使用到院前心電圖在ST 波段上升型心肌梗塞病人是較具成本效果優勢(dominant)的方式。推估高雄市全面推動後可每年可減少14.2 人死亡。

關鍵字：急性心肌梗塞、到院前心電圖、成本效果、經濟評估、STEMI

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Abstract

Background: In Taiwan, approximately 20,000 people a year experienced acute myocardial

infarction (AMI) and the incidence rate is increasing year by year. Some patients suffering from this condition cannot be saved. The medical expenses and social and economic losses caused by the worsening or death from the disease are enormous. In recent years, with the development of information technology, some cities in Taiwan have implemented pre-hospital electrocardiogram systems (PHECG) to detect suspected myocardial infarction patients as early as possible and notify emergency departments to prepare for emergent catheterization before patients arrived at the hospital. At present, there is no research focusing on the effects of using PHECG on medical quality, medical care utilization and economic assessment.

Objective: The aim of this study was to compare the differences in medical quality and medical

care utilization between ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) patients who used PHECG and those who didn't. And to analyze the cost effectiveness and economic assessment of using PHECG.

Methods: This study used the cardiac catheterization database of a medical center in southern

Taiwan. We enrolled patients who used PHECG and were found to be suffering from STEMI and those who did not use PHECG from January 2012 to July 2017. We compared the difference of the door-to-balloon time (D2B time), the Ischemic-to-balloon time (I2B time), the rate of D2B time less than the 90mins, the death rate, the number of ICU days, the number of hospital days, the costs of health insurance payments and the costs of actual medical expenses.

The chi-square test, Mann-Whitney U test, Logistic regression and Linear regression were used to compare the difference in outcomes and costs. Incremental cost-effectiveness ratio (ICER) was calculated from the perspectives of society, the city government, and National Health Insurance Administration (NHIA) with regard to the cost per life saved and per life year saved.

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Result: There were 68 patients of this study, including PHECG group of 26 and Non-PHECG

group of 42 people. There were no differences in the baseline characteristics between these two groups. The mean D2B time was 47.2 minutes in the intervention group, 86.6 minutes in the control group (p< 0.001). The rate of D2B time less than the 90mins was 25 (96.1%) for the intervention group and 31(73.8%) for the control group (p = 0.022). In addition, there was no statistically significant difference in the in-hospital mortality rate, the I2B time, the number of ICU days, the number of hospital days, the costs of health insurance payments and the costs of actual medical expenses in the two groups.

Conclusion: This study found that the use of PHECG group for the D2B time and the D2B

time has less than 90 minutes had better outcomes, and also lower medical costs than Non- PHECG group. Therefore, the use of PHECG was a dominant modality in patients with STEMI.

It is estimated that a total reduction of 14.2 deaths annually will be achieved in Kaohsiung City.

The results of economic evaluation show that in terms of incremental cost for per live saves, the ICER for the perspectives of the society, the city government, and the NHIA were NT$477,234, 75,905, and 24,135 respectively. In terms of the incremental cost per life year saved, the ICER for the perspectives of the society, the city government, and the NHIA were NT$30,969, 4,926, and 1,566 respectively.

Keywords: acute myocardial infarction, pre-hospital electrocardiogram, cost-effectiveness,

economic assessment, STEMI

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表目錄

表2- 1 2015 美國心臟醫學會的急性冠心症處理準則更新有關到院前心電圖部分 ... 21

表2- 2 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較 ... 28

表2- 3 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較-接續 ... 29

表2- 4 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較-系統性文獻回顧整理 ... 30

表2- 5 到院前心電圖搶救心肌梗塞經濟評估實證研究 ... 35

表3- 1 研究對象篩選 ICD-9-CM Code/ICD-10-CM Code ... 45

表3- 2 研究變項操作型定義(自變項) ... 48

表3- 3 研究變項操作型定義(依變項) ... 49

表4- 1 研究對象基本特質 ... 54

表4- 2 研究對象基本特質（續） ... 55

表4- 3 到院前心電圖介入與對照組之醫療品質比較 ... 58

表4- 4 到院前心電圖介入與對照組之醫療品質比較(續) ... 58

表4- 5 死亡風險羅吉斯迴歸多變項分析結果 ... 58

表4- 6 D2B <90 分鐘羅吉斯迴歸多變項分析結果 ... 59

表4- 7 D2B 時間線性迴歸多變項分析結果 ... 59

表4- 8 I2B 時間線性迴歸多變項分析結果 ... 60

表4- 9 醫療利用之當次住院日數、當次使用 ICU 日數統計 ... 63

表4- 10 醫療利用之醫療費用比較 ... 63

表4- 11 當次住院日數線性迴歸多變項分析結果 ... 64

表4- 12 當次 ICU 使用日數線性迴歸多變項分析結果 ... 64

表4- 13 健保申報點數線性迴歸多變項分析結果 ... 65

表4- 14 實際醫療費用線性迴歸多變項分析結果 ... 65

表4- 15 到院前心電圖介入與對照組之成本效果分析 ... 67

表5- 1 研究假設驗證彙整表 ... 72

表5- 2 高雄市消防局到院前心電圖成本估計 ... 76

表5- 3 社會觀點/高雄市政府/健保署之 ICER 值 ... 76

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圖目錄

圖2- 1 到院前心電圖系統示意圖 ... 27

圖3- 1 研究架構 ... 40

圖3- 2 I2B time/ D2B time 圖示說明 ... 40

圖3- 3 研究期間示意圖 ... 43

圖3- 4 樣本選取流程 ... 44

圖5- 1 每年挽救一人命所需支出的費用 ... 77

圖5- 2 每年挽救一生命年所需支出的費用 ... 77

圖5- 1 每年挽救一人命所需支出的費用 ... 77

圖5- 2 每年挽救一生命年所需支出的費用 ... 77

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第一章緒論

第一節研究背景

世界衛生組織（World Health Organization）指出心血管疾病是全球死亡的頭號殺手, 每年都造成全球約1,710 萬人死亡，佔全球總死亡人數 31%，其中 740 萬人死於心臟病，

670 萬人死於中風，估計到 2030 年全球死亡人數，將攀升至每年 2,300 萬人。在台灣心臟病在2014 年奪走 19,400 條寶貴的性命，平均每 27 分鐘就有 1 人死於心臟病。（國健署,2015）心血管疾病自 2007 起已是臺灣國人十大死因之第二位，其中最致命性的突發疾病為心肌梗塞，在台灣每年約有兩萬人發生心肌梗塞，在住院治療後約每年約有1,000- 2,000 人死亡(洪世育, 2008)，根據衛福部 2016 年最新死因統計，急性心肌梗塞死亡人數為6,157 人。

根據美國心臟醫學會(American Heart Association, AHA)及台灣國家衛生研究院發表之治療指引，急性心肌梗塞病人若於發作12 小時內送至可進行心導管手術的醫院，

即可做緊急心導管檢查及冠狀動脈成型術(PCI)，即時打通心臟阻塞之血管，減少心肌因缺氧所造成心肌壞死的比例增加。在緊急救護中，面對最嚴重的ST 波段上升型心肌梗塞（ST-elevation myocardial infarction,以下簡稱 STEMI）病人，若延誤診斷與治療的時間，對於病人的預後結果與死亡率有重大不利的影響。依美國心臟醫學會(AHA)的報告，病人在發作的前六小時的死亡率為 6%，八小時的死亡率為 7%，十二小時內就醫的死亡率為8%，若病患發作超過十二小時才就醫則其死亡率超過 16%

( AHA ,2007) 。對於 STEMI 上升型心肌梗塞病人最好的治療方式就是盡快送往可處置的醫院，將阻塞的血管打通，發生阻塞到血管打通的時間成為搶救心肌梗塞的重要關鍵。

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在台灣現行緊急醫療救護工作是由各縣市消防局擔任救護工作，依規定將病人送往最近的或最適當的急救責任醫院，但現場救護人員須有足夠經驗或能力判斷病人病情，才能決定病人後送醫院，且醫院也未必具備心臟專科醫師或能夠執行緊急心導管的設備與能力。所以病人需要先到醫院急診室進行心電圖檢查確診後，再由醫院啟動緊急心導管手術或轉診至有心導管手術之醫院，可能造成搶救時間延長，對於心肌梗塞的病情產生不利的影響。

