第二章 文獻評論
第三節 剖腹產率
一、 影響剖腹率上漲的因素
（一）
剖腹產率節節上升的原因
：1．生率數下降，台灣地區在 2002 年首度嬰兒生產數降至 25 萬人以下(圖 2-1) 創下近十年來的新低紀錄。人們普遍期待生一個活一個，而不像五○年代可以 生一打，夭折兩、三個是常態。母子均安的強烈期待，對婦產科醫生無疑是一
大壓力。
台灣地區嬰兒出生數
200000 250000 300000 350000
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91
年(民國)
資料來源：衛生署統計年報。/衛生統計重要指標/6.xls 2003
圖 2-1 台灣地區出生數趨線圖
2． 醫療糾紛日益增多，長庚醫學院副教授楊秀儀最近在一場演講「醫療傷害 事件特性」，針對醫療糾紛現況進行探討。楊秀儀指出，1986 年美國哈佛大 學進行大規模的實證調查，結果顯示，每 27 名住院病人中，就有一名受到醫 療傷害；每 4 件醫療傷害，就有一件是醫療過失引起；亦即因住院而發生的醫 療傷害機率為 3.7%。以 1998 年為例，台灣地區急性一般病床住院人次為 225 萬多人次，推估有 8 萬 3 千多人次受到醫療傷害，難怪醫療糾紛層出不窮，醫 病關係日趨緊張（黃靜宜，2000）。產科已經成為眾所週知的危險科別，剖腹 產無疑的可以比等候自然分娩更有把握使胎兒減少處於「黑箱作業」（無法控 制且不知什麼時候會發生危險）的狀態中。
3．胎兒監視器的發明，固然挽救了無數的受窘迫中的胎兒，但也由於過度診 斷而造成一些不必要的剖腹產。
4．社會的功利主義，使得部分醫師受到影響，以剖腹產來提高收入；不過在 健保制度拉近自然產與剖腹產的醫師費給付之後，這個因素已有部分減少。
5． 前胎剖腹產未能嘗試自然產，使得大量頭胎剖腹產的孕婦，幾乎沒什麼機 會選擇第二胎以後自然分娩，這也佔了剖腹產率難以下降的一大原因，不過除 非生產空間改善（有些醫院至今仍未在產房中設立剖腹產用之開刀房，如此則 萬一前胎剖腹產之子宮破裂，還要轉送到一般開刀房去開刀。這使得婦產科醫 生不敢冒母子均危的風險去做自然分挽的嘗試。），以及醫療糾紛的風險下降，
否則這點仍不易改善。
6． 產前診斷的進步，使得部分先天性疾病得以事先看出來，而以剖腹產提高 新生兒的存活率。
7． 部分民眾迷信擇日看時，以為高齡產婦無法自然分娩（現在的高齡產婦比
二十年前所佔的比率多了一倍以上），以為唯有剖腹產才能保持局部的身材，
以為只有剖腹產才可減少產痛等等……不正確的觀念也使得台灣地區的剖腹 產率居高不下。（鄭丞傑 2000）
（二）
Oleske （1998）認為影響剖腹產的因素
1. 風險的分攤：例如因手術所導致的風險，傷口感染、麻醉風險等。假如 醫師不需承擔這些風險，而由醫院吸收，則醫師將減少剖腹產的意願。
2. 醫院支付給醫師的方式： 如果自然產與剖腹產醫師都可得到相同的報 酬，則醫師較不會有意願去行剖腹生產。
3. 醫院的設施：如醫院之設備無法提供快速緊急開刀，則醫師怕臨時緊急 狀況無法應付，多讓前胎剖腹產之孕婦採取再剖腹產，不願嘗試陰道生產，以 免發生危險。
4. 醫師本身的技術：現在婦產科醫師的訓練愈來愈只會剖腹產，有些技術 逐漸消失。如臀位胎位不正的陰道接生技術，因醫師怕被告醫療糾紛只好開 刀。現在的醫師練習的機會愈來愈少，沒有練習過自然沒有信心，以後醫師只 會剖腹產而已。
（三）醫療保險福利，民眾自付額少，促使剖腹產率上升。
