週產期支付制度對產科醫師行為之影響

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(1)義守大學管理研究所 Graduate School of Management I-Shou University 碩. 士. 論. 文. 週產期支付制度對產科醫師行為之影響 The Impact of Perinatal Prepayment System on the Obstetrician’s Behavior. 指導教授：黃維民博士研究生：. 傅榮. 宗. 中華民國九十三年六月 i.

(2) 授權書本授權書所授權之論文為本人在義守大學大學(學院) 系所 93 學年度第 2 學期取得碩士學位之論文。. 管理研究. 論文名稱：週產期支付制度對產科醫師行為之影響 ■同意. □不同意. 本人具有著作財產權之論文全文資料，授予行政院國家科學委員會科學技術資料中心、國家圖書館及本人畢業學校圖書館，得不限地域、時間與次數以微縮、光碟或數位化等各種方式重製後散布發行或上載網路。本論文為本人向經濟部智慧財產局申請專利的附件之一，請將全文資料延後半年再公開。(請註明文號: ) -------------------------------------------------------------------------■同意. □不同意. 本人具有著作財產權之論文全文資料，授予教育部指定送繳之圖書館及本人畢業學校圖書館，為學術研究之目的以各種方法重製，或為上述目的再授權他人以各種方法重製，不限地域與時間，惟每人以一份為限。上述授權內容均無須訂立讓與及授權契約書。依本授權之發行權為非專屬性發行權利。依本授權所為之收錄、重製、發行及學術研發利用均為無償。上述同意與不同意之欄位若未鉤選，本人同意視同授權。指導教授姓名: 研究生簽名: 日期:民國. 黃維民傅榮宗. 93. 年 6 月. 學號:. 9131108G. 日. 1. 本授權書請以黑筆撰寫並影印裝訂於書名頁之次頁。 2. 授權第一項者，請再交論文一本予畢業學校承辦人員或逕寄 106-36 台北市和平東路二段 106 號 1702 室國科會科學技術資料中心. ii.

(3) 義守大學管理研究所碩士論文. 研究生：. 題. 傅榮宗. 目：週產期支付制度對產科醫師行為之影響. 業經本委員會審議通過論文考試委員會委員委. 員. 邱亨嘉. 委. 員. 蕭元哲. 指導教授. 黃維民. 所. 彭台光. 長. 中華民國九十三年六月. iii.

(4) 謝. 誌. 首先要感謝我的恩師黃維民老師，本研究承蒙黃老師在整個研究過程中提供構思和方向，並在日理萬機的高雄縣衛生局長任內，協助完成研究論文寫作。局長工作繁忙能撥空指導論文寫作實屬對學生的厚愛。過去我從未寫作過類似的論文，醫學論文也只是簡短的數頁而已，這是一項新的体驗和感受；在茫然中因指導教授的指導總算能完成論文寫作。在此表達最深的敬意與謝意。衛生署國民健康局，在接獲申請所需論文資料後，能在最快的時間內盡最大的力量提供資料協助在此表達誠摯的謝意。因本研究所需之資料是最所的生產資料，國民健康局有些資料並沒有在電腦檔案內。為了能趕上本研究進度所需，國民健康局必須設計電腦程式，在接獲醫療院所申報生產資料後，馬上進行除錯、整理，催醫療院所儘快申報。在電腦工程師鄒清輝生生的努力下才能在最快的時間內將資料整理出來，寄到研究者的手上。國健局、鄒先生之鼎力相助純屬義務性質免費提供，更是難能可貴。沒有您們的幫忙，我拿不到研究資料，也無法完成本研究與論文。孩子的成長一生只有一次，是不能重來的。男人常常忙於事業、工作而疏於家庭。我也常想要空出多一點的時間來陪陪家人小孩。這或許是我從事醫療工作多年至今尚未自行開業的部分原因。近兩年來為了攻讀義守大學 EMBA 和論文寫作必須放棄許多陪伴家人的機會。在此要表達家人對我的諒解和包容。我的太太李翠華能盡心照顧好家庭和小孩使我無後顧之憂。兒子帝澤今年要參加升高中學力測驗，常想或許能提供當年準備升高中的經驗，助他一臂之力，陪伴他渡過這人生中重要的考驗，不要成為他成長中的缺席者。最近帝澤準備學力測驗，下了課不是上圖書館就是補習，在家的時間很少。我則是忙於寫作論文，很少能抽空幫忙，在此也要感謝你體諒。女兒令儀平常也是非常乖巧，每次見面相處都能帶來 iv.

(5) 彼此的喜悅。最近因寫作也減少了見面的時間，也減少了些許的歡樂。對此我要對家人的容忍和体諒表達虧欠和由衷的謝意。本研究經衛生署中央健康保險局錄取為碩博士論文獎助計畫正取，承蒙中央健保局提供獎助金。在此表達感謝之意。林雅雪小姐提供文字校正工作在此一併致謝。感謝所有直接或間接幫忙我的人，並祝大家平安快樂。. 傅榮宗. 謹誌. ２００４年６月. v.

(6) 摘要近年來我國的剖腹產比率雖略有下降仍維持在 32%至 34%之間，居高不下。剖腹產率高漲已是世界性的趨勢和待解的難題。健保局陸續在各個分局實施「全民健康保險週產期前瞻性支付制度」試辦計畫。健保局希望由支付制度著手，將現行論量計酬、論病例計酬改為論人計酬之前瞻性支付制度以期達到整合性醫療照護的目的及降低剖腹產率。本研究的主要目的如下（1）了解剖腹產率是否因導入論人計酬支付方式而下降（2）分析醫師行為在論人計酬下和論病例計酬下是否有所差異。（3）論人計酬可能出現的選擇病人情形有無發生。資料蒐集方式為向國民健康局申請新生兒出生通報檔。蒐集資料範圍包括高雄市、高雄縣、屏東縣和澎湖縣之生產資料。蒐集時間自民國九十一年四月一日至民國九十二年十二月三十一日。參加試辦者之剖腹產率有明顯的減少剖腹產率由 39.6%降為 37.9%。醫師工作型態改變最大的是星期六的前胎剖腹產指數明顯減少。星期六前胎剖腹再次剖腹產的部分於 2002 年指數是 112.0，這項指數在 2003 年降為 101.6。規避風險選擇病人等現象在本次試辦計畫中並未出現•參加試辦者嘗試陰道產的意願提高了，包括剖腹產後陰道產比率提升及初次剖腹產的比率由 28.11%減少為 26.43% 。試辦計畫有顯著提升醫療品質之效果。關鍵字：論人計酬制、醫師行為、剖腹產率. vi.

(7) Abstract The cesarean delivery rate of Taiwan area remains high between 32% and 34% in the recent years. The escalating cesarean rates have become a global trend and an urgent issue to be solved. Several divisions of the Bureau of National Health Insurance implement the prospective perinatal prepayment project for the purpose of health care improvement and diminution of high cesarean rate in the year 2003. The project shifts the payment system from original case payment to capitation reimbursement. The aims of the study were (1) to find out whether the cesarean rate would decrease or not after the implementation of the experimental capitation project (2) to realize the difference of obstetrician’ behavior under the capitation and case payment systems (3) to observe whether the case selection phenomenon of capitation payment system develop in the experimental project or not. Data collection was from the Bureau of National Health by means of birth certificate notification. The sample were confined to Kaohsiung City, Kaohsiung County, Pintong County and Penhu County within the period from Apr. 1 2002 to Dec. 31 2003. The participants had lower cesarean rate in year 2003 than that of the year 2002. One of major change of obstetrician’ behavior was the repeat cesarean delivery index markedly decreased during the experimental period. The case selection phenomenon, which could happen in the capitation payment system, did not appear in this study. The participants had more willing to try vaginal delivery than those did not participate, including higher rate of vaginal delivery after previous cesarean and lower rate of primary cesarean. The researcher fined out that the experimental project did improve health care quality of delivery.. vii.

(8) Key words: capitation payment, obstetrician’s behavior, cesarean rate. 目錄第一章. 緒論. 第一節. 研究背景與動機………………………………………. 1. 第二節. 研究目的………………………………………………. 7. 第三節. 研究重要性……………………………………………. 8. 第二章文獻評論第一節. 醫療支付制度…………………………………………. 10. 第二節. 週產期照護品質指標…………………………………. 19. 第三節. 剖腹產率………………………………………………. 22. 第四節. 醫師行為………………………………………………. 30. 第五節. 高屏地區「全民健康保險週產期前瞻性支付制度」試辦計畫 ……………………………………………… 34. 第三章研究方法第一節研究架構………………………………………………. 40. 第二節研究變項定義與名詞解釋……………………………. 43. 第三節研究假設………………………………………………. 47. 第四節研究對象與樣本選擇…………………………………. 48. 第五節資料分析與統計方法…………………………………. 50. 第四章研究結果第一節醫療院所與樣本生產資料描述………………………. 52. 第二節剖腹產率………………………………………………. 56. 第三節各週日剖腹產相對指數………………………………. 64. 第四節早產兒及低体重兒……………………………………. 69. viii.