自2012 年開始高雄市政府消防局已在部分消防分隊的救護車上配置到院前心電圖系統，對急救現場對病人進行到院前心電圖檢查（Pre-hospital Electrocardiogram 以下簡稱PHECG），救護人員可看到電腦判讀心電圖是否為疑似急性心肌梗塞的報告，並將心電圖傳送給心臟科專科醫師進行專家判讀，再由心臟科專科醫師確認是否為疑似心肌梗塞，提供勤務指揮中心醫療建議，可將疑似心肌梗塞的病人直接送往有心導管設備或心臟專科醫師的急救責任醫院搶救，並且先通知該醫院急診提早準備並啟動心導管團隊與設備，以爭取心肌梗塞的最佳的治療時效。本研究將透過學生至高雄榮民總醫院實習過程，進行到院前心電圖實施後實際作業對醫療所產生的影響與變化。以下是實習單位的簡介說明。

實習單位簡介

高雄榮民總醫院自1980 年開業至今為南部地區榮民、榮眷及一般民眾提供醫療服務，1993 年起為衛福部評定合格之醫學中心及甲級教學醫院，也是高屏地區唯一的公立醫學中心;2003 年起醫院增設急診加護設備及直升機停機坪，陸續成立創傷中心及心臟血管中心發展急重症醫療，加強對南部及澎湖外島地區急重症病人之服務能量;並由衛福部指派該院急診成立高屏區緊急醫療災難應變指揮中心，成為高屏地區緊急醫療網之應變中樞。

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學生本次實習地點為該院重症醫學中心，該中心於2010 年 8 月成立，提供加護醫學內科與加護醫學外科之全天24 小時醫療服務，亦是擁有完整重症加護醫學的訓練環境，該中心黃偉春主任自2012 年配合高雄市消防局推動到“院前心電圖系統計畫”擔任計畫之主要負責醫師，學生藉由本次實習過程能與計畫關鍵人物進行訪談，並在醫院現場了解急性心肌梗塞病人的醫療資源使用及預後情況等臨床觀察機會，並由單位協助取得2012-2017 年心導管室資料庫及救護表單資料以了解急性心肌梗塞病人就醫紀錄，並進行實務研究與分析運用，實習期間將評估使用到院前心電圖系統之緊急救護系統送醫病人就醫結果與醫療利用，之後結合醫療經濟評估觀點進行經濟評估，運用醫療科技評估方法運用於緊急醫療並與實務結合提出相關建議。

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第二節研究動機與重要性

依據2009 年至 2013 年健保住院資料分析，台灣急性心肌梗塞標準化發生率呈現略降（從每十萬人58.7 降至 57.0），但發現中壯族群發生率有上升的現象。尤其是在 40-49 歲男性近年來心肌梗塞來發生率成長近三成（每十萬人 76.4 上升至 99.2），40-49 歲女性成長13.9%（從每十萬人 10.8 上升至 12.3）（國健署,2015）另根據台灣學者研究發現自1997 年至 2011 年心肌梗塞病人中較嚴重的 STEMI 病人的住院死亡率雖然從 7.3%將至 5.1%，但在 2004-2011 年間沒有顯著的變化，研究發現主要改善病人在醫院存活的因素是心血管重建術，尤其是緊急心導管手術(PPCI)的的實施。可能因為心導管手術逐漸成熟後對於病人在院死亡率降低已達極限，但如要進一步降低病人死亡，可著朝縮短病人到院到第一次氣球擴張時間（door to balloon time,D2B time）與病人胸痛到第一次氣球擴張時間（Ischemia to balloon time,I2B time）以減少心肌缺血的時間來著手降低死亡率。(Yin et al., 2016)

根據台灣三十九家醫院急性冠心症登錄研究2008 年 10 月至 2010 年 1 月針 3,183 位20 歲以上急性冠心症病人。其中屬於 ST 段上升心肌梗塞 52.3%平均年齡為

61.1±13.6 歲，且急性心肌梗塞病人平均住院天數為 10.86 天，平均每人醫療費用為

$154,238 元(蔡彥碩, 2009)。顯示此疾病治療對於健保的醫療費用是一大負擔。若病人因延遲治療所造成疾病惡化甚至死亡的後果，將造成更大經濟負擔。且目前心肌梗塞在青壯年族群的發生率逐步增加，這族群正值社會中堅的重要角色，如果罹病所導致生產力的降低甚喪失，將影響不僅個人生命，連帶對於家庭與社會經濟都將造成嚴重損失。

本研究希望透過研究高雄市政府實施到院前心電圖系統（PHECG）之時點前後，

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塞且進行緊急導管治療的病人，在使用院前心電圖系統（PHECG）的介入組病人與未使用到院前心電圖的對照組病人在醫療品質與醫療利用情形為何？瞭解兩組病人之成效差異後，進而評估實施到院前心電圖系統（PHECG）的經濟效益如何？評估是否值得進行推廣至全國其他縣市，希望做為台灣緊急醫療政策評估之本土實證資料。

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第三節研究目的

研究目的以高雄市實行到院前心電圖系統前後，消防局救護車送往高雄榮民總醫院之急診病人，並診斷診為急性心肌梗塞病人中ST 波段上升型病人(簡稱 STEMI 病人)在進行心導管治療後在醫療品質與與醫療利用情形有何差異。再根據醫療科技評估方法以中央健康保險署、社會觀點與政府觀點評估針對STEMI 病人接受到院前心電圖之經濟效益，以提供台灣未來緊急醫療政策推動之參考。具體研究問題為以下三點：

一、分析與比較使用到院前心電圖系統與未使用系統之STEMI 病人在當次住院醫療品質與臨床結果是否有差異。

二、分析與比較使用到院前心電圖系統與未使用系統之STEMI 病人當次住院之醫療利用與醫療費用是否有差異。

三、分別從中央健康保險署、高雄市政府、與社會之觀點，評估使用到院前心電圖系統之成本效果。

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第二章文獻探討

本章分為四個小節說明。第一節介紹急性心肌梗塞的分類與流行病學的特徵和目前最新治療指引的建議。第二節介紹到院前心電圖運用於急性心肌梗塞的相關實證研究情形，藉以暸解該科技運用的情況。第三節介紹到院前心電圖運用後的相關經濟評估文獻與過去相關研究經驗。第四節為本章文獻探討之小結，分別敘述如下。

第一節急性心肌梗塞之介紹

本研究係以ST 波段上升型心肌梗塞（ST-elevation myocardial infraction, STEMI）

之病患為對象，該疾病為急性心肌梗塞的一種，為更了解ST 波段上升型心肌梗塞特性，本節將介紹由急性冠心症的分類、急性心肌梗塞診斷與治療方式，並說明ST 波段上升型心肌梗塞之危險因子與影響預後因素與台灣相關流行病學調查資料。

一、急性冠心症之分類

冠狀動脈心臟病:是由於冠狀動脈血管內膜的斑塊堆積，引起局部血管內膜狹窄，

產生血流受阻所導致的心肌缺氧現象。而冠狀動脈心臟病中，以急性冠心症（Acute Coronary Symptom, ACS）最為緊急嚴重，病人的臨床症狀可能有從無症狀缺氧(silent ischemia)，穩定型心絞痛(stable angina)，不穩定型心絞痛(unstable angina)，急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)、心臟衰竭(heart failure)和猝死(sudden death)等來表現。常見原因大多是因為冠狀動脈血管斑塊突然破裂，引發局部血栓形成，若血栓大到足以完全阻斷大部分血流，造成大量心肌細胞缺氧壞死，稱為急性心肌梗塞。若血栓只是部分血管阻塞，血流灌注減少但未完全中斷者，將可能引起不穩定型心絞痛。

急性心肌梗塞若病人心電圖顯示ST 波段上升或是左側束支傳導阻滯（left bundle

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Infraction, STEMI），此類病人常需要立即接受再灌注治療，將可能已經完全阻塞的血管打通。如果在心電圖上沒顯示ST 波段上升，則定義為非 ST 波段上升型急性冠心症 (Non-ST-elevation Myocardial Infraction, NSTEMI)。非 ST 波段上升型急性冠心症可再根據心肌壞死生物指數 (如 troponin) 的上升與否次分為非 ST 波段上升型心肌梗塞(Non ST-elevation Myocardial Infarction, NSTEMI,有生物指數上升)及不穩定型心絞痛

