到院前心電圖與急性心肌梗塞之臨床結果實證研究

本節先介紹到院前心電圖系統的發展背景與目的，之後介紹台灣推行到院心電圖 系統的現況，最後整理國際上到院前心電圖的臨床實證研究文獻進行歸納與整理：

一、 到院前心電圖系統的發展背景與目的

在 1970 年開始有在救護車上傳輸心電圖 (Uhley, 1970)。到 1980 年開始纖維蛋 白分解(Fibrinolysis)技術，在許多救護車組織開始安裝 12 導程心電圖機在救護車上進 行檢查與紀錄，主要目的是偵測ST 波段上升心肌梗塞病人（STEMI），可提早在到醫 院前進行纖維蛋白分解治療。(Risenfors, 1991)。近十年來隨著資訊科技進步到院前心 電圖系統越來越普及，目的已不僅是在提早進行的溶栓治療，而是運用在更多胸痛病 人到院前檢傷分流（the prehospital triage of patients with acute chest pain），在院外的發 生心臟休克，使用到院前心電圖已經是最重要的工具，可以建議最優的治療式，聚焦 在預測預後的結果與心室顫動的心電圖波型分析的發展。

在探討到院前心電圖在運用在心臟病發作時搶救的作用原理，主要在於以下兩點 主要的方向(Macfarlane, 2012)：

（一） 對心肌梗塞搶救的即時性。

（二） 對於心肌缺血或梗塞後發生有危及生命的心律不整情況。

因為降低心肌梗塞危害的最好方式就是早期診斷出心肌缺血，並即早進行心臟血 管再灌流治療，例如給與抗血小板藥物或抗缺血性的藥物，都將有助於心肌梗塞的癒 後結果。[(Hjalmarson, 1981; ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Col- laborative Group, 1988)]但對於心肌梗塞病人給予藥物治療之前，需先有心電圖紀錄進 行判斷，才可提早進行治療，所以利用到院前心電圖檢查，可即早獲得心電圖波型資 料，提供醫護人員進行判斷，將有利於心肌梗塞搶救的即時性。

另外對於心肌缺血或梗塞的病人，若發生危及生命的心律不整的狀況，有接近一 半人會到院前的死亡(Chambless, 1997)，若有到院前心電圖將可以有更多的資訊瞭解這 些情況，或許可以改善這些病人的結果。

另外到院前心電圖是如何改善急性胸痛的治療結果，可分為以下幾個部分說明：

（一）早期偵測

到院前心電圖主要的目的如下：

1.偵測心肌缺血與心肌梗塞 2.偵測心律不整

3.其他目的例如心律變異或中風等。

（二）即時改善檢傷分流

在都市地區透過救護體系將疑似ST 波段上升型心肌梗塞病人直接送往可以執行 心導管的醫院，不送到較近的無導管醫院，將避免再次轉診時造成就醫延遲，影響病 人癒後的情況。

（三）即早治療病人

使用到院前心電圖，可以降低病人在醫院等待血栓溶解治療的時間（door to needle time）(Kereiakes, 1990)。

在美國北卡羅萊納州使用到院前無線傳輸心電圖可縮短到醫院到心導管室手術的 D2B 時間縮短 50 分鐘（中位數）(Adams, 2006)，在瑞典的調查，STEMI 病人經由救 護車送醫有使用到院前心電圖比未使用到院前心電圖的病人，由心肌梗塞症狀發生到 重新灌流時間(the onset of symptoms and reperfusion) 縮短 59 分鐘（181 分鐘 vs 240 分 鐘）(Björklund, 2006)。

二、 院前心電圖系統推動近況

綜前項說明對於STEMI 心肌梗塞病人，縮短心肌梗塞後到再灌流的時間非常重 要，在表2- 1 所示美國心臟醫學會 2015 新版的急性冠心症處理準則中關於到院前心電 圖的更新，建議可能發生急性心肌梗塞病人，應儘早取得到院前12 導程心電圖 ECG，

