急性心肌梗塞之介紹

本研究係以ST 波段上升型心肌梗塞（ST-elevation myocardial infraction, STEMI）

之病患為對象，該疾病為急性心肌梗塞的一種，為更了解ST 波段上升型心肌梗塞特 性，本節將介紹由急性冠心症的分類、急性心肌梗塞診斷與治療方式，並說明ST 波段 上升型心肌梗塞之危險因子與影響預後因素與台灣相關流行病學調查資料。

一、急性冠心症之分類

冠狀動脈心臟病:是由於冠狀動脈血管內膜的斑塊堆積，引起局部血管內膜狹窄，

產生血流受阻所導致的心肌缺氧現象。而冠狀動脈心臟病中，以急性冠心症（Acute Coronary Symptom, ACS）最為緊急嚴重，病人的臨床症狀可能有從無症狀缺氧(silent ischemia)，穩定型心絞痛(stable angina)，不穩定型心絞痛(unstable angina)，急性心肌梗 塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)、心臟衰竭(heart failure)和猝死(sudden death)等來 表現。常見原因大多是因為冠狀動脈血管斑塊突然破裂，引發局部血栓形成，若血栓 大到足以完全阻斷大部分血流，造成大量心肌細胞缺氧壞死，稱為急性心肌梗塞。若 血栓只是部分血管阻塞，血流灌注減少但未完全中斷者，將可能引起不穩定型心絞 痛。

急性心肌梗塞若病人心電圖顯示ST 波段上升或是左側束支傳導阻滯（left bundle

Infraction, STEMI），此類病人常需要立即接受再灌注治療，將可能已經完全阻塞的血 管打通。如果在心電圖上沒顯示ST 波段上升，則定義為非 ST 波段上升型急性冠心症 (Non-ST-elevation Myocardial Infraction, NSTEMI)。非 ST 波段上升型急性冠心症可再根 據心肌壞死生物指數 (如 troponin) 的上升與否次分為非 ST 波段上升型心肌梗塞(Non ST-elevation Myocardial Infarction, NSTEMI,有生物指數上升)及不穩定型心絞痛

(Unstable Angina, UA,無生物指數上升)，由於這兩型心電圖的變化非診斷必要條件，所 以不納入本研究，本研究主要針對ST 波段上升之心肌梗塞（STEMI）進行探討。

二、急性心肌梗塞之診斷

急性心肌梗塞的主要診斷主要根據三種指標：(一)胸痛;(二)心電圖;(三)血液生化 指標。但胸痛表現多樣，冠心症的病人常出現胸痛即是的心絞痛，為前胸靠左側的壓 迫感或是擠壓感，也可能會有灼熱感或悶痛，常常伴隨著下顎，左肩或胸後背等所謂 的輻射性疼痛。但對年紀大或糖尿病人，常以非典型的疼痛表現，比如說上腹痛、針 刺痛或呼吸困難等來表現，除了心絞痛也常有一些伴隨症狀，如冒冷汗、頭暈、噁 心、嘔吐、喘、呼吸困難，心悸等相關症狀。因此還需要搭配其他診斷工具，如心電 圖與血液生化指標。

在急診主訴為胸痛、胸悶、呼吸困難，或超過 35 歲（含）以上頭暈、上腹痛疑似 心肌梗塞病人，應在10 分鐘內完成心電圖檢查，由急診醫師立即初步判斷，根據心電 圖ST 波段是否上升，可將病人分為兩種類型：

（一）ST 波段上升型病人（STEMI）:

患者心電圖中出現連續兩個以上的導程的ST 波段上升，表示其冠狀動脈發生完 全阻塞，即可確診為ST 波段上升型急性心肌梗塞。STEMI 病人醫療處置首要目標是 緊急恢復血管流通，搶救瀕臨死亡的心臟細胞。緊急恢復血管暢通的再灌流

