選擇病人病例組合

一、

前置胎盤 ：

參加試辦組 2002 年前置胎盤發生率為 0.95% ，而 2003 年之發生率為 0.74%，

相較之下發生率有明顯之減少。按醫院層級來看，診所由 0.43% 上升到 0.81%有 明顯增加，地區醫院由 1.18% 減少為 0.74%也有明顯變化。區域醫院由 1.14% 減 少為 0.13%呈現明顯減少的情形。醫學中心則無明顯變化（表 4-21）。合併計算時，

呈現明顯減少的情形。相反地在非參加試辦計畫組，無論診所、地區醫院、區域 醫院、醫學中心在前置胎盤發生率，2002 年和 2003 年都沒有顯著差異。（表 4-22）。 吾人所關心的是是否參加試辦計畫組前置胎盤率減少是醫師為減少疾病嚴重度，

將病人轉至區域醫院或醫學中心，以規避風險。明顯減少的有地區醫院和區域醫 院，但醫學中心之確實案件數也是減少並未有因轉診來的案件而增加。整個前置 胎盤案件，2002 年申報的有 226 件，在 2003 年卻只申報了 127 件，可謂大幅減 少申報數。換句話說參加組地區醫院前置胎盤率減少是申所造成，並非轉診所造 成。並沒有發現醫師為減少風險將前置胎盤病人轉走的情形。

二、

高血壓 :

本研究高血壓病例包括妊娠毒血症懷孕引起之高血壓。比較參加組 2003 年和 2002 年兩年之高血壓案件，2002 年為 0.64%，而 2003 年為 0.62%兩者並沒有顯著 差異。依醫院層級別來看，診所有增加由 0.26%增加到 0.67%，而區域醫院卻減少，

由 1.72%減少到 0.4%，所以看來並沒有小型醫院或診所參加試辦計畫為規避風險 故意將高血壓病人轉至醫學中心或區域醫院的情形（表 4-23）。至於未參加試辦 組之高血壓情形如表 4-24。2002 年與 2003 年發生率全部都沒有明顯差異，各層 級間也沒有明顯差異。即醫學中心與地區醫院間也未達統計上之差異，高血壓比

例相差不多。

表 4-23 參加試辦院所懷孕合併高血壓發生率比較分析表

2003 年 2002 年

生產數 高血壓數 高血壓率 生產數 高血壓數 高血壓率 Z 值 診所 5695 38 0.67% 6506 17 0.26% 3.24**

地區醫院 13388 82 0.61% 12820 93 0.73% 1.12 區域醫院 745 3 0.40% 990 17 1.72% 2.77**

醫學中心 282 2 0.71% 312 5 1.60% 1.03 生產數合計 20110 125 0.62% 20628 132 0.64% 0.23 註:試辦計畫自 2003 年辦理，2002 年為試辦前一年。Z 值為高血壓率之比較。* 為 p

<0.05, ** 為 p < 0.01

表 4-24 未參加試辦計畫院所懷孕合併高血壓發生率比較分析表

2003 年 2002 年

生產數 高血壓數 高血壓率 生產數 高血壓數 高血壓率 Z 值 診所 154 0 0.00% 223 0 0.00%

地區醫院 365 3 0.82% 651 4 0.61% 0.37 區域醫院 1854 23 1.24% 2488 39 1.57% 0.91 醫學中心 1412 32 2.27% 2412 47 1.95% 0.65 生產數合計 3785 58 1.53% 5774 90 1.56% 0.10 註:試辦計畫自 2003 年辦理，2002 年為試辦前一年。Z 值為試辦前後高血壓率之比較。