救護人員可進行心電圖ECG 檢查，可併用電腦輔助心電圖 ECG 判讀，搭配醫師或經 訓練人員的判讀，以辨識STEMI 病人，若由到院前心電圖 ECG 可辨識出 STEMI 病 人，應在到院前通知接收醫院或在到院前啟動導管室準備。(準則重點提要國際專案團 隊, 2015);在歐洲心臟學會的急性 ST 波段上升型心肌梗塞 (STEMI)病人管理指引建 議，對於STEMI 病人成功管理的關鍵在於即時診斷，當疑似有威脅性心律失常的 STEMI 病人時心電圖監視應該要越快進行越好。(Steg et al., 2012)。所以在到院前使用 心電圖檢查對於急性ST 波段上升型心肌梗塞病人搶救已是美國與歐洲急性心臟醫療作 業準則建議。

表 2- 1 2015 美國心臟醫學會的急性冠心症處理準則更新有關到院前心電圖部分

年代（版本） 內容

2015 ( 新版 ) 1. 可 能 發生 ACS 病患，應儘早取得到院前 12 導程 ECG。

2. 受過訓練的非醫師可進行 ECG 判讀，以評估心電圖追 蹤是否顯示 STEMI 證據。

2015 ( 更新 ) 1. 可併用電腦輔助 ECG 判讀，搭配醫師或經訓練實施人 員的判讀，以辨識 STEMI。

2. 到院前 ECG 辨識出 STEMI 的所有病患，應在到院前 通知接收醫院及 / 或到院前啟動導管室。

2010 ( 舊版 ) 1. 如果實施人員未受過判讀 12 導程 ECG 的訓練，建議 現場傳送 ECG 或電腦報告到接收醫院。

2. 若病患辨識為發生 STEMI，應事先通知接收醫院。

ACS:急性冠心症 ECG:心電圖 STEMI: ST 波段上升型心肌梗塞

在歐美到院前心電圖部分城市在救護車上配備12 導程的心電圖機以及傳輸設 備，當救護人員抵達現場時，可依病情描述先進行心電圖檢查，並將心電圖回傳至系 統，若現場救護人員或遠端醫師判斷為ST 波段上升型心肌梗塞，則立即聯繫配備心導 管設備之醫院或適當的醫院進行準備，將疑似STEMI 病人送至有導管設備的醫院而非 最近的醫院進行，馬上進行緊急導管手術接受心肌再灌流治療。但由於推動到院前心 電圖需要急救單位與醫療機構密切合作，且需要完善的系統與判讀的團隊，目前在歐 美的主要城市仍不普及，在亞洲目前已有部分國家開始推廣到院前心電圖系統，如新 加坡在國家救護單位的救護車上安裝12 導程心電圖進行檢查，系統涵蓋全國五家醫 院，其中四家醫院有心導管室，在救護現場針對疑似病人進行心電圖檢查，並將完成 的心電圖傳送至醫院急診室進行判讀。若疑似ST 波段上升型心肌梗塞病人，則醫院啟

再灌流治療。 (Ong et al., 2013)

在台灣2011 年開始高雄市政府整合消防局、衛生局及高雄榮民總醫院等三方進 行台灣首套完整的到院前心電圖系統建置，在高雄榮民總醫院之心臟血管中心、急診 部、護理部、重症加護內科與政府消防局及衛生局推動下，2016 年已配備超過 32 台心 電圖於32 個消防分隊，針對高雄地區胸痛病人執行到院前心電圖比例超過七成，系統 涵蓋大高雄地區10 家有心導管醫院，若病人經到院前心電圖系統診斷疑似 ST 波段上 升型心肌梗塞，即由指揮中心聯繫最適有心導管之緊急責任區醫院進行，並將心電圖 傳送至該醫院並啟動緊急導管治療準備。(洪正中 et al., 2016)