(reperfusion)方式有二，其一是實施經皮冠狀動脈介入手術（percutaneous coronary intervention, PCI），其二是靜脈注射血栓溶解劑治療。有研究表示，即時實施經皮冠狀 動脈介入手術比注射血栓溶解劑的病人有較佳的存活率，在再栓塞或中風的風險也較 低。

（二）非ST 波段上升型病人（NSTEMI）:

病人心電圖尚未顯示ST 波段上升，或是心電圖完全正常。NSTEMI 的病情發展 可能持續數天或數週，治療方式可分為非侵入性藥物治療與侵入性治療。治療急迫性 與院內死亡率比STEMI 低。

調查報告顯示，大約只有40％-60%的急性心肌梗塞病人心電圖會顯示異常

（Karras & Kane, 2001），所以臨床上仍需搭配追蹤血液生化指標（Biomarker），以證 實或排除急性心肌梗塞的可能性，常見肌酸激酶 (Creatine Kinase): 肌酸激酶是一種細 胞質性雙聚合物酵素，它負責催化將高能量的磷化物由ATP 轉移至 Creatine 而產生 CKP，因此在大量消耗能量的器官中可找到它的蹤影，它有三種同功異構物，分別為 CK-MM、CK-MB、CK-BB。其中 CK-MM 存在於骨骼肌中，CK-MB 存在於骨骼肌及 心肌中，而CK-BB 只存在於腦細胞中。Total CK 是一種高敏感度的心肌損傷指標，可 以用來和CK-MB 作為心肌梗塞的診斷之用外，也可做為心肌損傷範圍的評估指標。心 肌指數(CK-MB/CK)若大於６％是一個高敏感度及特異度的心肌梗塞指標。另外當心肌 損傷時，肌鈣蛋白 (Troponins)會被釋放會被釋放於血液中，尤其急性心肌梗塞發作後 3-4 小時，血液中的 Troponin-I 或 Troponin-T 便會開始上升，故可作為心肌損傷的標 記。相對地，若修復病人的心肌功能後，則這些標記會開始下降。並且肌鈣蛋白檢驗 數值的大小也和心肌梗塞的嚴重度成正相關。但除了心肌梗塞會引起肌鈣蛋白數值的 上升外，也有其他狀況也會引起肌鈣蛋白的數值上升，如急性肺栓塞、心肌炎、心包

膜炎、末期腎病變、Ａ型主動脈剝離、急性或慢性心臟衰竭、過度運動、敗血症與橫 紋肌溶解症等，在診斷心肌梗塞之前必須先排除這些狀況。

三、ST 波段上升型心肌梗塞之治療方式

經急診檢傷發現疑似為心肌梗塞之病人，大部分在進急診10 分鐘內會完成心電 圖檢查，經心臟科醫師會診後確認是否為STEMI 病人。若確診為 STEMI 病人後，除 病人因為個人情況不穩定，如因急性心肌梗塞出現嚴重併發症，或合併多重器官衰 竭，急診醫師評估當下應以急救優先，不宜施予其他醫療處置外，下一步便要決定 STEMI 病人的再灌注治療，目前再灌注治療方式有一下兩種：緊急血栓溶解劑或經皮 冠狀動脈介入術（PCI）。

（一）緊急血栓溶解劑治療

血栓溶解劑包括SK (Streptokinase)、r-tPA(recombinant tissue plasminogen activator) 等藥物，其作用為溶解血栓，使血液可流到缺血的心肌，進而改善心肌缺氧的情況，

減少壞死及梗塞區域的面積。血栓溶解劑的使用簡易，但有相關禁忌症症者不建議使 用，以r-tPA 血栓溶解劑為例，在心肌梗塞十二小時內均可使用，以改善心肌血流，但 最常見的副作用就是出血，若有以下禁忌症包括三個月內有明顯的頭部或臉部外傷、