(9) 第五節嘗試陰道產意願………………………………………. 71. 第六節選擇病人病例組合 ……………………………………. 77. 第五章第一節. 討論費用…………………………………………………. 84. 第二節剖腹產率………………………………………………. 86. 第三節性別、國籍與剖腹產率………………………………. 90. 第四節醫師工作型態…………………………………………. 92. 第五節疾病組合………………………………………………. 94. 第六節早產兒、低体重兒與極低体重兒……………………. 96. 第七節研究限制…………………………………………………. 97. 第六章結論與建議第一節結論……………………………………………………. 98. 第二節建議……………………………………………………. 101. 參考文獻中文部分 ……………………………………………………. 103. 英文部分 ……………………………………………………. 105. 附錄 A……………………………………………………………. 112. 附錄 B ……………………………………………………………. 117. 附錄 C ……………………………………………………………. 118. ix.

(10) 表目錄表 1-1 中央健康保險局高屏分局週產期孕產婦全程照護紀錄表… 6 表 2-1 現行論病例計酬孕產婦產前檢查之給付時程及服務項目… 20 表 2-2 全民健保產前檢查利用率…………………………………… 21 表 4-1 參加與未參加試辦院所與樣本生產資料描述……………… 53 表 4-2 參加與未參加試辦院所依醫院層級與樣本生產案件統計… 54 表 4-3 參加與未參加試辦院所依縣市別與樣本生產數…………… 55 表 4-4 參加試辦計畫前後剖腹產率與全國剖腹產率對照表……… 56 表 4-5. 未參加試辦計畫院所層級別剖腹產率與全國剖腹產率對照表……………………………………………………. 57. 表 4-6 參加試辦計畫院所縣市別剖腹產率………………………. 58. 表 4-7 未參加試辦計畫院所縣市別剖腹產率……………………. 59. 表 4-8 嬰兒性別與出生体重剖腹產之關係統計表………………. 62. 表 4-9 產婦國籍別與出生体重剖腹產之關係統計………………. 63. 表 4-10. 2003 年參加組各週日依生產方式之生產發生指數……. 64. 表 4-11. 2002 年參加組與美國各週日之活產平均數及依生產方式之生產發生指數. 表 4-12. ……………………………………… 65. 2003 年未參加試辦之院所各週日之活產平均數及依生產方式之生產發生指數 …………………………………… 66. 表 4-13 2002 年未參加試辦之院所各週日之活產平均數及依生產方式之生產發生指數 …………………………………… 67 表 4-14 參加試辦組早產兒及低体重兒率…………………………… 70 表 4-15 參加試辦計畫組剖腹產後陰道產率………………………. x. 72.

(11) 表 4-16 未參加試辦組剖腹產後陰道產率…………………………. 72. 表 4-17 參加試辦計畫組再次剖腹產率……………………………. 73. 表 4-18 未加試辦計畫組再次剖腹產率…………………………. 74. 表 4-19 參加試辦計畫組初次剖腹產率…………………………. 75. 表 4-20 未參加試辦計畫組初次剖腹產率………………………. 75. 表 4-21 參加試辦院所前置胎盤發生率…………………………. 78. 表 4-22 未參加試辦院所前置胎盤發生率………………………. 78. 表 4-23 參加試辦院所懷孕合併高血壓發生率…………………. 79. 表 4-24 未參加試辦計畫院所懷孕合併高血壓發生率…………. 79. 表 4-25 參加試辦計畫院所胎位不正發生率……………………. 80. 表 4-26 未參加試辦計畫院所胎位不正發生率…………………. 81. 表 4-27 參加試辦計畫院所妊娠糖尿病發生率…………………. 82. 表 4-28 未參加試辦計畫院所妊娠糖尿病發生率………………. 82. 表 5-1. 85. 參加試辦計畫生產費用對照表…………………………. xi.

(12) 圖目錄圖 1-1 台灣地區近年剖腹產率………………………………………. 2. 圖 1-2 世界各國之剖腹產率…………………………………………. 2. 圖 1-3 美國近年之剖腹產率…………………………………………. 4. 圖 2-1 台灣地區嬰兒出生數…………………………………………. 22. 圖 2-2 總剖腹產率、初次剖腹產率及前胎剖腹產後陰道產率………………………………………………………… 27 圖 2-3 高屏地區週產期醫療體系服務流程…………………………. 37. 圖 3-1 研究架構………………………………………………………. 39. 圖 3-2 研究流程………………………………………………………. 40. 圖 4-1 參加試辦計畫組剖腹率月線圖………………………………. 58. 圖 4-2 未參加試辦計畫組剖腹率月線圖…………………………… 58. xii.

(13) 第一章緒論第一節研究背景與動機依據衛生署統計，民國八十九年全年生產案件數共計272,911件，其中剖腹生產案件數計93,203件，剖腹生產率為34.15%, 相較於八十八年剖腹生產率成長 0.78%。近年來我國的剖腹產比率雖略有下降仍維持在32%至34%之間，高居不下如圖1-1。美國之剖生產率已五年連續上升的情形（圖1-2）。2002年上升到26.1% 創下歷年來之新高（National Vital Statistics Reports, 2003），引起美國國內廣泛的注意和檢討，美國政府衛生部有鑑於剖腹產率過高也努力想降低過高的剖腹產率，預定在2010年希望把剖腹產率降至15%（US Department of Health and Human Services, 2000），接近世界衛生組織所建議之水平。巴西國家的剖腹率也相當高，其中私人醫院的剖腹產可以高達百分之九十以上。這是有許多錯誤觀念加上給付制度所造成，大多數巴西婦女深信剖腹生產是快速、安全、簡單的手術。巴西在社會大眾及政府的努力下，把剖腹產給付高於自然產兩倍的情形（目前國內現行論病例計酬也是如此）改正過來，規定剖腹產的給付不得高於自然產，在其公立醫院及政府補助醫院的剖腹產率由45%降至29%，不到30%的佳績。這是支付制度導正剖腹產率的一項例子（Carla Finger， 2003）。剖腹產率高漲已是世界性的趨勢和待解的難題。世界各國都想解決該項難題，但成功的案例可說是少之又少。. 1.

(14) 台灣地區近年剖腹產率 36. 35.7. 35.3. 35. 34.5 34 33.4. 33. 33.8 33.2. 33.2. 剖腹產率. 32 31 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 資料來源：衛生署統計年報. 2001. 2002. 2003 年. 圖 1-1 台灣地區剖腹產率. 剖腹產率. 美國之剖腹產率 28.00 27.00 26.00 25.00 24.00 23.00 22.00 21.00 20.00 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002. 年份. 數據資料來源: National Vital Statistic Reports, Volume 51, Number 11，June 25, 2003 Births: Preliminary Data for 2002. 圖1-2 美國近年之剖腹產率. 2.

(15) 聯合國世界衛生組織建議剖腹生產率為百分之十至十五之間（World Health Organization, 1985）。相較之下我國之剖腹產率仍高出其他各國（如圖1-3）或聯合國建議之剖腹產率相差甚多。其中部分的原因，與支付制度設計有關。目前全民健保對於生產之支付方式，主要包括孕婦產檢及生產論病例計酬。生產論病例計酬又分為陰道生產及剖腹產兩項，依健保局支付標準其點數分別為15100至17900 及27170至33280（依醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所四層級訂價）。剖腹生產的點數約為陰道生產的兩倍，給付較高，相對利潤自然也較高，如此設計無形中間接鼓勵婦產科醫師去做剖腹生產。雖然社會大眾、婦女團体、政府、健保局多次呼籲要降低剖腹生產比率，立法委員也針對此問題提出質詢可是情況仍是沒有改善的跡象，剖腹產率不但沒有降低反而年年昇高。既然支付制度是導致剖腹產率高的原因之一，因此健保局陸續在各個分局實施「全民健康保險週產期前瞻性支付制度」試辦計畫。健保局希望由支付制度著手，將現行論量計酬、論病例計酬改為論人計酬之前瞻性支付制度，並導入管理式照護模式，以期達到整合性醫療照護的目的及降低剖腹產率。在試辦計畫下採論人計酬方式，生產不管是陰道生產或剖腹生產均給付同一價格點數。剖腹生產需要使用開刀房、另聘麻醉師、開刀房護理人力、住院天數長、因出血而輸血、器械消毒、縫合線等耗材，因此剖腹生產之醫院成本高於陰道生產成本。Marlkin （2001）估計剖腹產之醫院成本約為陰道產之醫院成本的兩倍。若給付同一點數，則有間接鼓勵陰道生產的作用。醫院或醫師將因陰道生產之成本較低而有較高的獲利。醫院或醫師尋求組織生存永續經營前提下自然會誘導向有較高獲利的方向即為陰道生產。健保局導入論人計酬式之週產期試辦計畫試圖改變醫師行為，進而減少非必要的剖腹生產。. 3.