(Unstable Angina, UA,無生物指數上升)，由於這兩型心電圖的變化非診斷必要條件，所以不納入本研究，本研究主要針對ST 波段上升之心肌梗塞（STEMI）進行探討。

二、急性心肌梗塞之診斷

急性心肌梗塞的主要診斷主要根據三種指標：(一)胸痛;(二)心電圖;(三)血液生化指標。但胸痛表現多樣，冠心症的病人常出現胸痛即是的心絞痛，為前胸靠左側的壓迫感或是擠壓感，也可能會有灼熱感或悶痛，常常伴隨著下顎，左肩或胸後背等所謂的輻射性疼痛。但對年紀大或糖尿病人，常以非典型的疼痛表現，比如說上腹痛、針刺痛或呼吸困難等來表現，除了心絞痛也常有一些伴隨症狀，如冒冷汗、頭暈、噁心、嘔吐、喘、呼吸困難，心悸等相關症狀。因此還需要搭配其他診斷工具，如心電圖與血液生化指標。

在急診主訴為胸痛、胸悶、呼吸困難，或超過 35 歲（含）以上頭暈、上腹痛疑似心肌梗塞病人，應在10 分鐘內完成心電圖檢查，由急診醫師立即初步判斷，根據心電圖ST 波段是否上升，可將病人分為兩種類型：

（一）ST 波段上升型病人（STEMI）:

患者心電圖中出現連續兩個以上的導程的ST 波段上升，表示其冠狀動脈發生完全阻塞，即可確診為ST 波段上升型急性心肌梗塞。STEMI 病人醫療處置首要目標是緊急恢復血管流通，搶救瀕臨死亡的心臟細胞。緊急恢復血管暢通的再灌流

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(reperfusion)方式有二，其一是實施經皮冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention, PCI），其二是靜脈注射血栓溶解劑治療。有研究表示，即時實施經皮冠狀動脈介入手術比注射血栓溶解劑的病人有較佳的存活率，在再栓塞或中風的風險也較低。

（二）非ST 波段上升型病人（NSTEMI）:

病人心電圖尚未顯示ST 波段上升，或是心電圖完全正常。NSTEMI 的病情發展可能持續數天或數週，治療方式可分為非侵入性藥物治療與侵入性治療。治療急迫性與院內死亡率比STEMI 低。

調查報告顯示，大約只有40％-60%的急性心肌梗塞病人心電圖會顯示異常

（Karras & Kane, 2001），所以臨床上仍需搭配追蹤血液生化指標（Biomarker），以證實或排除急性心肌梗塞的可能性，常見肌酸激酶 (Creatine Kinase): 肌酸激酶是一種細胞質性雙聚合物酵素，它負責催化將高能量的磷化物由ATP 轉移至 Creatine 而產生 CKP，因此在大量消耗能量的器官中可找到它的蹤影，它有三種同功異構物，分別為 CK-MM、CK-MB、CK-BB。其中 CK-MM 存在於骨骼肌中，CK-MB 存在於骨骼肌及心肌中，而CK-BB 只存在於腦細胞中。Total CK 是一種高敏感度的心肌損傷指標，可以用來和CK-MB 作為心肌梗塞的診斷之用外，也可做為心肌損傷範圍的評估指標。心肌指數(CK-MB/CK)若大於６％是一個高敏感度及特異度的心肌梗塞指標。另外當心肌損傷時，肌鈣蛋白 (Troponins)會被釋放會被釋放於血液中，尤其急性心肌梗塞發作後 3-4 小時，血液中的 Troponin-I 或 Troponin-T 便會開始上升，故可作為心肌損傷的標記。相對地，若修復病人的心肌功能後，則這些標記會開始下降。並且肌鈣蛋白檢驗數值的大小也和心肌梗塞的嚴重度成正相關。但除了心肌梗塞會引起肌鈣蛋白數值的上升外，也有其他狀況也會引起肌鈣蛋白的數值上升，如急性肺栓塞、心肌炎、心包

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膜炎、末期腎病變、Ａ型主動脈剝離、急性或慢性心臟衰竭、過度運動、敗血症與橫紋肌溶解症等，在診斷心肌梗塞之前必須先排除這些狀況。

三、ST 波段上升型心肌梗塞之治療方式

經急診檢傷發現疑似為心肌梗塞之病人，大部分在進急診10 分鐘內會完成心電圖檢查，經心臟科醫師會診後確認是否為STEMI 病人。若確診為 STEMI 病人後，除病人因為個人情況不穩定，如因急性心肌梗塞出現嚴重併發症，或合併多重器官衰竭，急診醫師評估當下應以急救優先，不宜施予其他醫療處置外，下一步便要決定 STEMI 病人的再灌注治療，目前再灌注治療方式有一下兩種：緊急血栓溶解劑或經皮冠狀動脈介入術（PCI）。

（一）緊急血栓溶解劑治療

血栓溶解劑包括SK (Streptokinase)、r-tPA(recombinant tissue plasminogen activator) 等藥物，其作用為溶解血栓，使血液可流到缺血的心肌，進而改善心肌缺氧的情況，

減少壞死及梗塞區域的面積。血栓溶解劑的使用簡易，但有相關禁忌症症者不建議使用，以r-tPA 血栓溶解劑為例，在心肌梗塞十二小時內均可使用，以改善心肌血流，但最常見的副作用就是出血，若有以下禁忌症包括三個月內有明顯的頭部或臉部外傷、

三個月內發生缺血性中風、已知腦血管病灶（蜘蛛網膜下腔出血、腦內動脈瘤、或動靜脈瘤）、腦出血病史、腦內腫瘤、活動性出血（月經不包含在內）、主動脈剝離。而相對禁忌症亦有電腦斷層顯示多處梗塞（低密度區大於大腦半球的三分之一）、七天內於無法壓迫處進行動脈穿刺、最近接受過腦內或脊髓內手術、高血壓（收縮壓高於 185mmHg，舒張壓高於 110mmHg）、或血糖低於 50 mg/dl 等。目前由於心導管介入治療相當進步，因此r-tPA 血栓溶解劑的使用日漸減少。

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（二）經皮冠狀動脈介入術

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,簡稱 PCI)是指所有經皮膚穿刺方式進入冠狀動脈，以減輕冠狀動脈狹窄的各種心導管技術總稱。早期PCI 主要是指經皮冠狀動脈擴張術（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA），醫師將一條前端裝有小氣球的特殊心導管，經由腿部腹股溝或手腕動脈，以與血流方向相反方式放到主動脈，再沿冠狀動脈血管伸入狹窄的部分，當氣球加壓時，撐開的力量可擴張血管狹窄處，堆積在血管的斑塊受到壓力以致撕裂脫離，進而使血管的內徑變大，增加血流量，改善阻塞情況。目前由於技術進步，常見治療冠狀動脈硬化的導管技術都被納入PCI 的範疇，包括血栓抽吸手術與冠狀動脈支架放置術（coronary stent insertion）。血栓抽吸手術是在執行緊急心導管時，若發現大量血栓時，可採用此方式將血栓清除，目的在避免遠端微小血管栓塞之發生，及其可能造成血管支配區堿心肌細胞灌流不足之後果，更能進一步減少心肌細胞壞死之區域。另外最常搭配PTCA 運用的冠狀動脈支架放置術，支架放置是裝載在氣球上的一種細微、可以擴張的網狀金屬管，當導管進入到病兆位置將氣球撐開的同時，也將金屬支架擴張並緊貼在冠狀動脈壁上，再將氣球消氣後取出，支架仍留在病兆位置，防止血管又再度堵塞，維持血流通暢。冠狀動脈內支架視病灶大小長度選擇合適的尺寸，植入後永遠留在動脈血管體內，一至三個月後血管皮細胞增生將其覆蓋，不再暴露於血管中。目前血管支架材質區分三類：一般血管支架、塗藥或特殊塗層血管支架與全吸收式生物血管模架，主要差異在塗藥或特殊塗層血管支架是一般血管支架上塗敷抗凝血藥物，使其可緩釋到血液中預防血管再度栓塞，而全吸收式生物血管模架則是以聚合物製成非金屬網狀支撐物，表面塗有防止細胞與組織增生的藥物，材質於二至三年內被人體完全吸收。