三個月內發生缺血性中風、已知腦血管病灶（蜘蛛網膜下腔出血、腦內動脈瘤、或動 靜脈瘤）、腦出血病史、腦內腫瘤、活動性出血（月經不包含在內）、主動脈剝離。而 相對禁忌症亦有電腦斷層顯示多處梗塞（低密度區大於大腦半球的三分之一）、七天內 於無法壓迫處進行動脈穿刺、最近接受過腦內或脊髓內手術、高血壓（收縮壓高於 185mmHg，舒張壓高於 110mmHg）、或血糖低於 50 mg/dl 等。目前由於心導管介入治 療相當進步，因此r-tPA 血栓溶解劑的使用日漸減少。

（二）經皮冠狀動脈介入術

經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention,簡稱 PCI)是指所有經皮膚 穿刺方式進入冠狀動脈，以減輕冠狀動脈狹窄的各種心導管技術總稱。早期PCI 主要 是指經皮冠狀動脈擴張術（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA），醫師 將一條前端裝有小氣球的特殊心導管，經由腿部腹股溝或手腕動脈，以與血流方向相 反方式放到主動脈，再沿冠狀動脈血管伸入狹窄的部分，當氣球加壓時，撐開的力量 可擴張血管狹窄處，堆積在血管的斑塊受到壓力以致撕裂脫離，進而使血管的內徑變 大，增加血流量，改善阻塞情況。目前由於技術進步，常見治療冠狀動脈硬化的導管 技術都被納入PCI 的範疇，包括血栓抽吸手術與冠狀動脈支架放置術（coronary stent insertion）。血栓抽吸手術是在執行緊急心導管時，若發現大量血栓時，可採用此方式 將血栓清除，目的在避免遠端微小血管栓塞之發生，及其可能造成血管支配區堿心肌 細胞灌流不足之後果，更能進一步減少心肌細胞壞死之區域。另外最常搭配PTCA 運 用的冠狀動脈支架放置術，支架放置是裝載在氣球上的一種細微、可以擴張的網狀金 屬管，當導管進入到病兆位置將氣球撐開的同時，也將金屬支架擴張並緊貼在冠狀動 脈壁上，再將氣球消氣後取出，支架仍留在病兆位置，防止血管又再度堵塞，維持血 流通暢。冠狀動脈內支架視病灶大小長度選擇合適的尺寸，植入後永遠留在動脈血管 體內，一至三個月後血管皮細胞增生將其覆蓋，不再暴露於血管中。目前血管支架材 質區分三類：一般血管支架、塗藥或特殊塗層血管支架與全吸收式生物血管模架，主 要差異在塗藥或特殊塗層血管支架是一般血管支架上塗敷抗凝血藥物，使其可緩釋到 血液中預防血管再度栓塞，而全吸收式生物血管模架則是以聚合物製成非金屬網狀支 撐物，表面塗有防止細胞與組織增生的藥物，材質於二至三年內被人體完全吸收。

在心肌梗塞治療時機上，美國心臟病協會及歐洲心臟科學會皆建議，血栓溶解劑 注射時間（door-to-needle, D2N）應控制在入院後 30 分鐘內，PCI 施行時間（door-to-balloon , D2B）應控制在入院後 90 分鐘內(Antman et al.,2004; Van de Werf et al.,2003)，

但有學者認為無論採用血栓溶解劑治療或PCI， 黃金治療時間都是症狀發生後 2 至 3 個小時（Boersma et al.,1996; Brodie et al.,1998 ），若能在此時間內就醫，則 PCI 應為首 選，因為PCI 幫助心臟血流恢復的效果較佳，產生出血併發症的風險較低（Keeley et al., 2003; Stenestrand et al., 2006）。若病人就醫有所延遲，雖然兩種治療效果皆會隨著 症狀發生時間越久而變差，但是PCI 效果遞減的幅度比血栓溶解治療小（Widimsky et al., 2000; Zijlstra, 2003）。所以目前針對急性心肌梗塞治療以 90 分鐘內進行 PCI 手術為 最優先選擇。

（三）輔助治療藥物

冠狀動脈因為血管受傷或動脈粥狀硬化斑塊破裂，引起血小板活化與聚集而形成

冠狀動脈因為血管受傷或動脈粥狀硬化斑塊破裂，引起血小板活化與聚集而形成