(16) 台灣與世界各國之剖腹產率台灣地區1999 智利1997 香港1999 巴西1997 墨西哥1996 古巴1997 烏拉圭1996 美國1999 澳洲1998 東京1997 紐西蘭1999 加拿大1998 英國1997 巴拿馬1996 宏都拉斯1996 秘魯1997 玻利維亞1997. 0. 5. 10. 15. 20. 25. 30. 35. 40. 45. 資料來源: 資料來源：Ruth Walker, （2002）Strategies to Address Global Cesarean Section Rates: A Review of the Evidence BIRTH 29:1. 圖 1-3 台灣與世界各國之剖腹產率. 全民健康保險自民國八十四年三月開辦以來，給付費用方式由延續公勞保時代的論量計酬制，逐漸推展論病例計酬制，以控制醫療費用成長、促進醫療資的使用效率。近年來又推動疾病管理之論質計酬給付制。健保局高屏分局自九十二年四月一日至九十三年三月三十一日實施「全民健康保險週產期整合照護系統」試辦計畫。此乃一論人計酬之前瞻性支付制度針對產婦確定懷孕至產後一週以論人計酬每人給付 29280 元（表 1-1）。本試辦計畫實施方式又與整合性照護系統（IDS, Integrated Delivery System）合併, 參與試辦計畫之特約院所，需組成整合性照護系統提供整體之服務。支付制度對醫療生態有影響也會影響到醫師的行為，這是健保全新的試辦性的給付制度，目前尚無探討該項試辦制度對婦產科醫師行為之 4.

(17) 相關研究。因此週產期前瞻性支付制度是否會影響到婦產科醫師行為，進而減少剖腹產率值得研究和進一步探討。. 5.

(18) 6.

(19) 第二節研究目的健保局高屏分局自民國九十二年三月一日起實施週產期論人計酬試辦計畫。通常健保推出新的支付方式目的在於抑制快速成長的醫療費用，而本試辦計畫反而可能會有些許增加醫療費用。但可能因新的支付制度而降低剖腹產率，提高醫療品質，若以增加少許的費用而把多年來居高不下的剖腹產率明顯改善也是一項明智的措施。本試辦計畫是採由參加的方式，由醫療院所自由決定是否參加此新的試驗計畫和新的支付方式。因此就整個高屏分局內之婦產科生產案件自然形成採試辦計畫論人計酬和舊制論病計酬兩大組。選擇病人是在論人計酬制屬預付制，醫療提供者事先知道可有多少收入治療病人。醫療提供者為了節省費用支出而把重大傷病、醫療費用較多的病人轉至另一個系統。換句話說醫療提供可能會選擇輕病的病人治療而排斥重病的病人。如此一來對重病的病人不利，對收治重病的醫療院所也不公平。本研究的主要目的如下：一、. 了解剖腹產率是否因導入論人計酬支付方式而下降，進而提高醫療品質。. 二、. 分析醫師行為在論人計酬下和論病例計酬下是否有所差異。. 三、. 論人計酬可能出現的選擇病人情形有無發生。. 四、. 可作為健保局將來是否擴大全面實施之參考。. 7.

(20) 第三節研究重要性本研究之重要性如下: 一、探討週產期支付制度試辦計畫論人計酬制實施後、剖腹率減少之成效。（一）. 剖腹率為週產期照護品質之指標。世界個國均以剖腹產率做為週產期照護之指標。. （二）. 減少剖腹產即減少耗用醫療資源。剖腹產住院時間久，又需使用開刀房、耗用較多的藥物、更多的醫護人力及醫療設備。. （三）. 減少剖腹產即減少病人之痛苦。. （四）. 減少剖腹產病人請病假時間縮短，儘快恢復上班或就業。. （五）. 減少剖腹產病人減少麻醉及傷口感染的風險。. 二、瞭解論人計酬制度實施後，醫師行為變化之狀況（一）瞭解醫師行為變化有助醫師行為之合理發展醫師面對生產陣痛的病人、隨時可能發生的醫療糾紛、健保支付制度的限制、醫院管理者的要求、生活壓力的金錢需求，在面對病人要綜合判斷做出迅速的決定。瞭解醫師面對這些壓力下的行為變化，有助於將來導正醫師行為。. （二）瞭解醫院或醫師在試辦計畫下是否有選擇病人的情形。. 醫療提供者若出現逆選擇的情形，對病人不利、對受轉診的醫院不利、對健保制度也是一種傷害。這是論人給付制度下所最不願見到的現象。. 8.

(21) 三、. 瞭解整個高屏分局轄區內前胎剖腹產後陰道產之比. 例。目前國內尚缺乏前胎剖腹產後陰道產之比例相關統計資料。美國國家衛生部每年都會統計公布相關的資訊。國內資料不完全，各個醫院只有自身之資料，尚無人出面進行跨院區資料的統計。藉本研究的機會進行統計出高屏分局轄區內整個高高屏地區前胎剖腹產後陰道產之比例相關統計資料，作為往後研究之參考。. 四、可做為健保制度將來是否全面推廣週產期論人計酬給付制之參考。. 9.

(22) 第二章文獻探討第一節. 醫療支付制度. 一、醫療給付制度之探討據統計 1998 年全台灣的醫療保險保健總支出為 4770 億元，佔國民生產毛額（GDP）的 5.5%（江東亮，2000），可見醫療事業早已成為國內重要的產業。在有限的醫療資源下，如何提供最佳的醫療服務，已成為醫師提供者、民眾、政府與保險機構共同追求的目標。全世界都面臨醫療費用上漲以及醫療資源有限的困境，對於醫療照顧逐漸由疾病治療轉向健康營造，使民眾之健康與生活品質真正能獲得改善（莊逸洲，2000）。實施全民健康保險的目的，依照政府的規劃，在於提供全體國民適切的醫療保健照顧，以增進國民健康（楊志良，2000）。廣義的健康保險財務包含了保險的收入與支出兩個層面。收入方面主要是探討錢從何處來，如何對總體經濟的負面衝擊減至最少，對象是政府、雇主及被保險人。支出方面主要是探討錢應如何有效的分配，對象是醫療提供者（羅紀瓊，1998）醫療保險給付方式分為兩類，償付制（Reimbursement）及支付制度（Payment）（李玉春，1996）。健康保險的介入使得病人與醫療院所間交易的單純關係複雜化，而保險單位支付於醫療院所費用的支付制度對於醫療服務效率、醫療品質、醫療費用、醫療資源之分布及行政效率皆有很大的影響(李玉春，1998)。醫院間的競爭型態也由原先的以病患為導向轉變成以付費者為導向的競爭。支付制度改革是造成醫院競爭行為改變的關鍵因素(盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。健康保險使得保險人或所謂第三付費者的角色介入病人與醫療提供者之間的關係，也對醫療環境造成深遠的影響，尤其是支付制度更是對醫療行為、醫療品質及醫療資源分配產生重大的影響。 10.

(23) 自 1999 年起保險費收入開始出現不足以支應醫療費用支出的情形(賴美淑， 2000)。為免發生財務危機，健保局提出了具體的節約措施。醫療院所方面，建立多元支付制度，一方面提昇醫師的自主權，一方面控制醫療費用的成長。全民支付制度之改革(劉見祥，1999)未來將朝多元;化及前瞻性方面努力，繼續規劃總額支付、論病例計酬、論人計酬之支付項目。支付制度是目前較常採用的制度。償付制（Reimbursement）是醫療行為發生後，保險公司再將金錢付予病人或被保險人，但不依照實際發生醫療費用給付（Health Insurance Institute, 1969）,. 保險公司給付被險人是依住院中每天給予固. 定的金額或依某一醫療行為給予固定金額（Koch, 1993）。過去勞保時代的生育給付，不管實際生育花費多少錢，均給予被保險人一固定金額。目前健保制度中的海外臨時或緊急就診申請費用時，乃依每日固定金額償付給予被保險人都屬於這種償付制（Reimbursement）。被保險人負責付費給醫療提供者，若實際付費金額超過保險給付時，其差額為被保險人的自行負擔費用。償付制（Reimbursement）下，保險公司與醫療提供者（醫院或醫師）之間並沒有任何關係（Williams 1995, 124）。支付制度（Payment）則提供被保險人特定的服務。保險公司付費的對象是醫院或醫師，病人仍需負擔自付額（Deductible）及部分負擔（Co-payments）。被保險人除自行負擔的金額外，並不需先付出整個的醫療費用（ Somers and Somers ,1977）。目前的全民健保給付制度大都屬於這種服務制。. 二、新加波式醫療保險制度在 1984 年之前，新加波採用英國式之醫療制度；即大部分的醫院都是公家醫院，並且是由人民稅金所支助。以後新加波設計一套市場競爭和自我依賴的系統，全民都納入這個系統，政府只支付很少的費用而已。這個計畫稱為 Medisave，規定每個受僱者收入一定的比例要存入 Medisave 帳號裡面，僱主也要負擔相等比例 11.