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在心肌梗塞治療時機上，美國心臟病協會及歐洲心臟科學會皆建議，血栓溶解劑注射時間（door-to-needle, D2N）應控制在入院後 30 分鐘內，PCI 施行時間（door-to- balloon , D2B）應控制在入院後 90 分鐘內(Antman et al.,2004; Van de Werf et al.,2003)，

但有學者認為無論採用血栓溶解劑治療或PCI，黃金治療時間都是症狀發生後 2 至 3 個小時（Boersma et al.,1996; Brodie et al.,1998 ），若能在此時間內就醫，則 PCI 應為首選，因為PCI 幫助心臟血流恢復的效果較佳，產生出血併發症的風險較低（Keeley et al., 2003; Stenestrand et al., 2006）。若病人就醫有所延遲，雖然兩種治療效果皆會隨著症狀發生時間越久而變差，但是PCI 效果遞減的幅度比血栓溶解治療小（Widimsky et al., 2000; Zijlstra, 2003）。所以目前針對急性心肌梗塞治療以 90 分鐘內進行 PCI 手術為最優先選擇。

（三）輔助治療藥物

冠狀動脈因為血管受傷或動脈粥狀硬化斑塊破裂，引起血小板活化與聚集而形成血管栓塞，是導致急性心肌梗塞的主要原因之一。美國心臟病協會及歐洲心臟科學會在急性冠心病治療指引上建議，若病人無禁忌症時，則建議搭配下列三種藥物，以得較佳預後：

阿斯匹靈(Aspirin)及 ADP 受體拮抗劑(ADP receptor antagonists)相關的抗血小板藥物，以快速達到抑制血小板凝集作用，降低死亡率。在臨床使用的抗血小板製劑利血達膜衣錠 (Ticlopidine)、保栓通膜衣錠(Clopidogrel)與近幾年新的抗血小板製劑百無凝膜衣錠 (Ticagrelor)，為治療心肌梗塞病人術前或癒後常用藥物。

乙型阻斷劑（Beta-blockers）可降低心跳速率，減少心氧需求、減少心絞痛、減少心肌損傷惡化，降低死亡率。

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ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitor,血管收縮素轉化酶抑制劑)或 ARB(angiotensin receptor blocker,第二型血管收縮素接受體阻斷劑)可減緩血管收縮作用，進而使血管舒張及降低血壓，減少心臟負荷，降低心臟衰竭及死亡率。

四、影響 ST 波段上升型心肌梗塞之預後因素

由於醫療技術日益進步，心導管設備與技術越來越成熟，PCI 已經成為急性心肌梗塞的主要治療方式，以美國為例2009 年有 83%的 AMI 病人選擇 PCI 治療( Roe et al., 2010 )。在台灣根據 2008 年 10 月至 2010 年 1 月份資料，STEMI 病人約有 82.2%接受再灌注治療，其中有95.4%採用 PCI 治療，僅有 1.4％採用注射血栓溶解劑（Shyu et al.,2011）。以上可知採用 PCI 治療方式是主要治療也將是影響預後的重要因素，因此在探討到院前心電圖系統對於ST 波段上升型心肌梗塞病人之危險因子與影響預後結果前，需要了解可能影響預後的可能因素，本研究根據收集相關文獻資料後對於可能影響預後的因素進行歸納，以個人個背景、病人等待時間、到院後心臟功能評估與栓塞部位等四部分說明如下。

（一）個人背景

括性別、年齡、共病症與吸菸習慣可能影響病人預後，美國女性心臟病死亡率高於男性（Ford et al.,2007），女性 STEMI 病人在院死亡率高於男性，可能這些女性心臟病人普遍年紀較大共病症較多有關，但其他研究在控制年齡與共病症後接受PCI 介入的男/女病人死亡率無明顯差異（Duvernoy et al.,2010;Mehilli et al.,2002），這也顯示預後情況與年齡和共病症多寡有關，各文獻羅列與心肌梗塞有關的共病症有所不同，本研究收集以較常探討的疾病包括糖尿病（Donahoe et al.,2007;Schmidt et al.,2012）、高血壓(Lingman et al.,2009)、腎功能不全(French&Wright,2003)、心肌梗塞病史(Schmidt etal.,2012)、尿毒症、高血酯症、慢性阻塞性肺病與心血疾病等共病症，和病人抽菸習

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慣也是影響心肌梗塞預後情況的因子之一。本研究目的在探討到院前心電圖使用之介入組與對照組內病人個人背景之分布情況，避免因為共病症分佈有差異而影響預後結果。

（二）診療等候時間

診療等候時間可區分為病人從症狀發生到抵達醫院的時間的就醫延遲時間與抵達醫院後到進行經皮冠狀動脈介入術（PCI）或注射血栓溶解劑的治療等待時間。其一就醫延遲就是病人發生不適症狀發生到接受尋求醫療協助的時間（symptom-onset-to- contact time），有研究指出西方人發生胸痛到醫院求診的時間平均為 1.5 小時，但在本土研究發現台灣病人則是在發生胸痛後平均5.1 小時才就醫（程俊傑，2000），可能國人習慣忍耐或不清楚心肌梗塞的嚴重性，造成無法即時就醫，造成後續治療上的時間拖延。在在國外研究發現若症狀發生超過9 小時才就醫，僅剩 5 成的病人接受再灌流治療（Ting et al.,2008），對於症狀發生到接受 PCI 介入治療時間（symptom-onset-to- balloon time）越長，預後也越差（De Luca et al.,2007）。對於使用血栓溶解劑治療的 STEMI 病人，在臨床上也發現能在症狀發生一小時內就醫的病人治療效果比超過一小時以上才就醫的人的效益較佳。（McNamara et al.，2007）。即時就醫是心肌梗塞治療的重點，讓病人能夠了解可能發生心肌梗塞的症狀初期就儘速就醫，縮短接受治療的時間差，任何時間都不可以浪費。

其二是治療等待時間，當病人確診為心肌梗塞後評估進行血栓溶解治療或PCI 介入治療開始的時間間隔，如計算血栓溶解治療等待的時間是D2N 時間（Door-to-Needle time），在台灣是以病人至急診開始起算至進行血栓溶解劑治療的時間差。計算經皮冠狀動脈介入術(PCI)的治療等待時間是 D2B 時間（Door-to-Balloon time），在台灣以病人至急診開始起算至開始進行導管手術後氣球放入打通的時間差。本研究主要探討

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STEMI 心肌梗塞病人即早進行心電圖檢查對於病人預後的影響，對於目前最主要的經皮冠狀動脈介入術(PCI)治療方式，如何降低病人 D2B 時間是影響病人預後的重要關鍵，對於D2B 時間與 STEMI 病人預後結果研究整理如下：McNamara 等人（2006）收集1999-2002 年間，在美國 395 家醫院 29,222 位 STEMI 病人資料進行分析，院內死亡為變項，調整病人特性風險層級症狀到就醫時間，後發現當D2B >90 分鐘，每超過 30 分鐘，死亡率增加4.2%、5.7%，當超過 150 分鐘後，死亡率上升至 7.4%。 Lambert 等人（2010）收集 2006-2007 年間以加拿大 80 家醫院 1,440 位接受 PCI 治療的 STEMI 病人資料發現D2B>90 分鐘癒後 30 天死亡率、一年內死亡率、一年內不良事件（死亡、心臟衰竭、心肌梗塞）的機率高於D2B<90 分鐘的病人。Rathore 等人（2009）以 1994-1996 間，在美國 1,932 位大於 65 歲 STEMI 病人資料研究發現當 D2B 由 90 分鐘降至60 分鐘，一年內死亡率下降 3.7%(16.6%降至 12.9%)，若 D2B 由 60 分鐘降至 30 分鐘，一年內死亡率再下降4.1%。在文獻可知降低 D2B 的時間可以降低 STEMI 病人預後不良的影響，而且降低的時間不以90 分鐘的建議要求為滿足，若可再縮短 D2B 時間將對於血管再灌流後的預後反應也會更好。