到院前心電圖系統主要以12 導程心電圖為檢查設備，在救護現場進行心電圖檢 查，提前診斷病人是否疑似心肌梗塞，並先將心電圖及相關訊息傳送至醫院進行準 備，以縮短病人到院後的導管治療等待時間．以下台灣學者歸納到院前心電圖系統的 主要效益(黃偉春 et al., 2015)：

1. 及早確立診斷，自動判讀或傳送心電圖給專家診斷

急救現場完成心電圖，可利用電腦自動輔助判讀，是否顯示心肌梗塞波型，或將 心電圖傳送給專家進行判讀，提早確立提早確立診斷，給予適當的處置，並送往有心 導管醫院進行搶救，縮短心肌缺氧時間。

2. 醫院及早動員啟動導管室人員返院準備

醫院導管室需要團隊召集與設備耗材準備時間，若在非上班時間則需要招集院外 醫療人員準備返院，及早收確診訊息及早啟動導管準備，在病人送醫途中已可開始動 員準備，以減少病人到院後的等待時間，避免不良的預後結果。

3. 掌握後送醫院，避免轉院延宕搶救時機

心肌梗塞病人如送往無心導管設備醫院時，必須再轉往心導管醫院進行治療，轉

院花費時間可能超過兩個小時，若在急救現場完成心電圖並確立是心肌梗塞，救護車 直接送往心導管醫院，可縮短轉院所造成的延遲時間。

就以上了解台灣首次大規模的在緊急醫療網內實施到院前心電圖系統，整合消防 與衛生單位及緊急救護技術員（EMT）與急診心臟內科等醫療專業人員，自 2012 年啟 用至今所產生的成果與效益是本研究所希望探討的目標。

三、各國推動到院前心電圖後之臨床結果研究

表2- 1 自 2003 開始有研究探討使用到院前 12 導程心電圖的臨床結果，對於胸痛 病人提早檢查心電圖，將有助於診斷與治療心肌梗塞病人與血栓造成的病發症。因為 心電圖可顯示心肌缺血的變化，尤其是ST 波段上升型心機心肌梗塞(STEMI)病人可以 顯示心電圖波形變化，有利後續診斷與治療。(Ferguson et al., 2003)之後陸續各國推動 到院前心電圖系統的國家也提出相關臨床研究報告。

Diercks 等人（2009），分析美國 2007 年內 7,098 位病人 NCDR ACTION 資料庫中 登記STEMI 且經由 EMS 送醫之病人，結果發現使用到院前心電圖系統病人血栓溶解 劑治療時間中位數（Median door-to-needle times）19 分鐘(19 min vs. 29 min, p＝0.003) 及D2B 時間中位數（Median door-to-balloon times）61 分鐘(61 min vs. 75 min, p＝

0.0001) 均低於到院後進行心電圖檢測的病人。且到院前電圖病人有較低的院內死亡率 (adjusted odds ratio: 0.8, 95% CI: 0.63 to 1.01).。(Diercks et al., 2009)

Chan 等人（2012），在加拿大分析市郊區域地區，居民經由救護車送醫的 594 名 STEMI 病人，其中 167 名介入組（使用到院前心電圖檢查），427 名對照組（先送當地 醫院後再轉診），結果介入組對於30 天內死亡率降低 7.9%(5.4% vs. 13.3%, p=0.006)，

一年內死亡率降低10.9%（6.6% vs. 17.5%, p= 0.019），具有統計上顯著。介入組一年內 獨立的存活風險值0.37(hazard ratio: 0.37, 95%CI: 0.18 to 0.75, p＝0.006)，具有統計上顯

著。使用到院前心電圖判斷後直接送至有導管之醫院可提升ST 波段上升型心肌梗塞 (STEMI)病人進行緊急心導管手術（PPCI）搶救之存活率。(Chan et al., 2012)

Ong 等人（2013）在新加坡全國性的調查研究中發現到使用院前心電圖記錄與傳

Ong 等人（2013）在新加坡全國性的調查研究中發現到使用院前心電圖記錄與傳