(24) 的費用。這個存款只有在支付醫院費用、特殊高額醫師費、或購買政府贊助之重大疾病醫療險時才可以提出來使用。平常非重大疾病和例行之檢查都要由病人自行負擔費用。那些貧窮無力負擔者則由政府代其支付費用（Hsiao, 1995）。保險公司與醫療提供者之間是以論量計酬的方式支付費用（McClellan & Kessleer, 1999）。. 三、醫療支付制度簡介支付制度中保險公司付予醫療提拱者（醫院或醫師）的方式（Reimbursement）主要有下列幾種分別介紹如下: （一）論量計酬（Fee for Service）此計價方式是依各別不同的服務項目分別計價，如病人住院開刀則總費用有病房費、醫師費、X 光檢查費、檢驗費、手術費、麻醉費、材料費、藥費等等的費用。起先這些費用標準均由醫院所設定，保險公司只是被動的給付。後來保險公司開始有些限制和核減及不給付的項目，醫院則向病人收取保險不給付項目的差額。論量計酬（Fee for Service）最主要的問題是醫療提供者（醫院或醫師）有誘因去提供額外非必要的醫療服務。醫療提供者可以因增加服務量而增加收入（Rice and Labelle, 1989）。（二）包裹計價（Bundled Charges, Package Pricing）此計價制是把一些相關的服務項目包裹起來定一個價來計費。如下列的論病例計酬（Case Payment）和診斷相關群付費制（Diagnosis-related Group）。如把產前產後的生產照護包含成一個給付項目（Williams 1995）。（三）論病例計酬（Case Payment）. 12.

(25) 全民健保自民國八十四年三月便實施生產論病例計酬。把生產分成陰道生產及剖腹生產兩項。好處是沒有論量計酬中醫療提供者可以因增加服務量而增加收入的誘因，並把醫療費用控制在合理的範圍內。缺點是在固定的給付下，可能造成服務不足的情況，即該做的項目或服務為省錢而省略不去做（Underutilization），醫院可能儘量用少量的藥品或最便宜的醫材治療病人。（四）論人計酬（Capitation）這是設定每一人在一個特定的時間內的固定給付費用去含蓋所有的健康服務。管理式照護（Managed Care）及 Health Maintenance Organization（HMO）最常採用的方式。不管病人或被保險人生病看診與否保險公司都必須按人計酬給付醫師事先議定好的費用。醫療費用的風險是由醫療提供者來承擔。在此制度下醫師常常減少病人的看診次數以增加利潤。（五）論日計酬（Per diem）此乃針對住院病人設計的一種支付制度。住院病人由保險公司每天給付醫院一固定費用。在此制度下只要延長住院天數，就可以增加給付費用，並沒有節約的機制在裡面，因此此制度並沒有廣泛被採用，而且逐漸被其他方法所取代。（六）管理式照護（Managed Care）管理式照護機構（MCO）有三種主要的支付方式。第一種為特約醫師制（preferred-provider approach）可視為論量計酬的一種改變形式。差別在於費用是與醫師事先協商好打折後的價格。病人看病只能在特定的特約醫師處看診。第二種為論人計酬（Capitation）制，不管病人看診多少次均按人頭數每月給予固定的費用。好處是醫師不會為增加收費而增加不必要的服務項目，缺點是醫療提供者. 13.

(26) 可能為減少支出而限制了必要的服務項目（Underutilization）。第三種為薪水制，即管理式照護機構（MCO）聘請醫師為病人服務，醫師則向 MCO 領薪水。（七）回溯式付費制（Retrospective reimbursement）美國 Medicare 和 Medicaid 所採用的一種支付制度（Cost –Plus Reimbursement）。該方法是計算實際經營該機構的總費用，再來算出每日的平均費用，依一規定公式來算出給付費用。因為是屬於回溯式的計算才能得知給付的費用，所以也稱為回溯式付費制。此給付方式比較接近論日計酬（Per Diem），不同的是此制含有其他給付及不給付項目。所以此制度有論日計酬的一些缺點，因此一般急性病院較少採用，而多用於護理之家和長期精神病院。（八）前瞻式付費制（Prospective Reimbursement）不同於回溯式付費制乃依過去的醫療開銷史來決定給付費用，前瞻式付費制依事先設定的標準來決定支付的費用。主要有診斷相關群付費制（Diagnosis-related Group, DRG）和個案混合式付費制（Case Mix）兩類。診斷相關群付費制於 1983 年社會安全修正案下開始使用。付予醫院的費用乃依住院的診斷來訂，而非依住院日數計算。此方法含蓋大約 500 個 DRGs 住院常用到的疾病診斷。每一個 DRG 代表一群病人，病情類似及所需治療的醫療資源也都類似（HCFA 1996b）。付費主要是依據病疾的型式，但也同時考慮其他因素如醫院是在郊區或市區、醫院是否為住院醫師之教學醫院、低收入病人之比例（HCFA 1996b）、住院過久或住院費用過高（Outliers）。診斷相關群付費制施行後導致費用低於 DRG 設定費用的醫院因此而獲利，也使得費用高於設定費用的醫院走向關門的命運。個案混合式付費制（Case Mix）此乃依照每一個病人個別的情況及評估該病人將需多少醫療來治療而定醫療費用（Schlenker 1986）。Medicaid 在許多洲都採用個案混合式付費制於護理之家的費用支付上。現在很多護理之家付費上雖採用論日計酬，但也同 14.

(27) 時考慮病人的病情的不同而設不同的論日計費標準。因此付費上將因人因病情而異。. 三、論人計酬制（一）. 論人計酬的源起. 在論人計酬制之前，美國健康維護組織（Health Maintenance Organization, HMO）控制醫療費用是與醫院協商用以日計酬的方式。以此方式，經由減少住院的時間讓 HMO 有許多年的獲利。只要協商的每日計酬收費高於醫院每日的成本，醫院也樂於接受論日計酬制。醫院可以輕易計算出每日成本，並和 HMO 協商每日住院收費高於其成本，這是論日計酬制成功的關鍵。只要是 HMO 認可的住院天數內，額外的住院、再住院、或多住幾天延長住院對醫院收入就有很大的幫助。如此一來無形中就鼓勵醫院多收病人住院，財務的風險在 HMO 這一邊（Government Printing Office, 1993）。現在組合式照護轉向論人計酬就是要把住院的使用及花費的風險轉移到醫院醫療提供者這一邊。論人計酬時，醫院不但要承擔每日住院花費的風險，也要承擔住院延長及再住院等的風險。HMO 因此開始強迫醫院接受論人計酬制，在 1987 年至 1995 年之間 Medicare 的被保險人轉向論人計酬制的人數上升了三倍（Government Printing Office ,1996）。. （二）論人計酬的優點 1．費用節省且品質不變或更佳針對 Medicaid 和 Medicare 的病人於 1980 年代所做的研究，組合式照護論人計酬制，比論量計酬制花費較少（Miller & Luft , 1980）且品質差不多或更好（Freund , Rossiter , Fox , et al., 1989）。老年人的研究，論人計酬與論量計酬比較. 15.