（三）到院後心臟功能評估

心肌梗塞生理生化標記包括判斷心臟衰竭嚴重程度的Killip 分級，以及心肌損傷標記CK、CK-MB、Troponin-I:心肌損傷、心臟衰竭程度越嚴重，病人預後也會越差

（Addala et al.,2004; Fox et al.,2006; Halkin et al.,2005; M0rrow et al.,2000）

（四）栓塞部位

栓塞部位對於預後的影響，上壁心肌梗塞（anterior infarction）的癒後較下壁心肌梗塞（inferior infarction）的表現差，包括併發心臟衰竭、、院內死亡率、30 天或一年內死亡率等指標都顯示較差的結果（Geltman et al.,1979; Morrow et al.,2000），顯示栓

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塞部位對癒後有一定影響。

五、台灣流行病學資料

在台灣ST 波段上升型心肌梗塞之流行病學研究，根據 2011 年中華民國心臟學會公布針對台灣地區三十九家醫院所作的急性冠心症登錄研究顯示，在2008 年 10 月至 2010 年 1 月這段期間，共有 3,183 位 20 歲以上的急性冠心症病患，其中男性的比例為 78%，平均年齡為 63.1±13.6 歲，其中 ST 波段上升心肌梗塞有 1,665 位，比例為 52.3%，平均年齡為 61.1±13.6 歲；非 ST 波段上升心肌梗塞有 1,079 位，佔 33.9%，平均年齡為65.6±13.1 歲；不穩定型心絞痛有 387 位,佔 12.2%，平均年齡為 64.7±12.9 歲。過去病史包含:高血壓 64%、血脂異常 39.1%、糖尿病 36.0%、冠狀動脈疾病 5.4%、鬱血性心臟病 24.6%、抽菸的比例為 42％，其中 ST 波段上升心肌梗塞病人有抽菸習慣的比例為50%，在過去有冠狀動脈疾病史的病人中，69.4%曾經接受過經皮冠狀動脈介入治療，11.3%曾經接受冠狀動脈繞道手術。(Shyu K-g, 2011) 台灣全民健康保險研究資料庫分析2002 年到 2007 年間因急性冠心症住院人數，每年住院人數約介於23,929 名到 26,880 名，粗盛行率介於每十萬人 105 例至 119 例，其中男性約佔 65%，平均入院年齡為 66 歲。(謝棟漢, 2009)另外在 2004 至 2008 年高屏地區經急診住院這五年間共有急性心肌梗塞15,035 人次、◦ 2004 年為 2,648、2005 年為 2,834 人次、2006 年為 2,985 人次、2007 年為 3,175 人次、2008 年為 3,393 人次有逐年遞增的趨勢。在個人特質上性別方面，男性百分比為急性心肌梗塞佔67.9%，在年齡層方面急性心肌梗塞以70-79 歲為最多(30.9%)、其次為 60-69 歲(22.3%)，急性心肌梗塞平均總住院天數為10.86 天，平均總醫療費用 154,283 元。整體急性心肌梗塞病患死亡率逐年顯著減少(10.6%降至 3.9%)◦(蔡彥碩, 2009)

綜上文獻可知由心肌梗塞病人由症狀發生到心肌再灌流時間的重要性，由於病人

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胸痛到就醫的就醫延遲時間，掌握在病人警覺性與對就醫選擇，能夠著力的有限，所以目前醫療政策對於降低各醫院的D2B 時間做為心肌梗塞搶救的重點，醫療政策面上也要求醫院提出縮短D2B 的對策，如增加心內科醫師職值班，改善心導管啟動機制，

醫療流程再造等，另外在緊急醫療流程中推動到院前心電圖系統，即早確認疑似心肌梗塞病人，在第一線醫療接觸人員配備心電圖，現場進行心電圖檢查，並提早識別病人，醫院提早準備導管手術，本研究希望探討推動到院前心電圖是否影響搶救急性心肌梗塞醫療品質的重要指標D2B 時間是否有影響，是否對病人進行緊急導管手術(PCI) 治療後有臨床結果有所差異，進行實證資料的研究。

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第二節到院前心電圖與急性心肌梗塞之臨床結果實證研究

本節先介紹到院前心電圖系統的發展背景與目的，之後介紹台灣推行到院心電圖系統的現況，最後整理國際上到院前心電圖的臨床實證研究文獻進行歸納與整理：

一、到院前心電圖系統的發展背景與目的

在 1970 年開始有在救護車上傳輸心電圖 (Uhley, 1970)。到 1980 年開始纖維蛋白分解(Fibrinolysis)技術，在許多救護車組織開始安裝 12 導程心電圖機在救護車上進行檢查與紀錄，主要目的是偵測ST 波段上升心肌梗塞病人（STEMI），可提早在到醫院前進行纖維蛋白分解治療。(Risenfors, 1991)。近十年來隨著資訊科技進步到院前心電圖系統越來越普及，目的已不僅是在提早進行的溶栓治療，而是運用在更多胸痛病人到院前檢傷分流（the prehospital triage of patients with acute chest pain），在院外的發生心臟休克，使用到院前心電圖已經是最重要的工具，可以建議最優的治療式，聚焦在預測預後的結果與心室顫動的心電圖波型分析的發展。

在探討到院前心電圖在運用在心臟病發作時搶救的作用原理，主要在於以下兩點主要的方向(Macfarlane, 2012)：

（一）對心肌梗塞搶救的即時性。

（二）對於心肌缺血或梗塞後發生有危及生命的心律不整情況。

因為降低心肌梗塞危害的最好方式就是早期診斷出心肌缺血，並即早進行心臟血管再灌流治療，例如給與抗血小板藥物或抗缺血性的藥物，都將有助於心肌梗塞的癒後結果。[(Hjalmarson, 1981; ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Col- laborative Group, 1988)]但對於心肌梗塞病人給予藥物治療之前，需先有心電圖紀錄進行判斷，才可提早進行治療，所以利用到院前心電圖檢查，可即早獲得心電圖波型資料，提供醫護人員進行判斷，將有利於心肌梗塞搶救的即時性。

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另外對於心肌缺血或梗塞的病人，若發生危及生命的心律不整的狀況，有接近一半人會到院前的死亡(Chambless, 1997)，若有到院前心電圖將可以有更多的資訊瞭解這些情況，或許可以改善這些病人的結果。

另外到院前心電圖是如何改善急性胸痛的治療結果，可分為以下幾個部分說明：

（一）早期偵測

到院前心電圖主要的目的如下：

1.偵測心肌缺血與心肌梗塞 2.偵測心律不整

3.其他目的例如心律變異或中風等。

（二）即時改善檢傷分流

在都市地區透過救護體系將疑似ST 波段上升型心肌梗塞病人直接送往可以執行心導管的醫院，不送到較近的無導管醫院，將避免再次轉診時造成就醫延遲，影響病人癒後的情況。

（三）即早治療病人

使用到院前心電圖，可以降低病人在醫院等待血栓溶解治療的時間（door to needle time）(Kereiakes, 1990)。

在美國北卡羅萊納州使用到院前無線傳輸心電圖可縮短到醫院到心導管室手術的 D2B 時間縮短 50 分鐘（中位數）(Adams, 2006)，在瑞典的調查，STEMI 病人經由救護車送醫有使用到院前心電圖比未使用到院前心電圖的病人，由心肌梗塞症狀發生到重新灌流時間(the onset of symptoms and reperfusion) 縮短 59 分鐘（181 分鐘 vs 240 分鐘）(Björklund, 2006)。

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二、院前心電圖系統推動近況

綜前項說明對於STEMI 心肌梗塞病人，縮短心肌梗塞後到再灌流的時間非常重要，在表2- 1 所示美國心臟醫學會 2015 新版的急性冠心症處理準則中關於到院前心電圖的更新，建議可能發生急性心肌梗塞病人，應儘早取得到院前12 導程心電圖 ECG，