* 為 p <0.05, ** 為 p < 0.01

三、 胎位不正 ：

2002 年胎位不正比率為 3.81%，2003 年胎位不正比率為 3.44%，後者呈現有意 義之減少，即 2003 年參加試辦計畫之院所胎位不正之比率減少了。按醫院層級別 來看，區域醫院和醫學中心，這兩年都沒明顯變化。反而是診所的部分增加了胎 位不正的比率，地區醫院胎位不正比率減少最明顯，由 4.54%減少到 3.35%，同樣 的醫院，同樣的醫師 2003 年生產數增加了，而申報的胎位不正數反而減少了 134 件（表 4-25）。在未參加試辦組診所發生率只有 1%左右是不合理的偏低，非正常 自然發生現象，可能原因在第五章再討論。比較 2003 年和 2002 年之資料，這兩 年來未參加組之胎位不正發生率都沒有明顯差異。發生率隨醫院層級愈高，發生 率也愈高。（表 4-26）。

表 4-25 參加試辦計畫院所胎位不正發生率比較分析表

2003 年 2002 年

生產數 胎位不正數 胎位不正率 生產數 胎位不正數 胎位不正率 Z 值

診所 5695 193 3.39% 6506 148 2.27% 3.68**

地區醫院 13388 448 3.35% 12820 582 4.54% 4.96**

區域醫院 745 29 3.89% 990 37 3.74% 0.17 醫學中心 282 21 7.45% 312 19 6.09% 0.66 生產數合計 20110 691 3.44% 20628 786 3.81% 2.02*

註:試辦計畫自 2003 年辦理，2002 年為試辦前一年。Z 值為胎位不正率之比較。

* 為 p <0.05, ** 為 p < 0.01

表 4-26 未參加試辦計畫院所胎位不正發生率比較分析表

2003 年 2002 年

生產數 胎位不正數 胎位不正率 生產數 胎位不正數 胎位不正率 Z 值

診所 154 2 1.30% 223 1 0.45% 0.91 地區醫院 365 8 2.19% 651 25 3.84% 1.42 區域醫院 1854 109 5.88% 2488 116 4.66% 1.79 醫學中心 1412 73 5.17% 2412 126 5.22% 0.07 生產數合計 3785 192 5.07% 5774 268 4.64% 0.96 註:試辦計畫自 2003 年辦理，2002 年為試辦前一年。Z 值為胎位不正率之比較。* 為 p <0.05, ** 為 p < 0.01

四、 妊娠糖尿病：

妊娠糖尿病參加組只有診所由 2002 年之 0.02% 上升到 2003 年之 0.26%，案 件數由一個增加到十五個。前後兩年有明顯增加，其他醫院層級都沒有明顯之變 化。妊娠糖尿病率 2002 年為 0.19%,而 2003 年為 0.25%，兩者亦無明顯變化。（表 4-27）。從疾病嚴重度來看，參加組並沒有因參加試辦計畫而選擇非妊娠糖尿病之 病人，以規避風險減少糖尿病病人之比例，反而有略微增加妊娠糖尿病人，但未 達統計上差異。未參加試辦計畫組。診所在 2002 年和 2003 年都沒有案例，地區 醫院沒有明顯變化。區域醫院和醫學中心則呈有意義增加的情形，區域醫院由 0.48%上升到 1.19%，醫學中心由 1.08%上升到 2.62%。合計非參加試辦計畫組妊 娠糖尿病比率由 1%上升到 2003 年 1.59%出現顯著上升（表 4-28）。

表 4-27 參加試辦計畫院所妊娠糖尿病發生率比較分析表

五、 小結

吾人所關心的是參加計畫組是否會為降低風險，減少成本將高危險需要剖腹產 的病人轉至區域醫院或醫學中心的情形。從上述四項指標來看前置胎盤發生率雖 有減少，但此乃申報所造成，並不是規避風險之轉診所造成。若是規避風險所造 成，應會是總數沒有明顯變化，小型醫院或診所減少發生率，而大型醫院或醫學 中心會增加發生率才是。高血壓也是未有明顯變化，並沒有為避險而選擇病人將 高血壓病人異常轉走的情形。胎位不正案件雖有減少，但大型醫院並沒有增加案 例，也不是往非參加組轉診，非參加組也沒增加的情形，只是申報案例減少了以 致於發生率減少，無關於規避風險的轉診。妊娠糖尿病也是未出現選擇病人規避 風險的現象，只有診所增加了案例，無關於轉診的問題。綜合上述情形規避風險 選擇病人的現象在本次試辦計畫中並未出現。