(28) 在身体功能下降方面（Lurie , 1994）、每年門診次數、心衰竭的結果方面都沒有差異（ Retchin & Brown , 1991）。急性心肌梗塞患者在論人計酬時比論量計酬受到更好的照顧（Carlisle , 1992）。懷孕照護方面，兩者的懷孕結果並沒有差異（Hillman, Pauly & Kerstein , 1989）。理論上論人計酬會經由二個途徑影響醫療品質（Berwick, 1996）,一是影響照護人員的個人決定，其次是促成醫療照護体系的改革及整合。美國醫療照護上經費受醫師處置決定影響的約佔 80%（Leaf, 1984）研究顯示論人計酬與論量計酬相較，醫師處置上會有不同，但大多只限於對病人影響不大的處置上，醫師不會因收入而提供病人必要的照護（Leape, 1990）。論人計酬把財務風險轉嫁給醫療提供者，醫療提供者為了資源不浪費、提昇效能而有誘因來整合以降低成本（Shortell, 1994 ; Morrisey, 1999）。 Morrisey（1999）和 Gloria （ 2000）反對論人計酬可以降低醫療成本，認為無法因此而降低成本。依據美國醫院協會（2000）的統計資料，研究了 44 個醫師與醫院整合的結果，發現整合對醫院而言，並無降低成本的效果，某些整合反而因此增加成本。 2．防疫和疾病篩檢更多更加落實研究強烈呈現疾病預防和疾病篩檢方面，組合式照護論人計酬比論量計酬要來很更加落實（Retchin & Brown, 1990），給予病人較多的疾病預防檢查（Carey, Weis , & Homer, 1990）。. （三）論人計酬的缺點 1．病人受到更少的醫療資源照顧. 16.

(29) 論人計酬主要許多缺點有下列幾項(陳先煒，2003)。研究顯示即使相同一位醫師照顧論人計酬的病人比論量計酬的病人所用的醫療資源較少（Hillman , Pauly & Kerstein , 1989）。然而很少研究顯示這些少用醫療資源導致病人病情的惡化（Hohlen , 1990; Murray, 1992） 2．選擇病人論人計酬制度對醫療提供者而言，有財務分攤的風險。理想的分配是所有的病人危險是均勻的，大家生病機率相等。但是事實上，10% 高度醫療資源使用者，用掉了 70% 的醫療資源。比較健康的被保險人可能退出某一健康計劃，而不成比例的高資源消耗病患卻集中在某一健康計劃，或醫療提供者，此為逆選擇。在一項 1994 年一月至 1995 年八月以九項高成本慢性病作研究之報告發現，這些高成本慢性病在 AMC （Academic Medical Center）中，佔較高之比例。雖然醫學中心之病人只佔 Tenn Care 人數之 4.5% ，卻須照顧 Tenn Care 中 38% 的 AIDS 病患、31% 凝血不良患者、14% 懷孕及 26% 移植患者。顯示醫學中心將面臨此逆選擇（Bailey, Van Brunt &. Mirvis , 1999）。有併發症之病例如多胞胎、早產兒等，醫學中心也較多。如產婦生產完後如無其他併發症，又會轉到其他醫院接受後續治療，故此逆選擇將令醫學中心不敷成本（Sussman, 2000）。. 3．風險套利: 保險公司會以各種方法吸引風險低的被保險人前來登記，並且醫療提供者也會傾向低風險的人。美國對 Medicare HMO 的成員研究，發現新加 HMO 者大多是從論量計酬較成本來的，而退出 HMO 者大多是從論量計酬較高成本者。這說明了醫療提供者挑選較健康的病人，將嚴重的病人排除在外，以減少醫療支出。不挑選病人的醫療提供者，長久之後可能因不能獲利而退出醫療市場（Ward, 1987）。. 17.

(30) 4．降低醫療照護的品質: 1997 年前每年平均有 16%的 HMO 病人因不滿 HMO 服務的品質而退出（雷文玫 2001）。研究顯示同一醫師對 HMO 的病人比起論量計酬的病人，會用比較少的醫療資源，並危及病人的健康（Hillman,1989; Holen,1990; Murray,1992）。病人的滿意度而言，HMO 病人也有較不滿意的報告，醫師對論人計酬制度的滿意度比論量計酬制為低（Nadler, 1999）。論人計酬制度下，保險提供者有誘因減少醫療服務以增加利潤。因此醫師在財務的壓力下對任何醫療行為均會再三考慮，也必然引起病人的不信任（李隆生，2000）。病人對 HMO 滿意低而對論量計酬比較滿意，部分原因是論量計酬有比較多的簡單、小型專科醫師診所，而這又是病患較偏好的部分。HMO 屬管理式照護，注重醫療資源的使用，病患需經一般科醫師篩檢，對病人而言較為不方便，間接造成病患就醫的不滿意度提高（Government printing office, 1998）。. 18.

(31) 第二節週產期照護品質指標週產期照護內容包括問診、身体與實驗室之檢查（表 2-1）。週產期的照護指標包括：產前照護適當性產前檢查利用率、剖腹產率、低体重兒比率、極低体重兒比率、早產兒比率、子癇前症比率及子癇症比率等（中央健保局，2002）。如果有良好的產前照護、尤其妊娠初期三個月，就接受產前檢查，不但可對孕婦做良好的衛教，也可儘早發現孕婦潛在的疾病，同時也可對胎兒做系列的評估。因此先進的國家都非常重視產前的照護。美國妊娠初期前三個月的產檢利用率 1990 年為 75.8%， 2001 年為 83.4%（Contemporary ob/gyn, 2002）。台灣方面孕婦產檢利用率 1995 年為 82.7% ， 1999 年為 86.81%（衛生署 2002，表 2-2）。台灣在產檢利用率尚稱良好，歸功於台灣地理上地狹人稠、婦產科開業普及、孕婦就醫的可近性佳、且全民健保提供免費產檢免部分負擔。剖腹產是週產期照顧上一項重要的工作。剖腹產會影響到醫療資源的運用，不當的剖腹產也是醫療資源的濫用和浪費。剖腹生產對病人方面會增加麻醉的風險、傷口疼痛、開刀的危險、住院天數的延長等缺點。因此當今世界各國無不將剖腹率作為週產期照護的重要指標。美國剖腹率近十年來均在 22-26% 之間（Contemporary ob/gyn 2002）。台灣地區則在 33-35%之間（衛生署, 2002），比聯合國世界衛生組織建議值 15%以下高出甚多（WHO, 1985）。. 19.

(32) 表 2-1 現行論病例計酬孕產婦產前檢查之給付時程及服務項目給付時程. 檢查項目. 妊娠第一 1．於妊娠第六週或第一次檢查須包括下列檢查項目第一次（1）問診：家族病史、過去疾病史、過去孕產史、期本胎不適症狀（妊（2）身体檢查：体重、身高、血壓、甲狀腺、乳娠未房、骨盆腔檢查、胸部及腹部檢查滿 17 （3）實驗室檢查：血液常規（WBC、RBC、PLT、HB、週） MCV）、BLOOD TYPE、Rh、VDRL、尿液常規. 支付點數 600. 2．例行產檢第二次. 例行產檢. 200. 妊娠第二期（妊娠 17 週至未滿 29 週）. 第三 1．例行產檢次 2．於妊娠 20 週前後提供一次超音波檢查. 550. 第四例行產檢次. 200. 妊娠第三期（妊娠 29 週以上）. 第五 1．例行產檢次 2．於妊娠 32 週前後提供 HbsAg、HbeAg、VDRL 及 Rubella IgG 等實驗室檢查。. 600. 第六例行產檢次. 200. 第七例行產檢次. 200. 笫八例行產檢次. 200. 第九例行產檢次. 200. 第十例行產檢次. 200. 合計. 3150. 資料來源：全民健康保險醫療費用支付標準 20.

(33) 表 2-2 全民健保產前檢查利用率申報案件年別. 申報案件數. 支付總金額. 利用率(%). 1995. 2,153,938. 721,089,917. 82.73. 1996. 2,671,010. 886,928,210. 88.98. 1997. 2,761,569. 925,968,770. 98.96. 1998. 2,331,869. 782,048,101. 89.69. 1999. 2,430,658. 825,965,461. 86.81. 備註： (1)利用率＝申報案件數/預估應產檢人次 (2)86 年以前預估應產檢人次以孕婦做滿九次產檢估計 (3)87 年以後預估應產檢人次以孕婦做滿十次產檢估計資料來源：衛生署婦女相關統計 2003 年。. 低體重兒指出生体重介於 1500-2500 公克之間的嬰兒。出生体重小於 1500 公克的新生兒則稱為極低体重兒。出生体重不足常伴隨內部器官發育不完全，尤其是心臟、肺臟功能不完全，並導致新生兒死亡。極低体重兒佔新生兒的 46% 並佔新生兒加護病房費用的 37%（張昭雄, 2000）。Oleske (1998)研究加州 Medicaid 在 San Mateo 與 Santa Barbara 兩郡的支付制度是以論人計酬制 Medicaid Capitated Care （MCC）。在 Kern, Santa Crutz 及 Ventura 三郡是以論量計酬（Fee-for-service, FFS）制支付。其研究指出產婦在產前檢查的適當性、妊娠的併發症及就醫之可近性兩組均無差別。但 MCC 組之低体重兒比例較低，因其產婦早期就受較好的衛教，獲得較好的照護品質（Oleske，1998）。而 MCC 組之剖腹產率與 FFS 組並無明顯差異。也有人指出論人計酬制剖腹產率反而比論量計酬（Fee-for-service, FFS）制高（Ming, 2001）。1994 年美國 Tennessee 改變保險支付制度，由論量計酬改為論人計酬制結果參加的人數增加 2 倍。五. 21.

