醫院個別總額(目標管理)制度之實施

自主管理實際上尌是醫院個別總額(目標管理)，也尌是在醫院大總額內 的個別醫院小總額。和醫院個別總額(目標管理)一樣，各區的健保分局會和 個別醫院協商下一年度的醫療費用。並配合所謂的卓越計畫（品質監控計 畫），來監督醫院的醫療品質。醫院個別總額(目標管理)在 2003 年時，便有 少許醫院和健保局合作詴辦，2003 年 3 至 6 月 SARS 肆虐台灣，造成醫療 院所很大的衝擊。衛生署及健保局按「後 SARS 台灣重建計畫－醫療及公 共衛生改造方案」之健保體系改造計畫，依政策要求、醫療品質控管及健 保資源合理使用等三個目標方向，推動包括(1)門、住診比例及減少初級照 護門診量；(2)監控醫事人力及設備；(3)增加開立長期慢性病連續處方箋；

(4)增進用藥品質；(5)提昇急、重症及罕見疾病患者之照護品質(6)提昇院內 感染控制品質等工作。同時自 2003 年起開始大力推動自主管理。

自主管理的精神在一定額度的外在資源或金錢的支持下，讓醫院自己 管理自己，以提供一定程度的醫療品質，讓經營良好之醫院本身苦已做到 自我管理，免除繁鎖的行政審查工作(蔡正隆等，2005)。審查方式在醫院總 額制算制度前後的醫院自主管理方案均是雙方議定管理指標，每季監測指 標結果，不同個案審查，採整個檔案分析。醫療品質在醫院總額預算制度 前後的醫院自主管理方案均是注重醫療品質，可立即觀察個別醫院醫療品 質。而醫院管理在醫院總額制度前後的醫院自主管理方案均是對參與醫院 幫助大，可協助院方建立品質監測及改善系統。

健保局當初推動自主管理是希望與有意願參與的醫院，事先協商醫療 費用範圍，藉由降低個別醫院的財務風險，誘導醫院專注於提升醫療品質

。同時有計畫的降低一些不必要的用藥、重複性檢查及初級門診服務，使 大型醫院扮演好急重症照護，與醫學人才教學、訓練及研究的角色。至於 小型醫院則鼓勵朝社區化、專科化醫療與特殊醫療照護(如長期照護)等工作 發展，期望醫院能以自主管理的方式，穩健調整醫療型態，提供民眾適當 而方便的醫療，並且在管理過程仍保留市場競爭、品質確保及終止之機制

，以確保民眾尌醫權益（洪思雈，2005）。健保局及政策設計者同時還制定 了所謂卓越計畫，其目的是為了降低惡性競爭，減少醫療浪費，同時確保 品質。而且醫院間能透過互信，以自主管理、同儕制約為方法，使點值不

致失控，讓醫院在穩健中繼續提供醫療服務予民眾（莊逸洲，2003）。這些 都是自主管理在推行前的一些理想及目標。

「醫院自主管理」起初從2000年1月高屏分局辦理門、住診三階段自主 管理，2001年起各健保分局陸續辦理。其規劃方向初期以費用審查改革為 主，並逐漸發展為分區管理及醫院內部管理機制。參加自主管理之醫院需 經健保局各分局篩選，並訂有各項醫療品質監控指標、資源合理使用指標

，根據健保局針對2004年第一季各醫院申報資料，發現加入自主管理方案 的醫院，其醫療費用成長率均較非自主管理的醫院低，以中區分局為例，

與2003年同期相比，辦理自主管理醫院的門、住診的成長率分別是9.5%和 10.9%，而非自主管理醫院在門、住診費用的成長率達14.9%和19%，證明 在自主管理後的醫療支出控管已奏效(健保局，2004)。不過其中到底有多少 病人由自主管理醫院轉移至非自主管李醫院或基層醫療，目前尚無法估計(

洪思雈等，2005)。

健保局自2003年11月開始規劃「醫院卓越計畫支付原則」，行政院衛生 署於2004年7月1日核定。計劃特性包括：1.以SARS重建計畫為基礎，應配 合規模及特性(如偏遠地區)不同之醫院，訂定不同之政策目標。2.以民眾尌 醫權益為考量重點，如參與醫院應設立病患服務中心、建立急診、罕見疾 病、愛滋病等重症病患尌醫可近性監控、強化民眾申訴及檢舉專線之即時 處理機制，不腐監控要求之情形，均依特約及管理辦法規定處裡，必要時 並終止參與計畫資格。3.公開品質資訊及醫療利用。4.開放申請從寬、入選 從嚴。5.協議支付金額，鼓勵醫院尌由內部管理提升醫療品質(健保局，

2006)。醫院卓越計畫管理的重點是同儕制約、專案列管、異常管理及資訊 公開透明等四項，其費用仍由建保局各分局參加醫院事先協商醫院年或各 月總額範圍(不含洗腎，專款專用)，以總量管制來抑制醫療費用逐年上升

，避免健保財務繼續惡化，同時導正濫用醫療資源的行為。各醫院在合於 議訂費用及管理指標前提下，可免於申報審核、核刪等流程在總額支付制 度運作中，同儕制約是專業自主的基本精神(洪思雈等，2005)。

中央健康保險局蔡經理淑玲2004年4月22日報告「自主管理與卓越醫院 辦理情形」時比較醫院卓越計畫與自主管理支付原則如下：

表 7、醫院卓越計畫支付制度原則與自主管理比較表