救護人員可進行心電圖ECG 檢查，可併用電腦輔助心電圖 ECG 判讀，搭配醫師或經訓練人員的判讀，以辨識STEMI 病人，若由到院前心電圖 ECG 可辨識出 STEMI 病人，應在到院前通知接收醫院或在到院前啟動導管室準備。(準則重點提要國際專案團隊, 2015);在歐洲心臟學會的急性 ST 波段上升型心肌梗塞 (STEMI)病人管理指引建議，對於STEMI 病人成功管理的關鍵在於即時診斷，當疑似有威脅性心律失常的 STEMI 病人時心電圖監視應該要越快進行越好。(Steg et al., 2012)。所以在到院前使用心電圖檢查對於急性ST 波段上升型心肌梗塞病人搶救已是美國與歐洲急性心臟醫療作業準則建議。

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表 2- 1 2015 美國心臟醫學會的急性冠心症處理準則更新有關到院前心電圖部分

年代（版本）內容

2015 ( 新版 ) 1. 可能發生 ACS 病患，應儘早取得到院前 12 導程 ECG。

2. 受過訓練的非醫師可進行 ECG 判讀，以評估心電圖追蹤是否顯示 STEMI 證據。

2015 ( 更新 ) 1. 可併用電腦輔助 ECG 判讀，搭配醫師或經訓練實施人員的判讀，以辨識 STEMI。

2. 到院前 ECG 辨識出 STEMI 的所有病患，應在到院前通知接收醫院及 / 或到院前啟動導管室。

2010 ( 舊版 ) 1. 如果實施人員未受過判讀 12 導程 ECG 的訓練，建議現場傳送 ECG 或電腦報告到接收醫院。

2. 若病患辨識為發生 STEMI，應事先通知接收醫院。

ACS:急性冠心症 ECG:心電圖 STEMI: ST 波段上升型心肌梗塞

在歐美到院前心電圖部分城市在救護車上配備12 導程的心電圖機以及傳輸設備，當救護人員抵達現場時，可依病情描述先進行心電圖檢查，並將心電圖回傳至系統，若現場救護人員或遠端醫師判斷為ST 波段上升型心肌梗塞，則立即聯繫配備心導管設備之醫院或適當的醫院進行準備，將疑似STEMI 病人送至有導管設備的醫院而非最近的醫院進行，馬上進行緊急導管手術接受心肌再灌流治療。但由於推動到院前心電圖需要急救單位與醫療機構密切合作，且需要完善的系統與判讀的團隊，目前在歐美的主要城市仍不普及，在亞洲目前已有部分國家開始推廣到院前心電圖系統，如新加坡在國家救護單位的救護車上安裝12 導程心電圖進行檢查，系統涵蓋全國五家醫院，其中四家醫院有心導管室，在救護現場針對疑似病人進行心電圖檢查，並將完成的心電圖傳送至醫院急診室進行判讀。若疑似ST 波段上升型心肌梗塞病人，則醫院啟

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再灌流治療。 (Ong et al., 2013)

在台灣2011 年開始高雄市政府整合消防局、衛生局及高雄榮民總醫院等三方進行台灣首套完整的到院前心電圖系統建置，在高雄榮民總醫院之心臟血管中心、急診部、護理部、重症加護內科與政府消防局及衛生局推動下，2016 年已配備超過 32 台心電圖於32 個消防分隊，針對高雄地區胸痛病人執行到院前心電圖比例超過七成，系統涵蓋大高雄地區10 家有心導管醫院，若病人經到院前心電圖系統診斷疑似 ST 波段上升型心肌梗塞，即由指揮中心聯繫最適有心導管之緊急責任區醫院進行，並將心電圖傳送至該醫院並啟動緊急導管治療準備。(洪正中 et al., 2016)

到院前心電圖系統主要以12 導程心電圖為檢查設備，在救護現場進行心電圖檢查，提前診斷病人是否疑似心肌梗塞，並先將心電圖及相關訊息傳送至醫院進行準備，以縮短病人到院後的導管治療等待時間．以下台灣學者歸納到院前心電圖系統的主要效益(黃偉春 et al., 2015)：

1. 及早確立診斷，自動判讀或傳送心電圖給專家診斷

急救現場完成心電圖，可利用電腦自動輔助判讀，是否顯示心肌梗塞波型，或將心電圖傳送給專家進行判讀，提早確立提早確立診斷，給予適當的處置，並送往有心導管醫院進行搶救，縮短心肌缺氧時間。

2. 醫院及早動員啟動導管室人員返院準備

醫院導管室需要團隊召集與設備耗材準備時間，若在非上班時間則需要招集院外醫療人員準備返院，及早收確診訊息及早啟動導管準備，在病人送醫途中已可開始動員準備，以減少病人到院後的等待時間，避免不良的預後結果。

3. 掌握後送醫院，避免轉院延宕搶救時機

心肌梗塞病人如送往無心導管設備醫院時，必須再轉往心導管醫院進行治療，轉

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院花費時間可能超過兩個小時，若在急救現場完成心電圖並確立是心肌梗塞，救護車直接送往心導管醫院，可縮短轉院所造成的延遲時間。

就以上了解台灣首次大規模的在緊急醫療網內實施到院前心電圖系統，整合消防與衛生單位及緊急救護技術員（EMT）與急診心臟內科等醫療專業人員，自 2012 年啟用至今所產生的成果與效益是本研究所希望探討的目標。

三、各國推動到院前心電圖後之臨床結果研究

表2- 1 自 2003 開始有研究探討使用到院前 12 導程心電圖的臨床結果，對於胸痛病人提早檢查心電圖，將有助於診斷與治療心肌梗塞病人與血栓造成的病發症。因為心電圖可顯示心肌缺血的變化，尤其是ST 波段上升型心機心肌梗塞(STEMI)病人可以顯示心電圖波形變化，有利後續診斷與治療。(Ferguson et al., 2003)之後陸續各國推動到院前心電圖系統的國家也提出相關臨床研究報告。

Diercks 等人（2009），分析美國 2007 年內 7,098 位病人 NCDR ACTION 資料庫中登記STEMI 且經由 EMS 送醫之病人，結果發現使用到院前心電圖系統病人血栓溶解劑治療時間中位數（Median door-to-needle times）19 分鐘(19 min vs. 29 min, p＝0.003) 及D2B 時間中位數（Median door-to-balloon times）61 分鐘(61 min vs. 75 min, p＝

0.0001) 均低於到院後進行心電圖檢測的病人。且到院前電圖病人有較低的院內死亡率 (adjusted odds ratio: 0.8, 95% CI: 0.63 to 1.01).。(Diercks et al., 2009)

Chan 等人（2012），在加拿大分析市郊區域地區，居民經由救護車送醫的 594 名 STEMI 病人，其中 167 名介入組（使用到院前心電圖檢查），427 名對照組（先送當地醫院後再轉診），結果介入組對於30 天內死亡率降低 7.9%(5.4% vs. 13.3%, p=0.006)，

一年內死亡率降低10.9%（6.6% vs. 17.5%, p= 0.019），具有統計上顯著。介入組一年內獨立的存活風險值0.37(hazard ratio: 0.37, 95%CI: 0.18 to 0.75, p＝0.006)，具有統計上顯

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著。使用到院前心電圖判斷後直接送至有導管之醫院可提升ST 波段上升型心肌梗塞 (STEMI)病人進行緊急心導管手術（PPCI）搶救之存活率。(Chan et al., 2012)

Ong 等人（2013）在新加坡全國性的調查研究中發現到使用院前心電圖記錄與傳輸對於縮短D2B (Door to Balloon Time)時間有顯著降低，可由原本 75 分鐘降低至 51 分鐘，對於搶救STEMI 病人有幫助。(Ong et al., 2013);

Quinn 等人（2014），在英國分析 2005-2009 年間的 MINAP 資料庫中 288 ,990 經由EMS 送醫的心肌梗塞病人中接受緊急心導管手術(PPCI)治療病人使用到院前心電圖系統的病人，在達成D2B 時間小 90 分鐘或 D2N 時間小於 30 分鐘的達成比例比對照組要高。且30 天內死亡率也較低(7.4% vs 8.2%, aOR 0.94, 95% CI 0.91 to 0.96)。(Quinn et al., 2014)

Savage,等人（2014），在澳洲某醫院針對 2008-2010 年間的 281 位進行緊急心導管手術（PPCI）的 STEMI 病人，發現在救護車上實施到院前心電圖對於治療 STEMI 病人可縮短病人到院到心導管打通之時間（Door-to-Balloon Time）47.6%（40.4 vs 75.6 minutes）。(Savage et al., 2014)