(34) 年內省下了 72 億的醫療支出。但 1995 年卻有 31%的病患因被拒絕而找不到可產檢的醫院。由於對產前的照顧不良，以致於嬰兒的死亡率上升（Ray 1998）。許多研究顯示就出生体重、產前檢查適當性、剖腹產率而言論人計酬制與論量計酬制比較，兩組並沒有差別（Carey, 1991 ; Krieger, 1992）。綜合上述研究報告，就照護品質而言論人計酬與論量計酬比較過去的研究結果並不一致。無論是低体重兒比例、剖腹產率、再住院比率、產前檢查適當性，有的研究顯示論人計酬優於論量計酬，有的研究反而認為論量計酬優於論人計酬制。有些則認為品質兩組並沒有不同。. 22.

(35) 第三節一、. 剖腹產率. 影響剖腹率上漲的因素. （一）剖腹產率節節上升的原因：. 1．生率數下降，台灣地區在 2002 年首度嬰兒生產數降至 25 萬人以下(圖 2-1) 創下近十年來的新低紀錄。人們普遍期待生一個活一個，而不像五○年代可以生一打，夭折兩、三個是常態。母子均安的強烈期待，對婦產科醫生無疑是一大壓力。. 台灣地區嬰兒出生數 350000 300000 250000 200000 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 年(民國). 資料來源：衛生署統計年報。/衛生統計重要指標/6.xls 2003 圖 2-1 台灣地區出生數趨線圖. 23.

(36) 2．醫療糾紛日益增多，長庚醫學院副教授楊秀儀最近在一場演講「醫療傷害事件特性」，針對醫療糾紛現況進行探討。楊秀儀指出，1986 年美國哈佛大學進行大規模的實證調查，結果顯示，每 27 名住院病人中，就有一名受到醫療傷害；每 4 件醫療傷害，就有一件是醫療過失引起；亦即因住院而發生的醫療傷害機率為 3.7%。以 1998 年為例，台灣地區急性一般病床住院人次為 225 萬多人次，推估有 8 萬 3 千多人次受到醫療傷害，難怪醫療糾紛層出不窮，醫病關係日趨緊張（黃靜宜，2000）。產科已經成為眾所週知的危險科別，剖腹產無疑的可以比等候自然分娩更有把握使胎兒減少處於「黑箱作業」（無法控制且不知什麼時候會發生危險）的狀態中。 3．胎兒監視器的發明，固然挽救了無數的受窘迫中的胎兒，但也由於過度診斷而造成一些不必要的剖腹產。 4．社會的功利主義，使得部分醫師受到影響，以剖腹產來提高收入；不過在健保制度拉近自然產與剖腹產的醫師費給付之後，這個因素已有部分減少。 5．前胎剖腹產未能嘗試自然產，使得大量頭胎剖腹產的孕婦，幾乎沒什麼機會選擇第二胎以後自然分娩，這也佔了剖腹產率難以下降的一大原因，不過除非生產空間改善（有些醫院至今仍未在產房中設立剖腹產用之開刀房，如此則萬一前胎剖腹產之子宮破裂，還要轉送到一般開刀房去開刀。這使得婦產科醫生不敢冒母子均危的風險去做自然分挽的嘗試。），以及醫療糾紛的風險下降，否則這點仍不易改善。 6．產前診斷的進步，使得部分先天性疾病得以事先看出來，而以剖腹產提高新生兒的存活率。 7．部分民眾迷信擇日看時，以為高齡產婦無法自然分娩（現在的高齡產婦比 24.

(37) 二十年前所佔的比率多了一倍以上），以為唯有剖腹產才能保持局部的身材，以為只有剖腹產才可減少產痛等等……不正確的觀念也使得台灣地區的剖腹產率居高不下。（鄭丞傑 2000）. （二）Oleske （1998）認為影響剖腹產的因素. 1.. 風險的分攤：例如因手術所導致的風險，傷口感染、麻醉風險等。假如. 醫師不需承擔這些風險，而由醫院吸收，則醫師將減少剖腹產的意願。 2.. 醫院支付給醫師的方式：. 如果自然產與剖腹產醫師都可得到相同的報. 酬，則醫師較不會有意願去行剖腹生產。 3.. 醫院的設施：如醫院之設備無法提供快速緊急開刀，則醫師怕臨時緊急. 狀況無法應付，多讓前胎剖腹產之孕婦採取再剖腹產，不願嘗試陰道生產，以免發生危險。 4.. 醫師本身的技術：現在婦產科醫師的訓練愈來愈只會剖腹產，有些技術. 逐漸消失。如臀位胎位不正的陰道接生技術，因醫師怕被告醫療糾紛只好開刀。現在的醫師練習的機會愈來愈少，沒有練習過自然沒有信心，以後醫師只會剖腹產而已。. （三）醫療保險福利，民眾自付額少，促使剖腹產率上升。 Tsai（2002）研究台灣地區 11788 個初次生產的案例，全民健康保險實施前後之剖腹率。在全民健保下民眾就醫方便，生產不論剖腹生產或自然產均屬免費的福利，導致醫療資源被濫用。研究的統計顯示全民健保後保險病人之剖腹產率比自費病人的剖腹產率高出約五倍之多，兩者相差懸殊。病人享受免費的剖腹生產也造成了濫用醫療資源和剖腹產率的高漲。. 25.

(38) （四）男嬰比例增加，促使剖腹產率增加 Harlow(1995)等人的研究男嬰的剖腹率比女嬰增加 50%的機會。一項研究引產後又緊急剖腹產之 52,266 活產中男女出生比為 147 男性比 100 女性（Hall, 1982）。我國出生男女比值自 1990 年便一直維持在 1090 至 1103 之間，根據衛生署的統計我國 2002 年男女生的出生比為 1098 比 1000（衛生署 2002）。這項數值比美國 1050 比 1000 高出許多。男嬰的出生体重比女嬰重約 100 公克，而出生体愈重剖腹產率就愈高（Harlow, 1995）。我國男嬰比例較高，相對的我國男嬰剖腹產率也較高。. 二、減少剖腹產率的方式（一）前胎剖腹產後陰道產：剖腹產的適應症中前胎剖腹、難產、胎兒窘迫、胎位不正佔了 80%。有剖腹產過的孕婦大多數都選擇再度剖產。此比例在挪威約是 94.3%, 美國約 80.5%（Cunningham, 2001）。所有剖腹產之適應症中比例最高的便是前胎剖腹產，所以欲降低剖腹產率，務必降低前胎剖腹產之孕婦再度剖腹產，並鼓勵其嘗試自然產（vaginal births after previous cesarean delivery, VBAC）。因此世界各國在努力降低剖腹產率時，無不密切追蹤 VBAC，把它做為努力的指標。Flamm （1997）研究卻發現 VBAC 也有相當的機會會發生子宮破裂、胎兒死亡的風險。美國婦產科醫學（1998，1999）也提出警告，VBAC 必須在有能力執行緊急剖腹產手術及麻醉照護的情況下才適合。美國近年來剖腹產率直線上升，並且其 VBAC 指數則快速下滑（圖 2-2）。美國 2002 年剖腹產率達到歷史性的最高峰 26.1%，同時其 VBAC 比率也是最少的，由 2001 年的 16.4%劇降至 12.1% （National Vital Statistics Reports, 2003）。明顯可看出 2002 年美國剖腹產上升 26.