Tsai（2002）研究台灣地區 11788 個初次生產的案例，全民健康保險實施 前後之剖腹率。在全民健保下民眾就醫方便，生產不論剖腹生產或自然產均屬 免費的福利，導致醫療資源被濫用。研究的統計顯示全民健保後保險病人之剖 腹產率比自費病人的剖腹產率高出約五倍之多，兩者相差懸殊。病人享受免費 的剖腹生產也造成了濫用醫療資源和剖腹產率的高漲。
（四）男嬰比例增加，促使剖腹產率增加
Harlow(1995)等人的研究男嬰的剖腹率比女嬰增加 50%的機會。一項研究 引產後又緊急剖腹產之 52,266 活產中男女出生比為 147 男性比 100 女性
（Hall, 1982） 。我國出生男女比值自 1990 年便一直維持在 1090 至 1103 之 間，根據衛生署的統計我國 2002 年男女生的出生比為 1098 比 1000（衛生署 2002）。這項數值比美國 1050 比 1000 高出許多。男嬰的出生体重比女嬰重約 100 公克，而出生体愈重剖腹產率就愈高（Harlow, 1995）。我國男嬰比例較高，
相對的我國男嬰剖腹產率也較高。
二、減少剖腹產率的方式
（一）前胎剖腹產後陰道產
：剖腹產的適應症中前胎剖腹、難產、胎兒窘迫、胎位不正佔了 80%。有剖 腹產過的孕婦大多數都選擇再度剖產。此比例在挪威約是 94.3%, 美國約 80.5%（Cunningham, 2001）。所有剖腹產之適應症中比例最高的便是前胎剖腹 產，所以欲降低剖腹產率，務必降低前胎剖腹產之孕婦再度剖腹產，並鼓勵其 嘗試自然產（vaginal births after previous cesarean delivery, VBAC）。因此世界 各國在努力降低剖腹產率時，無不密切追蹤 VBAC，把它做為努力的指標。Flamm
（1997）研究卻發現 VBAC 也有相當的機會會發生子宮破裂、胎兒死亡的風 險。美國婦產科醫學（1998，1999）也提出警告，VBAC 必須在有能力執行 緊急剖腹產手術及麻醉照護的情況下才適合。美國近年來剖腹產率直線上升，
並且其 VBAC 指數則快速下滑（圖 2-2）。美國 2002 年剖腹產率達到歷史性 的最高峰 26.1%，同時其 VBAC 比率也是最少的，由 2001 年的 16.4%劇降至 12.1%
（National Vital Statistics Reports, 2003）。明顯可看出 2002 年美國剖腹產上升
乃是許多孕婦、婦產科醫師放棄嘗試VBAC 所致。台灣地區之 VBAC 比例根 據健保局北區資料約在 7%至 8%之間，算是比較低的地區（中央健保局 2003）。
前胎剖腹產後陰道產的風險。嘗試前胎剖腹產後陰道產的最大風險就是子 宮破裂。它發生的機率為 1%（Flamm ，1994）。幸運的是 99% 的病人嘗試陰 道產可以得到完美的結果，不幸的是少數的病人會發生子宮破裂，而子宮破裂 會導致嚴重的後果。子宮破裂可導致產婦、嬰兒的死亡也會產生醫療糾紛
（Scott JR. 1991）。甚至也有人再提倡應回到一次剖腹產，終生剖腹產的政策，
若病人要嘗試前胎剖腹產後陰道產必須簽署同意書，聲明同意嘗試陰道產可能 導致胎兒死亡或永久性腦部損傷的風險（Phelan, 1996）。研究顯示子宮破裂 時，胎兒最常出現的現象是長時間的胎心音減速，發生時若能在 17 分鍾內剖 腹產把胎兒生出來，胎兒的結果都還不錯（Leung, 1993）。問題是能夠在此短 時間內把胎兒剖腹生出來的醫院並不多，大多數醫院需剖腹產時，要連絡不在 醫院待命的麻醉醫師，根本不可能在短短 17 分鐘內做到剖腹產生出胎兒。