Farshid, Allada 等人（2015），在澳洲坎培拉醫院針對 2008-2013 年間的 782 位進行緊急導管手術（PPCI）的 STEMI 病人，進行的研究結果發現在救護車上使用院前心電圖提早診斷STEMI 病人，經診斷為 STEMI 後送直接往心導管醫院進行 PCI 治療，

可縮短心肌缺血時間57 分鐘（211 分鐘降至 154 分鐘），12 個月的死亡率降低 4.2％

（7.9%降至 3.7%）存活分析結果使用到院前的 STEMI 病人死亡率較低（HR 0.45,95%

CI 0.20-1.0,P=0.03）。救護人員在現場經由到院前心電圖輔助，可提早診斷病人是否為 STEMI 並將病人送往有導管的醫院進行 PCI 治療，可縮短心肌缺血時間，降低死亡率。(Farshid et al., 2015)

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至心臟科醫師手機，對於STEMI 病人搶救品質指標 D2B 從原來的 125 分鐘（中位數）縮短到86 分鐘（中位數）。在 90 分鐘內完成心導管手術治療的比例由實施前的 44%提升到 76% ，對於遠距心電圖傳輸應用在急性 ST 節段上升心肌梗塞之患者可以有效的縮短治療的時間與達成90 分鐘完成心導管手術治療的比率。 (陳冠群, 2011)

洪正中、黃偉春等（2016）在台灣到院前心電圖相關研究， 2011- 2016 年 7 月底，高雄市已有 32 台心電圖配置在 32 個消防分隊針對胸痛病人已執行超過 1,475 例到院前心電圖的檢查，其中有 77 名確診為 ST 上升型心肌梗塞，根據統計病人到院至第一次氣球擴張時間 (door to balloon time) 中位數為 51 分鐘，最短甚至只有 21 分鐘。胸痛至第一次氣球擴張時間 (ischemia to balloon time) 中位數為 111 分鐘。(洪正中 et al., 2016)

綜上研究目前各國研究到院前心電圖對於搶救時間的縮短如胸痛至第一次氣球擴張時間 (ischemia to balloon time)、病人到院至第一次氣球擴張時間 (door to balloon time) 與病人到院後到血栓溶解劑治療時間（door-to-needle times））等都有正面的效果，對於進行導管治療後，降低住院死亡率與三十天與一年期死亡率也都有正面效果。本研究希望內探討在台灣推展到院前心電圖至今是否也有相關成果發現，可做為評估日後推展政策擬訂之參考。

四、系統性文獻回顧之內容彙整

表2- 4 由於國際間到院前心電圖相關研究成果多元，本研究收集近期相關系統性文獻整理如下：

Nam 等人在 2014 統合分析報告 15 篇到院前心電圖文獻，在到院前心電圖介入組進行心導管治療者（PPCI）相較於對照組的短期死亡率可降低 39% (8 studies; n=6,339;

risk ratio 0.61; 95% CI 0.42 to 0.89; P=.01; l(2)=30%)，介入組對於接觸醫療人員到灌流

(37)

時間（First medical contact-to-balloon, FMC），到院到灌流時間(door-to-balloon,D2B) 及到院到血栓溶解劑注射時間( door-to-needle times ,D2N)都有縮短的效果。(Nam, Caners, Bowen, Welsford, & O'Reilly, 2013)

Postma 等人收集 1980-2013 年系統性回顧文獻研究，對於 STEMI 病人送至有心導管設備醫院的病人三十天內死亡率低於送往無導管設備之醫院其OR=0.58 (odds ratio(OR):0.58;95%CI, 0.37-0.89)。其建議對於 STEMI 病人應該救護車直接送往有導管治療的醫院進行治療。(Postma et al., 2015)

Ducas 等人(2016)，統整到院前心電圖臨床結果進行統合分析 66 篇相關論文結論如下：實施到院前心電圖之介入組比一般照護對照組的STEMI 病人在一年內之死亡率明顯較少(relative risk, 0.68; 95% CI, 0.63-0.74; 45 studies; 71,315 patients; I2, 0%)，介入組可降低再灌流的時間35.32 分鐘(mean difference, -35.32 minutes; 95% CI, 44.02 to 26.61; 26 studies; 27,524 patients; I2, 97%)，介入組平均可縮短住院日為 0.63 天 (mean difference, -0.63 days; 95% CI, 1.05 to 0.20; 10 studies; 39,275 patients; I2, 39%)，介入組第一次接觸到血管打通時間小於90 分鐘的比例高於一般組 RR=1.77 (relative risk, 1.77;

95% CI, 1.52-2.07; 11 studies; 20,991 patients; I2, 93%). 且介入組較少的鬱血性心衰竭與心臟休克。(Ducas et al., 2016)

彙整各國到院前心電圖的實施後的研究，並參考國內醫院的相關資訊後，本研究探討台灣實施到院前心電圖後對於急性心肌梗塞的醫療品質有關的胸痛至第一次氣球擴張時間 (ischemia to balloon time)、病人到院至第一次氣球擴張時間 (door to balloon time)是否有所縮短，與心肌梗塞病人當次住院的死亡率是否降低。可暸解台灣推動結果與國際上研究結果有何異同之處。

(38)

圖 2- 1 到院前心電圖系統示意圖胸痛 call 119

救護車到場，

EMT現場做心電圖

緊急責任醫院醫師心電圖判讀轉發心電圖給

緊急責任醫院 119勤務指揮中心

緊急責任醫院

醫院啟動準備導管手術程序救護車前往有導管醫院

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表 2- 2 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較

第一作者

(年份) 研究目的研究方法研究結果

Diercks (2009)

分析 2007 年內 7,098 位病人 NCDR[1] ACTION 登記 STEMI 經由 EMS[2]送醫之病人，探討到院前心電圖對 STEMI 病人縮短心肌再灌流治療的時間影響

回溯性研究 1. 介入組血栓治療時間中位數（Median door-to-needle times）19 分鐘(19 min vs. 29 min, p＝0.003) 及 D2B 時間中位數 61 分鐘(61 min vs.

75 min, p＝0.0001) 具有統計上顯著。

2. 介入組有較低的院內死亡率 (adjusted odds ratio: 0.80, 95%

confidence interval: 0.63 to 1.01).

Chan (2012)

自 2009 年開始的二年研究，針對 594 名 STEMI 病人，研究在救護車上使用到院前心電圖與由醫院轉診到有導管醫院 PCI 之病人存活效果

回溯性研究 1. 介入組對於在院內死亡率降低 7%(5.4% vs. 12.4%, p=0.012),30 天內死亡率降低 7.9%(5.4% vs. 13.3%, p=0.006),一年內死亡率降低 10.9%

（6.6% vs. 17.5%, p= 0.019），具有統計上顯著。

2. 介入組一年內獨立的存活風險值 0.37(hazard ratio: 0.37, 95%

confidence interval: 0.18 to 0.75, p＝0.006)，具有統計上顯著。

3. 使用到院前心電圖判斷後直接送至有導管之醫院可提升 STEMI 病人進行 PPCI 搶救之存活率。

Ong (2013)

全國性研究，共五家醫院 2,653 名在救護車使用到院前心電圖可降低需要做 PPC 的 STEMI 病人 D2B 時間

回溯性研究 1. 介入組的病人 D2B 時間中位數 51 分鐘,未使用的對照組為 75 分鐘,時間中位數降低 23 分鐘（median difference 23 minutes; 95%

confidence interval 18 to 27 minutes）具有統計上顯著。

2. 介入組的病人對啟動導管時間（door-to- activation），使用心電圖時間（door-to-ECG）與檢驗時間（door-to–cardiovascular laboratory times）都比對照組低，具有統計上顯著。

3. 使用 PHECG 應該是對於胸痛病人急救管理最好方式。

4. 雖然縮短搶救時間，但對治療結果並未產生影響。

(40)

表 2- 3 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較-接續

第一作者

(年份) 研究目的研究方法研究結果

Quinn (2014)