(39) 乃是許多孕婦、婦產科醫師放棄嘗試 VBAC 所致。台灣地區之 VBAC 比例根據健保局北區資料約在 7%至 8%之間，算是比較低的地區（中央健保局 2003）。前胎剖腹產後陰道產的風險。嘗試前胎剖腹產後陰道產的最大風險就是子宮破裂。它發生的機率為 1%（Flamm ，1994）。幸運的是 99% 的病人嘗試陰道產可以得到完美的結果，不幸的是少數的病人會發生子宮破裂，而子宮破裂會導致嚴重的後果。子宮破裂可導致產婦、嬰兒的死亡也會產生醫療糾紛（Scott JR. 1991）。甚至也有人再提倡應回到一次剖腹產，終生剖腹產的政策，若病人要嘗試前胎剖腹產後陰道產必須簽署同意書，聲明同意嘗試陰道產可能導致胎兒死亡或永久性腦部損傷的風險（Phelan, 1996）。研究顯示子宮破裂時，胎兒最常出現的現象是長時間的胎心音減速，發生時若能在 17 分鍾內剖腹產把胎兒生出來，胎兒的結果都還不錯（Leung, 1993）。問題是能夠在此短時間內把胎兒剖腹生出來的醫院並不多，大多數醫院需剖腹產時，要連絡不在醫院待命的麻醉醫師，根本不可能在短短 17 分鐘內做到剖腹產生出胎兒。. （二）「一次剖腹產，終生剖腹產」的原則：過去婦產科醫生都遵守「一次剖腹產，終生剖腹產」的原則，最大的理由是擔心生產過程中，子宮強力收縮造成上次剖腹產傷口破裂、出血，甚至母子雙亡！美國的剖腹產率自一九八 Ο 年的 16.5%，上升到一九九 Ο 年的 24.7%，醫學中心開始對曾經剖腹產的孕婦，嘗試自然產，以減低日益升高的剖腹產比率。剖腹產一般而言，住院期長，失血較多，易有麻醉及手術的合併症，傷口感染等，而且浪費醫療資源。美國北卡羅萊大學醫學院 McMahon （1998）醫師，於一九八六年至一九九二年針對六千餘名曾經剖腹產的孕婦進行研究，其中有兩千兩百多人自然生產，兩千八百餘人進行再次剖腹產，結果發現：一、無孕婦死亡病例報告；二、輕微的合併如產褥熱、輸血、傷 27.

(40) 口感染在剖腹產這組較多；三、嚴重合併症如子宮破裂，陰道產這組較高；四、整體而言，嘗試自然生產的成功率在百分六十至八十之間。醫師及孕產婦都無法承受子宮破裂等的風險以致於嘗試 VBAC 的比例逐漸減少，整個剖腹產率也逐年上升。. 30 VBAC. PER 100. 25 總剖腹產率. 20 初次剖腹產率. 15 10 1993. 1994. 1995. 1996. 1997 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 說明：1 總剖腹率（Total cesarean1） = 總剖腹產數/總生產數 x 100% 2. 初次剖腹產率（Primary cesarean2）= 未曾剖腹產過者之剖腹產數/生產數 x 100% 3 前胎剖腹產後陰道產率（VBAC3） = 前胎剖腹產後之陰道產數/前胎剖腹產數 x 100% 資料來源: National Vital Statistic Reports, 51,（11）， 2003 Births: Preliminary Data for 2002；2002 Births: Final Data for 2001. 圖 2-2 美國近年之總剖腹產率、初次剖腹產率及前胎剖腹產後陰道產率趨勢圖。（三）發展助產士：. 1．婦女新知基金會吳嘉苓（1999）指出全民健保應起指標性的作用，以給付制度的改革來鼓勵助產士。全民健保開辦之初其實對助產士十分忽略。助產所一開始未被納入健保給付制度，還是經過助產士抗爭、交涉，才在全民健保開. 28.

(41) 辦九個月後納入。目前生育給付亦有差別待遇，陰道生產助產所給付僅 11,000 元，基層院所（一般婦產科診所）為 15,510 元，區域醫院 16,370 元，醫學中心 17,420 元。雖說此給付值可能是針對設備、人力、學歷等等的差異等來訂立，但卻未考量助產專業技術的價值。若能給予助產士與醫生相同的生育給付，等於是鼓勵以自然、接生技術來助產，將對提自然產，有示範性的意義。國家應重視助產士，降低剖腹產，以造福婦女。衛生署應恢復於 1992 年取消的醫院助產士編制。而由健保局提昇助產士的生育給付，對在台灣促進自然產，降低剖腹產，有示範性的作用。 2．婦產科醫師和助產士通力合作。鄭丞傑（2000）認為如果針對產婦及家屬的感受來看，居家生產較具人性化，另外，以目前台灣地區的醫療糾紛已經是四、五十年前的千百倍數量來看，居家生產由於對母體及新生兒的急救比在醫院有更大的限制，如果鼓吹起來，恐怕會有更多的糾紛。總而言之，居家由助產士接生，順利的話可能滿意度會比在醫院生產高，但不順利的話，所產生的不良後果恐怕是難以彌補的。如果為了追求更人性化的生產環境，為了降低剖腹產率，而鼓吹居家助產士接生，則又衍生出新的問題，尤其是較高的生產風險。在助產士接生的產房中，若有總住院醫師作後盾，一旦產程異常、胎心音異常則由醫師接手處理。。改善之道，既不是復古的助產士到府服務，也不是助產士在助產所接生，而是南加大模式的修正。將閒置的助產人力找回來，進入醫院診所的產房，讓她們作第一線的處理，可以一對一或一對二地全程陪伴產婦，如果產婦同意，低危險群的也可以由助產士接生，有狀況的則隨時由婦產科醫院接手，這樣大概不但會有較令人滿意的生產照顧，也會降低一部份剖腹產率。醫療糾紛，醫師和助產士之間的責任如何劃分？因為助產士既已獨立接. 29.

(42) 生，則不可能完全不負擔風險。如果婦產科醫師和助產士能通力合作，我們可以期待更符合自然與人性的生產。. （四）剖腹產率與支付制度. Oleske （1998）研究顯示論人計酬式的管理式照護（Managed Care）與論量計酬相比較在產前照護的適當性、剖腹產率、生產副作用方面兩者均無差異，只有低体重兒上論人計酬組比論量計酬組比率較少。換句話說支付制度對剖腹產率影響不大。Oleske （1998）另文比較 Medicaid Managed Care （MMC）、 Medicaid Fee-For –Service （MFFS）和 Private Managed Care（PMC）三種支付制度之剖腹產率和 VBAC 的情形。結果發現剖腹產率以 MMC 、MFFS 較 PMC 明顯為低。VBAC 以 MMC 組為最高。所以 MMC 組的剖腹產率最低且醫師也最願意嘗試前胎剖腹產後之陰道產；但同文也發現 MMC 組的生產時嬰兒損傷也最多，PMC 組的生產嬰兒損傷最少。所以 MMC 組雖然剖腹產率最低，但是否也是生產品質最好則有待爭議。Carla （2003）發表巴西政府規定剖腹產之給付不得高於陰道產；在公立醫院及政府補助醫院效果顯著，剖腹產率由 1997 年的 45%降至 2000 年的 29%。不過私人醫院因政府公權力不易構及，仍維持 90%的高剖腹產率。. 30.

(43) 第四節醫師行為一、醫師行為理論（一）目標收入理論目標收入理論乃假設醫師有一個想要達到的目標所得。當外在環境變化時，醫師可用其醫療資訊來誘發病人需求，或透過醫療市場上的壟斷力量直接提高價格，以維持其目標所得的水準（Sweeney, 1982）。醫師被認為是目標收入的決策者，其決定因素考慮當地一般收入人員水準，特別是與當地其他醫師、專業人員如律師之收入相比較。因此當醫師的供給量增加時，醫師因具有目標收入的水準，將導致較高的醫療服務與較多的醫療需求（郭信智、楊志良，1994）（藍忠孚，1995）。醫師較病患具有專業知識，可判斷醫療處置之必要性，可說是病患的代理人。若醫師會有創造目標收入的理念，則容易產生供給誘發需求的現象。郭信智、楊志良民國八十年三月台閩地區勞工保險核定醫療診所「勞工保險給付門診就診單」為研究對象，為驗證每件申報金額減少時，是否維持其目標收入。結果是傾向增加申報件數、以維持其每月之一定收入，亦即每月每個醫師申報平均少 100 元，則每位醫師每月件數多 16 件。醫師可以其專業人士能力誘導病人增加回診次數，如此一來醫師仍可維持原來之收入。Tsai（2002）研究台灣地區三家大型醫院，兩家醫學中心，一家區域醫院、11788 個初產婦。研究指出若醫師的實際收入超出期望收入每十萬元，則該醫師的剖腹產率降低 4%。換句話說該醫師的收入愈高，他的剖腹產率就愈低。目前醫院給付醫師的計酬是剖腹產比陰道產多兩倍，收入少的醫師可能增加剖腹產率以增加收入。增加剖腹產率形同增加收入，所以收入少的醫師可能提高剖腹產率. （二）工作時間之方便性. 31.