（二）「一次剖腹產，終生剖腹產」的原則
：過去婦產科醫生都遵守「一次剖腹產，終生剖腹產」的原則，最大的理由 是擔心生產過程中，子宮強力收縮造成上次剖腹產傷口破裂、出血，甚至母子 雙亡！美國的剖腹產率自一九八 Ο 年的 16.5%，上升到一九九 Ο 年的 24.7%，醫學中心開始對曾經剖腹產的孕婦，嘗試自然產，以減低日益升高的 剖腹產比率。剖腹產一般而言，住院期長，失血較多，易有麻醉及手術的合併 症，傷口感染等，而且浪費醫療資源。美國北卡羅萊大學醫學院 McMahon
（1998）醫師，於一九八六年至一九九二年針對六千餘名曾經剖腹產的孕婦進 行研究，其中有兩千兩 百多人自然生產，兩千八百餘人進行再次剖腹產，結 果發現 ：一、 無孕婦死亡病例報告；二、輕微的合併如產褥熱、輸 血、傷
口感染在剖腹產這組較多；三、嚴重合併症如子宮破裂，陰道產這組較高；四、
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
P E R 100
總剖腹產率資料來源: National Vital Statistic Reports, 51,（11）， 2003 Births: Preliminary Data for 2002；2002 Births: Final Data for 2001
圖 2-2 美國近年之總剖腹產率、初次剖腹產率及
辦九個月後納入。目前生育給付亦有差別待遇，陰道生產助產所給付僅 11,000 元，基層院所（一般婦產科診所）為 15,510 元，區域醫院 16,370 元，醫學中 心 17,420 元。雖說此給付值可能是針對設備、人力、學歷等等的差異等來訂 立，但卻未考量助產專業技術的價值。 若能給予助產士與醫生相同的生育給 付，等於是鼓勵以自然、接生技術來助產，將對提自然產，有示範性的意義。
國家應重視助產士，降低剖腹產，以造福婦女。衛生署應恢復於 1992 年取消 的醫院助產士編制。而由健保局提昇助產士的生育給付，對在台灣促進自然 產，降低剖腹產，有示範性的作用。
2．婦產科醫師和助產士通力合作。鄭丞傑（2000）認為如果針對產婦及家屬 的感受來看，居家生產較具人性化，另外，以目前台灣地區的醫療糾紛已經是 四、五十年前的千百倍數量來看，居家生產由於對母體及新生兒的急救比在醫 院有更大的限制，如果鼓吹起來，恐怕會有更多的糾紛。總而言之，居家由助 產士接生，順利的話可能滿意度會比在醫院生產高，但不順利的話，所產生的 不良後果恐怕是難以彌補的。如果為了追求更人性化的生產環境，為了降低剖 腹產率，而鼓吹居家助產士接生，則又衍生出新的問題，尤其是較高的生產風 險。
在助產士接生的產房中，若有總住院醫師作後盾，一旦產程異常、胎心音異 常則由醫師接手處理。。改善之道，既不是復古的助產士到府服務，也不是助 產士在助產所接生，而是南加大模式的修正。將閒置的助產人力找回來，進入 醫院診所的產房，讓她們作第一線的處理，可以一對一或一對二地全程陪伴產 婦，如果產婦同意，低危險群的也可以由助產士接生，有狀況的則隨時由婦產 科醫院接手，這樣大概不但會有較令人滿意的生產照顧，也會降低一部份剖腹 產率。醫療糾紛，醫師和助產士之間的責任如何劃分？因為助產士既已獨立接
生，則不可能完全不負擔風險。如果婦產科醫師和助產士能通力合作，我們可 以期待更符合自然與人性的生產。
（