分析 2005-2009 年間的英國 MINAP[4]資料庫中 288 ,990 經由 EMS [5]送醫的心肌梗塞病人，使用到院前心電圖對於 STEMI[3]與 non-STEMI 的處置與結果之關聯性

回溯性研究

1. 接受 PPCI^[6]治療的病人，使用到院前心電圖對建議搶救的時間（call- to-balloon time <90 min）、與接受血栓溶血治療病人^[7]建議搶救的時間

（door-to-needle time <30 min）達成的比例都比未使用組高，具有統計上顯著。

2.使用到院前心電圖對於 STEMI 與 non-STEMI 都有存活優勢。

Savage (2014)

2008/1-2010/12 針對 281 位有進行 PPCI 治療的 STEMI 病人，評估到院前心電圖檢查對於 D2B 時間縮短之影響

回溯性研究、單中心研究

縮短病人到院到心導管打通之時間（Door-to-Balloon Time）47.6%

（40.4 vs 75.6 minutes）

Farshid (2015)

2008/1-2013/7 針對 782 位有進行 PPCI 治療的 STEMI 病人評估到院前心電圖診斷後直接送往有導管醫院對於 STMI 病人縮短心肌缺血時間與死亡率的影響

回溯性研究、單中心研究

1. 到院前經診斷為 STEMI 後送直接往心導管醫院進行 PCI 治療，可縮短心肌缺血時間 57 分鐘（211 分鐘降至 154 分鐘）

2.12 個月的死亡率降低 4.2％（7.9%降至 3.7%）存活分析結果使用到院前的 STEMI 病人死亡率較低（HR 0.45,95% CI 0.20-1.0,P=0.03）。

3.救護人員在現場經由到院前心電圖輔助，可提早診斷病人是否為 STEM 並將病人送往有導管的醫院進行 PCI 治療，可縮短心肌缺血時間，降低死亡率。

(41)

表 2- 4 到院前心電圖實施之醫療品質與臨床結果比較-系統性文獻回顧整理

第一作者

(年份) 研究目的 研究設計 研究結果

Nam

（2014）

針對 16 篇到院前心電圖研究進行統合分析，探討緊急醫療系統使用到院前心電圖研究資料進行效果統合分析

系統性回顧 (Systematic Review)

統合分析(Meta- analysis)

1. 使用到院前心電圖對於 PCI 治療病人可降低 39% 短期死亡率 [2](8 studies; n＝6,339; risk ratio 0.61; 95% CI 0.42 to 0.89)。

2. 使用到院前心電圖對於血栓溶血治療病人可降低 29%短期死亡率 (1 study; n＝17,026; risk ratio 0.71; 95% CI 0.54 to 0.93)。

3. 使用到院前心電圖的病人在 First medical contact–to-balloon, door- to-balloon, and door-to- needle times 等搶救時間都有降低的效果。

Postma (2015)

1980/2-2013,14 個 RCT 研究包含 204,474 位病人

1. 在救護車上直接送往有 PCI 醫院之 STEMI 病人三十天內死亡率 3.0%(95% CI 2.2-4.2) 低於經由醫院轉診的病人死亡率 4.7%(95% CI 4.0- 5.5)。

2.直接送往有 PCI 醫院之病人 30 天內死亡率勝算比較低 OR=0.58 (odds ratio (OR): 0.58; 95% CI 0.37-0.89)。

3.對於 STEMI 病人應該由救護車直接送往有 PCI 的醫院進行治療。

Ducas (2016)

收集 66 篇到院前心電圖研究論文進行系統性整理與到針對院前心電圖臨床結果統合分析

1. 施到院前心電圖之介入組比一般照護對照組的 STEMI 病人在一年內之死亡率明顯較少(relative risk, 0.68; 95% confidence interval [CI], 0.63- 0.74; 45 studies; 71,315 patients; I2, 0%),

2.介入組可降低再灌流的時間 35.32 分鐘(mean difference, -35.32 minutes;

95% CI, 44.02 to 26.61; 26 studies; 27,524 patients; I2, 97%),

3. 介入組平均可縮短住院日 0.63 天 stays (mean difference, -0.63 days;

95% CI, 1.05 to 0.20; 10 studies; 39,275 patients; I2, 39%),

4. 介入組第一次接觸到血管打通時間小於 90 分鐘的比例高於一般組 RR=1.77 (relative risk, 1.77; 95% CI, 1.52-2.07)

5. 介入組較少的鬱血性心衰竭與心臟休克。

(42)

第三節到院前心電圖經濟評估之實證研究

本研究經濟評估方法將參考醫療科技評估的模式，在醫療科技評估包括成本效益分析和預算衝擊分析兩方面評估，但兩者的評估目的並不相同，成本效益分析之目的在於評估醫療科技是否物超所值（value for money），而預算衝擊分析之目的在於評估醫療科技內入健保給付後，對財務帶來的衝擊與影響大小。在許多國家將成本效益，

做為決定是否將新的醫療科技納入健保給付的重要參考資訊，但在各國不同的流行病學環境、成本環境與臨床實務環境等因素，他國的成本效益研究結果並無法直接引用至國內環境。因此研究符合國內情境的成本效益分析研究，以國內臨床實際的數據，

建立以實證為基礎的本土醫療科技的成本效益分析結果，對各國相關研究結果的可比較性，提供國內決策者制定政策時具務實性的科學證據。(財團法人醫藥品查驗中心, 2013)

常見成本效益分析方法包括成本效用分析(cost-utility analysis,CUA)、成本效果分析(cost-effectiveness analysis,CEA)、最低成本分析(cost-minimization analysis,CMA)、成本利益分析(cost-benefit analysis,CBA)等。評估主要在醫療科技與比較品在療效臨床價值(如療效或安全性)的差異為何，是決定採用何種評估方法的重要因素，以下對上述幾種分析方法摘要說明：

成本效用分析採用的療效結果評估，除了是醫療科技對壽命延長的效果外，對於健康相關生活品質(healthy-related quality of life,HRQL)的影響，成本效用分析常以生活品質校正生命年(quality adjusted life year,QALY)做共通的療效評估指標，可允許不同的成本效用分析研究結果互相比較，使醫療資源能在效益最大化的目標下進行分配。此為醫療經濟評估指引中優先選用成本效用分析做為主要分析，尤其在醫療科技與比較品在健康相關生活品質上存在有意義的差異時，更能呈現其可比性。在財團法人醫藥

(43)

品查驗中心公布的醫療科技評估成本效益分析方法指引(以下簡稱該指引)中建議以生命品質校正生命年(Quality- Adjusted Life Year,QALY)做為主要療效評估指標。

成本效果分析，當成本效用分析不適合時則可考慮使用，成本效果分析以自然單位為療效結果衡量，如血壓降低(mmhg)、避免死亡人數、多增加的生命年(life-years)，

但是為了增加不同的成本效果分析研究結果之間的可比較性，該指引建議成本效果分析應以最終療效結果，如生命年(life-years)為優先評估指標，在醫療科技與比較品在生活品質校正生命年以外的療效結果存在有意義的差異時，亦可以成本效果分析做為次要分析。

最低成本分析，的基本假設在於醫療科技與比較品在病人的療效上相同或不存在有意義的差異時，僅分析各方案間的成本差異，但須就其合理性進行說明，並提出各方案的療效、安全性或生活品質之比較證據做為佐證。所以當醫療科技與比較品間存在有任何差異時則不建議使用此一方式。

成本利益分析，則是將療效結果轉換成金錢價值進行衡量，但須考慮許多限制與倫理上的爭議，一般而言較少運用於醫療科技評估之中，若有使用，指引中建議僅作為次要分析。若使用成本效益分析，應說明將療效結果轉換成金錢價值的過程，並對相關假設進行敏感度分析。

在成本效益分析研究方法，可分為決策模型為基礎的成本效益分析，以及單一研究為基礎的成本效益分析兩大類。在決策模型為基礎的成本效益分析，須建構決策模型的方式，結合各種臨床最佳實證證據與本國情境，進行模擬分析。在分析研究中有多種模式可供選擇，常見模式有決策樹分析(decision tree)、馬可夫決策模型(Markov decision model )、動態傳輸模式(dynamic transmission modeling)或離散事件模擬模式 (discrete event simulation)等。在單一研究部分的成本分析，資料可能來自於臨床試驗或