(44) Morita (2002) 分析日本一百二十萬個生產案件，指出婦產科醫師接生的出生數，非假日比週末或星期日高出很多。而助產士接生的出生時日並沒有週日或週末、假日的差別。每日出生時間在婦產科醫院或診所也有下午一至三時較多的情形，而助產士仍無明顯的時間變化。表示嬰兒出生時間基本上並無時日的差別，所呈現高峰的出生時間乃由婦產科醫師人為所造成。婦產科醫師每日工作時間一般都比較長。不分假日或非假日，全年無修的接生工作對婦產科醫師也是一項很大的負擔。醫師可以用催生、引產或剖腹產的方式而改變生產的時間以求其工作之最大方便性。. （三）防禦性醫療當某一醫療狀況介於可處置與不需處置之模糊地帶時，醫師可能為了防範招致病患或家屬聲請醫療不當治療的訴訟而實施「防禦性醫療」（Defensive Medicine）, 以保護自己。同樣狀況醫師也可能為了避免招致保險機構認定不需處置，於醫院或醫師申請給付時遭受核減，而予不處置，以保障醫院或個人財務。Kessler & McClellan （1996）綜合許多文獻分析指出，防禦性醫療必須具備三個特性：1、防禦性醫療係源於對醫療責任的恐懼；2、防禦性醫療為一種預防性醫療；3、防禦性醫療對病患病情改善的效益很低。陳榮基等（1992）對台灣醫療糾紛問題所做的調查發現，有 74%因擔心遇到醫療糾紛的困擾，而保持較完整的病歷，有 68%因此而增加檢查項目或治療程序；增加病患複診次數的醫師則有 57%。可知為了防範危害而施予防禦性醫療亦是醫療支出上漲的原因之一。. 二、醫院管理理論醫院早已被認定為目前所存在最複雜的組織之一（韓揆，1997）。在醫院中 32.

(45) 專業人員高達兩百六十種以上，其中以醫師佔最重要的地位。醫師是醫院診斷過程中最早接觸及最後放行病患的人，控制了醫院三大變項入院、住院日數、與輔助性服務的需求量。醫院中形成一醫療團隊提供病患服務與協助，其中關鍵性診斷工作之發動及決定都係由醫師單獨掌握，其他人員難以插手。醫師可說是醫療團隊的領袖（韓揆，1997）。醫師的地位重要，但醫師的診療行為不一定是醫院管理者在管理醫療機構時，可能最大收益的預期行為。Harris （1990）指出直接支付醫師的費用佔醫療總費用的 20%，但醫師的決策卻造成了超過 80% 的醫療成本。莊逸洲、黃崇哲（2000）認為醫療機構所提供的醫療服務就是追求高品質及低成本，如此才有競爭力。醫療專業決策權在醫師身上，而醫院管理者控制了財務。對於未來健保支付制度改變，醫院應主動積極擬定相關對策，以提高醫師對其成本控制的重視與病患醫療品質的保障（洪幼珊，1999）。. 三、支付制度對醫師行為之影響病患通常先需要經診斷與建議然後才接受治療。即醫療過程中醫師扮演了雙重角色，一方面醫師是病患的諮詢者提供各種診斷資訊；另一方面醫師也是病患的醫療照顧提供者。醫師不僅影響醫療的供給面，同時也影響醫療的需求面。醫師面臨病患利益與醫師利益的衝突情況。為防止醫師誘發需求的現象發生，保險機構或政府制定政策由支付制度著手，因而有疾病診斷關係群（Diagnosis Related Group, DRG）或其他將成本風險轉醫療提供者的方法如論人計酬等產生。Baumol （1988）指出控制老人醫療保險費用支出會影響到醫師提供醫療照顧的內容和品質。Feldman & Sloan （1988）發現控制醫療費用支出不但不能減少醫療需求，也會降低醫療服務的數量和品質。可見以外在的力量一味壓低醫療費用可能會醫療服務內容和品質帶來損害。Ransom （1996）比較婦產科病患中，採論量計酬與論人計酬不同支付制度，發現醫師選擇醫療行為上，論人計酬比論量計酬在手. 33.

(46) 術上有 15% 的差異。目前國內論病例計酬制並未反應醫療資源耗用的程度，造成各科間支付不平等，也造成選擇病人的行為（楊昱琦，2001）. 34.

(47) 第五節高屏地區「全民健康保險週產期前瞻性支付制度」試辦計畫簡介原先規劃試辦計畫之實施日期為九十一年十二月一日起，但因準備及說明作業的關係，而自九十二年四月一日起實施，共計一年。. 一、由醫療院所組合成整合性照護系統（一）參與本試辦計畫之特約院所，需組成整合性照護系統（IDS,Integrated Delivery System），提供懷孕 10 週至產後 1 週之週產期相關門、住診服務（嚴重併發症及週產期非相關內、外科嚴重疾病除外）（二）上述整合性照護系統應有一主要負責醫院負責其他醫療機構之整體作業。本來規劃是有一個責任醫院統合整個整合性照護系統。過去台南分局試辦和桃竹苗北區健保分局試辦都是如此。但在高屏分局試辦時，並未強制規定參加的醫療院所一定要加入整合性照護系統。以致於高屏分局的加入者形成個別加入及組合成整合性照護系統兩大類。（三）過去所有醫療院所都是與健保局直接簽約，申報醫療費用或請款均是以健保局為對口單位。在組成整合性照護系統中，參加的院所申報費用請款改為向責任醫院申請，經由責任醫院匯整再向健保局請款。費用核撥下來後，再由責任醫院轉發給醫療院所。在國外實施整合性照護系統就是如此，在過去台南地區試辦也是如此。有些人擔心若健保局付費給責任醫院，再由責任醫院轉付費用給參與的醫療院所；過程上是否會有延誤付款的情形，高屏分局的試辦計畫中申報請款乃向責任醫院申請，核撥費用則由健保局直接撥向參與的院所，不是經由責任醫院轉交。這一點與整合性照護系統（IDS, Integrated Delivery System）的精神略有. 35.

(48) 不同。（四）本試辦計畫簽約方式與整合性照護系統不同。一般而言整合性照護系統是醫療院所組合成一個系統，院所是向責任醫院簽約、申報、請款，再由責任醫院代表整個系統向保險公司簽約。高屏分局的試辦計畫是不管是否加入整合性照護系統，各個醫療院所都要方別向健保局簽一個本試辦計畫的約。簽約的方式不同，自然彼此責任義務的建立也不同。. 二、費用支付（一）產前檢查部份分為四階段：產檢部份：產婦確定懷孕至懷孕十二週、懷孕十二至十九週、懷孕十九至三十三週、懷孕三十三至三十九週等四階段，每位產婦支付四、五○○元。. （二）生產部份：懷孕三十九-四十週至產後一週，每位孕產婦只支付二四、七八○元的生產費用。懷孕三十九週以後的產前檢查及產後一週之檢查（申報代碼OJ、OK、OL、ON ）都不給付任何費用，費用由醫療院所自行吸收。如此設計與過去傳統的產檢做一次申報一次，每次都可有一定的付費有很大的不同。其中的理由有1、既然是論人計酬的精神，就不能計較做幾次產前檢查，以人頭為單位給付，所以多做的產前檢查就不必給付。2、懷孕三十九週以後的產前檢查不一定發生，往往懷孕三十七週或三十八週就已生產，當然不必再做產前檢查。. （三）每位孕產婦支付二九二八○元（表1-2）。. 36.

(49) （四）計畫期間所需經費：初估十億七千六百萬元整（以高屏地區九十年度門住診孕產婦醫療總費用36754人估算）。. 三、支付標準涵蓋範圍包括懷孕十週至產後一週整合性醫療照護之產檢、生產及相關門、住診診療服務。但嚴重併發症及週產期非相關內外科嚴重疾病除外。. 四、週產期醫療體系服務流程（圖2-3）目前高屏分局合約的婦產科醫療院所有186家。參加此試辦計劃的婦產科院所有74家（39.8%），總計有一家醫學中心，三家區域醫院，二十家地區醫院、五十家診所。這七十四家參與試辦計畫的醫療院所中有十二家醫院乃個別參加試辦計畫，其中一家是醫學中心，二家是區域醫院，九家是地區醫院，沒有一家是診所。這些個別參加者必須是醫院才能成為責任醫院，所以沒有一家是診所。另外六十二家整合成一個整合性照護系統，一家是區域醫院，十一家是地區醫院，五十家是診所。在原始設計的流程中並沒有個別參加醫療院所之設計。這個流程圖與其他地區試辦計劃的設計類似。其他分局如北區、台北分局、台南分局的設計圖都大同小異，圖中只有整合性照護系統之設計而已，並沒有醫療院所個別加入之機制。. 37.

(50) 中央健保局. 保險. 高屏地區孕產婦. 委託. 評鑑小組定期評估. 支付費用收案. 委託受理受理. 受理. 整合性照護系統（轉介病患品質監控）. 品質監控. 診所. 管理委員會設計個案收案及轉介單. 責任醫院轉介病患. 圖2-3高屏地區週產期醫療體系服務流程五、參加試辦計畫的優缺點（一）參加試辦計畫的好處 38.